OBSERVATIONS

Obs. I. — Eclampsie. — Mort. — Hémorrhagie du foie ayant décollé la capsule de Glisson et ayant fait irruption dans la cavité péritonéalc. — Pièces présentées à la Société anatomique dans la séance du 5 décembre 1890 (1).

Nous devons à l'aimable obligeance de M. Champetier de Ribes et de son interne, M. Wallieh, la communication de cette pièce très intéressante que nous avons l'honneur de vous présenter.

C'est le l'oie d'une femme morte à l'hôpital Tenon et dont voici l'histoire en quelques mots. Cette femme fut amenée à 11 heures du matin, dans un état comateux complet; aucun renseignement ne put donc être obtenu, sauf que l'on avait affaire à une quintipare.

Immédiatement après l'entrée survient une attaque éclamptique liés prononcée.

La température prise à ce moment est un peu plus basse que la normale. La perte de connaissance est complète; le foie est gros et dépasse les fausses côtes de quatre travers de doigt; il existe, du reste, un ictère intense.

On administre du chloroforme jusqu'à 4 heures de l'après-midi, heure à laquelle la malade succombe, après deux nouvelles atta ques.

La grossesse paraît être de 8 mois environ. Le travail qui était commencé depuis le matin n'est pas suffisamment avancé à l'heure de la mort, pour permettre un accouchement forcé. Du reste, l'enfanta cessé de vivre depuis environ dix minutes.

L'autopsie est pratiquée le lendemain soir.

La cavité abdominale est absolument remplie de sang, tellement que l'on peut penser à une rupture utérine; mais l'utérus examine avec soin ne présente rien de particulier. Ce n'est qu'après avoir enlevé le foie, que l'on aperçoit sur sa face supérieure un énorme

(i) Bulletin de la Société anatomique. Décenfl)rell890. P. 515.

épanchement sanguin, ayant décollé la capsule, dans presque toute l'étendue de la face supérieure du lobe droit. Au centre du lobe, on aperçoit la plaie de la capsule qui a donné issue au liquide sanguin ; celui-ci s'est répandu dans la cavité péritonéale, en quantité énorme.

Nous avons l'honneur de présenter cette pièce, dans le but de montrer une hémorrhagie beaucoup plus considérable que celles qui se produisent généralement dans l'éclampsie puerpérale, hémorrhagie d'autant plus intéressante que la pression sanguine a pu rompre la capsule.

En dehors de cette lésion si intéressante,, on remarque sur la face inférieure du foie, de nombreuses taches rouges qui donnent à l'organe un aspect tigré caractéristique. Ces taches sont surtout apparentes sur le bord externe du lobe droit. Enfin le reste du foie présente cet aspect jaune et granuleux déjà décrit à plusieurs reprises.

La vésicule est très distendue et remplie de calculs.

Sans vouloir entrer en aucune façon dans la discussion de la pathogénie de ces hémorrhagies, nous ferons remarquer que la veine cave est saine et n'est le siège d'aucune thrombose. Il en est de môme des vaisseaux hépatiques; car tout le cadavre a été injecté à la gélatine rouge, et nous voyons que cette injection a pénétré dans toutes les portions du parenchyme.

L'examen histologique de cette pièce sera fait avec soin ; la pièce elle-même a été montrée auparavant, à cause de l'altération rapide des caillots et des colorations.

M. PiLLiETfait remarquer cet état du foie, d'aspect gomme-gutte avec hémorrhagies interstitielles occupant exclusivement le système porte : du reste, l'injection à la gélatine a permis de s'assurer de l'intégrité du système sus-hépatique.

Les hémorrhagies hépatiques sont constantes dans l'éclampsie, et sans doute elles y ont un rôle pathogénique prédominant. Mais c'est la première fois où M. Pilliet leur ait vu acquérir une semblable importance et causer directement la mort.

Peut-être s'agit-il dîme affection microbienne '?

M. Brault se demande s'il faut faire jouer aux hémorrhagies hépatiques un rôle pathogénique prépondérant. Les lésions du système nerveux central peuvent très bien causer des hémorrhagies viscérales, dans la foie en particulier. Il a d'ailleurs eu l'oocasion

d'observer ces hémorrhagies chez un homme atteint de méningoencéphalite syphilitique, qui succomba en état de mal éclamplique. Et puis, pourquoi, s'il s'agit d'une maladie infectieuse, les primipares sont-elles à peu près seules atteintes?

M. Pilliet répond qu'il est exceptionnel de trouver des ecchymoses dans le foie des urémiques atteints d'éclampsie, et que l'examen microscopique du foie montre chez les éclamptiques puerpérales de la nécrose de coagulation au niveau même des foyers hémorrhagiques.

M. Cornil se demande si cette nécrose cellulaire est bien primitive et si elle n'est pas plutôt secondaire à l'hémorrhagïe . Tout en reconnaissant l'intérêt qui s'attache à l'étude des lésions anafomiques de l'éclampsie et l'importance des hémorrhagies, dans l'espèce viscérale, il met en garde contre une généralisation hâtive et contre une interprétation pathogénique prématurée.

Étude histologique des pièces présentées à la Société anatomique dans la séance du 5 décembre 1890 (1).

Gomme nous l'avons déjà dit, le Foie est, regardé à l'œil nu, parsemé d'hémorrhagies sous-capsulaires, dont quelques-unes sont extrêmement étendues; sur des coupes, on voit des portions du parenchyme à peu'près respectées, et d'autres absolument détruites. Sur ces parties moins atteintes, on peut apercevoir les lésions à leur début :

Elles consistent en dilatations qui ont la forme de petites ampoules, et qui sont groupées autour d'un capillaire, à la façon des grains d'une grappe de raisin ; ces dilatations se montrent au voisinage de l'espace porte, ce sont les plus petits foyers.

A côté d'eux, on trouve en grande quantité, une série de foyers plus complexes qui forment le piqueté rouge que l'on aperçoit à l'œil nu. Ces taches sont composées par les mêmes dilatations capillaires, au centre desquelles existent des amas plus foncés, fixant fortement les réactifs, et parsemés de noyaux en voie d'atrophie

Ces éléments sont englobés dans une trame qui parait constituée par des éléments fibrineux ayant subi la nécrose de coagulation II n'existe pas dans ces points d'infiltration embryonnaire marqué.- Les taches ainsi formées en nombre considérable, ne sont pas

(1) Bulletin de la Société anatomique. Décembre 1890. P 540

parfaitement sphériques, mais irrégulières et étoilées à leur périphérie; elles sont entourées d'une trame de capillaires dilatés. On trouve (1rs taches semblables qui décollent le tissu conjonctif des espaces portes et en dissocient les faisceaux.

Le processus qui existe sous la capsule est exactement du même ordre ; il s'agit d'une infiltration hémorrhagique entre les nappes conjonctives.

En se rapprochant du foyer de l'ecchymose, on voit le tissu conjonctif complètement dissocié, et l'hémorrhagie formant des nappes de plus en plus considérables.

En résumé, il existe une infiltration hémorrhagique sous la capsule de Glisson. Cette infiltration se produit :

1° Sous la capsule qu'elle a décollée et qui s'est môme déchirée en un point, pour donner issue au sang, épanché dans la cavité du péritoine.

2° Elle se produit ensuite dans le tissu conjonctif glissonnien, qui constitue les espaces portes, et elle donne là de véritables arborisations qui suivent le trajet de ces espaces.

3° Enfin il existe un certain nombre d'hémorrhagies (et ce sont les plus nombreuses) dans certains territoires capillaires au voisinage des espaces portes. Le sang ne s'infiltre pas, là, dans les mailles du tissu conjonctif, qui est trop peu abondant ; mais il distend le parenchyme élastique, et forme une série de petites ampoules, limitées en général par l'endothélium capillaire ; de sorte qu'en ces points, il n'y a pas d'hémorrhagie à proprement parler.

Lorsque ces dilatations ampulliformes ont atteint un certain volume (le même pour toutes, et qui est celui d'une tète de petite épingle), le centre des nodules s'infiltre de fibrine et présente des caractères désintégratifs, très voisins de ceux de la nécrose de coagulation.

D'autre part, on observe un certain degré de tuméfaction évidente, et une prolifération de celles des cellules du foie qui sont immédiatement au contact des dilatations vasculaires à leur premier stade.

Dans les coupes examinées, les hémorrhagies glissonniennes ou iutra-lobulaires sont en beaucoup de cas absolument concluantes, et l'on peut estimer que les deux tiers environ du parenchyme hépatique sont détruits.

Le reste des cellules des lobules hépatiques préservés est chargé

de granulations biliaires, ce qui explique la coloration jaune que le foie présente à l'œil nu.

Il n'y pas de stéatose ; les voies biliaires, à part une certaine tuméfaction de leur épithélium, ne présentent rien de particulier.

Reins. — Les altérations des reins consistent surtout en deux choses :

D'abord dans la non-coloration des épithéliums, qui s'observe surtout au niveau des tubes contournés, et qui est répartie d'une façon très inégale; certains tubes se colorent fortement, quand leurs voisins restent incolores.

Ensuite il faut noter l'extrême dilatation des capillaires sanguins, surtout sous la capsule ; mais ce phénomène perd beaucoup de sa valeur, si l'on considère que l'artère rénale a été injectée à la gélatine et qu'ainsi la pression du sang a été forcée dans le parenchyme.

Les altérations du rein sont en somme banales et beaucoup moins caractéristiques que celle du foie et de la rate.

Rate. — Les lésions de cet organe ont été très peu observées dans l'éclampsie ; elles sont pourtant extrêmement intéressantes à rapprocher des lésions du foie ; en effet, on constate dans cette comparaison qu'il existe entre elles une analogie presque complète.

Dans le cas actuel, la rate était très tuméfiée, et de couleur violette, comme dans la plupart des cas d'éclampsie puerpérale. On y trouve à la coupe, des hémorrhagies parfaitement visibles à l'œil nu. Au microscope, on voit que ces hémorrhagies siègent en deux points : les unes sont sous-capsulaires, et forment des infiltrations en nappes, très comparables à celles du foie.

Les autres sont étendues, mal circonscrites ; elles se font le long des trabécules de la rate, et occupent par conséquent la pulpe veineuse dont la trame, en certains points, disparaît complètement pour faire place à des amas de globules rouges, tassés les uns contre les autres.

Ces lésions ont été constatées par M. Pilliet dans deux autres cas d'éclampsie ; les coupes qu'il nous a montrées sont identiques à celles qui viennent d'être décrites.

Obl. H. — Eclampsie. — Mort. — Autopsie (1)

Marie B. entre à la Malernilé le 7 mars 1891, à 7 heures du soir.

D'après les renseignements incomplets qui ont pu être recueillis, cette femme vient d'avoir chez elle, plusieurs accès, convulsifs.

Première grossesse il y a deux ans; accouchement à sept mois et demi, à la Maternité, au mois de septembre 1880. Cet accouchement a été précédé de plusieurs accès d'éclampsie. Mais la guérison fut presque complète, la malade ayant quitté l'hôpital quand son urine renfermait encore un peu d'albumine.

Pour la grossesse actuelle, l'époque des dernières règles ne peut être déterminée; mais d'après son volume, l'utérus paraît contenir un œuf de 7 mois et demi environ.

Le coma n'est pas complet ; la malade pousse des cris ininterrompus.

On reconnaît une petite tête en bas, dos à droite.

Au toucher, le col est court, très mou et dilatable ; les membranes sont intactes et le fœtus vivant. — L'examen de l'urine fait à l'entrée y révèle une quantité d'albumine très minime.

Quelques minutes après son entrée, la femme a un accès d'éclampsie très manifeste.

Immédiatement, elle est soumise à des inhalations de chloroforme et on lui administre plusieurs lavements d'hydrate de chloral .

Les accès se succèdent sans interruption, presque toutes les demiheures.

Le travail se déclare franchement le 8 mars, à deux heures du matin ; le coma est complet; l'urine est peu abondante et contient de plus en plus d'albumine. Au moment de l'accouchement, le précipité est tellement abondant, que l'urine se prend en masse.

Cet accouchement se produit à 6 heures 45 du matin.

Enfant vivant de 1650 grammes. Délivrance spontanée. — Un quart d'heure après l'accouchement, survient un nouvel accès qui est suivi de treize autres, à peu près d'heure en heure. Pas d'hémorrhagie.

La température monte peu à 'peu et se maintient entre 39,3 et 40,5.

(I) Bouffe et Pilliet. — Observations communiquées par M1110 Henry, que nous ne saurions trop remercier, et par notre collègue Renault.

Coma complet, respiration stertoréus'e. Les accès cessent le 8 mars à minuit; mais le coma persiste jusqu'au surlendemain soir, à 7 heures. Ace moment la température altteignit 40,7 , la respiration était très fréquente (58 par minute). Mort. — Le chloroforme a été continué, tant qu'ont duré les convulsions ; Lavements de cliloral ; lait et eau de Vichy ; calomel ; oxygène ; ventouses.

