CHAPITRE PREMIER

LES TUMEURS PHLEGMONEUSlîS DE LA CAVITE PREVESICALE.

Lephlegmonprévésicalouprépéritonéal, OU phlegmon de la cavité de Retzius, est l'iaflammation du tissu cellulaire situé en avant et autour delà vessie, dans les points oii elle est dépourvue de péritoine. Les lignes semi-circulaires de Douglas en liaut, leuradhérence partielle sur les côtés avec le bord externe de la gaine des muscles droits, impriment de bonne heure à cette inflammation les caractères d'une tuméfaction assez bien limitée en général, faisant saillie à l'hypogastre, dans une région accessible à l'exploration, étendue depuis les branches du pubis en bas, les bords externes des muscles droits en dehors, et la partie inférieure de la région ombilicale en haut.

Cette affection est rare : en additionnant tous les cas que j'ai pu recueillir dans les différentes publications, les observations qui ont été obligeamment mises à ma dispositoD, j'arrive seulement à un total de 43 cas, comprenant des faits très-différents les uns des autres et que j'ai soin de ranger par séries distinctes.

Ils peuvent se décomposer de la manière suivante : 1° Phlegmons idiopatbiques, 27.

2° Phlegmons symptomatiques ou propagés, 16.

Ce nombre est fort peu considérable, comparé à la fréquence des inflammations péri-utérines ou péri rectales; l'influence de la vessie sur le développement des phénomènes inflammatoires paraît beaiicoup moins grande que celle de t'utérus ou du rectum,

ETIOLOGIE.

■ DES TUMEURS PHLEGMONEOSES IDIOPATHIQDES.

L'âge et le sexe paraissent exercer une influence non douteuse sur le développement spontané du phlegmon prévésical. C'est dans la jeunesse et la première partie de la vie que sa fréquence est surtout marquée : le plus jeune de nos sujets avait 8 ans, et le plus âgé 31 ans. Entre ces deux extrêmes on trouve tous les âges intermédiaires, avec une majorité acceotuée entre 22 et 25 ans. Dans les cas où l'âge exact n'est pas noté, l'observation commence toujours par ces mots : jeune homme, jeu7ie soldat, etc.

Le sexe joue sans doute aussi un rôle considérable, car sijr27cas, nous ne relevons que 4 femmes, dont une petite fille de 8 ans, chez lesquelles l'iaflammation semble s'être primitivement développée dans l'espace prévésical, sans avoir été précédée d'un phlegmon de la fosse iliaque.

Quatre fois l'affection s'est développée chez déjeunes soldats ; l'observation si souvent citée de de La Motte a été prise sur un soldat. ,

L'influence des autres professions est fort douteuse.

On trouve un traumatisme nettement indiqué dans les antécédents de plusieurs malades; dans une observation douteuse de Bourrienne, un soldat, voulant soulever une caisse pesante qu'il ne put maintenir, eut la paroi abdominale froissée, et vit à la suite de cette contusion se développer un vaste abcès. Une femme de 26 ans, observée par Boyer, fit une chute de 6 pieds de haut au deuxième mois de sa grossesse, et éprouva à la région hjpogastrique, six

semaines après son accident, les premières douleurs annonçant la formation de deux abcès qui donnèrent issue à de l'urine. — Un jeune homme de 20 ans (obs. XXVII) avait reçu, dans la région hypogastrique, trois ans avant la formation de son abcès, un coup qui l'avait arrêté pendant quelque temps. — Un dragon (obs. XXVI) éprouvait quelque temps avant les signes du phlegmon, des douleurs sourdes dans le bas-ventre, qui s'exagéraient par les exercices de l'équitation et du gymnase.

M. Dumas (1) invoque comme cause les bains de mer, soit par la fatigue de la natation, soit par le choc direct des vagues, chez un garçon de 11 ans qui passait journellement plusieurs heures dans l'eau.

Dans un cas le malade attribuait le développement de sa tumeur hypogastrique à une chute qu'il avait faite huit mois auparavant. Ce même malade, observé en 1877, avait reçu pendant la guerre de 1870 une balle qui avait pénétré au niveau de la fesse, dans l'intérieur du bassin, et s'y était perdue.

Il me semble bien difficile d'admettre, comme un traumatisme, « une sorte de contusion du tissu cellulaire prépéritonéal, contusion produite par la contraction brusque et désordonnée des muscles abdominaux dans les atteintes de coliques violentes » (2) (Gérardin).

