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L'intelligence est intacte.

Il n’est pas douteux qu’il s’agit d’une rechute ou recrudescence de méningite à localisation spinale prédominante. La ponction lombaire s'impose au double: point de vue diagnostique et thérapeutique.

Le liquide céphale-rachidien, les jours précédents, était limpide ; maintenant, dans l’espace de quelques heures, il est devenn opalescent, louche ou laiteux. Il jaillit sous des pressions variables, en gouttelettes espacées ou serrées, en un mince filet qui bave contre l’aiguille, plus rarement en jet. |

Centrifugé, il contient un abondant dépôt, riche en albumine, en polynucléaires frais, mais souvent pauvre en micrc@bes spécifiques. Ce schéma souffre, d’ail. leurs, mainte variation ; l'important c’est qu’à la ‘place des lymphocytes on trouve des polynucléaires et qu’au lieu d’un liquide amicrobien on rencontre un liquide contenant des méningocoques. e

On reprend la sérothérapie, par fortes doses journalières d’abord, puis par injections diminuées et espacées. Le malade paraît s'améliorer ; la fièvre baisse.

Puis, un Jour, l’aspect général est moins favorable. I1 y a de l’accablement, de la prostration. Le patient accuse le sérum de le fatiguer. Il demande au médecin de lui faire grâce des injections rachidiennes qui, bien supportées jusqu'alors, sont maintenant douloureuses et attendues avec appréhension.

L’hyperesthésie se développe sur tout le corps. Le malade de notre observation n° IX, très courageux jusqu'alors, gémissait quand on le touchait et pleu-

rait d'angoisse quand arrivait lé moment de la ponction. 5

La courbe thermométrique n'offre pas de grandes différences avec cell: des jours précédents. Uomme d’habitude, elle suit mal l’évolution de l’infection ; son fréquent désaccord avec les symptômes paraît même s'être accentué. Le pouls est variable, plutôt ralenti.

La faiblesse mentale se superpose à la faiblesse physique. Elle débute par de Pinattention aux questions posées, de l’indifférence. Puis le malade tombe dans un état de somnolence caractéristique.

Constamment enfoncé sous les couvertures, couché sur un flane, tourné’ du côté opposé à la lumière, les yeux clos, il n’accorde aucun regard à ceux qui l’entourent et aucune attention à ce qui se passe. Il faut le secouer, l’appeler pour l’éveiller. Il accepte la nourriture qu’on lui apporte et la prend avec satisfaction, mais en glouton, comme un jeune enfant ; puis, il reprend son sommeil. |

Le fonctionnement de l’appareil digestif laisse à désirer. La langue devient saburrale et sèche. Des nausées, puis des vomissements apparaissent. Il y a peu de constipation.

Si on observe le malade, on remarque qu’il mâchonne. Par intermittences, son visage s’anime, grimace, rougit et pâlit alternativement. De temps en temps, le malade marmotte quelques paroles ineom: préhensibles ou bien rêve doucement (observations VI, IX).

La raïdeur s’acceniue encore et la douleur de ne . prend le pas sur les autres algies.

À ce moment, il devient évident que Ta méningite n’est plus seulement rachidienne. La torpeur et la somnolence, les vomissements, un peu de photophobie, la douleur occipitale, souvent aussi du rythme de Cheyne-Stokes autorisent à diagnostiquer une méningite haute, basale sans doute. Cette localisation est probable puisqu'elle est la plus fréquente, mais elle n’est pas certaine puisqu'il n’existe aucun signe de paralysie ou d’excitation des nerfs crâniens....... Jusqu’alors, rien n’autorise à soupçonner une localisation ventriculaire.

Malgré le traitement, le tableau clinique s’aggrave et se surcharge de nouveaux symptômes.

La somnolence prend d’abord une intensité extrême ; à certaines heures, la visite du médecin et l'examen qu’il fait subir au malade n’interrompent même plus son repos. Son intelligence sombre lentement. Quand, après mainte sollicitation, il se réveille, ses regards, qui n’ont plus d’expression, glissent lentement sur les gens et les choses sans les fixer.

Cette hébétude se manifeste encore par des troubles du langage. Le malade répond par des monosyllabes ou par phrases incomplètes-ou incohérentes aux questions qu’on lui pose. Dans tous les cas, il n’a plus la vigueur cérébrale nécessaire pour créer une idée raisonnable et l’exprimer de façon correcte. Il arrive qu’il ait du délire. Rarement c’est un délire violent de paroles (observations IT, VI, X).

Mais, souvent, ce sont des cris déchirants que pousse

le malade. Bientôt, en effet, avec les progrès de la.

maladie, la somnolence est interrompue par une céphalée. paroxystique atroce (observation IX). Le malade, couché sur un flane, tête défléchie, les yeux clos et la bouche entrouverte, gémit, pousse des cris, en même temps que, par petites crises, son visage contracté reproduit une mimique de céphalalgie vioiente que les médecins de méningitiques connaissent bien. Parfois, on obtiént du patient qu'il fasse connaftre le siège de sa douleur, alors il se plaint surtout de la région occipitale et de la nuque.