Autopsie. — La peau est parsemée surtout aux coudes et aux cuisses de petites ecchymoses plus ou moins larges et de différents âges ; il existe aussi un certain nombre de péléchies.

Les poumons sont sains, un peu de congestion à la base gauche. La rate grasse, très congestionnée. Quelques foyers hémorrhagiques.

Les reins sont assez malades. Capsule très adhérente, anémie de la substance corticale.

Le foie présente une énorme ecchymose de sa face convexe ; et à la face inférieure un grand nombre d'ecchymoses plus petites, et non disposées en nappe; à la coupe, nombreuses taches ecchymotiques et marbrures, entourant le tissu jaune clair.

Examen, histologique. — Sur les morceaux examinés, le foie est très peu lésé dans son parenchyme ; sa lobulation est bien conservée; il existe une légère pigmentation des cellules qui entourent les veines sus-hépatiques.

Mais c'est sous la capsule que se trouvent les amas sanguins ; ils y sont très abondants mais en nappes minces ; les cellules hépatiques à leur voisinage sont en tuméfaction trouble.

L'infillrat sanguin est parsemé d'un grand nombre de globules blancs, et de granulations fortement colorées, qui sont probablement des microbes surajoutés.

Le sang de la veine porte contient beaucoup de globules blancs; les veines sus-hépatiques sont vides de sang.

Dans la raie, il existe une ectasie assez marquée de la pulpe distendue par le sang, et cette ectasie n'est pas diffuse, mais répartie surtout autour des corpuscules de Malpighiqui sont entourés comme d'un anneau d'infiltrat sanguin.

Dans le rein il existe de petites taches liémorrhagiques qui ont la l'orme de petits triangles à base périphérique sous-capsulaire. Ces taches sont assez nombreuses, mais extrêmement petites.

Dans les vaisseaux du foie et du rrin, on trouve, en assez grande abondance, des ligures singulières que nous avons attribuées d'abord

à une transformation de la fibrine, mais sans pouvoir en faire autrement la preuve. Voici en quoi elles consistent :

On rencontre des boules, des sphères à double contour, occupant le centre d'un vaisseau; elles sont granuleuses, prennent une teinte gris oranger, sous l'influence de l'éosine; on ne leur distingue pas de noyaux, mais un certain nombre de petites vacuoles arborisées existant dans leur intérieur.

Elles peuvent se trouver isolées, et alors il est difficile d'en connaître la véritable nature; on les prendrait très aisément pour des parasites intra-vasculaires.

Souvent elles se trouvent agglomérées, et dans ce cas on constate que les plus volumineuses sont allongées en forme de boyaux occupant le vaisseau.

Les vacuoles claires qui existaient dans les petites, se retrouvent très abondantes dans les grandes; elles en occupent tout l'intérieur, et se présentent sous la forme de petites taches claires losangiques, circonscrites par un réseau dont les mailles se colorent fortement par les réactifs et sont visiblement constituées de la môme substance, qui forme toute la masse des plus petits de ces corps.

Il n'y a probablement ici qu'un mode particulier d'organisation de la fibrine, et les vacuoles claires paraissent répondre à des globules rouges disparus. Il existe une légère infiltration de cellules embryonnaires autour des espaces portes et toutes les cellules hépatiques sont fortement chargées de pigment biliaire.

Par le procédé de Weigert, on ne trouve de micro-organisme, ni dans le rein, ni dans la rate, ni dans le foie.

Réflexion. — Notons avec soin la présence de ces blocs fibrincux privés de globules qui, comme nous le dirons encore tout à l'heure, paraît être le mode de guérison, ou du moins, un stade plus avancé de la lésion hépathique.

Dans une autre observation, nous avons trouvé la même chose dans la rate.

Observation III. — Primipare. — Accouchement prématuré. —

Éclampsie, — Mort. ( i ).

La nommée L..., primipare, entre à l'hôpital Beaujon, le 10 mars 1891, à 9 h. 50 du soir, dans le service du Dr Ribemont- Dessaignes.

La malade est dans le coma le plus complet, et les personnes qui raccompagnent ne peuvent fournir que des renseignements fort incomplets. La malade étant enceinte d'environ huit mois, est accouchée ce matin à 5 heures spontanément, d'un enfant vivant; la délivrance s'est faite quelques minutes après. Depuis cet accouchement elle aurait eu des accidents convulsifs environ toutes les heures. D'après la description des témoins, ces accidents nerveux sont bien des accès d'éclampsie. Un médecin delà ville a fait une saignée.

A son entrée (9 h. 1/2 du soir), la malade est dans le coma, et n'a pas repris connaissance, à aucun moment de son séjour à l'hôpital. La température ne dépasse pas 37°. Pouls à 80 et faible. Respiration fréquente, irrégulière. A l'auscultation on ne trouve rien dans la poitrine.

L'urine, chargée d'albumine, se prend en masse par la chaleur.

Enfin, la mort survient à 4 h. 13 du matin; il n'y a eu aucun accident convulsif depuis le moment de l'entrée.

Autopsie, le 18 mars. — Un peu de liquide dans les plèvres. Adhérences à droite. Rien dans le péritoine, ni au cœur, ni au cerveau. Les deux bases des poumons sont congestionnées.

Reins pales à la coupe, ne présentant pas d'hémorrhagies à l'œil nu.

Le foie présente sur toute son étendue, surtout à sa face convexe, des marbrures extrêmement nombreuses et ramifiées; à la coupe, ces marbrures se continuent, et de loin en loin, on remarque des foyers jaunâtres autour d'un point plus foncé. Le reste du parenchyme est jaune havane.

La rate est grosse, assez molle, et laisse apercevoir des foyers d'hémorrhagie considérables qui ont détruit la pulpe de l'organe.

Examen histologique des organes. — Indépendamment des hémorrhagies du parenchyme hépatique, que l'on retrouve dans tous les cas analogues et qu'il est inutile de décrire une fois de

(t) Bouffe et Pilliet. - Observation prise à Beaujon dans le service de M. Ribemont-Dessaignes.

plus, on trouve dans le foie et dans le rein, des marbrures jaunes extrêmement abondantes.

Au niveau de ces marbrures jaunes, la lésion n'est pas comme on pourrait le croire, constituée par de la stéatose, mais par des dégénérescences épithéliales, que l'on met très facilement en évidence par les réactifs colorants. Ces dégénérescences présentent plusieurs degrés suivant qu'on se trouve au centre ou à la périphérie des îlots de substance jaune.

Ces marbrures sont précédées d'un stade de multiplication des novaux et de dégénérescence des cellules. On trouve des cellules contenant deux noyaux ; d'autres en contiennent jusqu'à cinq ou

six.

Enfin les granulations du protoplasma deviennent beaucoup moins abondantes. Ce protoplasma arrive à être clair, surtout autour du noyau, qui peut même être contenu dans une zone absolument dépourvue de granulations.

Néanmoins on peut encore le colorer très bien; mais à un degré très avancé, il pâlit, puis s'efface. La place reste seulement indiquée sous la forme d'un cercle qui ne contient pas de granulations, tandis que le protoplasma de la cellule en contient encore un certain nombre.

Les cellules à ce degré, sont tuméfiées. On observe aussi un aspect craquelé dû à ce que les espaces intercalaires sont

agrandis. , ,

Les vaisseaux capillaires paraissent extrêmement touches au niveau de ces foyers de nécrose. On ne retrouve même plus les cellules endothéliales de leur paroi, et sur certains points, ces foyers paraissent tout à fait privés de capillaires.

Sur un certain nombre de cellules qui restent encore visibles, on peut constater une infiltration très marquée de pigment biliaire, ^"accumulant surtout à la périphérie de l'élément cellulaire; et c'est sans doute, à ce pigment, qu'il faut attribuer la coloration jaune de ces foyers; car ils ne renferment pas de graisse.

Il existe par place, dans le domaine des veines sus-hépatiques, des zooglées (microbes ronds) probablement dus à la putréfaction ; on retrouve de plus un microbe en bâtonnet court et assez gros qui nous a paru très rare, et que nous n'avons pu colorer.

Les cellules du rein présentent une altération qui paraît calquée sur celle du foie. Dans certains groupes de tubes contournés et

cela sans que le glomérule présente aucune lésion de ce genre, on voit les cellules en bloc, présenter le même aspect de nécrose, en même temps que la trame conjonctive qui entoure les tubes semble disparaître totalement: Le noyau est le plus rapidement touché ; il n'est plus représenté que par un espace clair, qui disparaît bientôt. Les granulations élémentaires de la cellule perdent leur orientation ; mais on peut encore retrouver les stries, à la base d'éléments dans lesquels il est impossible de déceler l'existence d'un noyau.

Puis ces cellules se tuméfient, viennent en contact les unes des autres, effacent la lumière du canal; leurs granulations deviennent très foncées, et paraissent dispersées sans ordre. Les réactifs diffusibles,«tels que l'éosine, donnent encore une faible teinte à ces éléments, sans en colorer spécialement aucune partie.

Les anses de Henle, qui séparent les tubes contournés des parties envahies, ne subissent aucune modification.

Ces caractères se rapprochent beaucoup des différentes nécroses de coagulation, que l'on retrouve dans les maladies infectieuses ; les lésions portent principalement sur les cellules épithéliales, et sur les vaisseaux immédiatement à leur contact. Surtout pour le rein où les hémorrhagies sont très rares; le reste du parenchyme ne paraît pas altéré.

La rate présente les mêmes altérations décrites plus haut dans l'Observation I. Cependant elles paraissent beaucoup plus étendues; c'est ainsi que la substance elle-même est complètement détruite en certains endroits et a fait place à un caillot sanguin. On peut aussi retrouver deux ou trois foyers gros comme une noisette. Dans certains foyers hémorrhagiques on trouve un microbe en bâtonnet.

Réflexions. — 11 est intéressant de faire remarquer ici la lésion du rein qui paraît analogue à celle du foie : nécrose des cellules et disparition de la trame conjonctive qui entoure les tubes.

Obs. IV. — Eclampsie. — Mort. — Autopsie (1)

La nommée P..., 19 ans, primipare, entre à l'hôpital Beaujon, le 22 mars 1891, dans le service du Dr Ribemont-Dessaignes. Cette malade est amenée par des personnes qui ne la connaissent pas et

(!) Bouffe et Pilliet. - Observation recueillie à Beaujon dans le service de M, Ribemont-Dessaignes.

qui ne peuvent donner que des renseignements cliniques incomplets.

On ne sait rien, sur le terme et la marche de la grossesse. On constate qu'il existe un enfant vivant présentant le sommet en O I D P. La grossesse paraît être d'environ huit mois et demi. Le col utérin est effacé, et présente un orifice dilaté comme une pièce de deux francs, dont les bords sont mous et dilatables.

Les accès d'éclampsie auraient débuté le matin, et avant son entrée, la malade en aurait eu déjà six.

. L'urine est très chargée d'albumine, et se prend en masse par la chaleur.

Le travail continue, les contractions sont assez fréquentes, irrégulières, et la dilatation augmente ; mais à 9 h. 15 et à 9 h. 55 du matin, il survient deux accès d'éclampsie.

La température à ce moment est de 3G°.

Pouls 146.

Respiration 28.

Le cœur est sain, ses battements sont réguliers, dans la poitrine il n'y a ni râles, ni souffle ; mais l'inspiration est longue, pénible, et l'expiration brusque et rapide.

La malade est soumise aux inhalations de chloroforme ; on lui administre également quatre grammes de chloral en lavement.

Pendant l'anesthésie, M. Ribemont-Dessaignes, fait une application de forceps, et amène une petite fille de 2610 gr. facilement ranimée par quelques frictions.

Après l'accouchement, il survient jusqu'à la mort, dix-neuf accès d'éclampsie dont voici la série :

du matin.

. . 1er.

30 du soir..

7e et 8". ) Chaque fois deux acers

, .. 9e et 10°. ) subinlranls.

. . 13e et 14e. Deux accès subintrants.

, . . 15e et 16e —

9 20 — . . . 19e. T. 39°2. P. 158°. R. 46". A minuit. T. 37°5. P. 136°. R. 52°.

Pendant toute la journée, on a continué l'administration du chloroforme, et un nouveau lavement contenant six grammes de chloral.

Les accès sont constitués par des convulsions toniques, avec quelques mouvements des bras ; la résolution débule par le côté droit qui retombe déjà flasque et comme paralysé, tandis que le côté gauche présente encore des mouvements pendant quelques instants.

Depuis 9 heures du soir, heure de la dernière attaque, jusqu'au surlendemain malin, à 4 heures du matin, heure de la mort, c'està-dire pendant plus de 30 heures, la malade est restée dans le coma absolu, sans reprendre un instant connaissance, et sans présenter aucun phénomène particulier.

La mort survient le 24 mars, à 4 heures du malin.

Autopsie, le 25 mars. — On constate une congestion très intense de la convexité du cerveau mais pas de foyer hémorrhagique; Poumons très congestionnés, pas d'épanchement séreux ni dans les plèvres, ni dans les ventricules cérébraux, ni dans le péritoine.