Dans un grand nombre de cas, en effet, des troubles digestifs variés semblent avoir précédé l'explosion du phlegmon, et plusieurs observateurs ont signalé cette coïncidence et cherché même à établir entre les accidents une

(l)Du phltîgmon profond des parois abdominales. (Monlpellie dical, 1877, t. XXXVIII. p. 97.)

(21 Recherches sur la cavité prépérilooiale de Retiius et flammatian, th. de Paris, 1879, p. 31.

relation de cause à effet. Dans son mémoire, M. Bernutz écrit : « Faut-il nier tout rapport de causalité entre les affections intestinales et le développement du phlegmon, ou admettre entre eux une corrélation dont la cause reste inconnue. Cette dernière opinion nous parait la plus admissible, parce qu'il semble y avoir plus qu'une simple coïncidence dans cette fréquente succession d'actes morbides, siégeant dans des organes qui appartiennent au même système, et parce qu'il n'y a pas nécessité absolue de comprendre le mécanisme d'actes pathologiques pour qu'on puisse les admettre, lorsqu'ils reposent sur des faits assez nombreux. » (1).

Ces troubles digestifs semblent avoir surtout pour siège l'intestin : on trouve notée une dysenterie ancienne suivie pendant longtemps de coliques passagères et violentes (obs. XVIII), de la constipation (obs. XIV), des coliques violentes sans cause connue ; une dyspepsie ancienne (obs. XXIV), une indigestion et un embarras gastrique (obs. XXIII}. C'est peut-être aussi le voisinage du tube intestinal altéré qui motive et explique la fréquence du phlegmon prévésical dans le cours ou le déclin de la fièvre typhoïde (obs. I et IX).

Nous avons cherché, dans l'analyse de ces dernières observations, à ne pas confondre les phlegmons développés dans la game des muscles grands droits de l'abdomen à la suite d'épanchements sanguins, avec les phlegmons plus profonds qui ont leur siège en arrière de ces mêmes muscles, dans le tissu cellulaire sous— jacent. Or, en laissant de côté ces faits d'inflammation de la paroi par des hémorrha-

CD Phlegmons de la paroi méd., juin 1850, p. 129-290.

Bouillj.

inlérieurc de l'abdomen, ari:hiv. gén. de

gies suppurées, il existe à mon avis de véritables phlegmons de la cavité de Retzius, survenant dans le cours ou au déclin de la fièvre typhoïde, par un mécanisme qui ne nous est pas connu.

M. Arnould (1) est disposé à rapporter les inflammations du tissu cellulaire abdominal à des troubles digestifs survenant chez les jeunes soldats par le changeme nt de régime, et il admettrait volontiers que l'irritation part du caecum pour se propager de là au tissu voisin par continuité de tissu. Il invoque dans un cas, à Tappui de cette pathogénie, la constipation opiniâtre qui aurait précédé le phlegmon prévésical, et le siège d'une plaque d'induration plus étendue à droite qu'à gauche. Cette explication ne peut, à mon sens, s'appliquer que dans un petit nombre de cas, les faits sur lesquels elle repose, c'est-à-dire la constipation et le siège plus étendu de la tumeur du côté droit étant eux-mêmes exceptionnels.

Le professeur Guyon (2), sans s'expliquer sur la pathogénie des accidents, constate aussi la fréquence des troubles digestifs, et se montre disposé à reconnaître leur influence sur la production des phlegmons prévésicaux.

On ne s'explique guère mieux comment la blennorrhagie peut être cause de l'inflammation de cette région, à moins d'admettre (Reliquet (3) qu'il s'agit d'une inflammation de la vésicule séminale ayant déterminé une péricystite, ou d'une épididymite (Faucon (4) ayant enflammé le tissu cellulaire sous-péritonéal par propagation au cordon. Il s'agit véritablement dans ces faits de phlegmons secon-

(1) Bulletin médical du Nord, 1877, n® 6, - (2) Gaz. des Hôpitaux, juillet 1879.

(3) Union médicale, 26 janvier et 5 mars 1878,

(4) Archives génér. de médecine, 1877,

daires ayant succédé à l'intlammaLion primitive d'un organe voisin, et n'ayant pas du reste pour siège originel Ja cavité prévésicale.

