SYMPTOMES. MARCHE. — TRAITEMENT

1° Une tumeur plus ou moins volumineuse à la région li3^pogastrique ; 2" une ecchymose plus ou moins étendue, à marche envahissante, tels sont les deux signes principaux qui peuvent éclairer sur la nature de la déformation de la région.

Je néglige la tumeur, qui ne présente pas d'autres caractères que ceux que j'ai assignés aux collections de diverse nature développées en ce point : même aspect de vessie distendue, mêmes limites assez bien tranchées en haut, plus vagues en bas; mêmes variétés dans la hauteur et les dimensions transversales. La sensation fournie par cette tuméfaction est un peu variable, suivant les cas : tantôt la (tumeur semble remplie comme par une masse gélatineuse obs. 11, Jolly), tantôt elle ne donne que l'idée de l'empâte-

ment, tantôt aussi elle semble offrir une fluctuation non douteuse, quoique la ponction ne donne rien (obs. V, Léon).

L'ecchymose est beaucoup plus caractéristique; mais elle n'existe pas dans tous les cas. Elle fera nécessairemant défaut dans les cas qui seront suivis d'une mort rapide, la matière colorante du sang ayant besoin d'un certain temps pour imbiber les couches de la paroi et s'étendre au loin. Elle est expressément notée dans deux observations importantes. (Dujardin-Beaumetz, Léon.)

Elle fut le premier signe de l'affection et apparut au niveau de la cicatrice ombilicale sous forme d'une saillie hémisphérique ayant l'apparence d'un petit haricot, puis s'étendit au-dessous du nombril et sur la ligne médiane dans une étendue d'une pièce de 2 francs, pour gagner deux jours après le fourreau de la verge, le scrotum, la partie interne des fesses, tout le pourtour de l'anus et arriver au 5« jour dans le pli de l'aine gauche et dans le triangle de Scarpa à droite, d'où elle fusa les jours suivants à la face interne et postérieure de la cuisse. Elle disparut complètement en un mois.

M. Cuigriet, après avoir constaté, le lendemain du traumatisme, la tuméfaction de l'hypogastre, remarqua le surlendemain une teinte sombre et comme ecchymotique à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale. Le jour suivant cette ecchymose occupait tout le pourtour de la cicatrice et envahissait, en deux jours, la région ilio-inguinale droite jusqu'à l'épine iliaque et le voisinage du pubis. Elle s'effaçait vers 1^: 15* jour.

Les troubles fonctionnels sont peu accusés : de la douleur dans l'hypogastre dans les tentatives de flexion du tronc chez le militaire blessé ; un peu de gêne de la mic-

tion chez le malade atteint d'une affection cardiaque, et c'est tout.

Chez une malade enceinte de deux mois, les accidents 1 éclatèrent avec la brusquerie et les signes d'une hémato- . cèle péri-utérine et s'accompagnèrent pendant plusieurs jours de phénomènes de péritonite avant l'apparition de la tumeur (Dussler).

Dans les autres cas, toute la symptomatologie était dominée par les troubles fonctionnels de la vessie, ou de l'urèthre primitivement malades.

Ceux-ci entraînèrent rapidement la mort chez les mallades de MM. Le Fort et Léon.

La résolution se fit en un mois environ chez les malades (de Cuignet, Dujardin-Beaumetz, en laissant persister pen- (daiit quelque temps une induration au-dessus du pubis.

Deux fois, la suppuration survint. Elle fut suivie de Iguérison chez un jeune homme (obs. VI) après deux iponctions ; de mort par hecticité chez la femme enceinte (Dussler), après ouverture de la poche et issue de sang putiré hé.

Le traitement ne nous semble présenter ici aucune indiccation particulière. Il peut se formuler en deux mots : irésolutifs, d'une part; incision d'autre part, d'après les {principes énoncés plus haut, si la collection devient puru- '; lente.

Observation I,

(■Hématorèle hypogastrique dans la loge de Retzius, par le Cuignet. (Bulletin médical du Nord, oct,, nov., déc, 1874, n"» 10, 11, 12, t. XIV, page 181. Résumé.)

Le l'-'- août 1874, le nommé F..., adjudant au 19'"« régiment de : chasseurs à cheval, est apporté à l'hôpital dans la matinée.

