partie inférieure du rectum

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en raison de la fixité de sa structure, est ainsi plus à Tabri des dégénérescences, il sera facile de voir qu’au-dessus de lui, le cancer, qui devient de suite très fréquent, diminue ensuite de fréquence à mesure que l’on remonte vers la profondeur. Le cancer du col de l’utérus est une maladie commune de cette organe, celui du corps est déjà beaucoup plus rare et celui de l’oviducte devient, comme nous le savons déjà, une altération exceptionnelle. Sans doute, les tumeurs végétantes malignes assez nombreuses de l’ovaire constituent une objection sérieuse à cette manière de voir, mais il importe de ne pas oublier que la glande génitale est pourvue, de par ses fonctions, d’une vitalité tellement spéciale qu’il est impossible de la mettre en parallèle avec les différentes parties constituantes des canaux du Müller, oviducte et matrice.

Pilliet avait déjà été frappé de ce fait, qu’il sera difficile d’expliquer tant que la nature du cancer ne nous aura pas été révélée. Il constitue dans tous les cas, à notre avis, un argument eu faveur de la théorie parasitaire, si fort en honneur aujourd’hui, et sur laquelle ce n’est d’ailleurs pas le lieu de nous étendre.

| I. — Anatomie macroscopique.

La dégénérescence cancéreuse de l’oviducte frappe suivant les cas l’une ou les deux trompes (1). Dans le cas d’une affection bilatérale, on trouve des lésions plus considérables d’un côté, soit à droite, soit à gauche. D’ailleurs l’unilatéralité des lésions l’emporte de beaucoup puisque notre statistique personnelle ne nous permet de découvrir que 10 observations où il est dit explicitement que les deux trompes étaient malades (2).

(1) Sur 23 cas, la trompe droite fut trouvée atteinte dix fois, la gauche 4 fois seulement. Les lésions étaient bilatérales dans neuf cas (Alban Doran).

(2) Dans une de nos relations, il semble bien que la trompe du côté opposé, quoique saine extérieurement, était aussi dégénérée. La récidive s’esi produite en effet rapidement du côté droit, côté où les annexes avaient été laissés en place.

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Quoiqu’il en soit et si nous supposons le cas où la tumeur paraît encore localisée, où il n’existe nulle part de noyaux métastatiques, voici ce qu’on trouve à l’ouverture de l’abdomen :

La trompe se présente sous la forme d’une poche, plus ou moins volumineuse, en général logée dans le petit bassin et adhérente aux parties voisines. Le volume de cette poche est très variable (œuf de pigeon, de poule, poing), mais il peut être relativement considérable. Dans l’observation de G. von Kahlden, où l’autopsie montra que les deux trompes étaient sarcomateuses, l’oviducte droit mesurait 16 centimètres de hauteur sur 19 centimètres de large. La trompe gauche était plus volumineuse encore. Eh général pourtant, la tumeur n’atteint pas de pareilles dimensions.

La forme de la poche tubaire est arrondie, elliptique ou cylindrique (en forme de saucisse), Elle est bosselée ou non.

Si l’on fait abstraction des adhérences plus ou moins solides qui recouvrent en partie sa surface péritonéale, on voit que cette surface est grisâtre et rappelle assez celle d’un kyste ovarien. Pourtant, on ne la trouve pas sillonnée d’un réseau vasculaire.

D’après les descriptions que nous avons lues, l’aspect extérieur ne permet guère, le plus souvent, de préjuger du contenu delà poche. Sa forme, sa consistance feront penser tout aussi bien à une simple collection liquide qu’à un néoplasme. Rappelons que nous avons supposé le cas où le cancer n’avait pas traversé toute F épaisseur des tuniques pour venir s’offrir à la vue sous la séreuse ou encore n’avait pas franchi les limites du pavillon. Dans ces conditions, on sera bien tenté de croire qu’on est en présence d’une salpingite kystique.