Mais, d'après M. Duplay (1), la blennorrhagie pourrait avoir une véritable influence générale sur l'organisme, et favoriser ainsi la production du phlegmon sous-pérîtonéal. «J'ai souvenir d'avoir vu un malade atteint, dans le cours d'une blennorrhagie, d'une inflammation suppurative du tissu cellulaire sous-péritonéal, exactement limitée à la région hypogastrique, et qui ne présentait aucune autre complication inflammatoire, si ce n'est une légère cystite du col. Quoique le développement du phlegmon sous-péritonéal puisse encore, dans ce cas, s'expliquer par la propagation de l'inflammation de la vessie au tissu cellulfHre prévésical, cependant on ne saurait se refuser à admettre une sorte d'influence générale qu'on est bien forcé d'accepter pour expliquer certaines manifestations éloigné'îs de la blennorrhagie » {FoUin et Duplay).

Dans une observation déjà ancienne (2), Castéro, chirurgien de l'hôpital civil et militaire de Lunéville, voyant chez un soldat porteur d'un chancre et d'un bubon à droite se développer une douleur et une tuméfaction hypogastrique, augmentant à mesure que le bubon se dissipait et proportionnellement, se demande si l'abcès qui était situé autour de la vessie n'était pas venu par sympathie à la disparition du bubon ou par propagation de l'inflammation de la vessie au tissu voisin (ï).

Pour ma part, je serais disposé à croire que dans ces faits (Castéro, Duplay), il n'y a qu'une simple coïncidence entre les deux affections, étant doanee la grande fréquence

(1) Traité élément, de pathol, eit., t, V, p. 758.

(2) Archives générales mêdeciae, 1''° série, t, XX, p. 262,

de la blennorrhagie et du bubon, et Textrême rareté du phlegmon prévésical compliquant l'inflammation de Turèthre ou des ganglions.

L'état puerpéral semble aussi prédisposer à cette même maladie ; nous rapportons deux cas dans lesquels Taffection semblait bien limitée dès le début au tissu prévésical et s'était comportée avec toules les allures des collections de cette région. Dans un cas les accidents éclatèrent au huitième jour, après un heureux accouchement, par une diarrhée laiteuse (1) ; dans le second, la tumeur hypogàstrique se développa quelque temps après un avortement et s'ouvrit à Tombilic et dans la vessie (2).

Le phlegmon semble pouvoir, bien que rarement, marcher des parties superficielles vers les couches profondes : chez un adulte (Dumas, loc. cit.), un intertrigo de l'ombilic ayant déterminé de violents grattages aurait enflammé de proche en proche le tissu cellulaire profond de la région.

Enfin, la cavité de Retzius, comme les cavités séreuses et le tissu cellulaire en général, peut être aussi le siège de dépôts métastatiques dus à l'infection purulente. Je dois à mon ami, le D*" Budin, la relation d'un fait de ce genre, que je rapporte plus loin.

Souvent la cause du phlegmon prévésical nous échappe tout à fait et l'on ne sait à quoi rattacher sa production.

(1) Lepelletier, Journal de médecine, 1875. p. 496,

(2) Sainz-Blaquez. Gaz. médic, 1848, p. 55.

B. — DES TUMËOBS PHr.EGM ONE USES STMPTOMATIliUËS d'uNE LÉSION DE VOISINAGE OV PROPAGÉES d'uNE BÉGIOK ADJA- CENTE.

Les rapports intimes qui existent entre le tissu cellulaire prévésical et une partie des voies urinajres, la communication facile de ce tissu avec celui qui tapisse les fosses iliaques expliquent la fréquence assez grande des tumeurs phlegmoneuses de la cavité de Retzius symptomatiques d'une lésion de voisinage ou propagées d'une région adjacente. Nous aurions pu, à la rigueur, négliger ce côté de la question et ne considérer ces faits que comme une complication d'affections voisines; mais, dans faon nombre de cas, la tumeur hypogastrique prend un développement si considérable, impose à l'affection une physionomie si particulière et entraîne par elle-même des indications thérapeutiques si nettes, qu'il nous a semblé impossible de distraire ces faits de notre étude. L'examen détaillé des observations justifiera amplement cette manière de voir,

L'ège et le sexe perdent ici complètement le rôle important qu'ils jouent dans la prédisposition au développement du phlegmon prévésical d'origine spontanée . L'analyse des faits nous montre, en effet, que sur20 casque nous avons pu recueillir, H ont trait à des hommes et 9 à des femmes, c'est-à-dire que la proportion est à peu près égale. Le sexe n'a plus d'influence qu'au point de vue de l'organe primitivement affecté; chez l'homme, les lésions primitives de la vessie sont en majorité, chez la femme, les inflammations primitives utérines ou péri-utérines prédominent.

