CHAPITRE II

LES TUMEURS AIGUËS DE LA RÉGION PRÉVÉSICALE d'origine TRAUMAT1Q.UE.

A la suite d'une violençe extérieure il peut se faire rapidement, à la région hypogastrique, dans le tissu cellulaire profond, des collections plus ou moins volumineuses formées le plus souvent par de l'urine, quelquefois par du sang, et, dans d'autres cas, par le mélange de ces deux liquides.

En effet, ces collections abondantes ne se forment guère que lorsqu'il y a une solution de continuité qui met, soit la cavité de la vessie, soit le çanal de l'urèthre en communication avec le tissu cellulaire voisin.

Elles peuvent donc se produire dans les différents traumatismes qui intéressent les voies urinaires, dans la portion de leur trajet où elles sont en rapport avec la loge prévésicale, soit les faces antéro-latérales de la vessie, soit la portion la plus profonde de l'urèthre. De là la rareté relative des épanchements d'urine dans cette région comparée à la fréquence de l'épanchement intra-péritonéal, la vessie n'étant guère rompue ou blessée que pendant sa distension, c'est-à-dire au moment de ses rapports les plus étendus avec le péritoine.

ÉTIOLOGIE.

Le traumatisme le plus simple que l'on puisse imaginer, la ponction vésicale avec les trocarts capillaires des appareils aspirateurs, a pu causer cette grave complication. Dans un cas (Poncet (1), après deux ponctions faites avec l'appareil Potain, on trouve contre la face antérieure de la vessie et la paroi abdominale antérieure une couche purulente abondante , limitée de chaque côté par des adhérences.

Le fait a dû se produire souvent quand on faisait autrefois la ponction sus-pubienne avec de gros tr ocarts. Nou n'en avons pas trouvé d'exemples probants.

A la suite d'une taille sus-pubienne (2) qui entraîna la mort huit jours après l'opération, une inhltration urineuse siégeait dans le tissu cellulaire intermédiaire à la vessie et à la symphyse. M. Roux pensait que cet accident était dû à ce qu'il n'avait pas assez étendu son incision du côté du pubis.

(1) I.yoa médical, février 1876.

(2j Roux. Académie des sciences, 13 mars 1828.

Les causes les plus ordinaires de ces épanchements limités sont la rupture de la face antérieure de la vessie par une contusion de la paroi abdominale antérieure ou une fracture du pubis, ou la déchirure de l'urèthre à sa région prostatique ou membraneuse par une esquille osseuse (1).

Pour qu'une solution de continuité de l'urèthre puisse verser l'urine dans le tissu cellulaire qui entoure la vessie, il faut que l'aponévrose supérieure du périnée soit rompue, condition sans laquelle il se ferait une infiltration urineuse périnéale et non une collection prévésicale. Cette condition se trouve réalisée dans les plaies de l'urèthre par fracture du pubis, le fragment osseux déchirant les aponévroses moyenne et supérieure en même temps que le canal. Le fait a été expressément noté (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQ.UE.

Je néglige à dessein les lésions vésicales ou uréthrales, qui ne présentent de particulier que le siège des premières en dehors du péritoine, et celui des secondes à la face supérieure du canal et dans sa partie profonde, de même que les lésions osseuses plus ou moins étendues des diiïérentes parties du pubis, pour m'occuper seulement de la tumeur prévésicale consécutive à ces désordres.

Quand la lésion de la vessie entraîne une mort rapide, on trouve au point où siégeait pendant la vie la tuméfac-

(1) Je relève ce fait donné sans détails et dans lequel le traumatisme opératoire peut aussi être sans doute invoqué. « Abcès prévésical et fistule vésicale au bas de la ligne blanche consécutifs à l'hystérotomie pratiquée pour fibromes multiples. Guérison. »

(F'éan. Leçons de clinique chirurgicale, t. I, n" 120 du tableau).

(2) Pouliot. Th. Paris, 1868, p. 28.

tion hypogastriqVue une poche remplie d'urine sanguinolente et de caillots sanguins, ou un liquide chocolat d'odeur urineuse ammoniacale et tapissée d'une espèce de fausse membrane, qui la circonscrit des parties voisines (1). Quelquefois même, au bout de peu de temps, cette poche est si bien limitée qu'elle trompe au premier abord. Dans une autopsie (2), une rupture de la face antérieure de la vessie conduisait dans une cavité parfaitement circonscrite dans le tissu cellulaire voisin ; les bords en étaient si nets et si bien formés, qu'à première vue on aurait pu croire à un diverticule de la vessie.

D'autres fois, au contraire, l'épanchement est beaucoup plus diffus, et la raison de cette extension du liquide ne peut être cherchée que dans l'issue abondante de l'urine par de larges déchirures de la vessie. M. Shaw (3) a rapporté un cas dans lequel, à la suite d'une fracture du bassin en quatre points, il existait deux larges perforations de la vessie situées au niveau du point de réflexion du péritoine en avant, à un pouce environ au-dessus du col de la vessie et à quelque distance de la ligne médiane; la vessie vide était refoulée dans la concavité du sacrum par l'urine extravasée au devant d'elle. Le revêtement péritonéal était détaché du fond de la vessie et séparé des parois abdominales au niveau de la région iliaque et hypogastrique, et principalement dans la fosse iliaque droite jusqu'au ni- Teau de l'ombilic.

La quantité d'urine épanchée dans le bassin était si considérable qu'il n'y avait plus de place pour les intestins;

(1) Denonvilliers. Gaz. Hôp., 31 janvier 1843.