Mais si l’on vient à sectionner cette poche, le tableau est tout de suite différent. Bans parler de l’hypertrophie assez constante des parois, on constate qu’il s’écoule souvent une quantité variable d’un liquide dont les caractères n’ont pas

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toujours été exactement notés par les auteurs, mais qui peut être hématique. Ce liquide peut, d’ailleurs, manquer complètement. Alors, la masse néoplasique emplit complètement la cavité et vient faire immédiatement saillie sous les yeux de l’observateur avec ses caractères particuliers.

Ges caractères dépendent principalement du point d’origine de la néoformation. Mais en faisant exception pour les cas rares où il s’agit d’une tumeur maligne, développée aux dépens de la musculeuse de la trompe (sarcome) et ne nous occupant que des néoplasmes de la muqueuse qui sont de beaucoup les plus fréquents, il importe de faire ressortir, dès à présent, ce fait capital : Toutes les néoformations de la muqueuse tubaire, tarit bénignes que malignes , ont pour caractère commun de se présenter avec une structure papillaire (1). Qu’il s’agisse d’un papillome bénin, d’un sarcome ou d’un carcinome, l’aspect macroscopique est le même et cet aspect a été bien décrit dans sa thèse par le docteur Macrez.

Get auteur distingue deux formes de végétations : le type villeux et le type papillaire proprement dit. Voici comment il s’exprime v.

a) Type villeuoc. — La villosité s’implante sur la paroi ; elle est plus ou moins longue. Certaines sont divisées à leur extrémité libre. Ces villosités sont cylindriques ou conoïdes, quelques-unes sont en forme de massue. Elles sont indépendantes les unes des autres.

Leur base d’implantation n’est pas large. Elles paraisseut semées sur la face interne de la poche et donnent à celle-ci l’aspect velvétique. Il est bien évident que ce ne sont pas là des franges hypertrophiées. La trompe étalée présente toujours le même aspect et, d’ailleurs, le microscope montre bien que l’on est en présence de productions particulières.

(1) Cette structure papillaire se retrouve sur toute i’étendue des organes génitaux de la femme, depuis la vulve jusqu’à l’ovaire.

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b) Type papillaire. — La forme papillaire paraît être un stade plus avancé. Toutefois, nous ne voulons pas affirmer ce fait. Pour Zweifel, le type villeux répondrait au stade le plus précoce des végétations de la trompe.

D’ailleurs, dans une poche contenant des villosités, on voit, par place, une tendance à la transformation de celle-ci en papillome, en chou-fleur, en ce sens que la base s’effile et que l’extrémité libre se renfle et se divise. D’autre part, dans une poche où prédomine le type papillaire, on voit peu de villosités (1). Nous devons dire toutefois que la tumeur forme quelquefois de véritables houppes, sans paraître avoir de la tendance vers la forme papillomateuse.

Ces papillomes (nous parlons ainsi, nous plaçant au point de vue macroscopique) ont une base d’implantation généralement ténue ; les différentes petites tumeurs qui constituent les grosses — les branches du chou-fleur, on pourrait dire — sont indépendantes les unes des autres et ne sont confondues entre elles que dans le cas d’épithélioma avéré. »

Ainsi, la structure papillaire est toujours celle des productions néoplasiques de la muqueuse tubaire, soit de son chorion, soit de son épithélium, et bien imprudent serait celui qui croirait pouvoir établir un diagnostic sur la simple vue d’une tumeur papillaire de la trompe. Seuls, l’évolution clinique et les caractères histologiques permettront de se faire une idée exacte de sa bénignité ou de sa malignité.

Existe-t-il plusieurs variétés de cancer primitif tubaire? Nous répondrons, avec Sânger et Barth, qu’en se basant sur la vue simple et la consistance, « le cancer tubaire est toujours un cancer mou, médullaire, encéphaloïde. » Nous rappellerons ici que les auteurs allemands n’avaient en vue, dans leur étude, que les cancers épithéliaux, mais les cas de sarcome dont nous avons pris connaissance présentaient les mêmes caractères; c’est pourquoi nous ne craignons pas de généraliser.