La cystite chronique compliquant Thjrpertrophie prostatique ouïe rétrécissement de l'urèthre donne lieu aune inflammation prévésicale, à une péri cystite qui peut, dans nombre de cas, n'entraîner que l'induration avec épaississement et adhérences du tissu cellulaire, mais peut aussi devenir suppurative et être suivie de la formation de volumineux abcès. Le fait avait déjà été observé par Chopart (1) : c Le pus qui provient de l'irritation et de l'inflammation de la tunique externe de la vessie s'amasse le plus ordinairement dans le tissu cellulaire voisin. L'abcès ou le dépôt qu'il forme peut, suivant le siège qu'il occupe, s'élever du côté du pubis et même de Tombilic, se porter vers le périnée ou même se montrer en même temps dans ces deux régions, quand la collection purulente est considérable. >

Lassus (2) indique aussi que les abcès phlegmoneux qui se forment dans la partie antérieure du tissu cellulaire du péritoine ont ordinairement pour origine une violente in-^ flammation du rectum ou de la vessie, et il donne le conseil de les ouvrir de bonne heure.

A fortioriy en sera-t-il de même quand la vessie ulcérée spontanément (Duplay, ou par des calculs verse dans tissu cellulaire ambiant l'urine ouïes corps étrangers ? Ceux-ci deviennent eux-mêmes cause d'irritation, déterminent un travail d'élimination, et peuvent être expulsés spontanément ou retirés au milieu du pus, à travers la paroi abdominale antérieure perforée.

Les inflammations de la prostate se propagent beaucoup

(1) Traité des maladies des voies urinaires, t. 1, p. 454.

(2) Pathologie chiiurgicale. Paris, 1806, t. I. p. 143.

plus rarement à la région prévêaicale et les raisons en sont faciles à saisir: bridée en haut par les ligaments pubiovésicaux, sur les côtés par les replis pubio-rectaux, l'inflammation se porte en arrière du côté du rectum, et n'a que peu de tendance à franchir les limites latérales et supérieures de la loge prostatique. Nous ne trouvons que deux cas où cette étiologie puisse être nettement invoquée.

Même remarque pour la séminaLite développée dans le cours d'une blennorrhagie mal soignée (Reliquet), et pour l'épididymite de même origine (Faucon), où le tissu cellulaire prévésical n'est envahi que tout à fait secondairement.

Chez la femme, la tumeur phlegmoneuse de la cavité de Retzius n'est souvent autre chose que la propagation d'un phlegmon du ligament large ou plutôt du tissu cellulaire de la fosse iliaque, se développant dans les mêmes conditions que ce dernier, c'est-à-dire après l'accouchement. En général, les phénomènes inflammatoires éclatent dans les premiers jours qui suivent celui-ci (au 12' jour, Boyer, Degranges) (1); ils peuvent aussi éclater à longue échéance lorsque la pelvi-péritonite a laissé dans le petit bassin un feu qui couve sous la cendre et qu'une faible excitation peut attiser. Chez une malade observée par M. Marotte et à qui M. Gosselin dut ouvrir un abcès prévésical, une pelvi-péritonite, suite de couches, avait laissé longtemps dans la fosse iliaque une tuméfaction dure et appréciable au toucher, et dix-huit mois plus tard éclata le phlegmon prévésical (2).

aitâ des

iladie^

(1) Boyer.

Degranges. Gaz, des hùpîll

(2) Union médicale, 2 juin 1864,

, VU, p. 519.

Je laisse de côté à dessein les diverses opinions relatives à la pathogénie de ces tumeurs phlegmoneuses consécutives à raccouchement; je ferai remarquer seulement que, dans l'adéno-phlegmon juxta-pubien, décrit par M. Alph. Guérin, les signes cliniques répondent en partie à ceux du phlegmon de la cavité prévésicale ; on y constate une tumeur semblant faire corps avec la paroi abdominale profonde, pouvant remonter environ jusqu'à Vombilic et, par sa partie inférieure, s'enfonçant dans le petit bassin.

