MARCHE — TERMINAISONS — DURÉE

1° Une période de troubles généraux avec phénomènes plus ou moins marqués du côté de l'intestin et de la vessie : période prodromique.

2° Une période essentiellement caractérisée par la présence d'une tuméfaction hypogastrique avec les phénomènes que nous lui avons assignés : période d'état.

Telles sont les deux étapes que parcourt le phlegmon de la cavité prévésicale, d'origine spontanée ou consécutif à une lésion de voisinage.

A ce moment la résolution, l'induration ou la suppuration sont une des trois terminaisons possibles de la phlegmasie. Ce n'est qu'après avoir étudié la fréquence re lative de ces trois terminaisons, leurs variétés, leurs con séquences, que nous pourrons apprécier nettement la durée totale de la maladie, nous éloignant ainsi des habitudes reçues qui, dans le chapitre intitulé « Marche, durée, terminaisons, » donne la durée d'une maladie avant qu'on sache comment elle s'est terminée.

La résolution, terminaison de beaucoup la plus heureuse, n'est pas très rare, comme le dit M. Poisson (1), ni de beaucoup la plus fréquente, comme l'avance le professeur Guyon (leçon citée). Voici ce que nous apprend à ce sujet le dépouillement de nos observations : sur 29 cas de phlegmons d'origine spontanée, au moins en apparence, la terminaison par résolution s'est produite 8 fois.

Dans ces conditions, tous les symptômes s'amendent et de bonne heure, en général : la douleur et la fièvre disparaissent; peu à peu la tumeur fond, pour ainsi dire ; le palper abdominal et le toucher rectal ou vaginal constatent sa diminution progressive, et tout rentre dans l'ordre. On a signalé dans quelques cas, après la résolution, la persistance d'une induration hypogastrique, d'une plaque faisant corps profondément avec la paroi abdominale et pouvant disparaître avec le temps {obs, XIII). Nous ne pouvons guère citer que ce seul fait de phlegmon prévésical terminé par induration, terminaison que nous avons admise plutôt théoriquement que par l'observation rigou-

(1) FoiasoD, Contribution à l'étude des phlegmons de la paroi antérieure de l*abdome&, th. Paris, 1677,

reuse des faits, car nous ne nous croyons pas autorisé à accepter comme une terminaison par induration la plaque dure, résistante, cicatricielle qui succède à la suppuration et à l'ouverture d'un foyer inflammatoire.

A cette période de la maladie, il n'est pas très rare que la miction gênée seulementau début ou libre depuis le commencement de la maladie, éprouve quelques troubles. Le malade presque convalescent est pris d'envies fréquentes d'uriner, de douleurs dans l'émission et surtout à la fin de l'émission des urines qui sont quelquefois chargées de mucosités. M. Arnould (loc. cit.) a donné de ce symptôme tardif, l'explication suivante : * Le tissu cellulaire de la loge de Retzius destiné précisément à se prêter aux changements de volume de la vessie, devient un tissu inodulaire, sans souplesse ni élasticité; des douleurs et des tiraillements se montrent au momentde l'émissiondes dernières gouttes d'urine, c'est-à-dire des contractions les plus accentuées de la vessie. » Nous admettons volontiers cette explication à laquelle nous ajouterons les adhérences possibles de la vessie à la paroi abdominale antérieure et le séjour de l'urine dans un réservoir qui ne se vide qu'incomplètement.

Quand la résolution doit être obtenue, elle ne se fait pas attendre, en général, la guérison a lieu en un temps qui varie entre trois et six semaines en moyenne. Elle fut obtenue en trois semaines dans un cas où le toucher rectal avait démontré un ramollissement de la tumeur qui en ■faisait craindre la suppuration.

La suppuration est une terminaison fréquente et ne paraît . pas entraîner un grave pronostic quand elle est reconnue et évacuée à temps. Nous la trouvons notée 31 fois. Elle

s*annonceen général par un redoublement dans les symptômes généraux et une exagération de tous les signes locaux, avec retour des douleurs pendant la miction et à la fin de l'émission de l'urine, avec constipation ou ténesme rectal et expulsion repétée de selles glaireuses, avec accroissement de la tumeur hypogastrique dont la sensibilité s'exagère de plus en plus et dont le relief se dessine de mieux en mieux dans les régions sus-pubienne et sousombilicale déformées.

