I. — Enchondromes et Ostéosarcomes

Observation I. — Prise dans le service de M. le professeur Poxcer, due à l’obligeance de M. Parer.

OSTÉOSARCOME DE LA CLAVICULE GAUCHE. — Fracture spontanée de la clavicule.— Echec du traitement spécifique. — Ablation totale extrapériostée de la clavicule. — Fistule du canal thoracique. — Guérison. — Résultats fonclionnels très bons.

P..., vingt-quatre ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 7 mai 1910, dans le service de M. le professeur Poncet, suppléé par M. Patel, pour une tuméfaction douloureuse de la clavicule gauche. On ne relève rien dans ses antécédents héréditaires ; 1l a eu lui-même seulement deux blennorrhagies; il nie toute spécificité.

Son affection avait débuté, il y a trois mois, insensiblement et elle se caractérisa dès le début par une douleur vive, surtout la nuit; une tumeur survint alors à la partie moyenne de la clavicule, puis s'étendit peu à peu de chaque côté vers les extrémités de l'os.

À son arrivée, le malade racontait que, quinze Jours auparavant, en se levant le matin et en mettant la main sur le bord du lit, il avait senti un craquement et une douleur plus vive qu'à l'ordinaire.

Examen. — A l'examen, on trouve une tuméfaction de la partie moyenne de la clavicule; elle fait corps avec l'os; elle peut avoir le volume d’un œuf; la température {locale y est un peu plus élevée que du côté opposé ; pas de circulation locale superficielle ; en un point on perçoit une légère crépitation parcheminée et en remuant doucement la clavicule on se rend compte, alors, qu'il existe à ce niveau une solution de continuité de l'os. La douleur, à ce niveau, était très vive; les mouvements spontanés étaient limités ; le malade ne pouvait mettre son bras sur la tête. Pas de ganglions axillaires ou sus-claviculaires. Aucun signe du côté de l'état général; aucun signe de généralisation; le reste du squelette était absolument normal. Corps thyroïde et foie intacts.

La radiographie permit de vérifier l’origine osseuse de la tuméfaction; elle apparaît, comme on peut s’en rendre compte, sous la forme d'une masse allongée suivant le grand axe de l'os et présentant à son intérieur un certain nombre de petites cloisons noirâtres osseuses.

Bien que le malade niât toute syphilis, bien que l'on n'ait pu relever chez lui aucun stigmate de syphilis héréditaire, il fut mis au traitement (biiodure de mercure et iodure de potassium). Du 11 au 25 mai, dix injections de À centigrammes de biiodure de mercure lui furent faites. Entre temps, la réaction de Wassermann fut positive, c'est pourquoi le traitement fut prolongé quelque temps. Mais ceci ne donna aucun résultat; la tumeur continua à augmenter; le diagnostic d’ostéosarcome fut alors porté; une intervention radicale fut proposée.

Opération faite le 30 mai 1910 par M. Patel. — Anesthésie à l’éther. Incision suivant toute la longueur de l'os, dépassant en dehors et en dedans les deux articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire. Séparation, au bistouri et loin de l'os, des insertions claviculaires du deltoide et du trapèze ; ouverture de l'articulation acromioclaviculaire. Du côté interne, le grand pectoral et le sterno-

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cléidomastoidien furent de même séparés, et l'articulation interne ouverte. Ceci fait, l'os put être mobilisé et enlevé en un seul bloc. En décollant la tumeur à la face postérieure. un sifflement violent se fit entendre, indiquant que le culde-sac pleural gauche avait été ouvert ; un petit tampon fut aussitôt placé sur la brèche pleurale. La séparation avec le paquet vasculo-nerveux fut facile; les tissus voisins ne présentaient aucun point suspect. Suture complète des plans cutanés, sauf à l'extrémité interne où passa la mèche, qui bouchait l'ouverture accidentelle de la plèvre.

Suites opératoires. — Les suites opératoires furent des plus simples. Le deuxième jour, le tampon pleural fut enlevé et 1l n’y eut à aucun moment de signes de pneumothorax. Cependant, à l'ablation de la mèche succéda un écoulement abondant d’un liquide clair, qui était de la lymphe, résultat d'une blessure accidentelle du canal thoracique. Deux jours après, il avait cessé.

Le malade quitte l'hôpital guéri, avec un résultat anatomique et fonctionnel excellent.

Le malade fut présenté à la Société de chirurgie de Lyon, le 23 juin 1910, par M. Patel. À ce moment, le résultat anatomique et fonctionnel était parfait.

Aucune modification dans la forme du thorax et la situation du moignon de l'épaule. Ce n’est qu’à la palpation et sur la radiographie qu'on se rendait compte de l'absence de la clavicule. Le malade se sert de son bras comme auparavant. La force musculaire est intacte. L'état général est des plus satisfaisants.

Le malade est revenu à l'hôpital à la fin de septembre 1910, se plaignant alors de douleurs au niveau de la partie interne de sa cicatrice ; la palpation permet alors de rencontrer une sorte de placard induré, sans bosselures et peu étendu; la douleur se manifeste surtout au niveau du trajet des nerfs du plexus brachial. Le repos et quelques séances de radiothérapie firent tout disparaître, et il est probable qu’il s'agissait d'une réaction purement inflam-

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matoire. Le malade a quitté l'hôpital, fin octobre 1910, avec un état général des plus satisfaisants.

L'examen lüstoloyique a été pratiqué par M. Alamartine et a donné les résultats suivants : il s'agissait d’une tumeur correspondant au type connu sous le nom de sarcome ostéoïde; elle a pris naissance dans la cavité médullaire, mais, au point où a porté la coupe, l'os diaphysaire a totalement disparu; la tumeur n’a plus de coque osseuse, mais elle est contenue dans une capsule fibreuse épaisse et, à l'intérieur de laquelle on ne voit pas d'éléments néoplasiques, mais une infiltration inflammatoire considérable. Histologiquement, la tumeur est constituée par de petites lamelles osseuses, entre lesquelles sont disséminés des nids d'éléments fuso- et globocellulaires. Bien que la tumeur soit développée dans la cavité médullaire, on ne trouve ni myéloplaxes, ni myélocites ; point non plus d'éléments cartilagineux. C'est un sarcome ostéoïde, variété qui, pour M. Tripier, jouit d’une malignité considérable.

Observation Il.— Gibbon {Annals of Surgery, p. 465, 1908).