11 raconte que la veille, à neuf heures et demie du matin, étant au manège, et franchissant un obstacle au galop de son cheval, celui-ci a touché l'obstacle des pieds de devant et s'est abattu en faisant un demi-tour sur lui-même. Quant au cavalier, il avait été lancé en avant, était tombé à plat ventre sur le sol et avait reçu sur le dos, les reins et les fesses, son cheval en train d'accomplir le demi-tour dont nous parlons. Il en était résulté pour lui une forte contusion, il n'avait pu se relever, avait été transporté de suite dans son lit et le lendemain à l'hôpital, en raison de la gravité présumable de sa situation.

Il ajoute que, dans cette journée passée à lacaserne, ilavaitprincipalement souffert des reins ; que dans l'après-midi il avait senti que son ventre était gonflé et assez dolent; que, du reste, il avait pu satisfaire à tous ses besoins, qu'il n'avait point ressenti de fièvre, mais qu'il n'avait pu se lever en raison d'un endolorissement général assez considérable.

Aussitôt qu'il est couché dans un lit de notre service, nous procédons à un examen détaillé. Voici ce que nous constatons alors :

Rappelons d'abord qu'il a dû être transporté et qu'il a eu assez de peine à passer du brancard dans son lit, que son attitude est d'être étendu sur le dos et un peu incliné sur le côté droit et qu'il a beaucoup de peine à se fléchir, à s'asseoir, accusant, lorsqu'il le tente, des douleurs assez vives dans la région lombaire et àl'hypogastre. Cela dit, nous constatons qu'il n'existe en aucune partie du corps, au lieu que dans celles signalées par le blessé, aucun indice de traumatisme.

Aux reins, ou plutôt au côté gauche de la région sacrée et à la fesse correspondante, il n'existe qu'une contusion médiocre, manifestée par une légère érosion épidermique, par un peu d'empâtement et une sensibilité modérée.

C'est la région hypogastrique qui offre les signes les plus intéressants d'une lésion sérieuse.

Elle est le siège d'une tumeur qui ressemble à première vue à une vessie dilatée outre mesure, à ce point qu'elle monterait jusque près de l'ombilic, en même temps qu'elle ferait la saillie caraciéristique entre l'ombilic et le pubis. En effet, cette tumeur forme un relief trèsjprononcé au bas-ventre, sous forme d'une convexité régulière, s'étendant du pubis jusqu'à deux travers de doigt

au-dessous de l'ombilic et en travers, débordant la ligne blanche d'environ 15 centimètres de chaque côté. La surface est globuleuse d'une manière très égale, sans dépressions ni saillies. Il n'existe aucune modification de coloration, ni de température, aucun empâtement à la peau qui la recouvre, elle est séulementplus tendue, plus lisse que de coutume.

A la palpation, cette tumeur n'offre aucune inégalité; sa résistance est sensible, c'est celle d'un empâtement uniforme, siégeant dans les couches profondes de la paroi abdominale ou dans le ventre. Elle est exempte de fluctuation, frémissement, ballottement, crépitation; elle ne se déplace point d'un côté à l'autre du ventre, mais eUe suit le mouvement delà paroi abdominale poussée de droite à gauche ou de gauche à droite. On n'y sent aucune mollesse gazeuse, aucun œdème partiel. Si l'on sollicite les muscles on les sent se contracter normalement sous la peau. Quand on la percute on obtient de la matité franche et uniforme entre le pubis et un point situé à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic et sur tout le parcours de la ligne arrondie en haut qui limite le bord supérieur de la tumeur. En travers, cette matité cesse dans la région iliaque gauche, où elle est remplacée par le sou aérique, mais elle se continue assez haut dans toute la fosse iliaque droite en même temps que cette région offre un empâtement profond qui n'existe pas du côté opposé.

La palpation et la percussion éveillent dans toutes les parties occupées par cette tumeur une sensation analogue à celle qu'excitent les efforts du blessé pour se déplacer ou s'asseoir.

L'auscultation permet d'entendre des bruits intestinaux très éloignés, sans mélange d'aucun bruit emphysémateux, ni de fi^ottement, ni de déplacement de caillots.

A cause de la ressemblance de cette tumeur avec celle d'une vessie en replétion extrême, nous nous empressons de sonder le malade qui, du reste, affirme avoir uriné naturellement plusieurs fois depuis la veille et nous constatons, en effet, que la vessie ne contient qu'une quantité d'urine normale et que, de tous les côtés, la sonde est arrêtée par les parois rétractées de cet organe.

Il est évident, d'après cela, qu'elle n'a concouru d'aucune façon à constituer la tumeur.