Nous n'avons noté qu'un seul cas où la suppuration, soupçonnée par le toucher rectal, se soit résorbée sans que l'exHmen des selles ou des urines ait pu faire reconnaître le rejet du pus audehors; dans l'immense majorité des cas, elle se fait spontanément jour à l'extérieur, ou bien la collection est ouverte. C'est en général entre le pubis et l'ombilic, à une distance plus ou moins grande de Tun et de l'autre point, suivant le volume de la collection, près de la ligne médiane, que le pus vient proéminer et sortir. Si l'abcès est volumineux, il a tendance à s'ouvrira la fois presque immédiatement au-dessus du pubis et au-dessous de la cicatrice ombilicale; souvent aussi, après une ouverture sus-pubienne insuffisante ou une simple ponction, il se fait une ouverture sous-ombilicale. I/anatomie de la région nous explique la fréquence de cette ouverture, à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale vers laquelle le pus se trouve guidé par le trajet des artèreset de l'ouraque Dans quelques cas il cherche à faire irruption au dehors par plusieurs voies à la fois: c'est ainsi que simultanément ou à peu d'intervalle de temps la collection s'ouvre à la fois* t\ l'ombilic et dans le vagin (obs. XII) ; à l'ombilic et dans la / vessie (obs. VII) ; enfin, et c'est là une des terminaisons possibles, il se fraie un passage à travers les tuniques du

rectum, et est expulsé par les scUes qu'il rend diarrhéiques.

Mais, malheureusement, si la suppuration est méconnue ou si elle n'est pas ouverte à temps, la collection fait tout à coup irruption dans la séreuse péritonéale perforée, et une péritonite suraiguë vient clore la scène (obs. I, II, XVII, XX). C'est le mécanisme ordinaire de la mort dans le phlegmon prévéslcal.

Tous les observateurs sont unanimes pour constater la quantité considérable de pus qui est rejeté à l'extérieur, quantité beaucoup plus grande que ne le ferait supposer la saillie de l'bypogastre. Et en effet, d'après la manière dont nous comprenons la loge de Retzius, rien d'étonnant à cette énorme accumulation de pus qui se masse non seulement à la face antérieure et supérieure de la vessie en décollant lepéritoinejusqu'àl'ombilic, maissur ses parties latérales où le liquide peut facilement s'étaleretse diffuser jusque sur les côtés du rectum, empiétant même souvent sur la partie la plus interne de l'une ou de l'autre fosse iliaque et quelquefois des deux.

Souvent aussi on a noté la fétidité extrême du pus, caractère commun à toutes les collections purulentes situées au voisinage de l'intestin; quelquefois son aspect sanguinolent qui peut être dû au mélange du sang venant de larupture de quelques fibres d'un grand droit de l'abdomen, et en général son apparence phlegnnoneuse et sa consistance de pus de bonne nature.

Après l'ouverture de la collection à la paroi abdominale, une sonde de femme ou d'homme introduite dans la cavité se dirige soit vers les pubis derrière lesquels elle s'engage, soit eo arrière sur les parties latérales de la vessie, et dis-

paraît daos une étendue et des directions qui peuvent faire préjuger de la capacité et de la forme de la pocbe.

Trop d'éléments différents viennent obscurcir la question ' pour qu'on puisse avec certitude fixer d'une manière générale la durée de la maladie dans le cas de suppuration : le siège de l'ouverture spontanée ou provoquée, l'étendue de la poche purulente, l'état général du sujet, les soins dont il est l'objet ont une influence considérable sur la durée de la suppuration. Dans bon nombre de cas, quand l'ouverture se fait dans le rectum, ou est pratiquée en bon temps et en bon endroit, la guérîson est aussi rapide que lorsqu'on obtient la résolution : elle peut se faire en 14 jours (obs, X^ ; en J 7 jours (obs. IX) ; en un mois (obs. IV) ; six semaines {obs. XXIII). En revanche,elle peut traîner pendant plusieurs mois, 3 mois (obs. XII), 3 mois 1/2 (obs. ), 5 mois (obs. ïlï) et même pendant un temps beau* coup plus long, si la suppuration se complique de la fistulisation des bords des orifices, 18 mois (obs. XXV) et 3 ans (obs. XXVII). Dans un cas^les fistules, au nombre de trois, siégeaient l'une au-dessous de l'ombilic et deux de chaque côté de la ligne médiane (Vemeuil); dans l'autre, l'orifice unique était situé à 8 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, et à 2 centimètres à gauche de la ligne blanche (obs. XXV).

