OBSERVATION X

Me M... 55 ans, a présenté une phlébite gauche après une fausse-couche en 1912. Peu de temps après, apparaissent des varices qui augmentent progressivement, A l'examien d’août 1947, on note un léger œdème de la jambe et d'énormes varices du type saphène interne au membre inférieur gauche, ainsi que des varices sus- pubiennes qui signent cliniquement l’oblitération de la veine iliaque externe.

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Phlébographie en circuit libre par ponction veineuse trans-cutanée sous garrot. Le système veineux profond apparaît entièrement perméable (cliché 5).

Le 25 août : crossectomie gauche, au cours de laquelle une phlébographie du bassin révèle une iliaque externe perméable (cliché 6). Sclérose distale du système saphénien interne de la cuisse, puis incision basse et sclérose rétrograde du système veineux superficiel du mollet.

Suites normales sans incidents. Sr

La malade est revue dix mois après avec un excellent résultat : au membre inférieur les varices sont sclérosées et les varices sus-pubiennes affaissées. Les troubes fonctionnels ont disparu, mais il persiste toujours, le. soir, un léger œdème malléolaire.

Le professeur VIRENQUE et le docteur Dore, auprès desquels nous avons complété notre enquite à Toulouse, pratiquent la méthode anglaise intégrale en injectant de 40 ce à 80 cc de sérum glucosé hypertonique,

En dehors d'incidents ice banaux, leurs statistiques personnelles ne révèlent qu’un œdème douloureux rebelle du genou de cause assez mystérieuse, une manifestation d’intolérance du type accident sérique et une suppuration localisée à l'incision supérieure due à une faute de technique (sonde bouchée), accidents tous heureusement terminés.

Ces auteurs n’ont jamais constaté de. phlébothromboses post-opératoires et se déclarent satisfaits des résultats obtenus.

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ENQUETE effectuée auprès du Docteur

Jean VACHERON

Ancien élève de SIcARD, Jean VACHERON fait en quelque sorte son entrée dans la pratique médicale avec la phlébosclérose. Saisi d’enthousiasme dès l’abord par l’enseignement d’un maître prestigieux et par les résultats immédiats brillants que cette thérapeutique apporte auprès de. malades traités jusqu'ici en parents pauvres, il est désagréablement impressionné au bout de quelques années par les imperfections de la méthode et par le nombre important de récidives.

Imbu des travaux de DELBET sur la chirurgie des varices, il note que la plupart de ces récidives sont dues à ce que la correction du reflux fémoro-saphénien n’ést pas obtenu de façon parfaite par la phlébosclérose. |

La cause de cette imperfection est due :

D'abord, à ce que le groupement dans la crosse saphénienne des collecteux veineux de la cuisse est peu ou pas accessible à l’aiguille. Qu’à fortiori les collecteurs superficiels qui se jettent anormalement et directement dans la veine fémorale le

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sont encore moins. Qu'il est pourtant d’une importance capitale que toutes les voies possibles de la retombée sanguine soient solidement obturées.

En second lieu, à ce que les liquides sclérosants, qui ont une affinité particulière pour les varices âgées dont les patois sont en voie de désorganisation, mordent au contraire difficilement sur les varices jeunes encore musclées. Que, conséquemment, si la phlébosclérose est opérante à la partie déclive du membre où la dystrophie veineuse ‘est la plus accentuée, elle est souvent incomplète sur les. gros collecteurs cruraux qui luttent encore contre la distension, ont une musculeuse hypertrophiée et qui, le. plus souvent, se recanalisent.

Ces remarques invitent Jean VACHERON à la conduite thérapeutique suivante :

1°) Usage exclusif de la phlébosclérose en ce qui concerne les varices jambières ;

2°) Mise en œuvre systématique de la chirurgie pour corriger le reflux fémoro-saphénien : résection de la crosse saphénienne à ras la fémorale, résection aussi loin que possible des affluents de cette crosse et de ceux qui, anormalement, se jettent directement dans la fémorale. (Crossectomie saphénienne élargie). Injection rétrograde de quelques centimètres cubes de solution de Morrhuate de soude.