La rate est molle, diffluenle, on ne peut y apercevoir de foyers d'hémorrhagie ;

Le foie présente sur sa surface peu de ces ecchymoses que l'on est habitué à y rencontrer; ce n'est qu'en soulevant l'organe que l'on peut voir un pointillé hémorrhagique très serré aux alentours du ligament suspenseur. Cette région est du reste le lieu d'élection de la lésion ; elle y est quelquefois comme cachée, ce qui explique qu'elle ail échappé à la plupart des observateurs.

A la coupe, l'organe ressemble à un foie muscade ; de loin en loin quelques marbrures peu nombreuses.

Examen hhtoloqique. — Dans le /b«>,les lésions en grappe de raisin paraissent très anciennes; dans l'intérieurdes ampoules plusieurs fois décrites, apparaît un stroma limitant de petites aréoles et qui s'est substitué au sang épanché.

On y voit aussi des amas de zooglées qui remplissent les capil-

laires; ces productions microbiennes proviennent probablement d'altérations cadavériques.

Le rein, est très peu louché. Le glomérule est très légèrement atteint ; on remarque quelques espaces de dégénérescence cellulaire portant sur plusieurs cellules voisines d'un même tube, et non pas sur un ensemble de tubes.

Rien de particulier sur les coupes de la rate.

Réflexion. — Ici encore, on remarque la présence de ces amas fibrineux qui succèdent à l'hémorrhagïe dans les foyers.

Obs. V. —Eclampsie puerpérale sans ictère. — Mort. Autopsie. Examen histologique des organes (1) ' La nommée D.,19 ans. — Primipare — est apportée à l'hôpital Tenon, le 3 avril à 3 heures et demie de l'après-midi. La malade est dans le coma et les personnes qui l'apportent ne peuvent donner que des renseignements fort incomplets : On arrive à savoir que la grossesse est âgée d'environ 8 mois et que le coma existe depuis 6 heures du matin, après plusieurs attaques convulsives dont on ignore le moment du début.

A l'arrivée, la sensibilité et le mouvement sont absolument abolis, la pupille est contractée, respiration stertoreuse. Temp. 30,1 Pouls 120. L'urine contient une très grande quantité d'albumine. — Pas d'ictère.

L'utérus se contracte régulièrement. Il existe un sommet, en O.I.D.P. L'orifice utérin est dilaté comme 5 francs; rupture de la poche des eaux au moment de l'entrée.

Chloral-chloroforme. Saignée de 400 gr. qui n'amène aucun changement. A 5 h. 1/2 la dilatation est complète; à 9 heures du soir la rotation est presque faite. Application du forceps. Délivrance naturelle immédiate .

Le chloroforme et le chloral sont continués. Malgré tout, le coma reste complet, la température se maintient à 39°. Le pouls esta 120° jusqu'à 7 heures du matin, heure delà mort.

L'autopsie a été pratiquée par M. Talamon médecin de l'hôpital Tenon, et son interne M. Thiercelin qui ont bien voulu nous garder les pièces.

(li Bot;ffr et Pilliet. — Observation recueillie dans le service de M. Cuampetie» de Kl CES.

Ils n'ont trouvé au cerveau, au cœur, ni aux poumons, qu'un peu de congestion aux bases de ces derniers.

La rate est grosse, diffluente ; à la coupe on y remarque de vastes foyers hémorrhagiques; les reins montrent une anémie corticale assez prononcée et de la congestion des pyramides. Rien aux organes génitaux.

Le foie présente les lésions déjà décrites plusieurs fois. Cependant les ecchymoses ne sont pas très nombreuses, et ne s'étendent pas en plaques très considérables ; elles sont surtout abondantes au voisinage du ligament suspenseur.

Examen histologique . — Le foie présente une stase assez prononcée dans les veines sus-hépaliques ; les foyers apparaissent extrêmement nombreux mais en général leur formation est récente. Il existe en certains endroits un léger épanchement interstitiel, mais pas encore de grandes dilatations capillaires.

Les cellules se colorent très bien, et ne présentent pas de dégénérescence. On observe par places de grosses cellules à noyaux multiples formant de véritables plaques, comme dans le foie du fœtus. Mais elles ne paraissent pas avoir de surcharge d'hémoglobine, ou du moins l'éosine n'en révèle point.

Le rein a des territoires où les cellules sont complètement dégénérées, mais ces foyers sont très circonscrits.

Dans la rate, il existe une congestion assez abondante, et de petites hémorrhagies se font comme toujours dans la pulpe et non pas dans le glomérule. La lésion commence par la dilatation des canaux veineux de la pulpe, et va jusqu'à une véritable infiltration

sanguine,

Obs. VII. — Eclampsie avec délire. — Mort (1).

Primipare. — Enceinte de huit mois et demi.

Arrivée à la maternité en travail, et ayant déjà eu plusieurs attaques d'éclampsie. Coma profond. Ictère assez intense. Urines albiraineuses. Série d'attaques éclamptiques, entre lesquelles le coma reste complet.Le travail s'achève par la naissance d'un enfant mort.

Mort de la femme trois jours après l'entrée.

Autopsie. On trouve de nombreuses ecchymoses et pétéchies cu-

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tanécs surtout sur la poitrine et les jambes. Pas de sérosité anormale dans les cavités séreuses. Poumons congestionnés, surtout le poumon droit. Quelques ecchymoses sous-pleurales. Rien de particulier dans le cerveau ni les méninges.

Les reins pèsent chacun 165 gr. Capsule adhérente surtout sur le rein droit.

La rate pèse 200 grammes, on y remarque quelques foyers hémorrhagiques qui ont décollé la capsule, et forment sous celle-ci des sortes de phlyctènes plus foncées que le reste du parenchyme.

— Dans le foie, qui pèse 1400 gr., une immense nappe hémorrhagique occupe les deux tiers de la face convexe du foie. La face inférieure est aussi parsemée d'ecchymoses moins étendues. Le tissu intermédiaire est jaune peu foncé. A la coupe, nombreuses marbrures dont il a été déjà si souvent parlé. Aspect analogue à celui du foie muscade. Quelques infarctus jaunes.

Examen histologique. Les voies biliaires du foie sont très irritées ; les canaux sont multipliés, leur lumière est remplie de cellules desquamées.

Enfin il existe des lésions de deux ordres : les unes sont des hémorrhagies intenses, formant de larges plaques autour des espaces portes. Les vaisseaux autour de ces hémorrhagies, sont gorgés de sang.

Les autres sont des infiltrais fibrineux, parsemés de quelques globules blancs, et la topographie de ces infiltrats est exactement celle des hémorrhagies.

C'est-à-dire qu'on les rencontre autour des espaces portes formant des cercles, si cet espace porte est coupé en travers, et des traînées longitudinales engainantes, si l'espace est coupé en long. Il n'existe presque pas d'espaces portes qui en soient dépourvus.

La transition n'est pas tranchée, entre les infiltrats hémorrhagiques et les infiltrats fibrineux. Il existe au contraire de nombreux points dans lesquels, au lieu d'une masse fibrineuse homogène, on ne constate qu'un réseau, dont les mailles contiennent des globules rouges ; en d'autres points plus avancés, où les globules rouges sont détruits, le réseau de fibrine se transforme en une masse d'abord vacuolée, puis complètement homogène.

On peut donc sur cette pièce, suivre toutes les transformations entre l'infiltrat hémorrhagique et l'infiltrat fibrineux qui en est la suite.

Les cellules du foie présentent les formes d'altérations les plus variées. On en voit de très granuleuses sans noyaux homogènes, et même de vésiculeuses. Elles sont fortement chargées de pigment biliaire et les figures de multiplications y sont très rares ; ce qui dénote un état très avancé des lésions du parenchyme.

Le rein présente de petits points de nécrose de coagulation de ses épithéliums, et des cylindres dans les tubes droits.

Dans la rate on voit une congestion intense de la pulpe. Quoique sur des coupes microscopiques on ait pu constater des foyers hémorrhagiques, les coupes microscopiques n'en révèlent pas. Sur les coupes, la rate ni le foie ne contiennent de micro-organismes.

Réflexions. — Ici nous pouvons suivre toutes les transformations successives des foyers hémorrhagiques. Faisons remarquer qu'au moment où l'ictère est apparu, la lésion hépatique est tellement profonde, le parenchyme est tellement détruit et nécrosé qu'il n'est plus possible quelamaladie retourne en arrière, quoiqu'il existe un certain nombre de foyers qui tendent vers la guérison.

Observation VII.— Néphrite gravidique. -Imminence d'édampsie. — Accouchement. — Mort de péritonite puerpérale. — Infection par une mortification du vagin consécutive à un œdème énorme de toute la région. — Autopsie (1).

Elisabeth C. couturière, 18 ans. Primipare, enceinte d'environ huit mois, —entrée le G mars 1891, à la Clinique Baudelocque. Depuis un mois à peu près, la malade voit ses jambes enfler légèrement. Cet œdème disparaît, puis revient. Il y a quatre jours, cet œdème qui a commencé par les malléoles a envahi peu à peu tous les membres inférieurs, puis la vulve, et la région sus-pubienne. La petite lèvre droite, présente le volume d'une mandarine; la fourchette et la petite lèvre gauche, ont un volume un peu moins considérable, celui d'une noix.

Le fœtus se présente par le sommet en OIGA.

7 mars malin. L'urine contient une quantité considérable d'albumine.- Régime lacté. Un purgatif amène des selles abondantes.

(t) Bouffe et Pilliet. • Celte observation a été prise dans le service de M. le professeur Pinard à la Clinique Baudelocque.

7 mars soir. L'œdème a diminué dans des proportions considérables. Mais la malade éprouve une céphalalgie extrêmement intense ; la vue est troublée, les yeux sont brouillés ; il existe une assez iorte agitation, ainsi qu'une respiration suspirieuse.— L'utérus se contracte douloureusement. Le col n'est pas modifié.

Devant ces menaces d'éclampsie, on administre un lavement de 4 gr. de chloral.

L'urine donne au tube d'Esbach, un précipité indosable; le précipité vient affleurer la lettre U du tube, après 24 heures.

A quatre heures du soir, le col commence à se dilater ; et la femme accouche le matin à 4 heures 1/2. La délivrance se fait promptement; la vulve est légèrement contusionnée, et la fourchette déchirée sur un cent, d'étendue.

8 ?nars.Les grandes lèvres sont de nouveau considérablement œdématiées. La grande lèvre droite est le siège d'une eschare assez étendue. Les signes d'éclampsie ont totalement disparu.

9 mars. L'œdème augmente. On applique de la teinture d'Iode sur les eschares.

1 0 mars. Temp. 40° irrigation continue. Glace, sangsues. A 5 heures du soir, douleurs dans le ventre, agitation très violente.

1 1 mars. Toute la vulve est gonflée d'un œdème dur.

Les grandes et les petites lèvres ainsi que l'entrée du vagin sont couvertes d'eschares, que l'on badigeonne à la teinture d'iode.

Toujours un énorme précipité d'albumine dans les urines.

/ 1 mars. Môme état ; douleurs violentes dans le ventre; céphalalgie.

12 mars. Urine : trois quarts de litre. Môme état. 1 3 mars. La température oscille entre 39 et 40°. 14 mars. Bain d'une heure à 18°, qui abaisse la température à37°4. Ventouses sèches.

Le soir second bain. Peu d'urine.

45 mars. Troisième bain.

La malade meurt le 15 mars à 3 h. 45 du soir dans le collapsus. Autopsie, le 16 mars. Les poumons sont congestionnés aux deux bases.

La plèvre n'est pas le siège d'ecchymoses.

Le cœur renferme des caillots qui seront examinés au microscope.

Lefoie à la coupe est jaune et granuleux. Sous la capsule, il existe

comme danslescas d'éclampsie avec attaques, mais moins étendues, des taches ecchymotiques nombreuses surtout à la face convexe; ces taches ontle caractère dontnous avons déjà parlé plusieurs fois ; elles ont une couleur lie de vin qui tranche sur l'aspect jaunâtre du fond, elles sont irrégulièrement disposées et leurs bords sonlanfraclueux et très finement dentelés. La rate paraît saine. Les deux reins sont le siège dune néphrite parenchymateuse assez avancée.

L'ovaire droit et la trompe du môme côté, sont entourés de pus concrété ; il existe dans le petit bassin une assez grande quantité de pus clair dans lequel nagent des pseudo-membrannes.

Rien dans le cerveau.

Examen histologique. — On trouve dans le foie deux ordres de lésions absolument distinctes.

Les premières consistent en ce fait, que de vastes plaques de la substance hépatique, disposées surtout autour des veines sus-hépatiques, se colorent peu, par les réactifs, et qu'en certains points de ces plaques, où le parenchyme est altéré, on constate une nécrose de coagulation évidente.

Les cellules sont très volumineuses, à contour inégal ; le protoplasma ayant perdu ses granulations élémentaires, est transparent, et la cellule ne contient plus que quelques débris de pigment biliaire.

