AU POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE

I. — Le traitement médical n’est pas plus actif que pour les autres ulcères de l’estomac et ne semble indiqué que si l’on renonce pour une raison quelconque à

l'intervention chirurgicale.

IL. — La GASTRECTOMIE LARGE, traitement idéal des ulcères gastriques, ne peut être pratiquée ici, car il

faudrait faire une G. totale, c’est-à-dire une G. em-

piétant sur l’œsophage (opération disproportionnée avec la gravité de l’affection puisque sa mortalité serait

de 50 Z environ).

La G. TOTALE doit être réservée aux cancers gastriques pour lesquels, étant donné le pronostic fatal,

toutes les audaces sont permises.

IIT. — Parmi les autres interventions possibles, deux seulement ont un réel intérêt et semblent se partager la faveur des chirurgiens : |

+ Soit : LA RÉSECTION EN GOUTTIÈRE DE PAUCHET avec les différentes modifications de technique apportées surtout par TOUPET et GIBERT.

qui réalise l’ABLATION DE L’ULCÈRE.

Soit L'OPÉRATION DE KELLING-MADLENER : Gastrectomie laissant l’ulcère en place (opération pratiquée également pour les ulcères duodénaux avec J’avantage, en plus, dans ce dernier cas, de réaliser l’exclusion de l’ulcère).

Cette opération à une raison plus physiologique et plus pathogénique que la précédente puisque son but est la guérison de l’ulcère par:« réduction de l’acidité

gastrique » (R. LERICHE).

IV. — A côté de ces deux interventions curatives, nous placerons la GASTROTOMIE TRANSPYLORIQUE pour alimentation duodénale, préconisée par les auteurs

lyonnais, opération essentiellement palliative, que l’on

peut considérer comme un premier temps destiné à permettre ultérieurement l’une des deux interventions

précédentes.

V. — Toutes les deux donnent d’excellents résultats. Et il semble logique de pratiquer aussi souvent qu'il est raisonnablement possible, mais non pas systématiquement, la résection en gouttière de PAUCHET (avec la technique de TouPET-GIBERT) étant certain d'éviter ainsi à coup sûr :

Hémorragie, Perforation, Cancérisation,

Et de réserver l’opération de KELLING-MADLENER aux cas où l’opération de PAUCHET sera jugée dange-

reuse :

Soit pour des raisons anatomiques,

Soit que le chirurgien, tombant sur une localisation juxta-cardiaque imprévue, ne se sente pas capable d'exécuter avec toute la perfection absolument nécessaire cette opération très délicate.

Car pratiquement c’est au chirurgien de décider en dernier ressort et ventre ouvert, la lésion en main, de l’opération à pratiquer, suivant l’anatomie-pathologique de la lésion et ses capacités personnelles.

On n’a pas coutume de considérer ce dernier fac-

teur dans une discussion de cet ordre, et pourtant, en

pratique, il joue.

Et, d’ailleurs, R. LERICHE lui-même n’a:t-il pas

DE 1 SRE F

écrit : « La gastrectomie a d’autant plus d’indications

qu’on sait mieux la faire ».

VI. — Le danger à éviter semble être l’extension trop importante des indications de la GASTRECTOMIE LAISSANT L’ULCÈRE EN PLACE au détriment de la RÉ- SECTION EN GOUTTIÈRE DE PAUCHET, pour des raisons

de doctrine ou parfois de simplicité.

Et c’est ce qui se passe déjà dans certains pays, en Europe Centrale notamment, où l’on a même proposé l’opération de MADLENER pour des ulcères facilement

réséquables.

Il importerait de bien préciser le caractère d’inextirpabilité des ulcères. La fréquence des ulcères juxtacardiaques irréséquables a été nettement exagérée par des statistiques de chirurgiens d'Europe Centrale qui semblaient méconnaître les possibilités de l’OPÉRATION

DE PAUCHET.

Nous n’oublierons pas que « la cancérisation toujours possible n’est qu’un argument de plus pour exiger au qualificatif d’ulcère inextirpable une définition

précise » (KELLING).

Cependant, nous n’oublierons pas non plus que l'opération de PAUCHET, même dans les mains de ses meilleurs élèves les mieux rompus à sa technique, reste une opération grave et nous saurons la proposer

et la pratiquer qu'après avoir parfaitement apprécié

rie

ce facteur encore mal défini, mais primordial, qu’on appelle vulgairement « le degré de résistance du malade » et pris préventivement toutes les précautions nécessaires pour mettre de notre côté le maximum de

chances de succès.

Et, pour terminer, nous nous élevons contre cette erreur qui consiste à ne reconnaître l'utilité de l’intervention qu'après échec du traitement médical, c’est-àdire trop tard, sur un sujet plus ou moins cachectique.

Nous pensons au contraire que celui-ci doit être réservé aux seuls cas qui, pour une raison quelconque

ne peuvent bénéficier des bienfaits de la chirurgie.

Vu Vu

Le Doyen : Le Président de la Thèse :