L'état général est assez satisfaisant : le faciès est calme, fièvre

légère caractérisée par une élévation modérée de la température et du pouls. Le blessé n'a pas eu de selle depuis l'avant-veille.

Cet examen clinique une fois terminé, nous nous demandons à quel genre de lésions nous avons affaire.

La nature et les circonstances de la chute faite par M. F..., ainsi que les caractères de la tumeur, nous portèrent d'abord à supposer que, soit la vessie, soit la paroi abdominale, soit la cavité péritonéale, en étaient le siège.

Après une très intéressante discussion sur le siège et la nature possible de l'épanchement, M. Cuignet arrive à conclure qu'il se trouve en présence d'une collection sanguine amassée entre le péritoine et le fascia.

Ce diagnostic fait à la suite du premier examen n'a fait que se confirmer dans les jours suivants, ainsi que nous allons le voir par les détails quotidiens de l'observation.

Le matin de l'entrée de P..., nous nous bornâmes à prescrire un grand lavement émollient et des fomentations résolutives à l'eau blanche camphrée sur le ventre. L'après-midi fut assez bon ; un peu de céphalée ; pas de vomissements ni de nausées ; douleurs hypogastriques médiocres pendant la toux ou les grandes inspirations. Peau légèrement sudorale le soir : pouls à 120.

2 août. Pas de selles. Tumeur un peu diminuée ; teinte un peu sombre et comme ecchymotique à la déclivité inférieure de la cicatrice ombilicale ; mouvements plus aisés. Pouls à 96. Décubitus dorsal un peu penché à droite.

Bouillon gras. Lait, 200 gr. Mêmes applications locales.

3 août. Bon état général. Pouls à 75. Appétit.

La saillie globuleuse de la tumeur à évidemment diminué ; la sonorité est conservée dans la fosse iliaque gauche ; dans celle de droite, la matité s'est comme accrue et elle a monté un peu vers le flanc. La palpation n'est pas douloureuse. La sensation d'empâtement est la même, c'est-à-dire uniforme, sans crépitation, sans déplacement de corps mobiles. L'ecchymose ombilicale s'est étendue à presque tout le sillon qui entoure le bourrelet central.

Prescription. — Chocolat le matin. Soupes au lait le jour.

4 août. La tumeur diminue d'étendue par le haut ainsi que dans la moitié gauche de l'hypogastre. Elle se concentre vers la région sus-pubienne et iliaque droite ; la palpation et la percussion indiquent la présence de l'intestin tout autour de ces limites. Une teinte évidemment ecchymotique s'entrevoit à la région ilio-inguinale droite et un peu au-dessus du pubis.

Le malade se lève dans l'après-midi pour qu'on lui fasse son lit. — Rég. Un quart de portion. Applications résolutives continuées et repos.

Ce jour-là je suis honoré de la visite de notre éminent confrère, le professeur Verneuil, et je lui montre ce malade. Il pense également que la tumeur est constituée par un épanchement sanguin et qu'elle siège entre le fascia iransversalis et le péritoine. Il m'indique, à ce sujet, qu'un médecin du nom de Retzius a publié un travail dans lequel il fait exactement la topographie de l'espace inter-membraneux dont il est question, et publié quelques observations d'épanchements variés dans cet espace qui aurait pris, dès lors, le nom de loge de Retzius.

5 août. L'empâtement et la matité réduite à de la submatité sont restreints à la région sus-pubienne et ilio-inguinale droite. Les parois abdominales sont souples et se laissent déprimer sans douleur. La miction et la défécation s'accomplissent normalement.

6 août. L'ecchymose sous-cutanée monte jusqu'à l'épine iliaque en haut, et déborde en bas l'arcade crurale. La tumeur s'apprécie le mieux maintenant au bas de la fosse iliaque. Même traitement.

7 août. Même état. 8 et 9, de même. Le malade se lève un peu.

10 août. L'ecchymose s'est étendue à droite ; elle déborde le trochanter et l'épine iliaque. Le tronc se fléchit bien ; mais la flexion de la cuisse droite sur le bassin est encore gênée. L'épanchement se réduit à une tumeur de la grosseur d'un œuf siégeant un peu à droite du pubis.

15 août. L'ecchymose s'efface partout; la tumeur est de moins en moins appréciable à droite du pubis. Les mouvements sont de plus en plus faciles.

2 septembre. La tumeur n'a plus que le volume d'une noix ; elle n'est ni molle ni dure, mais de consistance intermédiaire

12 septembre. Il ne reste plus qu'un empâtement [diffus, indolent et peu prononcé dans le bas de la fosse iliaque droite. Le blessé est fait sortant.