(1) Ce qui serait surtout vrai pour les tumeurs malignes.

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Il ne paraît pas y avoir d’ exception. Cependant Orthmann, dans son travail sur les cas anciens rassemblés par lui, distinguait deux formes différentes : la forme médullaire et la forme squirrheuse. Il est vrai qu'il s’agissait vraisemblablement de tumeurs secondaires, et d’autre part, l’auteur changea lui-même d’opinion concernant le cas qui lui était personnel.

Aussi nous dirons, toujours avec Sânger et Barth : « Il n’y a certainement pas, pour le carcinome primaire de la trompe, une forme squirrheuse à comparer quelque peu avec le carcinome squirrheux des glandes. »

Les productions cancéreuses, et c’est encore là un fait digne de remarque, se développent presque toujours sur la partie médiane et externe de la trompe. La lecture des observations est fort concluante sous ce rapport. On y trouve couramment que la portion utérine du conduit est normale dans une plus ou moins grande étendue, ou du moins, elle ne. donne pas naissance à des bourgeons végétants. Ce qu’on peut trouver, dans cette région de la trompe, ce sont des épaississements de la paroi, bien décrits par plusieurs auteurs.

Ces épaississements qui arrivent parfois à constituer de véritables « indurations scléreuses » proviennent toujours d’une salpingite interstitielle plus ancienne, ce qui constitue un argument en faveur de la théorie de l’inflammation chronique primitive. Ce n’est qu’en dehors de cette zone de sclérose que se développe le cancer et nous serions volontiers tentés de dire que, plus la néoformation siège loin de l’extrémité utérine (ou abdominale) de la trompe, moins il y a d’objection à faire contre l’existence d’un néoplasme primitif.

Si nous envisageons à présent plus particulièrement l’aspect extérieur, le volume et ln localisation du néoplasme, nous pouvons distinguer les deux formes suivantes de cancer tubaire :

1° Une forme nodulaire pure;

2° Une forme diffuse.

Dans la première série de faits, il n’existe qu’une tumeur

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solitaire. Il semble bien que cette forme soit la plus ordinaire. Parfois la tumeur unique est nettement pédiculée comme dans la trompe examinée par P. Delbet. « Après l’avoir incisée sur toute sa longueur et écartée, on voit le contenu, formé d’une masse noirâtre, molle et friable, qui paraît tout-à-fait indépendante de la paroi. On croirait d’abord au contenu d’un kyste coagulé sous l’influence de l’alcool. Mais en faisant le tour de cette masse, on arrive sur un pédicule, un peu plus résistant, qui s’insère sur la paroi postéroinférieure de la trompe, en dedans de son milieu dans le sens de sa longueur. Ce pédicule irrégulièrement arrondi ne mesure que 1 centimètre de diamètre. Il s’agit donc d’une tumeur villeuse, à petit pédicule, née dans la muqueuse de la trompe et qui s’est développée dans la cavité de cet organe en le distendant de telle sorte qu’elle y est contenue comme dans un kyste. » ;

Dans la forme diffuse, on trouve une série de nodules petits, nombreux, s’étendant en surface et en profondeur. Dans ces néoformations diffuses et étendues on peut constater quelques nodules plus volumineux. Nous croyons inutile d’en faire une forme mixte.

Nous avons eu personnellement l’occasion d’observer une de ces formes diffuses et infiltrées.

Que deviennent les orifices de la trompe atteinte de cancer? Dans un certain nombre de cas, ils ont été trouvés oblitérés. On a alors affaire à un véritable, kyste qui simule à s’y méprendre un hydrosalpinx. >C’est seulement l’ouverture de kyste qui, en montrant les végétations papillaires qui le remplissent, éclaire l’opérateur sur la nature de la maladie.

Mais cette oblitération des orifices est loin d’être constante. Quand elle n’existe pas, il y a, suivant le cas, ascite ou écoulement de liquide par le vagin, fait très important à noter et dont nous reparlerons à propos du diagnostic. Enfin, l’oblitération de l’un ou de l’autre orifice peut être intermittente. On a alors constaté durant la vie une tumeur qui se distendait

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progressivement et qui se vidait dans le péritoine ou à l’extérieur, lorsque le liquide avait acquis une pression suffisante pour vaincre la résistance de l’orifice.

