Græfe {Graefe' s Archiv, l. XII

TUMEUIIS DE LA FOSSE MOYENNE

On s’explique aisément ainsi les névralgies redoutables de la face, qui les caractérisent, et les anesthésies, qui leur succèdent.

Le nerf optique et les nerfs des parois du sinus caverneux étant intéressés, Yamaurose, les ophlalmoplégies apparaissent hâtivement; enfin, la propagation possible par le trou déchiré antérieur, autour de la trompe d’Eustache, rendent compte des manifestations pharyngiennes, auriculaires, etc.

Ajoutons que souvent les manifestations du syndrome général font longtemps défaut, et n’apparaissent que comme un phénomène terminal. De même, la Stauungspapille peut ne pas exister (Bruns, Oppenheim) et Yalrophie optique survenir d’emblée.

A. — Tumeurs du ganglion de Gasser.

Elles ont pour symptôme capital des névralgies atroces et rebelles de la face, qui apparaissent longtemps à l'avance , et restent à l’état d’isolement plusieurs mois et même des années. Le patient se plaint de douleurs autour de l’orbite, dans la région temporale, dans l’œil, dans la moitié du visage; parfois elles débutent dans les dents et les gencives; puis surviennent des paresthésies, des anesthésies de la peau et des muqueuses correspondantes de la langue , du voile du palais, du pharynx, etc.

Assez souvent, la conjonctive est vascularisée, et la cornée est le siège d’une kératite neuro-paralytique, par névrite propagée (Charcot, Wilbrand, Siinger); d’autres fois, elle est épargnée.

Pantoppidan a décrit aussi des altérations trophiques dans les muqueuses du nez, de la langue, et des gencives, et Bezold a constaté une tuméfaction de la muqueuse nasale.

On a enfin parlé d’hyperhémie et d'œdème du visage (Klengdyen) ; et Homen, Hagelstam, d’après Oppenheim, ont décrit une hémiatrophie faciale.

Assez rarement, la branche motrice du trijumeau est atteinte; on constate une faiblesse des muscles de la mâchoire (temporaux, masséters, ptérygoïdiens) : Bernhardt a trouvé, dans ces muscles, la réaction de dégénérescence.

Plus tard, le néoplasme envahit les nerfs voisins de la région, et bientôt se trouve complété le tableau clinique d’ensemble des tumeurs de la fosse cérébrale moyenne.

Un bel exemple de ces tumeurs étendues, nées du ganglion de Gasser, nous est fourni par l’observation remarquable de Krogius. Sa malade, âgée de trente-quatre ans, eut d’abord des symptômes accusés de névralgie faciale, surtout dans les dents et les gencives du côté gauche, deux ans et demi avant l’époque de l'inter-

vention ; ptosis et myosis léger de l’œil gauche, signes d’obstruction de la trompe d’Eustache gauche, et bourdonnements; quelques mois après, on constata une anesthésie absolue de la joue gauche, de la diminution de Yodorat et du goût. La malade commence à loucher de l’œil gauche, et la sécrétion des larmes cesse de ce côté; l’examen du fonds de l’œil fut négatif. Les accès de névralgie redoublèrent, et quelques dents furent extraites inutilement : morphine, traitement spécifique intensif. Un an et

Fig. 190. — Tumeur de la fosse cérébrale moyenne gauche et du ganglion de Gasser, enlevéechirurgicalement par Ali Krogius d’Helsingfors (in Chipault, II, p. 12).

demi après le début, on constata de la paralysie du droit externe gauche (VIe paire); d’autre part, la trompe était oblitérée, et l’examen au miroir montra une tumeur faisant saillie dans le pharynx.

C’est seulement après deux ans et demi de souffrances, et lorsque déjà l’état de déchéance et d’amaigrissement était commencé, que Krogius l’examina. Guidé par la paralysie du moteur externe (strabisme) et du grand sympathique (myosis), et surtout par les névralgies et l’anesthésie absolue (peau et muqueuses) des trois branches du trijumeau, il diagnostiqua une tumeur de la fosse cérébrale moyenne.

Notons que les symptômes généraux des tumeurs cérébrales

TUMEURS DE LA FOSSE MOYENNE

faisaient absolument défaut; qu’il n’y avait rien dans les membres; que la papille optique était saine et la vision normale. En pénétrant par la fosse temporale profonde, Krogius parvint à énucléer la tumeur (endothéliome de 4 centimètres sur 2 centimètres et demi). La malade succomba treize jours après, à cause d’une procidence du cerveau et de l’encéphalite : on trouva un prolongement de la tumeur dans la fosse postérieure , et une masse secondaire dans le naso-pharynx (voir ûg. 190).