Avec les crises de céphalée apparaissent les crises de vomissements. Ils étaient rares, maintenant ils sont fréquents. Ils porteut sur la plus grande partie des ingesta et, par conséquent, compromettent gravement la nutrition. Ils ont les caractères des vomissements encéphaliques : incoercibles et non précédés d'efforts. Un rien les provoque : des mouvements, l’acte de s’asseoir sur le lit, la peréussion du crâne avec le doigt (Koplik), la compression des globes oculaires (observation IX).

L’exagération du tonus musculaire, déjà notable aux périodes rachidiennes, puis basale de la méningite, subit maintenant une modification de la plus haute importance pour le diagnostic. Quand on soulève les membres des malades (par exemple dans l’intention de rechercher leurs réflexes), on éprouve, dans beaucoup de cas, une certaine difficulté à vaincre de petites contractures (voir observations).

Il semble qu'avec les progrès de la maladie les membres s’enraidissent. Au degré le plus faible

on note seulement de la raideur des membres inférieurs, dans les Cas accentués ÿ se produit un “état tétaniforme avec raideur extrême, flexion des bras et extension des jambes. La raideur, à ses divers degrés, nous le verrons encore plus loin, est un des symptômes essentiels du syndrome ventriculaire. Ps

Très souvent la maladie marche à grands pas et le malade maigrit à vue d’œil. La fonte graisseuse et musculaire est extrêmement rapide. En quelques Jours, un malade qui présente le syndrome ventriculaire inflammatoire passe d’une maigreur relative à l’état squelettique et. pour employer une expression populaire, mais la plus caractéristique qu’il soit, Cil n’a plus que la peau sur les os ». Ces phénomènes, capables, pour des raisons physio-pathologiques, de se réaliser du seul fait du syndrome ventriculaire, sont évidemment d’autant plus accentués que le malade vomit plus fréquernment (la plupart des observations).

Enfin surviennent des troubles sphinctériens, parfois de la rétention, inais plus souvent du gâtisme avec urines et selles involontaires. La peau devient rugueuse, écailleuse, présente des éruptions diverses, enfin, dans les cas qui traînent, se couvre d’escarres.

Le liquide céphalo-rachidien ne subit pas, avec la marche ascendante de la maladie et avec ses transformations anatomiques, les modifications importantes qu’on pourrait supposer. La difficulté des commun ications sous-arachnoïdiennes entre le cerveau et la moelle d’une part, l’enkystement de l’épendyme enflammé par l’occlusion plus ou moins complète des

Age

trous de Magendie et Luschka d’autre part, rompent nécessairement le parallélisme entre la formule biologique du liquide de ponction lombaire et l’état des méninges cérébrales ou de l’épendyme. | La conséquence immédiate des grands eloisonnements sous-arachnoïdiens est de diminuer la quantité de liquide céphalo-rachidien qu’on peut obtenir par ponetion lombaire. 1e flux neuro-protecteur n’aboutit plus au canal rachidien et les ponctions, jadis abondantes, ne donnent que quelques centimètres cubes ou quelques gouttes de liquide clair où parfaitement limpide. :

L'examen microscopique de ce liquide fournit des indications rassurautes qui ne cadrent pas avec la gravité de l’état du malade, mais qu’on peut s’expliquer et réduire à leur exacte valeur avec un peu de

réflexion. Le liquide obtenu est exclusivement rachi-

dien, nullement cérébral, et sa formule biologique traduit seulement l’état anatomique des méninges spinales. Celles-ci, restées accessibles au sérum d’une part et à peu près à l’abri des réinfections d’origine cérébrale d’autre part, se trouvent dans les conditions les plus favorables pour guérir et, par conséquent, le

liquide qui les baigne s’appauvrit en éléments cellu-

laïres et se rapproche de la normale. La notion d’un iiquide lombaire voisin de la normale au double point de vue cytologique et bactérien autorise, par conséquent, à soupçonner une méningite haute, et souvent une localisation ventriculaire. | Fréqüemment le liquide céphalo-rachidien s’écoule en gouttelettes jaunes comme le sérum. Par centrifu-

gation on voit, en effet, que le sérum injecté la veille ne s’est pas résorbé. C’est un argument pour conclure à des cloisonnements qui gènent sa diffusion vers le cerveau.

Enfin, l’injection de sérum bien tolérée jusqu'alors peut donner des accidents au stade ventriculaire de la méningite. Aussitôt après l’injection le malade éprouve de l’angoisse, il rougit, se plaint d’étouffer, présente de l’agitation, vomit un peu, son pouls faiblit et pendant dix minutes environ un tableau quelque peu inquiétant retient le médecin auprès du malade et introduit en son esprit des doutes sur l’innocuité de la sérothérapie à cette période (observation IX).

D'ailleurs, les appréhensions du médecin sont bien légitimes. De jour en jour, d’heure en heure, la situa- tion s’aggrave, le malade tombe dans le coma.

Il a du rythme de Cheyne-Stokes et fait de graves crises convulsives (observation VI). Enfin, son pouls s'accélère et la mort survient malgré le sérum, les ponctions lombaires et tous les toni-cardiaques de la thérapeutique.