En général, après l'une ou l'autre de ces terminaisons, résolution ou suppuration, la guérison est complète ; il ne reste qu'une induration plus ou moins étendue de la paroi abdominale antérieure s' effaçant à la longue, ou la trace des ouvertures spontanées ou des incisions chirurgicales avec un cordon qui semble s'enfoncer dans la profondeur des tissus.

Les troubles fonctionnels sont nuls; le retour à la santé

" 49 — est complet. Dans une vieille observation de Trécourt, nous trouvons noté que le sujet, une jeune fille, pendant un an après la guérison de son phlegmon qui avait été incisé après suppuration, ne pouvait uriner sans presser avec la main sur la région de la vessie, et dut porter un bandage garni d'une pelote qui appuyait directement sur le milieu de la cicatrice. Trécourt invoque comme cause de cette incommodité l'adhérence probable de la vessie à la paroi abdominale et la section de la ligne blanche qu'il conseille de ménager autant que possible pour éviter les hernies ventrales et faciliter les excrétions. Les détails de l'observation nous apprennent qu'outre la ligne blancbe, une bonne partie du muscle droit avait été sectionnée en travers, cause puissante d' affaiblissement de l'effort abdominal.

B. Il serait tout à fait inutile de tracer une symptoroatologie particulière du phlegmon de la cavité prévésicale symptomatique d'une lésion de voisinage, ou propagée d'une région adjacente. Les signes de latumeur ne diffèrent en rien dans ces cas de ceux que nous avons assignés à la tuméfaction hypogastrique d'origine inflammatoire idiopathique. Deux points seulement méritent d'être notés dans cette seconde classe de phlegmons : V la grande étendue des phénomènes qui peuvent envahir tout l'abdomen ou à peu près (obs. Eesnier (1), Duplay) ; 2° la terminaison à peu près fatale par suppuration, fait en rapport avec la cause primitive, cystite chronique, prostatite suppurée, ulcération de la vessie, fractures du bassin, suppuration de la symphyse pubienne, etc., etc.

Il est bien entendu aussi qu'aux signes donnés par la

(1) Archives générales de médecine, septembre 1878.

U réaction înflanimatoire q:ii s« manifeste dans les pU^rrton^ 5f#u5-cutAnés éten-das.

< Enfin, diors même que l'inflammation de la séreuse doit ^voir une terminaison favorable, malheoreosement trop rare, on voit les accidents persister longtemps avec !ear ^^fJra vante gravité, tandis qu'ils s'amendent assez rapidement dans les phlegmons : on peut alors apprécier la tuméfaction superficielle qui permet de reconnaître une méprise, qu'il est difficile d'éviter avant le développement de ia tumeur phlegmoneuse. »

Uentéralfjie est une névrose rare, caractérisée par de l'intermittence dans les douleurs, une variabilité de siège tr^ut â fait différente de la douleur fixe du phlegmon ; enfin c'est une affection tout à fait apvrétique et survenant chez des sujets prédisposés à des manifestations de même nature.

La cyatite ne peut être que difficilement admise; survenant en dehors des causes ordinaires qui lui donnent naissance, ne s'accompagnant pas de caractères spéciaux de Turine, qui est rendue claire et normale, elle sera vite rejetée comme affection primitive

Du reste, cette période prodromique est de courte durée et n'est quelquefois pas observée; bien plus importante est la période d'état dans laquelle il s'agit de faire le diagnostic du siège et de la nature de la tumeur hypogastrique.

Le diagnostic comprend plusieurs points :

A. Reconnaître que la tumeur n'est pas formée par la vessie distendue.

B. Différencier la tumeur phlegmoneuse prévésicale des autres maladies de la région qui peuvent la simuler.