(2) The Lancet, 1850, p. 573.

(3) The Lancet, 9 février 1860.

l'urine s'était infiltrée le long des uretères dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Ces graves lésions n'entraînent pas toujours une mort immédiate et peuvent être suivies d'une période de réparation qui laisse subsister des désordres moins rapides, compatibles avec l'existence. Chez un malade qui mourut d'indigestion longtemps après avoir présenté tous les signes d'une rupture de la vessie, on trouva des brides celluleuses établissant des adhérences solides entre les parois de l'abdomen, les parties latérales de la vessie et les autres organes du petit bassin. Les brides celluleuses formaient une seconde poche renfermant de l'urine contenant des flocons d'albumine (1).

Chez un enfant renversé par une voiture en juillet 1847, et qui ne succomba qu'en octobre 1852, on trouva les lésions suivantes (2) :

Observation xliv.

La vessie est très distendue, hypertrophiée; muqueuse, grisâtre ; colonnes et cellules nombreuses ; col s'ouvrant dans une vessie supplémentaire qui s'est formée par épancliement de l'urine dans le tissu cellulaire vésico-pubien, à la suite d'une déchirure qui existe à la partie supérieure du canal de l'urèthre. Ce i-éservoir anormal est de forme irrégulière ; il occupe une partie du petit bassin et remonte jusqu'à 5 centimètres du sommet de la vessie dont la face antérieure forme la paroi postérieure de ce réservoir accidentel. La face antérieure de ce réservoir est formé par : 1° la face postérieure du pubis qui est déformée et offre plusieurs y>ointâ saillants et dépourvus de périoste, résultat sans doute d'une

(1) Cellier. Th. de Paris. 1833, p. 24.

(2) Bullet. de la Soc. anat. t. XXVII,, déc. 1852. Communication de M. Henry, .

Bouilly. 9

ancienne fracture de ces os ; 2" par la face postérieure adhérente des muscles droits de l'abdomen sur une hauteur de 5 centimètres; 3° par du tissu cellulaire condensé, qui a subi la transformation fibreuse. Les parties latérales sont aussi formées de tissu cellulaire condensé; la base est formée par les os pubis et le tissu cellulaire condensé du petit bassin. Ce réservoir peut avoir le volume d'un gros œuf de poule. Il présente plusieurs culs-de-sac et un certain nombre de diverticulums, se dirigeant en différents sens. Deux diverticulums suivent les branches descendantes du pubis et vont se terminer sur la tubérosité ischiatique ; une autre remonte sous l'aponévrose postérieure du muscle grand droit gauche. Un autre se porte horizontalement derrière la cavité cotyloïdienne gauche. La vessie et le réservoir sont distendus par une urine pâle, blanchâtre, trouble, à dépôt muco-purulent abondant.

SYMPIÔMES.

En dehors des signes ordinaires qui font songer à une solution de continuité de la vessie ou de l'urèthre, phénomènes généraux rapidement gra^^es, difficulté de la miction, émission d'urines rares et sanguinolentes avec fréquentes envies, faible quantité d'urine retirée par le cathétérisme, le signe capital est une tumeur siégeant à la région hypogastrique et donnant de suite l'idée de la vessie distendue par l'urine.

Cette tumeur peut apparaître immédiatement après l'accident (1) (Denonvilliers), Syme(2)ou le second jour (3) (Shaw) ou quelques jours plus tard (Prescott Hewet) (4).

Elle siège immédiatement au-dessus du pubis et peut remonter jusqu'à l'ombilic ; elle est parfaitement circon-

(1) Loc. cil.

(2) Lhe Lancet, 1848, vol. I ,p. 289.

(3) Tiie Lancet, 9 janvier 1867.

(4) The Lancet, 1850, p. 573.

scritetout autour par une sonorité manifeste tandis qu'elle même est mate à la percussion. S'il y a survie, le lendemain de son apparition et les jours suivants, la tumeur augmente de volume ; elle peut avoir débuté sur le côté a la limite du flanc et de l'hypogastre et ne devenir tout â fait médiane que par les progrès de son développement.

Dans un cas, Prescott Hewet signale l'apparition quelques jours après l'accident de trois tumeurs présentant une fluctuation profonde : l'une de ces tumeurs était sur la ligne médiane immédiatement au-dessus du pubis; les deux autres occupaient les régions iliaques.

Douze jours après l'entrée à l'hôpital, une large inci3!on fut pratiquée à la partie inférieure de la région iliaque gauche et donna issue à environ trois pintes de pus fétide.

Cette même fluctuation profonde est signalée dans un autre cas et poussa Sjme [loc. cit.) à faire une incision sur la ligne blanche. Après avoir traversé une masse épaisse des tissus indurés, un flot de liquide s'écoula qui était manifestement de l'urine.

Cette tumeur s'accompagne ordinairement d'une sensibilité extrême à la région hypogastri que, soit spontanée, soit provoquée par la pression, de sorte que l'examen est fort difficile et reste souvent incomplet. Bientôt elle se complique d'une tympanite abdominable qui la masque, indice de la propagation inflammatoire au péritoine.

Parle toucher rectal, le doigt ne sent pas au-dessus de la prostate le relief ni la sensation de résistance fournis par la vessie distendue par l'urine.

La ponction pratiquée dans la tumeur au-dessus du pu-

bis donne issue à un liquide séro-sanguinolent, d'odeur urineuse ou ammoniacale (1) ou à de l'urine pure (2).