Observation II.

Présentation de l'épaule gauche. Double perforation de l'utérus à la suite de tentatives pour pratiquer la version pelvienne; version faite par M. Tarnier. Mort. Autopsie, par M. Joll v, interne des hôpitaux. (Bullet. Soc. anat., août 1867, p. 533.)

Résume'. — Femme de 20 ans, à terme de son troisième enfant ; présentation de l'épaule ; tentatives de version avant l'arrivée à l'hôpital. A la Maternité, on trouve au-dessus du pubis une tumeur volumineuse bien circonscrite et ressemblant à la vessie distendue par l'urine. Elle faisait pour tout le monde une saillie nettement limitée et paraissait remplie par une masse comme gélatineuse. Nous crûmes tous que cette tumeur était formée par la vessie, bien que le cathétérisme pratiqué plusieurs fois, tant avec une sonde en métal qu'avec une sonde en g-omme élastique, n'amenât pas d'urine.

Tentative inutile de version par Mme Alliot, quelques heures plus tard faite avec succès par M. Tarnier. Mort 36 heures après l'accouchement.

Péritonite généralisée. Quantité de sang considérable altéré dans les culs-de-sac péritonéaux.

Perforation de l'utérus au-dessous de l'orifice interne du col, laquelle conduit dans le péritoine.

Deuxième perforation à la partie antérieure du col, s'ouvrant dans une vaste cavité sous-péritonéale qui contient encore quelques caillots d'un sang noirâtre.

Le foyer sanguin est situé directement en avant sur la ligne médiane et il a repoussé à gauche la vessie, saine d'ailleurs. En bourrant cette cavité avec du papier, on reproduit assez exactement l'aspect de la tumeur remarquée pendant la vie au-dessus du pubis et prise pour la vessie.

Utérus rétracté ; pas de déchirure du vagin.

Observation III..

Rupture de la vessie, Epanchement sanguin dans l'espace prévésical chez l'homme (1).

Lagniel, Louis, âgé de 70 ans, entre le 15 avril au soir dans le service de M. Le Fort. Ce malade est dans état de faiblesse très grande et ce n'est pas sans peine que l'on obtient quelques renseignements sur les causes de son entrée à l'hôpital.

Il nous raconte que le dimanche précédent il a été pris presque brusquement pendant la nuit d'un besoin impérieux d'uriner ; il n'a pu rendre que quelques gouttes de sang. Comme il avait déjà eu des accidents semblables quelque temps auparavant, lesquels s'étaient dissipés spontanément, il est resté sans rien faire jusqu'au mardi 13 avril. Un médecin appelé ce jour-là pratique le cathétérisme, mais sans pouvoir retirer l'urine de la vessie. Le malade nous raconte que depuis le dimanche jusqu'au jeudi soir, jour de son entrée, il n'a pu rendre à d'assez longs intervalles qu'un peu de sang.

Nous le trouvons dans l'état suivant :

Le faciès est grippé, le teint un peu terreux. Le malade exhale une odeur urineuse assez forte. La langue est sèche, fuligineuse. Le pouls est petit et fréquent. La température est normale.

L'abdomen est saillant : la palpation de la région sus-pubienne permet de constater un empâtement très prononcé qui s'étend immédiatement en avant du pubis jusqu'à 5 ou 6 cent, au-dessous de l'ombilic. Le malade qui a senti lui-même cette dureté prétend qu'elle existait avant le dimanche où ont apparu les accidents. Il .s'écoule par la verge un peu de liquide sanguinolent. Le toucher de la prostate par le rectum permet de constater une légère augmentation de volume de celle-ci, en même temps qu'un empâtement mal limité des parties latérales de la prostate.

M. le professeur Le Fort pratique le cathétérisme ; il ne s'écoule par la sonde qu'un peu d'urine mêlée à du sang et surtout des

(1) Observation recueillie par M. Ramonât, interne du service, lîouilly. 10

caillots denses, un peu visqueux. Les caillots cylindriques, moulés sur le calibre de la sonde ne peuvent être obtenus qu'en pratiquant raspiration avec une seringue ordinaire à hydrocèle. Les caillots saillants à l'ouverture de la sonde, saisis avec les doigts, sont assez solides pour qu'on puisse ainsi faciliter leur sortie. Il paraît évident que la vessie est remplie par du sang coagulé provenant d'une hémorrhagie antérieure à l'entrée à l'hôpital.