Cette technique opératoire ne diffère de celle actuellement pratiquée par le docteur ENJALBERT

que par la nature et la faible quantité du sciérosant utilisé ét par l’absence de cathétérisme par sonde. Dans l’état actuel de la science qui ne permet pas encore de localiser de façon précise les perforantes jambières et crurales, VACHERON a rejeté jusqu'ici du bénéfice chirurgical tous les malades porteurs de perforantes insuffisantes, qu’ils aient ou non un effondrement valvulaire fémoro-saphénien. Cette réserve, qui est susceptible d’être critiquée, a été dictée par la crainte de proposer une intervention chirurgicale qui, en absence d’une correction sûre des insuffisances sous-jacentes, ne pouvait donner qu’un résultat incertain.

C’est dire que les cas chirurgicaux présentés par l’auteur ont été triés de façon toute particulière : 1°) Tous les malades qui, à l’occasion de linterrogatoire et de l’examen clinique, sont soupconnés d’avoir eu une thrombose profonde, ont été écartés ;

2°) Seuls, ceux ayant eu une insuffisance valvulaire ostiale exclusive de la saphène interne, ont été retenus.

Ainsi s’explique que cette sélection, qui ne comprend dans son immense majorité que des malades jeunes, ait pu donner dans son fe restreint un pourcentage élevé de succès.

Jean VACHERON, ayant remarqué que certains éléments veineux simplement distendus récupéraient leur tonicité et leur volume normaux à la suite de la suppression chirurgicale du reflux fé-

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-moro-saphénien, n’utilisait la selérose qu’un mois après la Crossectomie.

Ce n’est qu’en 1944 qu'il s’est décidé à injecter, au cours de l'intervention, quelques centimètres cubes de liquide sclérosant.

Aussi, n’avons-nous retenu que ces dernières observations, qui s'élèvent à-une centaine et qui, seules, intéressent notre travail.

Les résultats immédiats sont tous excellents.

Les résultats éloignés, dont certains datent de trois et quatre ans, se sont maintenus dans 85 % des cas. ;

L'observation I est celle d’un sportif de classe qui, depuis plus d’un an, a mis à l'épreuve son système veineux et chez qui rien n’a bougé. Constatations parallèles dans l'observation VI.

Dans 4 % des cas, on relève l’apparition de veinules qui se sont ectasiées à nouveau au voisinage -de la cicatrice opératoire : collatérales probablement échappées à la résection. Il est à noter que ces défaillances ne se sont produites qu’à la suite d’anesthésie par infiltration qui masquent toujours partiellement la région à prospecter (observation X). É

Il apparaît donc nettement que la recherche des collatérales doit s'effectuer avec le plus grand soin et que les anomalies d’abouchement dans la fémorale méritent de ne pas être négligées. (Crossectomie saphénienne élargie). (Observations IT, TIT et IV).

Un cas, notamment, n’a pas été heureux en raison d’une grosse faute de technique commise, encore, à l’occasion d’une anesthésie par infiltration : confusion d’une saphène interne profonde juxta-ostiale avec la fémorale et-qui n’a pas été liée. Intervention absolument négative qui n’a corrigé en rien le reflux fémoro-saphénien et qui a été suivie rapidement d’un nouvel état variqueux (observation IX).

Dans 10 % des cas, à échéance plus ou moins lointaine, de nouvelles varices se sont manifestées, mais toujours.aux dépens de perforantes crurales ou jambières. Insuffisance que l'examen clinique n’avait peut-être pas décelée au moment de l’intervention ou qui sont le fait de l’évolution inéluctable de « la maladie variqueuse » dont le processus dystrophique a ultérieurement atteint l'appareil valvulaire ostial de ces perforantes (observation VID).

. Quels ont été les incidents opératoires et postopératoires ? Pour ainsi dire nuls !

. À part une hémorragie sans gravité qui s’est manifestée dans des conditions anatomo-pathologiques particulières (observation VID), en dehors de quelques désunions partielles de plaies opératoires (ebservations V et VI), et de quelques ascensions thermiques légères qui ont accompagné la veinite chimique attendue à la suite de linjection sclérosante rétrograde, il n’y a jamais rien eu d’autre à signaler. ;