En résumé, dans cette observation remarquable, les signes cliniques furent presque exclusivement ceux d’une névralgie intense du trijumeau, suivie d’anesthésie étendue, avec participation de la VIe paire, mais, sans aucun des symptômes cérébraux ordinaires, bien que la tumeur fût relativement volumineuse l.

B. — Tumeurs qui agissent par compression sur ZeNERF optique et les

nerfs de la paroi du sinus caverneux, (amauroses, ophtalmo-

plégies, exophtalmies, etc.).

Ces tumeurs remplissent plus ou moins la partie interne de la fosse cérébrale moyenne, détruisent la paroi du sinus caverneux, envahissent même la selle turcique et la gouttière basilaire, la cavité orbitaire, etc. Elles diffèrent du groupe précédent en ce que les névralgies faciales ne sont pas nécessairement les premières manifestations en date : plus souvent, des troubles oculaires ou auriculaires constituent les symptômes du début.

Il en était ainsi chez cet inspecteur de la navigation, âgé de quarante-trois ans, dont parle Raymond, dans ses cliniques. Pendant deux ans, il eut, uniquement, des sifflements et des douleurs d'oreille, pour lesquels un spécialiste fit de nombreux cathétérismes de la trompe d’Eustache. Après deux ans environ, le malade présenta, pour la première fois, des sxjmptômes oculaires : ptosis, strabisme, paralysies plus ou moins complètes des droits et des obliques; atrophie blanche de la papille gauche, acuité visuelle presque nulle; et, bientôt après, exophtalmie de l’œil gauche; d’autre part, surdité, obstruction de la trompe d’Eustache g., et épaississement de la paroi voisine du pharynx. C’est quelques mois après, seulement, que survinrent des douleurs atroces, terribles, de la moitié gauche de la face, surtout dans la région orbitaire, durant nuit et jour; puis, successivement, il y eut hémianesthésie faciale et gustative, frissons, sialorrhée... bref, il s’agissait d’une anesthésie douloureuse du trijumeau gauche. En môme temps, l’ophtalmoplégie gauche s’accentua, devint

I. Krogius (Rev. de Chirurgie, 1896, p. 434) cl Cliipaull (Chir. nerv., Il, p. 12).

complète. Il n'y eut jamais aucun des symptômes généraux des tumeurs cérébrales, telles que céphalée, vomissements, convulsions, hébétude, etc. Les paires nerveuses furent atteintes dans l’ordre suivant : 1° IIe, IIIe, IVe paires, dans une première période; 2° Ve paire, dans une deuxième , avec son cortège de névralgies et d’anesthésies douloureuses. — En d’autres termes :

Fig. 191.— Tumeur de la fosse cérébrale moyenne (Raymond).

première phase M’atrophie optique et M’ophtalmoplégies ; deuxième phase de névralgies et M'anesthésies faciales. — La tentative opératoire de Poirier, pour l’extraction du ganglion de Gasser, fut infructueuse. Le malade succomba deux jours après. — A Yaulopsie, on trouva une tumeur lobulée, de consistance ferme, occupant toute la selle turcique, s’avançant en dehors dans la fosse cérébrale moyenne , qu’elle recouvrait dans la partie interne, ayant détruit le ganglion de Gasser et ses trois branches : la paroi du sinus caverneux et la carotide interne étaient envahies par la néoplasie; un prolongement, entrant par la fente sphé-

TUMEURS DE LA FOSSE MOYENNE

noïdale, occupait l'orbite ; en arrière, un autre prolongement contournait la pointe du rocher, et remplissait la gouttière basilaire. Ajoutons que la tumeur descendait aussi jusque sur les côtés du pharynx, par la fente et la région ptérygo-maxillaire : ce qui expliquait l’oblitération de la trompe d’Eustache, et les troubles auditifs concomitants 1 (fig. 191).

On peut rapprocher du fait précédent, un cas de Nothnagel, où une tumeur fibro-caséeuse du sinus caverneux, englobant les nerfs moteur oculaire commun, pathétique, trijumeau, moteur oculaire externe, donna lieu à un mélange de douleurs dans la sphère du trijumeau, et à des symptômes d ’ophtalmoplégie, et bientôt à des troubles oculaires, à une ulcération de la cornée, et à une inflammation destructive de l’œil; il y avait blépharoptose, fixité du globe oculaire, strabisme externe, etc. 2.