Une injection destinée à dissocier les caillots n'en ramène que quelques débris. La sonde retirée et introduite à plusieurs reprises est toujours bouchée par des caillots noirâtres et filants.

Dans le courant de la journée, Finterne du service pratique, d'après les ordres de M. Le Fort, des injections avec une solution légère de sulfate de soude, dans l'espoir de dissocier les caillots. On parvient ainsi à en désagréger une certaine quantité; mais l'empâtement abdominal persiste toujours. Le malade étant très fatigué, on cesse les injections. Les phénomènes généraux sont toujours très graves.

Le malade meurt dans la nuit, avec des accidents urémiques.

Autoptie. — En incisant la paroi abdominale de la région suspubienne, on tombe sur un fo3'er hémorrhagique situé en avant et au-dessus de la vessie, et ayant décollé le péritoine dans une étendue de 10 centimètres carrés au moins; ses parois sont formées en avant et en bas par le pubis et la paroi abdominale, en haut et en arrière par le péritoine et la vessie.

Après avoir débarrassé ce foyer des caillots qui le remplissent complètement, on arrive sur la vessie distendue elle-même par des caillots et ayant le volume d'une tête de foetus.

Elle est perforée à la partie supérieure. La perforation présente l'étendue d'une pièce de 1 franc environ, les bords sont très amincis, et l'amincissement est également prononcé sur une assez large étendue de la vessie autour de l'ouverture. La vessie est fortement distendue ; on aperçoit par transparence les caillots qu'elle contient. Après avoir enlevé en un seul bloc la vessie, la prostate et le rectum et avoir vidé la vessie deses caillots, on constate qu'il existe sur le bas-fond au niveau de l'uretère gauche un fongus de la grosseur d'une petite noix, d'aspect tomenteux et sanguinolent. Le rein correspondant est complètement kystique. Le rein droit est sain; mais le bassinet est un peu distendu par l'urine. La vessie

dans son segment inférieur est très épaissie , tout autour de la prostate et du fongus ; le tissu cellulaire périprostatique est infiltré et induré, surtout à gauche.

Le péritoine épaissi au niveau du foyer hémorrhagique est complètement sain dans tout le reste de son étendue.

Observation IV.

Apoplexia retro-perilonealis. (Aerztl. Mittheil sus Baden n° 8, 1874, p. 59 et Schm. Jahrb., p. 165, Hft. Il, 1874. Dussier, ia Karlsruhe.)

Femme de 27 ans, au second mois de la grossesse. Attaque subite, brusque, de douleur extrêmement vive. Phénomènes semblables à ceux de l'hématocèle périutérine. Phénomènes de péritonite diffuse dans les premiers jours; puis tumeur volumineuse s'élevant jusqu'à quelques centimètres au-dessous de l'ombilic et s'étendant latéralement jusqu'aux épines iliaques. Fièvre vive; douleur locale, matité, etc. Phlegmatia des deux jambes et des grandes lèvres.

Ouverture sur la ligne blanche à2,c.l|2 au-dessous de l'ombilic. Flot de sang putréfié. Amélioration.

Diminution de la fièvre. Marasme, toux, tuberculose. Diarrhée profuse, mort.

Autnpsie. — Exsudât péritonitique. Adhérences intestinales. Tumeur fluctuante dans le tissu cellulaire sous-péritonéal au dessus de la vessie ; soulèvement du péritoine épaissi. Cavité remplie de sérosité trouble.

Observation V. (Résumée.)

(Sur un cas d'uréthrotomie externe, etc., par le D"^ Léon. Bull, gén, de thérapeutique, t. XCII, 7^ livraison, p. 296 et suiv.)

Le 14 janvier 1877,1e nommé Bourasson (Honoré), âgé de 39 ans, ancien matelot, entré à l'hôpital civil de Rochefort. Cet homme d'une assez vigoureuse constitution, soigné d'abord à Maronnes,

puis à Sauyon pour un rétrécissement uréthral devenu infranchissable, donne sur ses antécédents des renseignements assez peu précis : il nous dit avoir en une blennorrhagie il y a quatorze mois environ. Quelques années plus tard il fit à bord d'un bâtiment une chute dans laquelle la région périnéale fut contusionnée ; les urines continrent du sang pendant quelques jours, mais peu à peu les fonctions se seraient rétablies normalement. Depuis neuf ans il s'est aperçu de la diminution du jet d'urine et fut soigne parla dilatation progressive, qui amena une amélioration notable. Mais Bourasson ayant négligé de continuer le cathétérisme, il y a trois mois la dysurie devint plus prononcée; traité de nouveau parla dilatation, il présenta des alternatives d'amélioration et d'aggravation ; enfin, dans ces derniers temps, la difficulté d'uriner a encore augmenté et aujourd'hui lamiction est abolie; depuis soixante heures, le malade n'a rendu que quelques gouttes d'urine qui s'échappent du canal par regorgement.

