PARIS G. STEINHEIL, ÉDITEUR

2, RUE OASIMIR-DELAVIdNE, 2

LES YOIES CENTRALES

DE

(ÉTUDE ANATOIO-CLINIQUE)

AVANT-PROPOS

Il est peu de chapitres de la neurologie, qui aient été plus étudiés que celui qui traite des voies de transmission de la sensibilité cutanée et des divers centres de perception qui sont placés sur leur trajet. Chaque époque, chaque méthode lui a apporté sa contribution, et d'après la théorie la plus généralement admise aujourd'hui, l'étude des voies centrales de la sensibilité générale peut être limitée à la recherche d'un ou de plusieurs faisceaux dits sensitifs qui mettent en relation les racines postérieures de la moelle avec l'écorce du cerveau. Bien qu'il soit souvent difficile de faire une analyse rétrospective des théories scientifiques et de leur génèse, on peut cependant, lorsqu'elles appartiennent à une science relativement nouvelle comme la neuropathologie, en reconstituer les principales étapes. On savait depuis longtemps que ce sont les racines rachidiennes postérieures qui apportent à la moelle épinière les impressions sensitives. Les troubles de la sensibilité tactile et du sens musculaire, coïncidant parfois avec des

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lésions des cordons postérieurs, l'intégrité de cette même sensibilité tactile observée dans des cas où la substance grise était seule détruite, ont été les principaux arguments de la théorie d'un faisceau sensitif passant par les cordons postérieurs de la moelle. Dans le bulbe, la protubérance et la base du cerveau on a retrouvé ce faisceau sensitif dans les descriptions anatomiques de Meynert, et on expliquait l'hémianesthésie de cause cérébrale par la lésion de ces fibres dans la capsule interne; puis, avec les progrès de l'anatomie, c'est le ruban de Reil médian qui est devenu pour un grand nombre d'auteurs le faisceau de la sensibilité générale.

Ainsi s'est établie l'idée que la transmission de la sensibilité peut s'expliquer très simplement par la continuité des éléments conducteurs périphériques avec des éléments analogues placés dans les centres ; en supposant par exemple que les fibres sensitives doivent s'entrecroiser après leur entrée dans la moelle et que celles qui transmettent les sensations thermiques et douloureuses traversent la substance grise, on expliquait en même temps le syndrome de Brown- Séquard et la syringomyélie. On a pu de cette façon repousser comme inapplicable à la pathologie humaine la doctrine de la physiologie expérimentale ; pour cette dernière, la transmission de la sensibilité dans la moelle est tout autre qu'à la périphérie, c'est la substance grise qui reçoit les impressions sensitives, transmises ensuite par des voies mal définies.

Les conclusions qui forment la base de la théorie du faisceau sensitif ont été établies à l'aide de différentes méthodes, mais ces méthodes, le plus souvent, étaient rudimentaires, et ce n'est que depuis peu qu'on a reconnu la nécessité d'utiliser des procédés histologiques précis pour l'étude de l'anatomie normale et pathologique des centres nerveux ; on peut dire sans exagération que tous les arguments qui ont servi à édifier cette théorie ont subi, à la suite de recherches plus récentes, des modifications profondes. On revient en même temps à l'idée qu'on se trouve en présence d'un processus physiologique compliqué, la nature même des diverses excitations dites sensitives perçues à la périphérie étant peu connue, et en se plaçant en face des faits cliniques et anatomiques, il n'est plus possible aujourd'hui d'expliquer par la simple lésion d'un faisceau de fibres nerveuses tous les phénomènes de déficit observés dans le domaine de la sensibilité générale.

AVANT-PROPOS

Mais, d'autre part, on a acquis des connaissances beaucoup plus précises sur la structure des centres nerveux et sur le trajet des dégénérescences secondaires, et on peut avec moins d'incertitude chercher quelles sont parmi les voies centripètes celles qui peuvent servir à la transmission des sensations cutanées. Il est donc intéressant de grouper les divers documents que l'on possède actuellement sur cette question; on arrive, il est vrai, à des conclusions qui paraissent moins satisfaisantes que celles qu'elles remplacent. En effet, en neurologie, les cas anatomo-cliniques ne sont utilisables que si on établit exactement, par l'étude des lésions primitives et secondaires, les connexions des systèmes de fibres et des groupes cellulaires ; mais n'est-il pas préférable, si leur nombre est encore trop restreint, de les enregistrer sans commentaires en attendant que d'autres faits permettent de formuler une théorie plus précise ?