Le second ordre de lésions consiste en de petits infiltrais fibrineux qui enveloppent les cellules. Ils sont peu abondants, et paraissent composés de faisceaux de fibrine entre-croisés, qui se fondent et deviennent homogènes au centre du petit îlot. Ces infiltrats présentent un certain nombre de vacuoles paraissant répondre à des globules rouges détruits, en sorte que nous serions tentés de considérer cet aspect anatomique comme des reliquats des taches nemorrhagiques qui caractérisent l'affection aiguë.

Du reste, la présence de celle fibrine est caractéristique d'une hemorrhagie.

Il existe dans le foie, particulièrement sous la capsule, un certain nombre de cellules géantes à noyaux multiples et indépendamment aes îoj ers bbnneux, on en observe de franchement hémorrhagiques.

Le rein présente des lésions très avancées; il existe une néphrite ascendante infectieuse, caractérisée par la présence de nodules embryonnaires allongés, et suivant la direction des tubes.

J™ d6S hémorrh^ics inlra-tubukires abondantes,

qui strient la substance rénale.

L'aptitude des épithéliums à prendre les substances colorantes est profondément altérée.

Dans la rate, on trouve une congestion veineuse très marquée de la pulpe, et en certains points de cette pulpe, des nodules fibrineux dont le volume dépasse légèrement celui d'un corpuscule de Malpighi.

Réflexions. — Cette observation est intéressante à plusieurs titres. Quoi de plus précieux en effet pour nous que ce fait d'une femme qui présente toutes les lésions typiques de Péciampsie, sans en avoir eu le principal symptôme : l'attaque convulsive.

Il est vrai que la lésion est peut-être moins avancée, qu'il y a moins de dégâts du parenchyme hépatique, et en particulier du tissu de la rate, mais enfin la lésion existe, absolument comme dans les autres cas.

Un second point qu'il nous faut faire remarquer, c'est la présence de ces petits îlots de fibrine, qui ont remplacé Phémorrhagie et qui nous paraissent être le mode deguérison de la lésion; nous avons trouvé ces îlots dans le foie et dans la rate ; avec la même forme et la même disposition qu'y présentaient les foyers hémorrhagiques.

Observation VIII. - Éclampsie ictérique. ~ Étude des lésions

hépatiques (1).

Les préparations que nous avons l'honneur de présenter à la Société proviennent d'une malade de M. Maygrier. Nous allons rapporter brièvement l'histoire clinique de cette malade.

P. . ., Agée de M ans, entre à la Pitié, le 10 mai, à minuit. Bien qu'elle présente une légère apathie avec un peu d'obnubilation intellectuelle, elle donne les renseignements suivants : la nuit précédente, elle fut prise d'insomnie avec céphalalgie intense; dans la journée elle eut des vomissements alimentaires, et le soir elle eut une première attaque convulsive à 10 heures, bientôt suivie d'une seconde après laquelle on la transporte à l'hôpital.

On constate à ce moment sur les bords et à la pointe de la lan-

(!) Papillon et Audain. — Bulletin de la Société anatomique, 1891. P. 353.

gue des ecchymoses et deux plaies superficielles. La malade se plaint de céphalalgie violente et continue, et éprouve à l'épigastre une légère douleur augmentée par la pression. Respiration calme, œdème marqué des membres inférieurs. L'urine obtenue par le cathétérisme contient une grande quantité d'albumine rétractile. Par le palper on sent nettement le front à droite. Au toucher, le col est ramolli, avec sa longueur normale; l'orifice externe est entr'ouvert. La tête, facilement accessible à gauche, présente la suture sagittale suivant le diamètre oblique gauche.

On donne une cuillerée de sirop de chloral à la malade qui s'endort jusqu'au lendemain matin.

Le 11. La malade est mise au régime lacté; la journée se passe sans incident, de même que celle du lendemain, 12 mai.

Le 13. A midi, contractions douloureuses de l'utérus; vomissements alimentaires, réveil de la céphalalgie et de la douleur épigastrique.

2 heures. T. 38°, 4. Effacement et dilatation du col; tête engagée, mais mobile; fontanelle postérieure à gauche; suture sagittale suivant le diamètre oblique gauche.

2 h. 1/2. Mouvements convulsifs dans la main droite, arrêtés par l'administration du chloroforme. Cette attaque partielle se répèle dans le membre supérieur droit jusqu'à douze fois.

4 h. 35. A ce moment survient une attaque généralisée que le chloroforme ne peut enrayer. Rigidité des membres supérieur et inférieur droits; tête inclinée à gauche ; globes oculaires déviés en haut et à gauche. Puis le côté se contracture aussi et bientôt surviennent des mouvements cloniques généralisés. La face est grimaçante, les paupières battent convulsivement, la langue est projetée en avant et prise, malgré toutes précautions, entre les arcades dentaires.

L'attaque dure une minute et Lemi. T. 39°,1. 4 h. 55. Nouvelle attaque généralisée.

G heures. Après deux attaques partielles, survinrent successivement trois crises convulsives généralisées.

L'accouchement se fait normalement à 10 heures, la poche des eaux s'étant rompue à la suite d'une attaque par lielle. Après la délivrance, les attaques partielles ou généralisées sont subintrantes, et la malade est presque continuellement dans le coma.

14 mai. A la visite du matin, on remarque une teinte iclérique généralisée; la malade est dans la stupeur la plus complète avec

résolution musculaire. L'urine retirée de la vessie avec une sonde, est foncée, se colore en brun acajou avec l'acide nitrique, mais ne donne pas les réactions caractéristiques des urines bilieuses. T. 38°.

Dans la journée, la stupeur persiste, l'ictère augmente, mais il ne se produit pas de nouvelles attaques d'éclampsie. La température monte progressivement jusqu'à 40°, 8 et la malade succombe le 15 mai à 2 h. 1/2 du matin.

Autopsie, le 16 mai, à 10 h. du malin. — Nous ne décrirons que les lésions hépatiques, les seules sur lesquelles nous désirons attirer l'attention.

A l'ouverture de l'abdomen, le foie est entièrement caché sous les fausses côtes. Pas d'adhérences avec les parties voisines. L'organe enlevé, on peut constater qu'il est normal comme forme, comme volume et comme poids.

Aspect extérieur. Ce qui frappe tout d'abord, c'est la présence d'énormes plaques ecchymotiques placées sous la capsule.

La coloration générale du foie est jaune clair; sur le lobe droit il existe en outre une légère teinte rosée donnée par une sorte de réseau à mailles serrées semblant dessiner les contours lobulaires. Sur le lobe gauche, la coloration est d'un jaune franc et rappelle celle du foie gras.

Sur ce fond se détachent vivement des ecchvmoses d'un rouge éclatant à contours irréguliers et déchiquetés. La plus grande occupe la convexité du lobe droit sur une étendue de quatre travers de doigt d'un bord à l'autre. Sur la partie droite de ce lobe, on voit quatre ecchymoses plus petites, ayant de 4 à 5 centimètres dans tous les sens. Dans l'intervalle de ces grandes taches, sont disséminées de petites hémorrhagies lenticulaires.

Sur le lobe gauche, on remarque une grande ecchymose en fer à cheval, occupant presque toute la face supérieure de ce lobe et présentant une longueur totale de 12 cent, sur une largeur de 4 ont.

La face inférieure du foie présente également plusieurs grandes ecchymoses d'un rouge sombre; elle a subi un commencement de putréfaction.

Ces ecchymoses sont légèrement saillantes à la surface et très facilement perceptibles au doigt. Leur couleur rouge vif n'est pas uniforme, elle est ponctuée de petites taches d'un rouge beaucoup plus foncé, presque noir.

La vésicule biliaire est remplie de bile verte s'écoulant librement dans l'intestin et ne contient pas de calculs.

Coupe de l'organe. La consistance est normale dans tous les points; au toucher la surface est onctueuse et grasse.

Section au point culminant du lobe droit, traversant la grande hémorrhagie sous-capsnlaire : Au niveau de l'ecchymose, la capsule est soulevée et décollée parle sang; immédiatement au-dessous, la substance hépatique est colorée en brun rouge; cette coloration forme une plaque à bords extrêmement irréguliers, déchiquetés; elle se prolonge de la capsule vers la profondeur sur une étendue de :> à \ çentim.; sur celte plaque se détachent des îlots plus foncés, rouge brun, d'un diamètre de t>à3millim. Plus profondément la surface de section présente en arrière une teinte jaune clair parsemée de marbrures acajou, ressemblant par leur forme et leurs dimensions à des empreintes digitales; sur leurs bords, ces marbrures se fondent insensiblement dans la coloration du fond.

Le reste de la surface est moucheté de petites hémorrhagïes ponctuées, de couleur foncée.

Section du lobe gauche. Le fond est coloré en jaune uniforme. Mais sur toute la surface, on trouve de nombreuses plaques foncées, très étendues, irrégulières, rappelant par leur aspect les ecchymoses sous-capsulaires. Les unes sont en rapport avec la capsule et répondent aux hémorrhagies périphériques, d'autres sont isolées dans la profondeur de l'organe. Leur contour est accentué par de petits points hémorrhagiques rouge noir presque confluents à ce niveau, plus discrets au centre des plaques.

L'extrémité du lobe gauche ne présente pas d'hémorrhagies ; en ce point, la section est d'une coloration jaune uniforme.

Examen histologique. — Les coupes ont porté sur différents points du foie; nous avons examiné successivement les zones franchement hémorrhagiques, les marbrures acajou mentionnées dans l'examen macroscopique et les parties semblant ne présenter d'autres lésions que la dégénérescence graisseuse.

Nous n'insisterons pas sur la première série de coupes; elles répondent aux lésions décrites par M. Pillet dans différents travaux, notamment dans Ja thèse de Lauradour (Th. Paris, 1890). Nous avons noté en effet la dilatation des capillaires au niveau des zones portâtes, dilatations qui, en certains points, arrivent à l'hémorrhagie, le sang se répandant en larges nappes avec quelques débris

cellulaires marquant la place des travées hépatiques et décollant la capsule au niveau des ecchymoses superficielles.

Au milieu du sang épanché, se trouve un réticulum fibrineux sur lequel nous insisterons plus bas. Notons simplement l'étendue des lésions hémorrhagiques qui arrivent à détruire des lobules entiers et la présence de leucocytes polynucléés qui, distendant les capillaires des lobules, circonscrivent les bords festonnés des foyers hémorrhagiques.

Au milieu des marbrures brunes, les lésions sont beaucoup plus intéressantes, car elles semblent être le début des altérations hépatiques. Ici on ne trouve pas de grands épanchera ents sanguins. Mais un dépôt de fibrine extrêmement abondant plus par le nombre des foyers que par leur étendue. La coloration la plus favorable pour étudier ces nodules fibrineux consiste h colorer d'abord les coupes par l'hématoxyline acide, puis à les laisser séjourner une demi-heure dans le picro-carmin. A un faible grossissement et même à l'œil nu, les coupes ainsi traitées semblent mouchetées sur toute leur étendue de petits points rouges dont les plus étendus ne dépassent pas un demi-millimètre. A un peu plus fort grossissement on constate leur répartition nettement portale soit au niveau des espaces, soit le long des fissures. Leur structure est réticulaire et ils contiennent des noyaux, débris des cellules hépatiques. En examinant les plus petits de ces nodules dont la nature fibrineuse est démontrée par la façon dont ils prennent le carmin et par la persistance de la coloration en traitant les coupes par la méthode de Weigert, on constate que les uns sont situés au niveau des capillaires des lobules et refoulent simplement les cellules hépatiques, tandis que d'autres semblent formés au moins en partie par les cellules elles-mêmes.

En effet, sur des points assez nombreux, on peut voir les cellules hépatiques presque réduites à leur noyau; leur protoplasma devient étoilé et ses prolongements se continuent directement sur le réticulum fibrineux. En colorant quelques-unes de ces coupes par le bleu de méthylène, l'aspect réticulé, disparaît complètement, et les cellules hépatiques, simplement plus claires, ne sont pas déformées au niveau des points où se voient si nettement par le carmin les dépôts fibrineux; les capillaires sont plutôt effacés, ce qui semble indiquer que la lésion, mise en évidence par les colorants de la fibrine, a, dans certains points, une origine cellulaire.

Sur celte seconde série de coupes, nous avons constaté de plus une thrombose des veines portes; dans tous les espaces portes un pou volumineux la veine est oblitérée par un caillot fibrino-cruorique et, en plusieurs points, nous avons pu voir le sang s'échappant directement de la veine porte dans le tissu cellulaire portai puis entre les travées hépatiques; on pouvait suivre les traînées de globules rouges étendues sans interruption des gros troncs portes aux petits foyers liémorrhagiques.

Le parenchyme hépatique, dans les points respectés par la fibrine, est loin d'être sain. Les cellules hépatiques, surtout autour des nodules fibrineux, s'hypertrophient, leur noyau acquiert un volume triple ou quadruple de celui qu'il présente àl'élat normal et nombre de cellules sont polynucléées. En certains points, les cellules semblent subir une sorte de tuméfaction trouble, leur noyau seul se colore, les éléments se fusionnent par leurs bords et le protoplasma es1 criblé de fines goutelettes de graisse.