Mais, dans tous ces cas, la tumeur est primitivement latérale ; elle a manifestement son point de départ, quel qu'il soit, au-dessus de l'arcade crurale, et si elle vient se placer au devant de la vessie, ce n'est que tout à fait d'une manière secondaire.

En outre, le toucher vaginal ne permet pas de méconnaître l'origine para-utérine de l'inflammation.

Une autre conséquence de la grossesse et de l'accouchement, l'inflammation de la symphyse pubienne peut aussi donner lieu à la formation d'un abcès dans la cavité adjacente et se révéler par une tumeur, qui peut acquérir le volume d'une noix de coco (1) ; de même la nécrose spontanée du pubis (2) et la fracture du bassin avec écartement des surfaces articulaires de la symphyse pubienne (3).

Enfin je mentionne à titre exceptionnel un cas de tumeur phlegmoneuse symptomatique de la présence d'un corps étranger (un projectile de guerre) venu se loger au devant

(1) D' Gordon. Boston médical and surgical journal,

(2) D' Ercole Galvagni. Riv. Clin., t. VU, 1868; et Schm. Jahrb. 1869, Heft. I, p. 56.

(3) Gueneau de Mussy. BuUet. Soc. anat., t. XIV, p» 10, mars 1839. Id. BuUet. Soc, anat., 2« série, t. X, pp. 263, avril 1865.)

de la vessie, et qui plus tard tomba dans la cavité de ce rér et en fut extrait par la taille latéralisée (i).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La guérison étant la règle dans l'immense majorité des cas, ce n'est que tout à fait exceptionnellement que l'examen cadavérique des lésions a pu être pratiqué. Dans le nombre assez considérable de faits que nous avons pu recueillir, nous ne trouvons que deux autopsies à la suite de tumeurs phlegmoaeuses idiopathiques de la cavité de Retzius. Ce sont les cas extraits par M. Const. Paul des Archives de VirchoMT. Les détails y sont donnés avec tant de soin au point de vue du siège exact des lésions, que nous ne pouvons mieux faire que de rapporter in extenso les résultats de ces examens cadavériques (2).

Fièvre typhoïde. Phlegmon prévÉsica!, Suppura

. Mort, Autopai

Chez un homme de 24 ans qui fut reçu le 4 juillet 1861 à l'hôpital de Marie-Magdeleine, à Saint-Pétershourg, il survint le 31 juillet, pendant le cours d'une fièvre typhoïde, une douleur dans le ventre au-dessus de la symphyse. La paroi abdominale semblait en cet endroit être soulevée par la vessie distendue. La tumeur étail douloureuse, dure et donnait à la percussion un bruit sourd. Le malade pouvait uriner sans difficulté et l'exploration de la

(1) I.arrey. Clinique chirurgicale, 1829, t. 11, p. 585.

(2) "Wenze! Gruber, de Sl-Peter5b. "Wirchows, srch. BandXXIV, 1" et 2* lieft, 1862. Uber abcess in cavom preperitoDale Retïtiiet C. Paul. Soc. anat. de Paris, 1862, t. VII, p. 318.

vessie par un cathéter la montra libre et ne fit rien constater d'anormal. Les forces du malade diminuèrent, il apparut des traces de scorbut.

Jusqu^au 25 août la tumeur varia de grosseur et de sensibilité.

Les accès fébriles ne survinrent pas du 13 juillet jusqu'au dernier jour. Il y avait des jours où le malade se sentait mieux et pouvait même se promener.

A partir du 25 août la tumeur devint fluctuante, l'état du malade redevint mauvais, les forces diminuèrent de plus en plus.

Le 7 septembre. On trouva la tumeur aflFaissée, le malade tout k fait épuisé, sans connaissance. La mort survint le soir du même jour.

A l'autopsie, on trouve une tumeur singulière, clairement limitée, ovale, située dans la paroi antérieure du ventre au-dessus de la symphyse du pubis.

La peau a sur les extrémités inférieures des taches de scorbut. La tumeur située au-dessus de la symphyse qui la veille était considérable, est affaissée vers le haut.

Le crâne n'a pas été ouvert.

Le cœur n'est pas altéré. Le poumon droit est soudé à la paroi thoracique : il est le siège d'une hépatisation rouge dans la partie postérieure et inférieure du lobe inférieur ; dans le reste il y a de l'œdème aigu.

Dans la plèvre gauche il a plusieurs livres de liquide séreux.