En essayant de résumer ce qu'on sait aujourd'hui sur les voies de conduction de la sensibilité générale dans les centres nerveux, nous avons dû, en présence d'un sujet aussi vaste, limiter nos recherches personnelles, et dans le laboratoire de notre maîtreM.le DrDejerine, nous nous sommes attaché plus spécialement à l'étude clinique et anatomique d'un certain nombre de cas de lésions cérébrales. Une partie des résultats obtenus dans ces recherches ont fait l'objet de travaux publiés en collaboration avec M. Dejerine; nous sommes heureux de penser que quelques-unes des conclusions contenues dans notre thèse ont ainsi acquis une plus grande autorité ; mais nous avons surtout à remercier notre excellent maître pour les nombreux témoignages de bienveillance qu'il nous a donnés depuis que nous avons eu l'honneur d'être son interne dans les hospices de Bicôtre et de la Salpêtrière ; ses encouragements affectueux et ses conseils éclairés nous ont été d'un grand secours dans l'exécution de ce travail. Mmo Dejerine-Klumpke, avec une extrême obligeance, nous a souvent guidé dans nos recherches anatomiques ; nous la prions d'agréer nos remerciements respectueux.

Nous avons aussi à exprimer notre gratitude à notre excellent collègue et ami André Thomas, dont nous avons souvent mis à contribution l'érudition et la grande complaisance, et à nos amis A. Rœhrich et H. Gillet, au talent desquels nous devons les dessins qui accompagnent notre texte.

A.VA.NT-PROPOS

En terminant nos études, nous tenons à remercier tous ceux qui ont contribué à notre instruction médicale.

M. le Dr Lancereaux a été pour nous plus que le maître éminent dont on admire l'œuvre ; qu'il nous permette de lui dire notre reconnaissance pour les témoignages d'affectueux intérêt que nous avons reçus de lui.

Nous avons été l'élève de MM. les D" Schwartz, Routie r, Monod, Walther, en chirurgie, de MM. Rendu, Dreyfus-Brisac, Siredey, Florand en médecine, de MM. Descroizilles, d'Heilly, Barbier à l'hôpital des Enfants-Malades, de MM. Humbert et Brocq à l'hôpital du Midi et à l'hospice La Rochefoucauld, et de M. le Dr Lepage à la Maternité de l'hôpital Saint-Louis ; après avoir passé auprès d'eux dans les hôpitaux de Paris des années trop courtes à notre gré, nous gardons le souvenir reconnaissant de leur enseignement si utile et de leur constante bienveillance à notre égard.

Nous remercions MM. les Drs Gombault, Roux, Lesage et M acaigne, dont nous avons pu apprécier les excellentes leçons d'anatomie pathologique et de bactériologie, et MM. les professeurs Laskowski, Eternod, Zahn, Revilliod, Julliard et J. Reverdin, de la Faculté de Genève, qui ont été nos premiers maîtres en médecine.

M. le professeur M athia s D uval a bien voulu accepter la présidence de notre thèse, c'est pour nous un grand honneur, et nous le prions d'agréer l'expression de notre respectueuse reconnaissance.

Division du sujet.

Notre travail est divisé en deux parties :

Dans la première partie, nous avons essayé de résumer les principaux faits anatomiques, physiologiques et pathologiques qui peuvent servir à la connaissance des voies sensitives centrales.

Bien que nos recherches personnelles se rapportent surtout à la partie supérieure de l'axe cérébro-spinal, nous avons dû dans un premier chapitre nous occuper de la moelle ; c'est elle qui, en donnant le plus de documents anatomiques et pathologiques sur ce sujet, est restée constamment la base de toutes les théories.

Dans le chapitre II, nous avons étudié les voies de conduction de la sensibilité depuis le bulbe jusqu'aux noyaux centraux du cerveau. Le ruban de Reil médian qui, pour beaucoup de neurologistes, est le faisceau de la sensibilité générale, est en réalité un système complexe, et nous avons pû étudier avec quelques détails les fibres descendantes qui viennent se mêler aux fibres ascendantes du ruban de Reil. Nous montrons ensuite comment on considère aujourd'hui le rôle fonctionnel de ce faisceau.

Le chapitre III se subdivise en trois paragraphes.

Le premier paragraphe contient un exposé sommaire des connaissances anatomiques sur les connexions de la couche optique et du segment postérieur de la capsule interne avec l'écorce cérébrale, nous y rapportons le résultat des recherches que nous avons faites sur ce sujet en collaboration avec M. Dejerine.

Les 2e et 3° paragraphes sont consacrés à l'étude de la localisation cérébrale de l'hémianesthésie, d'abord dans les cas de lésions centrales des hémisphères, puis dans les cas de lésions corticales.

En procédant ainsi par étapes successives, nous avons jugé utile