La plupart du temps, l’oblitération de l’extrémité abdominale de la trompe coïncide avec des lésions de périsalpingite, et des altérations des ovaires ou du péritoine. Cependant, il existe des cas où toutes ces parties voisines étaient saines et la trompe cependant oblitérée. Nous avons déjà eu l’occasion de dire que plusieurs pensent malgré cela que l’occlusion de l’infundibulum a tonjours dû précéder le néoplasme.

Assez souvent, on trouve que seules les trompes utérines sont atteintes. L’ovaire e;i particulier est assez rarement envahi. Nous n’en connaissons que trois cas, ceux de Doran, d’Orthmann etde Westermark-Quensel,où il s'agissait sûrement d’une implantation par métastase. Nous verrons plus loin les règles qui permettent de reconnaître si c’est l’ovaire ou l’oviduete qui a été primitivement infecté.

Signalons comme autres lésions des ovaires, des abcès multiples (Orthmann), un kyste uniloculaire (Wynter), un kyste uniloculaire bilatéral (Westermark) un kyste tuboovarien (1).

Avant de clore ce paragraphe, il nous reste à dire quelques mots de l’ascite, hémorrhagique ou non, dans les tumeurs malignes de la trompe. Cette complication qui paraît assez fréquente n’a pas encore été l’objet d’une étude spéciale, aussi l’absence de tout document nous réduit-elle aux seules hypothèses. « Toute tumeur abdominale,* dit M. Sébileau, dans sa thèse inaugurale, peut s’accompagner d’ascite : aucune de celles qui se développent dans le petit bassin n'échappe à cette loi. » Mais les recherches se sont surtout

(l) Alban Doran a cru bon, dans sa classification des épitheliomas tubaires, de faire deux catégories : la première comprenant les néoplasmes développés dans une trompe normale et la seconde (3 cas) où le cancer communiquait avec un kyste par l’ouverture du pavillon. Nous avons. craint de trop compliquer la description et nous n’avons pas suivi son exemple.

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portées vers les tumeurs de l'ovaire (Quénu, Terrier, Cazenave, etc.) et les auteurs en sont arrivés à admettre les causes suivantes d’ascite dans les néoplasmes de l’ovaire : la compression des grosses veines, la richesse vasculaire des tumeurs, la séérétion des végétations (Quénu).

Avec M. P. Macrez, il nous est difficile d’admettre certaines de ces hypothèses quand il s’agit de tumeurs de la trompe. «. La tumeur n’est pas assez vasculaire, qu’on puisse voir, comme dans les kystes de l’ovaire, de gros vaisseaux sillonner sa surface. Elle n’est pas assez volumineuse pour expliquer la compression. » La théorie émise par M. Quénu paraît plus applicable. Pour lui les « végétations constituent de véritables tubes épithéliaux pseudo-glandulaires et sécrètent une substance colloïde. » Cette substance agirait par osmose sur le péritoine et provoquerait cette hypersécrétion. Pour Terrier, il n’y aurait d’ascite que dans le cas de végétations externes. Enfin, Pozzi (1) n’a pas besoin « de cette considération pour comprendre la production de l’épanchement ascitique causée par l’irritation d’un liquide pathologique ; l’ascite constitue un véritable mode de défense du péritoine quand il n’a pu isoler le corps irritant par la production d’adhérences (2).

Nous nous abstiendrons de conclure. Ce point mériterait quelques recherches, surtout en ce qui concerne les tumeurs

salpingiennes.

(A suivre).

(1) Pozzi, loc. cit.

(2) A. Doran a signalé Vhydrothornx comme complication d’un papillome bénin des trompes sans qu’il y ait eu des implantations secondaires sur la plèvre. (Trans. Path. Soc. of London, 1889).