L'abdomen est gonflé. Dans la cavité abdominale il y a une grosse quantité d'un exsudât séreux jaune-rouge. Sur les intestins par places, et sur les parois abdominales, il y a une couche de fibrine coagulée qui colle les intestins les uns contre les autres et contre la paroi abdominale. Dans la cavité du bassin il y a du pus véritable qui provient de la tumeur placée dans la paroi abdominale antérieure. Le péritoine a partout des marques inflammatoires. Les intestins sont dilatés par des gaz et des fèces, l'S iliaque est soudé fortement par sa convexité avec un point de la paroi abdominale qui correspond à peu près au milieu de la tumeur susdite. Au niveau et au-dessous de cette place, on fait sourdre à la pression du pus de Taboès. Par des tractions plus fortes on peut décoller l'S iliaque de la paroi abdominale, et alors on a sous les yeux la petite ouverture qui laissait passer le pus. Sur la

muqueuse de la fin de l'iléon, il y a trois ou quatre ulcérations typhoïdes en voie de giiôrison. La vessie qui contenait une médiocre quantité d'urine est complètement normale, mais elle est soudée à presque toute la partie inférieure de la symphyse et des branches descendantes du puhis.

Pour faire un examen plus complet de la tumeur, on fit une section sur la partie moyenne abdominale antérieure h. partir de l'ombilic et sur la paroi antérieure du bassin en y comprenant les organes du bassin.

La tumeur affaissée aussitôt par l'écoulement de la majeure partie du pus dans la cavité du bassin, peut se clairement limiter.

Elle se trouve en partie au devant de la symphyse dans la région hypogastrique et en partie dans la région ombilicale. Elle s'étendjusqu'à 2 pouces 1/2 au-dessous du cordon et en bas jusqu'au milieu de la hauteur delà symphyse et devient petit à petit plus large à sa terminaison supérieure. Au niveau du bord supérieur de la symphyse, elle s'étend jusqu'aux tubercules du pubis. Plus loin, au niveau de la paroi abdominale elle s'étend transversalement aussi loin que les muscles droits de l'abdomen. Elle a une hauteur de 5 pouoes, dont 3 pouces 3/4 se trouvent au-dessus de ia symphyse, et 1 pouce 1/4 au devant d'elle.

Sa largeur est à son extrémité inférieure au devant de la symphyse de 3/4 de pouce à un pouce, et à son extrémité supérieure de 3 pouces 3/4 à 4 pouces. Elle a la forme d'un ovale à petite extrémité inférieure. La peau qui recouvre la tumeur est normale, la couche superficielle du tissu conjonctif sous-cutané est intacte La couche profonde a par ci par \k des points hémorrhagiqucs. , Elle est amincie sur la ligne médiane, et sur les côtés elle est épaissie et fortement unie à la gaine des muscles droits ouverts sur la ligne médiane.

L'adminiculum de la ligne blanche manque entre ces deux muscles et se trouve dans une cavité purulente qui occupe la partie inférieure de ia gaine des muscles droits et la cavité prépéritonéale.

La cavité a en avant 4 pouces de haut, dont une partie de 3 pouces est située au-dessus de la symphyse, et une partie de 1 pouce au devant de cette symphyse. En arrière elle a 3 pouces de haut sur lesquels 2 pouces 3/4 sont au-dessus do la symphyse 6t 3/4 de

pouce derrière la symphyse. Elle s'étend en arrière jusqu'aux replis semi-lunaires de Douglas. Comme largeur elle a au devant de la symphyse 1/2 pouce. Au borJ supérieur de la symphyse 1 pouce 1/4, et au-dessus elle prend petit à petit 2 pouces 3/4, puis 3 pouces. La profondeur la plus grande au-dessus de là symphyse donne 1 pouce 1/2 à 2 pouces ; on y trouve une quantité de pus rouge gris décoloré; le tissu conjonctif de la cavité prépéritonéale est en train de se transformer en pus aussi bien que la partie interne des muscles droits qui sont détruits tous deux dans une longueur de 1 pouce 1/4 et une largeur de 4 pouces 1/4.

Dans le haut c'est surtout la gaine et dans le bas les muscles que le pus a minés . Le périoste qui recouvre le pubis et la symphyse est encore conservé. La paroi antérieure était formée sur la ligne médiane, par le tissu cellulaire sous-cutané, sur le côté par la partie interne du feuillet antérieur de la gaine des muscles droits. La paroi postéro-inférieure était formée par la cavité prépéritonéale, par le sommet de la vessie, le sommet de la symphyse et les pubis, depuis leur symphyse iusqu'à leurs tubercules. Le prolongement placé au devant de la symphyse était limité en avant par la portion externe des muscles droits et des muscles obliques externes de l'abdomen.