A l'examen, fait aussitôt après l'arrivée à l'hôpital on constate la distension de l'abdomen avec douleurs vives au moindre attouchement; la palpation, faite avec tous les ménagements nécessaires, permet de reconnaître une matité remontant jusqu'à l'ombilic et s'étendant, en décrivant une courbe ovalaire, jusqu'à 12 centimètres de chaque côté de la ligne médiane vers les flancs. Fluctuation non douteuse, tout en manquant do netteté; et tout d'abord nous attribuons à la distension exagérée du viscère cette obscurité dans la transmission du flot liquide. L'état général est relativement assez satisfaisant; pas de fièvre, pas de signes de résorption urinaire ; le pouls est à 80, petit, dépressible ; la figure exprime l'anxiété, les facultés intellectuelles sont conservées.

On fait alors des tentatives inutiles de cathétérisme.

On tente une ponction aspiratrice avec l'appareil Dieulafoy; la canule n° 2 armée de son trocart est plongée à 2 centimètres audessus du pubis sur la ligne médiane, mais bien qu'elle soit enfoncée jusqu'à 1 centimètre du pavillon, elle ne donne pas la sensation d'avoir pénétré dans iine cavité, et au lieu du jet d'urine que nous nous attendions à voir s'échapper avec force, c'est à peine si quelques gouttes de liquide teintes de sang et àodeur urineuse s'écoulent en bavant; l'aspiration ne fait rien venir dans le corps de pompe.

Nous pratiquons deux nouvelles ponctions au voisinage de la première et nous acquérons ainsi la conviction que la canule reste engagée dans une masse molle et spongieuse, qu'elle ne peut atteindre la cavité vésicale, soit que les parois du réservoir urinaire aient une épaisseur insolite, soit que la face antérieure soit séparée de la paroi abdominale par une tumeur assez volumineuse. Ains s'expliquait l'obscurité de la fluctuation, mais la situation s'en trouvait compliquée, puisqu'il fallait compter avec une lésion dont la nature encore inconnue assombrissait le pronostic déjà peu rassurant.

Le lendemain 15 au matin la situation s'est aggravée. Nous faisons une dernière ponction avec l'aiguille n° 2 de l'appareil Dieulafoy à 5 centimètres au-dessus du pubis, par conséquent à 2 centimètres au-dessus des piqûres de la veille; cette fois encore, le trocart reste plongé dans une masse molle dont les mailles paraissent se déchirer sous la pointe de l'instrument, et nous n'arrivons pas dans la vessie ; mais il s'écoule un liquide très fortement teinté en rouge et d'une odeur ammoniacale très prononcée : on en recueille environ 80 grammes.

L'instrument retiré, ce même liquide continue à suinter par la piqûre.

(Nous ne rapportons pas l'opération d'uréthrotomie externe qui fut pratiquée.)

Le 17, le malade mourut.

L'autopsie fut faite dix-huit heures après la mort.

Teintes ecchymotiques s'étendant assez loin autour de la dernière piqûre. Décomposition déjà avancée. Sur les anses intestinales en contact avec la vessie lésions de la péritonite aiguë, bien que le péritoine lui-même ne soit pas enflammé.

La vessie considérablement hypertrophiée, enveloppée par le péritoine épaissi, forme une masse volumineuse. En plus des lésions de la péritonite localisée sur les anses intestinales, on reconnaît l'existence d'un épanchement de sang intra-péritonéal qui s'est accumulé dans le cul-de-sac recto-vésical.

Le péritoine périvésical est très épais; au-dessous de lui et lui adhérant intimement, il existe une masse molle pultacée, aréolaire, gorgée de sang, qu'on ne saurait mieux comparer qu'au tissu placentaire, formant autour du viscère, mais plus particulièrement

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sur sa face antérieure et sur les parois latérales, une enveloppe qui atteint en certains points plus de 2 centimètres d'épaisseur. La couche musculaire de la vessie est également très hypertrophiée; elle ne mesure pas moins de un centimètre et demi d'épaisseur; la muqueuse est saine, de couleur ardoisée, se moulant sur les saillies de la couche sous-jacente ; son épaisseur est un peu augmentée; elle n'a pas été atteinte par les piqûres.