La dégénérescence graisseuse est d'ailleurs à peu près totale; sur les coupes traitées par l'acide osmique, presque toutes les cellules sont remplies de gouttelettes noires; celte dégénérescence est surtout marquée au niveau des veines sus-hépatiques; celles-ci sont entourées d'un cercle de deux ou trois rangées de cellules hépatiques, contenant de volumineuses gouttelettes de graisse et formant une bordure noire visible à l'œil nu autour des vaisseaux volumineux. C'est d'ailleurs la seule lésion que l'on trouve dans la troisième série de coupes, faite sur l'extrémité du lobe gauche, au point où n'existait pas de lésions hémorrhagiques.

Réflexions. — Les lésions du foie éclamptique sont bien connues depuis les travaux récents de M. Pilliet. Cependant il nous a paru intéressant de rapporter le cas ci-dessus. Tout d'abord l'étendue des lésions observées est plus considérable qu'elle ne l'est d'ordinaire ; la presque toialité de l'organe est ici détruite tant par le raptus sanguin que par les diverses lésions cellulaires. De plus, deux points semblent surtout à noter: 1" la participation possible des cellules dans la formation des réticula fibrineux, et 2° la thrombose des veines portes pouvant être la cause direete des hémorrhagies hépatiques.

M. Pilliet. - Dans cette observation, les auteurs insistent sur-

tout sur les hémorrhagies du foie que j'ai pu constater jusqu'à présent 22 fois sur 22, et qui paraissent avoir un caractère de constance très remarquable. Ils décrivent des coagulais fibrineux intrahépatiques qui semblent indépendants des hémorrhagies dans lesquelles existent ces coagulats.

Dans une série de cas que nous avons étudiés récemment avec M. Bouffe et qui seront publiés dans la thèse de ce dernier, nous avons reconnu de semblables aspects et nous n'avons pas eu de peine à les interpréter. Chez une femme ayant présenté de l'éelampsie confirmée et morte de péritonite huit jours après son accouchement, le foie ne présentait plus que ces petits blocs librineux très abondants et répondant par leur topographie aux îlots hémorrhagiques que Ton observe dans le cours de la maladie. Chez une aulre femme, dont l'éclampsie avait été de longue durée, il existait ces mêmes îlots fibrineux dépourvus de globules rouges à côté des hémorrhagies typiques à coagulats fibrineux. On constatait des formes intermédiaires entre ces deux sortes de formations, par exemple des îlots contenant encore des globules rouges en voie de désintégration.

La tache fibrineuse à contours ramifiés nous paraît donc être la voie de guérison des hémorrhagies du foie. C'est le terme ultime de la lésion principale sur laquelle nous avons tant insisté soit seul, soit avec M. Letienne et M. Maurel.

Quant aux microbes que l'on rencontre dans les foies éclampliques, ils sont de plusieurs sortes et on ne peut actuellement rien dire sur leur valeur pathogénique. Nous avons rencontré avec M. Bouffe un bâtonnet court, très rare. On trouve aussi assez souvent des thromboses de microbes ronds dans les veines sus-hépatiques : ces derniers nous semblent surajoutés.

Obs. IX.— Eclampsie puerpérale. - Hémorrhagies vhcér<ilrs

(cerveau, foie) (1)

Escalonne Henriette, corsetière, 33 ans, primipare, entre salle Sainte-Anne le 25 avril. Dernières règles à la fin de juillet ; aucun accident pendant la grossesse.

Dans la nuit du 24 au 25, perte des eaux; le lendemain, la femme

(1) Chenet et Quenu. — Société analomique. Avril 1877.

entre à l'hôpital. E. est petite, rachi tique. Ses jambes sont incurvées, • la colonne vertébrale a subi une déviation latérale. Renseignements incomplets sur son enfance. Le ventre est très proéminent, ce qui tient an non-engagement de la tète et à la saillie du promontoire. Le D. antéro-postérieur du détroit supérieur compte 8 cm 1/2. Les battements du cœur fœtal s'entendent très bien au-dessous de l'ombilic et près de la ligne médiane (144). Le palper et le toucher font reconnaître une 0 1 G A. Le travail n'est du reste pas commencé; il y a encore du col. Un peu de liquide teinté en vert, par le méconium, continue à s'écouler dans la journée. — 20 malin; même état, nuit bonne.

26 soir, à huit heures; douleurs abdominales, et première at taque d'éclampsre. Le col commence à se dilater. Deuxième attaque nu quart d'heure après. Ces attaques se composent de convulsions toniques auxquelles succèdent des convulsions cloniques. Ecoulement de salive sanguinolente. Par le cathôtérisme on retire un peu d'urine fortement chargée d'albumine. Tr. :dixgr. de chloral à prendre d'heure en heure par cuillerées à bouche.

A 5 h. 1/2, le col a un D. de 5 cent. La malade reprend toujours connaissance entre ses attaques; Devant l'état d'anémie où se trouve cette petite femme chétive, on hésite à pratiquer une saignée.

A une heure du malin, la dilatation est encore insuffisante, pour qu'on puisse tenter une application du forceps. Lapériode comateuse prédomine; néanmoins la malade a quelques instants de lucidité entre ses attaques; pas de paralysie. A 5 heures du matin, mort subite. Opération césarienne, dix minutes après la mort. Un flot de sang s'échappe du péritoine avant l'incision de l'utérus, ce qui fait croire à une rupture de cet organe. — Enfant mort.

Autopsie, le même jour à 10 heures du matin. On examine minutieusement les organes pelviens en les laissant en place, et on s'assure que ni les faces du corps de l'utérus, ni le fond ne présentent de solution de continuité; du sang remplit en partie le cul-de-sac rétro-utérin; l'utérus est encore examiné, une fois enlevé avec ses annexes, il ne présente aucune trace de déchirure.

Mais après avoir enlevé le sternum, on aperçoit la surface du foie comme tuméfiée et d'un rouge vif. Sur la face convexe du foie, la capsule de Glisson est décollée du parenchyme hépatique et soulevée par un épanchement sanguin. Du sang à moitié liquide s'écoule

par une déchirure située à la partie antérieure, et c'est de là évi- , déminent que provient le sang trouvé dans le petit bassin.

L'hématome sous-capsulaire du foie, occupe une grande partie de laface convexe; sur les autres points, et notamment à la face supérieure du foie, le sang ne forme plus de foyers véritables; mais plutôt une sorte d'infiltration émaillant la surface de l'organe, de plaques ecchymotiques régulières. En certains points de la face convexe, près du bord supérieur du foie, le sang a déchiré l'enveloppe cellulo-fibreuse. Sur une coupe, le tissu hépatique paraît congestionné, il présente par places de petites ecchymoses. Rate saine.

Les reins offrent à la coupe une coloration jaunâtre semblant indiquer une dégénérescence graisseuse. Les poumons sont affaissés, décolorés, anémiés. Cœur petit, filament s'étendant du péricarde viscéral au péricarde pariétal. Utérus sain. Le placenta présente deux petits foyers hémorrhagiques de la grosseur d'un pois; trois cotylédons ont subi partiellement une dégénérescence flbro-graisseuse .

Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesure 8 cent. 1/2; le transversal 13 cent. ;

Les méninges ne sont pas injectées ; les artères de la base de l'encéphale sont normales.

Cerveau. Foyer hémorrhagique occupant le lobe occipital droit, ou plus exactement les deuxième et troisième circonvolutions occipitales droites; en arrière, tout à fait à la pointe du lobe, le foyer arrive superficiellement presque sous la pie-mère ; cette enveloppe a môme été déchirée, et le sang a fait irruption dans une des anfractuosités qui séparent les circonvolutions. Ce petit foyer est allongé transversalement, ne mesure que deux centimètres et demi, environ, d'épaisseur et n'a aucune communication avec le prolongement occipital du ventricule latéral. La substance blanche voisine présente une sorte de ramollissement par imbibition à la surface convexe des deux hémisphères, et notamment de l'hémisphère droit, il existe une foule de petits foyers punctiformes, dont les uns sont visibles à la surface, et dont les autres ne se voient que sur une coupe, dans l'épaisseur de la couche corticale du cerveau; chacun d'eux semble lui-même formé par la réunion de petits points hémorrhagiques. Pas de piqueté de la substance blanche du cerveau ; rien dans les masses ganglionnaires. Cervelet et bulbe sains.

Obs. X. — Eclampsie puerpérale. — Mort rapide. — Stéatose rénale. — Slù ut ose et infiltration biliaire du foie, avec hémorrhagies multiples suas la capsule de GUsson : (1). Une jeune femme de 20 ans. primipare entre le 20 avril, à 10 heures du soir, dans la salle d'accouchements de M. Bourdon. Elle a eu, deux heures avant son entrée, une première attaque éclamp. à la suite de laquelle elle est restée à peu près sans connaissance. Elle a un œdème modéré des extrémités inférieures. Aussitôt après son arrivée, elle est soumise à l'action du chloroforme et maintenue dans l'aneslhésie jusqu'à la délivrance.

A il heures, la dilatation est suffisante pour qu'on puisse pratiquer la version interne qui présente quelques difficultés. Il faut employer le forceps pour amener la tête. — L'enfant est mort. (On avait pu constater- des battements du cœur fœtal peu avant l'accouchement.) Deux attaques peu intenses, presque avortées, se produisent pendant le travail; elles semblent entravées par le chloroforme ; Après la délivrance, la femme reste sans connaissance, elle meurt à 5 heures du matin, dans le coma, sans avoir eu de nouvel accès convulsif.

Autopsie.— L'utérus etles culs-de-sac sont absolument indemnes de toute lésion ; il n'existe aucune trace de péritonite, mais on trouve, en quelques endroits, des ecchymoses sous-périlonéales, et dans les parties déclives de la cavité abdominale se concentre un épanchement de sérosité sanguinolente. Mais ce qui appelle immédiatement l'attention, c'est une lésion hépatique. Le foie, de volume normal, présente une coloration jaune fauve; sa surface est parsemée d'innombrables taches d'un rouge vif rutilant; celles-ci ont une étendue variable, offrant le plus souvent le diamètre d'une lentille, mais parleur confluence, forment, en quelques points, des plaques à contours festonnés. Au niveau du ligament suspenseur du foie ; dans toute sa longueur, et sur une largeur de 1 à 6 cm. la capsule de Glisson est décollée par un épanchement sanguin. Le caillot mince, presque membraniforme, infiltre le tissu cellulaire souscapsulaire. Sur les coupes, le tissu est marqueté de petites taches rouges d'apparence ecchymotique, confluentes et groupées autour du vaisseau en traînées linéaires. Le liquide qui imprègne le parenchyme hépatique, tache vivement les doigts en jaune.

(1) Homolle. — Société analomique. 1871

Au microscope on constate que les cellules du foie sont pleines de granulations graisseuses; il n'y a pas d'hémorrhagies inlralobulaires. Congestion très intense.

Les reins, de volume normal, ont une teinte jaune pâle ; sur les coupes,les substances corticale et médullaire semblent se confondre. Les divers éléments de l'organe sont le siège d'une stéatose qui a envahi, non seulement l'épithélium des tubuli, mais aussi le stroma conjonclif.

Les poumons et le cœur sont sains.

Un grand nombre de circonvolutions cérébrales sont le siège de très petites hémorrliagies capillaires.

M. Cornil. M. Homolle a dû avoir plusieurs fois l'occasion de faire l'autopsie des femmes qui avaient succombé, à la suite d'attaques d'éclampsie. A-t-il observé la même lésion?

M. Homolle. Je n'ai fait cet examen que dans un seul cas. Le foie présentait une lésion analogue, mais plus avancée, il était très mou, et s'affaissait complètement sous le doigt; les cellules hépatiques étaient complètement détruites, et formaient un détritus granuleux, comme dans les cas d'ictère grave. Il existait en outre dans le cerveau de nombreux foyers de ramollissement rouge, avec des corps granuleux en grande quantité.

Obs. XL — Eclampsie. — Accouchement spontané. — Enfant mort. — Mort de la mère. (1)

La nommée B. entre le 13 mai 1888 cà la Pitié dans le service de M. le Dr Maygrier.

Cette femme a déjà eu treize enfants, ses treize grossesses se sont effectuées normalement sans aucun accident. Elle entre dans le service à 3 1/2 après-midi apportée par des brancardiers ; le mari qui les accompagne raconte que depuis le malin elle était en proie à un état nerveux bizarre.

Un médecin appelé prescrit du bromure de potassium et du chloral. Accès d'éclampsie vers midi. Apportée à l'hôpital dans le coma, face congestionnée, respiration stertoreuse.

Examen de la malade. — Utérus de sept mois, se contracte assez fréquemment, bruits du cœur font défaut.

(1) Vilcoq (Pilliet).— Lésions hépatiques de l'éclampsie puerpérale. JSouo . Arch. d'obs. et de gynécol. Nov. 1888.

Toucher 0. I. D. P. Col effacé, dilatation 2 francs ; œdème des extrémités et de l'abdomen, Ilots d'albumine dans l'urine.