Du côté gauche, à une certaine distance de la ligne médiane, dans le tiers supérieur de la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale, il y a une petite ouverture large de 2 lignes par où l'abcès communiquait avec la cavité du ventre, et le pus se vidait dans la cavité du bassin . L^ouverture se trouve dans le milieu d'une petite dépression qui s'était faite avant la rupture du péritoine par ulcération du fascia transverse qui forme la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale .

Observation IF.

Phlegmon prévésical. Mort. Autopsie, Fusées purulentes vers

le bassin et le périnée.

Dans Thôpital de Marie -Magdeleine, à Saint-Pétersbourg, mourut, en septembre 1860, un homme atteint d'un abcès de la région

ano-périiiéale qui s'était fait jour par le rectum, et qu'on avait pris poar un iléus. A l'autopsie on ne trouva aucun exsudât liquide dans la cavité abdominale, pas de pua provenant de la cavité prépéritonéale, saulement iioe légère couche d'un exsudât flbrineus sur les intestins et quelques prolongements fins, se rompant facilement, qui unissent la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale à i'S iliaque et à la partie tcrmiuale de l'iléon.

Au-dessus de la vessie, dans la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale, il y avait un grand trou ayant transversalement 2 pouces et verticalement 1 pouce 1/3, qui faisait communiquer la cuvité prépéritonéale avec la cavité pérîtonéale. La cavité prépéritonéale se prolongeait dans une cavité située entre la paroi antérieure de bassin et la vessie, et descendait jusqu'à la prostate. De la cavité commune partaient deux foyers sous le péritoine.

L'un d'eux se portait à droite et se partageait en deux prolongements dont l'un antérieur, a'étaii frayé un passage dans le canal crural, ie postérieur dans la fosse iliaque entre le péritoine et le fascia iljaca, jusqu'à l'union du cœcum avec le péritoine. L'autre prolongement se portait à gauche, passait par la grande échancrure sciatique dans la région fessiére jusqu'au grand troehanter. Au fond de la cavité, de chaque côté contre la prostate, dans le diaphragme fibro-charnu du bassin, il y avait un trou plus grand. Ces deux trous conduisaient daiis une cavité située dans la région ano-périûéale et comprenant le creux ischio-rectal et le triangle périnéal. De cette cavité il y avait une communication avec le rectum à travers la région prostatique de cet intestin. La cavité commune était vide. La contre-cavité droite contenait seulement un peu de pus. Le prolongement droit et le prolongement gauche dans la partie en dehors du bassin, et la contre-cavité gauche, étaient remplis de pus, La vessie était rétractée, mais pas altérée. La prostate et le rectum au-dessus de la perforation étaient normaux ; l'épine iliaque gauche était dépourvue de son périoste.

Nous n'insistons pas sur les détails si précis de cet examen, où l'auteur a noté avec le plus grand soin les dimensions du foyer, ses rapports, les parois qui le circonscrivent, les fusées purulentes dont il est le point de départ.

La lecture de ces observations en apprend plus que toutes les descriptions possibles.

Dans les deux cas, la complication mortelle a été l'envahissement par le pus de la cavité pérîtonéale, et, dans chaque fait, la perforation s'est produite au mûme point sans que nous puissions trouver une raison anatomique suffisante du siège de la lésion; elle existait au-dessus de la vessie, dans la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale, large dans une observation, étroite dans l'autre.

Nous rapprocherons ici, pour l'unité de la description,' les lésions constatées à l'autopsie chez les sujets atteints de tumeurs phlegmoneuses prévésicales symptomatiqucs d'une lésion devoisinage. Les désordres sont trop analogues à ceux que nous avons observés dans le phlegmon idiopathique pour que leur description ne soit pas rapprochée.