La partie antérieure des parois abdominales est très épaissie. Le péritoine pariétal, épaissi, mais non enflammé, se refléchit sur la paroi antérieure de la vessie, à 6 centimètres au-dessous de ce point de reflexion. Les piqûres ne peuvent plus être suivies à travers les parois, mais, au point où elles ont pénétré dans la masse fongueuse, la sufi'usion sanguine est encore plus prononcée.

Observation VI.

Hématome péri-résical.

(O. Glas, in Schm. Jahrb., p. 39, 1873, t. I.)

Jeune homme de 14 ans. Douleurs stomacales, vomissements, constipation; puis diarrhée abondante snns melœna.

Miction difficile, douloureuse. Rénitence au-dessus du pubis, matité, tension des téguments.

Toucher rectal : tuméfaction remplissant la plus grande partie du bassin. Cathétérisme : quelques gouttes d'urine seulement, la tumeur ne disparaît pas.

Ponction au-dessus de la symphyse de pubis donnant issue à une livre de pus en bouillie sanguinolente, fétide, ne renfermant pas d'urine. Ecoulement de pus les jours suivants. Réapparition de la tumeur ; nouvelle ponction, issue de pus.

Tumeur diminuant, d'après le toucher rectal; enfin, guérison.

Observation VII (Résumée).

Affection cardiaque. Hémorrhagie dans la cavité de Retzius. (Hématocèle péri- vésicale.J Guérisou.

(Dujardin-Beaumetz. Société méd. des hôpitaux. Union médicale, 31 janvier 1878.)

Le nommé L... entre le 20 mai 1877, dans le service de M. le D"" Dujardin-Beaumetz, pour se faire soigner d'une afîection cardiaque.

26 mai. Grâce à un traitement habilement dirigé, il ne restait plus qu'un léger œdème aux malléoles. Le cœur a moins d'irrégularités; le malade urine en quantité médiocre, mais souvent. En palpant son abdomen, où toute trace d'ascite a disparu, on constate, au milieu même de la cicatrice ombilicale, une petite ecchymose d'une coloration violette très foncée ; elle est exactement limitée à un petit repli de la cicatrice, arrondi et globuleux qui forme au niveau de la cicatrice une petite saillie d'un aspect assez bizarre. On dirait un petit haricot brun, oumieux, l'abdomen distendu de ces suceurs féroces que l'on trouve si souvent sur les oreilles des chiens de chasse. Sur la demande s'il a reçu quelque choc sur le bas-ventre récemment, il répond très nettement qu'il n'a reçu aucun coup; la teinte actuelle prouve qu'elle est toute récente, ce n'est donc pas le traumatisme qui en est la cause. Du reste, on attache peu d'importance à l'apparition de cette petite ecchymose, pensant qu'il a pu se contusionner sans y prendre garde.

Le 27. Du côté du poumon et du cœur tout est à peu près rentré dans l'ordre. A la cicatrice ombilicale même trace d'ecchymose. En outre, immédiatement au-dessous du nombril et sur la ligne médiane, on voit une teinte violacée assezfoncée occupant une surface égale à celle d'une pièce de deux francs à contours irréguliers et diffus.

Le 28. L'attention est tout entière attirée du côté de l'abdomen. L'ecchymose sous-ombilicale a gagné en surface. La percussion donne de la matité à la région hypogastrique comme si le malade avait une rétention d'urine. En palpant les parois de l'abdomen qui