La malade est toujours dans le coma. Le travail s'effectue régulièrement et à 5 h. 30, la dilatation étant complète, la Femme semble sortir un peu du coma et fait quelques efforts d'expulsion.

Terminaison spontanée de l'accouchement en 0. I. D. P. Enfant mort pesant 1600 gr. et ne présentant pas de vice de conformation. A 5 h. 40, délivrance naturelle.

Des lavements de chloral ont été administrés à la malade. Injections sous-cutanées d'éther. Après son accouchement elle semble plus calme. 11 parait se produire une légère amélioration. A 8.h. 5, deuxième accès d'éclampsie, durée 1 m. 1/2. Coma consécutif. Respiration stertoreuse, suffisions sanguines sous la peau, principalement sur les parties supéro-latérales du thorax. Flots d'albumine dans les urines. Mort à minuit et demi.

Autopsïe. — Elle fut faite le lendemain matin, elle n'a donné, sauf pour le foie, que des résultats peu importants.

Méninges congestionnées. Splénisation étendue des deux poumons.

Rate un peu volumineuse, friable.

Les deux reins, gros, mous, blanchâtres.

L'utérus présentait son insertion placentaire fraîche et cruentée, sans odeur.

Le foie, d'un \ olume normal, d'une consistance assez ferme, était gras et d'un gris argileux ; sous la capsule et à la coupe on voyait, disséminé dans tout l'organe, un pointillé hémorrhagique dont la couleur rappelait celle du foie muscade, mais la distribution en était complètement différente et beaucoup plus irrégulière. Ces taches, dont les plus volumineuses étaient de la grosseur d'une tête d'épingle, étaient semées en petits groupes, confluents, laissant entre eux des intervalles assez larges de foie sain. La vésicule était normale, l'écoulement de la bile libre.

Examen histologique. — Les reins n'avaient à noter qu'un état trouble des cellules du labyrinthe. Le foie, au contraire, mérite une description détaillée. Les uémorrhagies siègent autour des espaces portes et non pas de Ions. Sur ceux qui sont pris on peut suivre tous les degrés de la lésion. Les veines portes sont dilatées, remplies de globules ronges, parmi lesquels on voit aussi un grand nombre de globules blancs Les canaux biliaires sont dilatés, bien

marqués, leur épit hélium cylindrique est en place. Le tissu conjonctif de l'espace porte n'est pas épaissi el ne présente pas d'infiltration embryonaire, mais on peut voir autour de lui, les capillaires dilatés et remplis de sang comme dans le foie cardiaque, à cette différence près que la dilatation siège en dehors du lobule au lieu de siéger à son centre.

Dans les points où la lésion est le moins avancé, chaque capillaire dilaté, seulement au voisinage de l'espace, forme une petite ampoule de la dimension d'un acinus de glande salivaire. Ainsi est composée autour de la veine porte une collerette de petites aréoles claires remplies de globules rouges. 11 n'existe donc pas en ces points de véritables hémorrhagies, mais seulement une dilatation marquée.

A un degré plus avancé, les dilatations capillaires se sont accrues, et elles sont séparées àJa périphérie de l'ilotpar des tubercules,constilués par des cellules hépatiques aplaties en croissant: sur des points plus avancés encore, et ce sont ceux-là qui forment les taches visibles à l'œil nu , la lésion se complique.

La partie périphérique de la tache reproduit des ectasies capillaii es que nous venons de voir, mais autour de l'îlot central, les travées circonscrivant ces capillaires ont complètement disparu et et les globules épanchés sont mélangés à un grand nombre de cellules rondes, venues des vaisseaux ou des cellules fixes de l'espace porte, car on n'en voit point dériver de la transformation des cellules hépatiques.

Sur les taches plus volumineuses , il existe aussi au centre du foyer hémorrhagique, un amas miliaire de cellules sphériques dans lequel un grand nombre de noyaux sont à l'état bourgeonnant et chargés de granulations qui se colorent vivement par les couleurs •d'aniline et résistent à la décoloration.

Dans le corps de ces cellules, on voit des granulations présentant des réactions semblables, mais on ne peut conclure qu'il s'agit véritablement de cocci et non de filaments de chromatine nucléaire. Les taches qui sont sous la capsule sont lenticulaires et aplaties et consistent dans une infiltration hémorrhagique des couches lamellaires de cette capsule.

Les cellules hépatiques traitées par l'hématoxyline et décolorées ensuite par l'alcool acidifié ne présentent pas de figures kariokinétiques.

11 existe une pigmentation brune assez abondante dans les cel~

Iules péri-sus-hépatiques. Il n'existe nulle pari de graisse collectée dans les cellules.

Obs. Ml. — Éclampsie pendant la grossesse. — Mort. — Opération césarienne (l).

11 s'agit d'une femme vigoureuse amenée à la Maternité dans le service de Mme Henry, au dernier terme de l'éclampsie sans mouvement du fœtus. Elle mourut après quelques heures; l'opération césarienne fît reconnaître la mort prévue du fœtus et permit de constater clans un très bref délai les lésions hépathiques et gasriques.

Examen histologique. — Le l'oie était gros, d'un jaune chamois, avec piqueté hémorrhagique assez pâle; sur les coupes on voit un certain nombre d'aspects qui nous ont paru représenter le début des lésions consignées plus haut. Voici ce dont il s'agit. Les veines portes sont remplies de globules rouges sans amas de leucocytes. Autour des espaces portes, mais non de tous, on voit de place en place les travées de cellules hépathiques, être écartées par des globules rouges remplissant un capillaire et ses ramifications transversales. Les cellules du parenchyme au contact de ce capillaire sont beaucoup plus volumineuses, plus réfringentes que partout ailleurs, leur noyau est très gros et sphérique. Cet aspect se voit surtout sur les préparations faites au carmin d'alun ou à l'hématoxyline éosinée et montées dans la glycérine. Il ne s'étend pas à tout le pourtour de l'espace porte, mais il est limité à deux ou trois travées.

Sur d'autres points, les dilatations capillaires se sont élargies; ce ne sont plus des fentes mais des agglomérations de petites ampoules ; les grosses cellules ont été refoulées. En même temps on constate que ces globules rouges sont beaucoup moins distincts dans ces ampoules que dans les fentes de tout à l'heure. Ils subissent donc une prompte altération qui peut expliquer pourquoi le piqueté hémorrhagique du foie est en général assez pâle.

Ainsi sont constituées une série de taches très irrégulièrement dispersées dans le foie, puisque telle coupe en contient un grand nombre, telle autre fort peu, mais toujours situées au voisinage immédiat ou au contact des espaces portes. Le volume de ces

(i) A. Pilliet et Léitennis. — Lésions du foie dans l'éclampsie avec icière; leurs rapports avec les lésions hépatiques de l'éclampsie vulgaire {Nom. Arch. de gynécoh et $ obstétrique. 1889).

taches ne dépasse pas celui d'une glomérule de rein. Ce qui se passe dans relies de ces lâches qui sont plus avancées en évolution est assez difficile à préciser à cause des phénomènes de dégénérescence dont elles paraissent être l'objet. Chacune d'elles se colore uniformément en jaune par le carmin picrique. Par l'hématoxyline elles se colorent en violet assez foncé, mais dans la masse on ne distingue plus aucun noyau. Cette dernière réaction est surtout nette sur les coupes deshydratées et montées au baume de Canada. On aperçoit ainsi un grand nombre de ces amas qui sont colorés sur le fond éclairci de la préparation. On peut voir par places quatre ou cinq de ces amas, îlots ou taches groupées au voisinage d'une veine porte; les travées hépatiques sont disposées concentriquement en rayonnant autour d'eux. Sur les plus petits, on peut observer des formes de cellules hépathiques, tuméfiées, jaunâtres et des noyaux sphériques ou allongés, parsemés, qu'on ne peut rattacher aux cellules du foie, aux leucocytes ou à l'endotbélium vasculaire, perdus qu'ils sont dans une masse granuleuse et foncée. Dans le reste du foie on observe de la pigmentation biliaire marquée autour des veines sus-hépathiques qui sont vides pour la plupart. L'aspect du foie rappelle ainsi celui de certains animaux tels que le cheval.

Il n'y a pas d'infiltrations embryonnaires des espaces portes. Les canaux biliaires sont bien développés, leurs cellules épithéliales sont très nettes. Les ramifications de l'artère hépatique arrivent en certains points au niveau des taches de dégénérescence. Il n'y a pas ici seulement d'ectasie capillaire, mais nous saisissons nettement le processus de désintégration qui rappelle la nécrobiose et aussi par certains côtés, la dégénérescence caséeuse de la tuberculose. Nous avons vu sa distribution par points irréguliers autour des espaces portes.

Encore un mol sur ce cas. La malade avait eu des vomissements sanguinolents : en effet, l'estomac examiné dans les conditions que nous avons indiquées, contenait un liquide noirâtre el se montrait parsemé de petites dépressions cupuliformes qui auraient pu être remplies par la tête d'une grosse épingle et dont la paroi présentait une teinte rouge. Sur les coupes passant au niveau de ces ulcérations urémiques, on voit qu'elles ont une forme en entonnoir parfaitement nette. Les unes atteignent la muqueuse musculaire; la plupart ont respecté les culs-de-sac

glandulaires. On en voit dont le fond correspond à un follicule clos de l'estomac. Mais le faille plus saillant, c'est que toute leur paroi est régulière et que les glandes et la charpente conjonctive paraissent être tombées en bloc; ces trous sont réguliers comme s'ils avaient été faits au poinçon. Les cellules gastriques sont petites et opaques. On ne dislingue que fort difficilement les cellules principales et les cellules bordantes. L'épilhélium superficiel est intact. Mais au niveau du col des glandes et des sillosités gastriques, il existe une infiltration très abondante de petites cellules rondes, irrégulièrement distribuée et beaucoup plus marquée au voisinage des ulcérations. Les veines sous-muqueuses sont dilatées et remplies de sang: dans quelques-uns des ulcères on voit un bourbillon de glandes détruites et de tissu conjonctif en voie d'élimination. Les reins, dans ce cas, étaient gros, mais la surface corticale blanchâtre.

Il est facile de saisir les ressemblances qui existent entre ces descriptions. On peut les résumer ainsi :

Dilatations des capillaires autour des espaces portes d'abord circonscrites et limitées, irrégulièrement distribuées communiquant lies probablement avec les ramifications de l'artère hépalhique. Consécutivement il se produit des altérations très rapides des globules rouges contenus dans les capillaires dilatés ou extravasés, le parenchyme englobé s'altère en même temps, il y a donc à la fois uémorrhagie et destruction du parenchyme.

Malgré la présence de petites cellules rondes au milieu des foyers les plus volumineux, la lésion garde toujours son caractère de dégénération accusé par sa façon de se comporter vis-à-vis des réactifs colorants qui donnent une teinte homogène diffuse, parfois foncée, mais sans élection sur les cellules ou les noyaux. C'est môme cet état qui rend un peu difficiles à constater les aspects dont nous parlons. Il faut se servir de réactifs sensibles, tels que l'Iiématoxyline, et monter les coupes dans le baume de Canada pour bien mettre en évidence les foyers nécrosés.

Obs. XIII. — Eclampsie. — AccouchcDieitt prématuré.— Teinte

sub-ictérique. — Mort (1).

Seb. . . Louise, Agée de 19 ans, entre le 20 mars, à cinq heures du

(I) Leblono (A. Pilliet ei Morel) - Lésions du foie dans l'éclampsie avec ictère. Bull. Soc. Anal. Paris, 1890).

soir, au pavillon d'aecouchement de l'hôpital Cochin, service de M. le Dr Bouilly. Celte femme paraît de bonne constitution et affirme n'avoir jamais été malade.

C'est une primipare qui vient de perdre les eaux et se plaint de fortes douleurs lombaires. Elle se dit à terme, mais l'utérus est bien peu développé pour un fœtus de neuf mois. Elle est en travail, la dilatation a le diamètre d'une pièce de deux francs, l'enfant se présente en O.I.G.A. *

Elle souffre d'une céphalalgie très vive qui a débuté le malin même. Les jambes sont enllées, la face est un peu bouffie et très pâle, pas de troubles de la vue et de douleurs épigaslriques.

La température n'a pas été prise, elle paraissait normale.

L'urine de couleur brune, seprend en masse par l'addition d'acide nitrique.

On prescrit quatre grammes d'hydrate de choral pour la nuit. Dans la soirée, les douleurs de tète sont plus vives ; la malade très agitée se tourne el retourne fréquemment dans son lit, elle répond péniblement aux questions qu'on lui pose, l'intelligence s'affaiblit.

21 mars, à deux heures du matin, première attaque d'éclampsie très violente; à deux heures vingt, deuxième crise. Dès lors, on donne le chloroforme sans repos ni trêve et dès qu'on veut cesser, il y a menace d'attaque, qui toujours débute de la façon suivante D'abord la malade ouvre des yeux hagards avec pupilles dilatées, puis ceux-ci se convulsent en tournant en haut et à gauche ; puis la tète lentement par petits mouvements saccadés suitla direction des yeux. Ensuite la face devient grimaçante et l'attaque commence . Chaque fois, le chloroforme donné, avant les grimaces, a fait avorter l'accès. Quand l'anesthésie diminuait, la malade, avant son début d'accès, s'agitait clans son lit, prenant parfois la position genupectorale.