Chez une malade (J ) présentant, à l'autopsie, les diverses

lésions de la fièvre puerpérale, on constate « en dehors de

la cavité péritonéale et seulement séparée par le péritoine

et une membrane propre, une cavité donnant issue à 200

Eh grammes de sanie noirâtre, dans laquelle on trouve des

^^Ê caillots sanguins volumineux, 150 grammes environ. La

^^H surface intérieure de la cavité est inégale, comme plisséc;

^^B on y voit des élevures analogues aux colonnes charnues du

^^B cœur. La partie inférieure de cette cavité s'avance sous le

^^B pubis, règne sur la face antérieure de la vessie; la matrice

^^K y proémine en arrière et à gauche ; un infundibulum s'étend

^^Ê jusqu'au rectum. »

^H Chez un vieillard atteint d'hypertrophie prostatique (2)

^H et de prostatite suppurée, le tissu cellulaire sous-péritonéal

(1) DeagrBDgea. G«z. hopit, 1848, p. 376.

(2) G». hDp.,186&,p, 242.

était épaissi et induré par places et renfermait une dizaine de poches remplies de pus bien lié qui le séparaient de la vessie, près du col vésical, à la partie antérieure.

Les mêmes lésions prévésicales et périvésicales sont signalées dans le cas de perforation, aoit caJculeuse {Prescott Hewett), soit spontanée (Duplay) de la vessie. Je rapporte l'autopsie intéressante due à ce dernier observateur :

La paroi abdominale eat divisée par deux incisions, l'une verticale, l'autre horizontale.

On pénètre alors dans une vaate cavité occupant toute la région hypogastrique, contenant des gaz infects et une petite quantité d'un liquide brunâtre, foncé. Cette cavité eat^limitée en avant par les muscies abdominaux en partie détruits et réduits à. un putrilage noirâtre, gangreneux.

En arrière et en haut, par une membrane épaisse, de couleur brunâtre, grisâtre par places, recouverte d'un pua épais et adhérent, présentant une surface inégale, ramollie. Celte membrane, qui isole complètement la collection purulente des intestins et de la cavité péritonéale absolument saine, paraît être constituée par le péritoine lui-même séparé des muscles abdominaux.

Le fond de cette vaste collection répond à la vessie, et en insufflant celle-ci par l'urèthre, on s'assure immédiatement de l'existence d'une perforation établissant une communication entre la cavité anormale et la vessie.

La collection purulente présente en outre des prolongements considérables le long des parois postérieure et latérale de l'abdomen. En arrière et à gauche, le péritoine est décollé depuis la fosse iliaque jusqu'au diaphragme et depuis la colonne vertébrale jusqu'au niveau du flanc gauche.

La collection purulente a fusé sous le rein gauohe, dont la face antérieure est saine. Au niveau des ouvertures costales du diaphragme, le muscle présente en plusieurs points, la même altération gangreneuse qui existait au niveau des muscles de la région abdominale antérieure; le tissu musculaire est noirâtre, ramolli au point de se déchirer aous le moiodre effort, et, sans que l'on

puisse nettement constater le siège d'une perforation , on peut admettre qu'elle existait, car la plèvre du côté gauche renfermait une certaine quantité du même liquide brunâtre gangreneux qui formait la collection hypogastrique.

Du côté droit, même décollement du péritoine, remontant le long de la fosse iliaque, passant au-dessous du caecum, du rein droit et arrivant jusqu'au voisinage du diaphragme, mais sans l'atteindre . De ce côté le même liquide brunâtre a fusé en petite quantité par le canal inguinal et commençait à s'infiltrer le long du cordon spermatique.

Dans la plèvre gauche, on constate un épanchement brunâtre. La plèvre droite est saine ainsi que le poumon. L'urèthre ne présente aucune lésion. La prostate est volumineuse. Pas de suppuration du tissu prostatique. La vessie offre les lésions habituelles de la cystite chronique.

Enfin en haut et à droite de la vessie se trouve une perforation large comme une pièce de cinquante centimes, assez régulièrement arrondie, abords amincis, et ulcères du côté de la muqueuse. Cette perforation communiquait avec la cavité anormale développée à la région hypogastrique.

Les désordres sont loin d'être, en général, aussi étendus que dans ce cas où la présence d'une urine altérée imprima aux lésions un caractère de gravité et d'extension tout particulier. Le phlegmon peut s'arrêter pour ainsi dire à sa première période, et le désordre ne consiste alors que dans un engorgement et un épaississement du tissu cellulaire pariétal formant une couche indurée, qui peut acquérir jusqu'à 3 centimètres d'épaisseur (1).

^1) Petrequin. (Exam, medic., 1842, in th. Pouliot, 1868, p. 29.)