sont tendues et douloureuses à la région hypogastriquc, on trouve une tumeur assez consistante, mais nettement dure, un peu douloureuse, ses limites inférieures sont difficiles à préciser, car elles semblent se prolonger derrière le pubis, mais supérieurement elle est limitée nettement par un contour assez régulier, arrondi, dont la partie la plus élevée est à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Si l'on commande au malade de faire un grand effort, dans cet acte, les parois de l'abdomen sont fortement portées en avant, et si l'on palpe alors, on sent aussi bien la tumeur qu'à l'état de repos ; enfin si l'on fait pousser et reposer le malade, la main, appliquée sur l'abdomen, dans ces mouvements d'élévation et d'abaissement, fait constater que la tumeur est placée à la partie la plus profonde de cette paroi. Le toucher rectal ne révèle rien de particulier; la prostate, malgré l'âge du malade, présente un volume normal. L'urine est rendue en quantité normale, et ne présente rien de particulier; le malade est obligé d'uriner souvent, la tumeur comprimant la vessie. Lecathétérisme, pratiqué sur-le-champ trouve une vessie petite, mais rien de particulier dans son intérieur. Une coloration violacée se montre, légère, sur tout le fourreau de la verge, plus intense à toutle scrotum. Enfin, on trouve une tache ecchymotique violet intense siégeant sur la face interne des fesses et à tout le pourtour de l'anus, sur le périnée, limitée en arrière par une ligne transversale, presque droite, qui passe à un travers de doigt du coccyx et, en avant, par une ligne courbe, à concavité supérieure, qui embrasse la racine des bourses, tout en restant éloignée de deux travers doigt, espace où la peau a une coloration normale. Du reste, le malade ne souffre pas; il se trouve même très bien, riant de l'embarras où nous met sa tumeur.

M.Beaumetz diagnostique avec réserve un hématome périvésical dû à la rupture de quelqu'une des veines du plexus prostatique.

Traitement. Potion de perchlorure de fer.

Le 29. L'ecchymose du nombril s'allonge ; celle du scrotum, du périnée, de la verge, même état. Deux nouvelles ecchymoses légères, diffuses, se montrent, l'une dans le pli de l'aine gauche, l'autre dans le triangle de Scarpa droit à sa partie moyenne. L'œdème pèri-malléolaire a totalement disparu ; tumeur, même état.

Le 30. Toutes les ecchymoses sont dans le même état. La peau

le pubis se montrelégèrement violacée. L'urine est toiijourslimpide. Le ventre est un peu ballonné et la percussion la plus légère est douloureuse à la région hypogastrique.

Le 31. L'ecchymose du périnée s'efface un peu, à la région suspubienne et au pli de l'aine gauche, la teinte violacée se fonce. Les autres sont dans le même état. Le ventre est un peu moins ballonné, aussi on sent bien mieux la t meur; elle est douloureuse.

l^^'juin. Les ecchymoses du périnée, du scrotum, de la verge s'eflFacent. Dans les deux triangles de Scarpa et au pubis elles s'étendent et deviennent d'une coloration plus foncée ; l'ecchymose sous-ombilicale s'allonge vers le pubis. lime semble que la tumeur tend à diminuer de volume.

Le 2. Teintes ecchymotiques moins foncées partout.

Le 4. Même état. Les ecchymoses du triangle de Scarpa gagnent les sommets des triangles : à leurs bases, il n'y en a plus traces ; celle du nombril suit ^aussi la route déclive : elle a presque rejoint celle du pubis.

Le 5. Certainement la tumeur diminue de volume. Les ecchymoses ne sont plus représentées partout que par de légères teintes violettes.

Le 9. Même état. Le malade se sent très bien.

Le 11. Au pubis et au triangle de Scarpa droit, les ecchymoses persistent encore : toutes les autres ont disparu.

Le 12. L'ecchymose du triangle de Scarpa droit gagne la face interne et postérieure de la cuisse ; celle du pubis commence à s'atténuer. La tumeur qui continue à diminuer de volume, est moins dure.

Le 16. L'ecchymose sus-pubienne est plus large que les jours précédents et très violacée. Tout a disparu à droite dans le triangle de Scarpa.

Le 26. Une légère teinte violette persiste encore au pubis. La tumeur a beaucoup diminué et forme au dessus du pubis une masse irrégulière mais facile à circonscrire, grosse à peu près comme un œuf de poule.

Le 30. La teinte violette sus-pubienne n'existe plus : c'est la dernière teinte ecchymotique qui existait. Le malade urine moins fréquemment, La tumeur a beaucoup diminué ; ses contours sont

moins faciles à préciser que dans les premiers jours, cependant on sent qu'elle a pris la forme d'une poire très allongée et renversée; elle est tout entière située à droite de la ligne médiane. La partie la plus supérieure, la plus grosse, est à cinq travers de doigt de l'ombilic ; la partie la plus inférieure, un peu rétrécie, se perd derrière le pubis. Toute la masse est dure, non douloureuse, adhérente aux parois abdominales ; à son niveau, la peau est bien mobile et présente sa coloration naturelle. 6 juillet. Même état.

Le 21. Le malade sort de l'hôpital en parfait état; c'est à peine si l'on sent un peu d'induration à la région vésicale. Toute teinte d'ecchymose a complètement disparu.