A six heures du malin, on avait employé 250 gr. de chloforme. A ce moment, la malade expulse avec un bruit de poche des eaux qui se rompt un fœtus du sexe féminin, en état de mort apparente, que l'on ranime après dix minutes de respiration artificielle, flagellation, el bain sinapisé.

L'enfant pèse 1.400 gr. et ne présente aucune malformation, il doit avoir sept mois. La délivrance se fait naturellement vingt minutes après l'accou-

chôment, ensuite on fait deux injections vaginales et une intrautérine avec la solution de sublime à 1/200.

A six heures trente, la malade a une forte attaque durant six minutes. On reprend le chloroforme d'une façon moins pressante dans l'espoir que la vacuité de l'utérus va diminuer la fréquence et l'intensité des accès.

Quatrième attaque à sept heures quarante. Cinquième à huit heures dix. La température prise à huit heures trente est de 37°5, le pouls est normal, fort et régulier.

Sixième attaque à neuf heures. A ce moment, on retire, au moyen de la sonde, deux verres d'une urine épaisse et filante, de couleur acajou foncé et qui se prend en masse par la chaleur ou l'acide nitrique, elle contient douze grammes d'albumine par litre, traitée par le chloroforme et l'acide nitrique, elle donne une légère coloration verte de pigment biliaire.

Le faciès de la malade a une teinte sub-ictérique qui la nuit avait passé inaperçue, les sclérotiques ont leur couleur normale.

Mêmes menaces de crise dès qu'on veut cesser le chloroforme, M. Bouilly fait continuer les inhalations et prescrit un lavementavec quatre grammes de chloral. Il est impossible de faire avaler quelfines gouttes de lait à la malade, tant les dents sont serrées. Le foie déborde de trois travers de doigts les fausses côtes, la palpation de sa région ne paraît pas sensible.

Dès ce moment, la contraction reste permanente malgré l'anesthésie, les quatre membres sont contracturés, les poignets sont •mi flexion forcée, dans le poing fermé, le pouce est caché sous les autres doigts fléchis sur lui.

Depuis dix heures, la malade est plus calme, le coma persiste, elle pousse parfois quelques cris inarticulés. On cesse le chloroforme, J a température reste normale ainsi que le pouls; les pupilles sont inégales. Tout à coup, à midi vingt, la respiration s'arrête en même temps, la contracture des membres augmente; la face est violacée et le regard éteint, la température paraît normale. Le cœur bat très fort et très vite (deux pulsations). Aussitôt, respiration artificielle, flagellation de la poitrine et injections d'éther; on court chercher une pile électrique, mais celle-ci fait défaut.

A midi trente, les extrémités se refroidissent, le cœur cesse de battre.

Autopsie (vingt-quatre heures après la mort). - Le cadavre pré-

sentant une légère teinte sub-ictérique est bien conservé, sans aucune trace de putréfaction.

La couche sous-cutanée est très épaisse. Tons les organes, spécialement le grand épiploon et le cœur présentent une surcharge graisseuse très marquée.

Aucune lésion apparente de l'appareil respiratoire.

Le cœur est volumineux, rempli de caillots sans lésions valvulaires.

L'estomac, l'intestin présentent une Légère teinte jaunâtre, mais paraissent sains. La rate et le pancréas n'offrent pas de lésions.

Le foie, volumineux, pèse 1,950 gr., il déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt environ. Il a conservé sa l'orme, son bord antérieur est tranchant ; sa surface, lisse au toucher, présente sur ses deux faces de nombreuses taches rouges carmin très intense ayant environ un millimètre a un millimètre et demi de diamètre. Ces taches sont agglomérées les unes à côté des antres et forment ainsi des îlots de la grandeur d'une pièce de 50 centimes à 1 franc, disséminés sur toute la surface du foie. Dans l'intervalle de ces îlots, le parenchyme hépatique présente une coloration pâle jaune chamois. A la coupe, on trouve dans toute l'épaisseur du foie des taches rouges analogues à celles de la surface. Tout l'organe est dur. Sa consistance rappelle celle qu'il affecte dans la dégénérescence amyloïde, il crie légèrement sous le couteau et présente une odeur tout h fait spéciale.

La vésicule biliaire est gonflée, volumineuse, remplie de bile.

Le péritoine ne présente aucune trace d'inflammation et contient un litre environ de sérosité jaunâtre.

Les reins un peu augmentés de volume, se laissent décortiquer très facilement, la substance corticale paraît plus blanche que normalement. Uretères sains, non dilatés. Vessie ayant à peu près le volume d'une orange.

L'utérus présente environ le volume d'une tête de fœtus à terme. Les parois ont au moins °23 millimètres d'épaisseur dans sa cavité, on ne trouve aucun débris, ni de membrane, ni de placenta.

Les deux ovaires sont aplatis, présentent à peu près la forme et le volume d'un pruneau, ils sont légèrement kystiques, les trompes sont saines.

Les méninges sont normales. Dans l'hémisphère cérébral gauche, il existe un foyer hémorrhagique rempli par un volumineux caillot.

Ce foyer, situé immédiatement sous la pie-mère, s'étend de la fissure cérébrale interpariétate jusqu'à la limite antérieure des circonvolutions occipitales sur la l'ace externe du cerveau, il descend jusqu'à la moitié do la hauteur, il s'étend sur la l'ace interne, dans la largeur d'un travers de doigt environ. Dans la profondeur, il ne se trouve séparé de la partie postérieure du ventricule latéral que par une mince bande de substance nerveuse.

Les autres parties des centres nerveux ne paraissent présenter qu'une anémie assez inarquée.

Nous avons fait des essais de culture avec du sang recueilli dans le cœur et avec de la pulpe du foie.

Les tubes (agar, gélatine, sérum) maintenus à l'étuve à 220 et à 340 sont tous demeurés inaltérés.

Nous n'avons pu non plus révéler la présence de micro-organismes dans les différentes coupes que nous avons examinées.

Examen kistologique. — A un faible grossissement, on est surtout frappé par la présence d'ectasics capillaires en nombre considérable; ces dilatations sont remarquables par leur siège et leurs formes : elles siègent autour des espaces-portes, suivent ces espaces et ne se rencontrent pas autour des veines sus-hépatiques. Leur forme est en général ampulîaire, parfaitement ronde, en sorte que chaque espace porte ou chacun des foyers d'ectasie qui sont à leur voisinage, présente un contour découpé et formé d'une série de convexités telles que le contour d'une grappe de raisin ou d'un jeu de patience. Ces dilatations sont formées par des capillaires, remplis de globules tassés et de coloration relativement pâle. Les globules blancs y sont extrêmement rares.

Quelques-uns des foyers que nous décrivons et qui sont assez aets et assez volumineux pour se voir à l'œil nu et donner lieu à des taches ou à des marbrures parfaitement caractéristiques, sont uniquement formés par des capillaires ainsi dilatés, mais dans le plus grand nombre, le foyer est plus compliqué.

La périphérie est toujours formée parles dilatations vasculaires qui lui donnent un contour irrégulier, mais le centre est occupe par des masses assez confuses, se colorant fortement parla plupart des réactifs et dont nous allons essayer de débrouiller la texture. Il existe d'abord un réseau irrégulier circonscrivant des aréoles et creusé de vacuoles rondes; ce réseau, d'aspect fibrillaire, se colore fortement par le picro-earmin ou par L'hématoxyline éosinée. 11

paraît constitué par de la fibrine, on voit des prolongements périphériques s'engager dans les ampoules vaseulaires. C'est lui qui englobe et masque les autres éléments constitutifs des foyers.

Les vacuoles qu'il présente sont occupées par des cellules dont on voit les noyaux irréguliers, anguleux et atrophies.

Ces cellules paraissent provenir pour la plupart du parenchyme hépatique lui-même, quoique leur forme soit considérablement modifiée En effet, les cellules hépatiques au contact des capillaires dilatés présentent deux séries d'altérations, les unes sont simplement refoulées et s'appliquent en croissant à la périphérie des ampoules, rappelant ainsi la disposition connue des croissants de Guinuzzi; d'autres s'atrophient en subissant une altération très particulière de leur plasma qui de granuleux devient absolument clair.

L'élément se ratatine alors après cette sorte de vacùolisation, et le noyau s'atrophie. D'autres enfin se trouvent simplement diminuées de volumes et morcelées par les dilatations capillaires, on les retrouve englobées dans le réseau fibrineux et encore en continuité avec les travées hépatiques.

Le rôle des globules blancs paraît très peu marqué dans la production de ces foyers. 11 s'agit là d'une forme d'éclampsie très rapide, ce qui explique sans doute que ces foyers ne soient constitués presque exclusivement que par du sang de la fibrine et des cellules hépatiques.

Dans le reste du foie, on trouve de place en place, des groupes à contours diffus dans lesquels les capillaires sont absolument vides et qui présentent des cellules très pâles dont les noyaux se colorent à peine, ou môme pas du tout par le réactif usuel. 11 n'y a pas de sclérose autour des espaces portes, pas d'accumulation embryonnaire.

Obs. XIV. — Albuminurie — Eclampsie pendant la grossesse — Urémie — Accouchement prématuré de sept mois — Enfant mort — Ictère — Mort de la femme (1).

Le 29 décembre 1887, à 12 h. 30, la nommée B*** fut amenée en brancard à la Maternité ; elle était au début d'une éclampsie et

(1) Potocki (Pilliet et Lètienne). — Lésions du foie dans réel, avec ictère; leurs rapports avec les lésions hépatiques de l'cclampsie vulgaire. Nouv.'arch. d'Obs. et de gynécol. 18S9.

d'après les renseignements donnés par les personnes qui l'accompagnaient, cette femme avait eu quatre accès d'éclampsie chez elle dont le premier à 8 heures du matin, et dans l'intervalle desquels la malade ne reprit pas connaissance.

Elle fut montée à la salle Lachapelle et placée h l'amphitéâlre des opérations.

Mrae Henry sage-femme en chef la fit soumettre de suite aux inhalations de chloroforme, car elle était agitée de mouvements saccadés et elle semblait continuellement sous l'imminence d'un nouvel accès, puis on pratiqua l'examen obstétrical.

L'utérus était développé comme pour une grossesse de sept mois environ : la tôle était à la région hypogastrique, le clos à droite, le siège au fond de l'utérus. Le maximum des bruits du cœur était à droite et en avant. Le col court ouvert dans toute son étendue, les membranes intactes, le sommet se présentant, les membres inférieurs et les grandes lèvres étaiènt œdematiés.

L'examen des urines fit constater qu'elles contenaient beaucoup d'albumine ; l'urine contenue dans l'éprouvetle se coagula complètement.

A 2 heures du soir la malade avait 108 pulsations et 39°5. 31 décembre 2 heures 1/2 du matin. Pouls 120, température 37°, respiration 34.

Dans la nuit, la malade paraissait un peu mieux et répondait aux questions qui lui étaient posées; de Lemps en temps elle s'agitait ; mais en posant la main sur l'abdomen, on sentait l'utérus se contracter; en pratiquant le toucher vaginal, on constata que la dilatation était complète : il était 5 h. 20 du matin et à 5 h. 30 l'accouchement spontané eut lieu, l'enfant du sexe féminin naquit mort, il était du poids de 175° grammes, il était au terme de sept mois à peine. Deux fois la nuit on essaya de sonder la femme, on ne ramena que quelques gouttes d'urine sanguinolente. La délivrance fut naturelle, dix minutes après l'accouchement, on fit de suite une injection intra-utérine avec de l'eau boriquée à saturation et comme elle continuait à perdre on lui en fit deux autres portées à une température de 50°, ce qui amena la rétraction de l'utérus.

Le faciès de la malade changea subitement, elle avait pris une teinte ictérique, le pouls devint plus petit et accéléré: il battait 118 fois par minute et la température était de 36*6, elle avait 60 respirations par minute, elle était dans un état comateux et n'entendait plus ce

qu'on disait, elle était refroidie, on l'enveloppa à nouveau dans des linges chauds, on fit une piqûre d'éther et on posa huit ventouses; son état au lieu de s'améliorer s'aggrava de plus en plus, elle mourut le 31 décembre à midi.

La quantité d'urine retirée chez cette femme pendant les 48 heures qu'elle est restée à la Maternité est de 250 grammes environ.

L'Autopsie fut faite le lendemain. La teinte ictérique de la peau et des conjonctives était très prononcée sur le cadavre. Il existait de la congestion hyposlatique des poumons. Le cœur ne présentait rien de particulier. Les intestins étaient tympanisés et de teinte ictérique. L'utérus largement dilaté encore contenait à son fond une insertion placentaire accusée sans odeur. Les deux reins étaient très volumineux, jaunâtres. Mais le maximum des lésions se trouve dans le foie très gros, assez dur et ferme, présentant une teinte chamois généralisée, nuancée quelquefois de rouge. On rencontre un certain nombre d'ecchymoses sous-capsulaires du volume d'une pièce de un franc en moyenne sur la face supérieure et au niveau du ligament suspenseur. Notons de plus une hémorrhagie intra-musculaire au niveau du grand pectoral gauche constatée au cours des manœuvres d'autopsie et une autre au niveau de l'insertion inférieure des muscles droits de l'abdomen.

Le cerveau ne présente que de la congestion des vaisseaux veineux avec un léger œdème des enveloppes.

Examen uistologique. Avec un très faible grossissement les coupes du foie se montrent d'aspect assez homogène, très riches en noyaux ; mais la topographie lobulaire de la glande ne se retrouve plus, d'abord parce que l'ordre des travées n'existe plus, ensuite les cellules qui les composent sont beaucoup moins distinctes qu'à l'état normal : on ne trouve donc plus l'aspect ordinaire. Il n'y a pas davantage d'orientation autour des veines sus-hépatiques ; pas d'évolution nodulaire; déplace en place se voient de grands espaces ou îlots irréguliers formés par des capillaires dilatés, comme caverneux, remplis de sang; au centre de ces espaces les accumulations de petites cellules s'accusent par une certaine abondance de noyaux sphériques prenant vivement les réactifs colorants. Les points présentant cet aspect sont très nombreux; par place ils se touchent sous la capsule, au niveau d'une hémorrliagie sous-

glissonniene qui décolle la membrane, ils forment une nappe presque continue.

En examinant les plus petits de ces îlots on voit qu'ils ne sont composés que de dilatations capillaires, les amas embryonnaires ne se voient que sur les grands îlots; on constate également que souvent ces dilatations se font autour d'un espace porte ou à son voisinage immédiat.

Parfois aussi on rencontre de petits îlots isolés au milieu du tissu hépatique sans connexions avec les vaisseaux extra-lobulaires. On n'en voit pas autour des veines sus-hépatiques, c'est évidemment à la présence de ces îlots que sont dues les marbrures et les taches rougeàtres du foie qui ressemblent tant aux taches signalées dans l'ictère grave par Ch. Robin et par Zeuker et autres.

A un plus fort grossissement, on voit les travées hépatiques étirées el aplaties entre les dilatations en ampoules des capillaires remplis de sang, et coite forme ampullaire du tissu caverneux ainsi formé, sa limitation à des groupes péri-portes sont les deux seuls points qui différencient cet aspect de celui du foie muscade accentué. Les îlots un peu volumineux présentent un contenu assez difficile à démêler.

D'abord l'extravasat sanguin qui forme fond et le réseau capillaire qui le contient se colorant mal ou pas du tout paraissent frappés d'une sorte de nécrobiose. Les canaux biliaires ou portes englobés dans ces foyers partagent le môme sort, les travées hépatiques manquent totalement. Par places une cellule fusiforme de l'endothélium des capillaires se colore encore. Mais sur ce fond apparaît un semis de cellules rondes espacées, rarement groupées et serrées el dont les noyaux présentent, après coloration par l'hématoxyline et montage au baume de Canada, tous les aspects de bourgeonnement possibles. Beaucoup de ces noyaux sont d'ailleurs multiples.

En dehors de ces espaces caverneux qui constituent la grosse lésion visible, les cellules hépatiques se montrent volumineuses et très claires, quelques-unes à peine sont chargées de pigment biliaire autour des veines sus-hépatiques.

Ces cellules volumineuses claires, pâles, présentent leur réseau reconnaissante à l'aspect régulièrement grenu du corps cylo-plasmique; leurs noyaux sont larges et se colorent aussi assez faiblement. Les capillaires les enserrent dans un réseau serré, et c'est ce

réseau substitué aux vaisseaux parallèles aux travées intra-lobulaires qui modifie aussi profondément l'aspect du foie. Il ressort d'autant mieux que les cellules des vaisseaux sont très abondantes et fixent les matières colorantes avec une grande intensité. Si maintenant, après avoir constaté le développement exagéré des capillaires en réseaux et la formation d'espaces caverneux dont quelquesuns présentent à leur centre des signes de désintégration cellulaire, nous essayons de nous rendre compte de ce que deviennent dans tout cela les éléments normaux du foie, nous n'avons que peu de chose à constater.

Il n'y a aucune trace d'épaisissement,ni de sclérose ancienne, ou récente autour des espaces portes. Les veines portes sont plutôt très petites et ne contiennent pas de thrombus blancs. Rien de spécial à signaler pour l'artère hépatique que ce fait : sur certains points ses branches reconnaissables à leurs fibres lisses serrées paraissent se perdre dans les espaces caverneux. Les veines sushépatiques sont largement dilatées. Autour de quelques-unes la disposition trabéculaire reparaît. Leur endothélium est tuméfié, les noyaux très gros, le proloplasma saillant clans la lumière de la veine. Nulle part on n'aperçoit de tissu conjonclif,la trame est complètement masquée par la tuméfaction des cellules et le développement des capillaires.

Le rein ne présente rien à signaler que la dilatation des canaux des labyrinthes dont les cellules sont aplaties, cubiques et prennent peu les colorants. Nous n'avons pu trouver dans les autres organes, cœur, encéphale, quelque chose d'intéressant à noter.

Obs. XV. — Accouchement prématuré spontané. — Enfant vivant. — Anasarque. — Teinte sub-ictérique. — Mort de la mère (1).

La nommée P***, primipare, cuisinière, entre le 20 mars 1890, à la Maternité, dans le service de M. le docteur Guemot, salle La Chapelle.

La malade, à son entrée, est immédiatement soumise à l'examen obstétrical qui donne les renseignements suivants :

Palper. — Tète à l'hypogastre, dos à gauche, siège et petites extrémités au fond de l'utérus et à droite.

(1) Lauradour. — Thèse. Paris, 1890. P. 40.

On entend les bruits du cœur à gauche.

Toucher. — Col long entr'ouvert inférieurement, le sommet se présente en 0. 1. G. À., les membranes sont intactes.

Les dernières règles datent du S au 10 septembre, d'après cette époque et le développement de l'utérus, la grossesse paraît être de huit mois.

Cette femme qui a une dyspnée intense présente, en outre, un œdème généralisé et beaucoup d'albumine dans son urine (6 gr. par litre d'après le procédé d'Esbach). Son visage a un teint cireux.

Vu la gravité de son état, on la transporte à l'ampitliéàtre des opérations pour y passer la nuit.

A 10 heures du soir, on lui pose 30 ventouses sèches ; elle repose un peu. Durant le reste de la nuit, elle boit deux litres de lait environ. L'émission d'urine ne dépasse pas 100 grammes.

21 mai. — Le malin, à la visite, M. Gueniot fait continuer le régime lacté et prescrit du chloral. Vomissements noirâtres faisant penser à une hémalemèse. Teinte sub-ictérique généralisée.

A 3 heures après-midi, la malade est prise de contractions utérines très énergiques. Après examen, on constate une dilatation de la dimension de 0 fr. 50.

A 4 h. 55, la dilatation est complète, et à 5 heures elle accouche d'un garçon vivant.

La délivrance se fait naturellement cinq minutes après l'accouchement, mais aussitôt se produit une hémorrhagie (400 grammes environ). La malade suffoquée est agitée. MmH Henry prévenue immédiatement fait faire l'auto-transfusion, la compression de L'aorte et appliquer des ventouses sèches. L'état continuant à s'aggraver, on fait trois piqûres d'éther et respirer de l'oxygène. Malgré tout, la dyspnée augmente et la malade succombe le 21 mai, à G h. 30 du soir.

Depuis le matin 9 heures jusqu'au moment de la mort, elle ne rendit que 50 à 60 grammes d'urine d'un brun foncé, riche en globules rouges et renfermant une quantité d'urée bien au-dessus de la normale.

AuiorsiE, faite 24 heures après la mort. — Le cadavre est bien conservé, le tissu adipeux est très développé. La peau présente uno teinte subictérique généralisée ; les sclérotiques sont légèrement jaunâtres. Ce qu'on remarque à première vue à l'ouverture du cadavre, c'est la couleur jaune de tous les organes.

Poumons. — Congestion intense des deux bases avec quelques noyaux disséminés de broncho-pneumonie. Infarctus pulmonaires du volume d'une grosse noix à la partie moyenne du lobe supérieur droit. La surface des deux poumons est tapissée d'hémorrhagies sous-pleurales de la grosseur d'un grain de millet, identiques à celles décrites en médecine légale comme un des symptômes de l'asphyxie.

Cœur. — Rien de particulier, si ce n'est la couleur jaune. 11 y a des caillots blancs dans les deux cavités.

Intestins. — La plus grande partie des anses intestinales étaient rouges, injectées, mais ne présentaient du côté de l'a séreuse ni le dépoli ni les exsudats caractéristiques de la péritonite; pas d'ascite.

Reins. — Gros, jaunes, stries rouges dans les pyramides de Ferrein.

Rate. — Petite, un peu dure à la coupe.

Utérus. — A moitié revenu sur lui-même, assez ferme. On remarque quelques petits fibromes disséminés sur le fond et la face postérieure. La cavité est grisâtre au niveau de l'insertion placentaire, mais il n'y a pas de pus et on ne constate aucune odeur spéciale.

Foie. — Volume normal, ne dépasse pas les fausses côtes. Il est jaune (gomme-gutte), présente à la surface des arborisations vasculaires et un piqueté hémorrhagique à la surface et dans la profondeur. La vésicule biliaire atteinte de cholécystile suppurée et très distendue par du pus contient cinq ou six calculs de la grosseur d'une petite cerise. La face inférieure adhère au duodénum, et en rompant ces adhérences, on aperçoit dans leur épaisseur des petites loges remplies de pus.

Examen histologique. — Foie. — On retrouve les mêmes foyers que dans les autres foies d'éclampsie, mais ils ne sont remplis que par les cellules détruites et des microbes que l'on retrouve également dans les vaisseaux, ces microbes sont des cocci indéterminés, probablement secondaires. Ces foyers sont très étendus, il s'ensuit un ramollissement notable de l'organe. Le foie présente d'ailleurs des altérations anciennes qui sont celles du foie cardiaque.

Reins. — Ce qui frappe surtout, c'est le défaut d'élection des cellules et des noyaux pour les matières colorantes, en même temps on constate par places un léger exsudât entre la capsule de Bow-

manu et le glomérule. La striation dos cellules du rein se voit encore en un certain nombre de points; il n'y a nulle part d'infiltration embryonnaire, pas plus que dans le foie. Il existe des cylindres en abondance dans les tubes droits, les nus sont granuleux et les antres hyalins.

Poumons. — An niveau d'un foyer, on trouve des alvéoles pleins de sang, d'autres sont ruptures et le sang forme de vastes épanchements irréguliers.

Ors. XVI. — Eclampsie. —Ictère. — Mort (1). — D... Pascaline, entra à l'hôpital de la Maternité, service de Mm0 Henry, le 25 février 1888, étant sur le point d'accoucher. Elle fut placée au dortoir pour attendre l'heure de son accouchement; l'examen de son urine avant décelé une certaine quantité d'albumine, on lui donna du lait pour boisson. La nuit même de son entrée à l'infirmerie, la garde au dortoir la fit descendre h la salle d'accouchement parce que la malade se plaignait de douleurs vagues. Elle y fut examinée vers trois heures du matin et comme on reconnut que l'accouchement n'était pas encore très proche, on la reconduisit au dortoir. Quelques instants après survint le premier accès d'éclampsie, elle fut surle-champ descendue à la salle d'accouchement et soumise au chloloforme.

20 février. — A 4 h. 45 se déclare le second accès un peu plus intense que le premier. C'est alors qu'appelé, je trouvai dans le coma un femme d'une trentaine d'années paraissant bien constituée, douée d'un certain embonpoint. L'état de la malade n'a pas permis de reconstituer son histoire antérieure, tout ce qu'on savait d'elle c'est qu'elle était primipare et enceinte de huit mois environ.

Elle présentait un léger œdème des membres inférieurs, ne remontant pas au delà du genou. La langue sèche et mordillée était sanglante. La respiration était bonne, le pouls donnait 82 pulsations, la température 36°.

La face étail très pfile, les conjonctives n'étaient pas injectées, les yeux étaient animés d'un nystagmus lent et latéral.

Le col de l'utérus était effacé, sa dilatation ne dépassait pas la surface d'une pièce d'un franc. L'enfant se présentait par le som-

Pu-libt el Lktikxxk. — Mono. arch. d'obslèlrhjue et de gynécologie,

met en 0, I, G, A, la tète était engagée dans l'excavation, le maximum des bruits cardiaques était à gauche el en avant. Le travail commencé était marqué de contractions utérines qui semblaient être perçues douloureusement parla malade.

Les urines étaient assez abondantes, l'albumine n'y était pas en quantité très considérable.

Le travail se poursuit, la dilatation de l'orifice s'effectue peu à peu. A 10 h. 50 cette dilatation est complète et à 11 h. 20 la malade accouche spontanément d'un garçon vivant, faiblement constitué, pesant 2,180 gr., sans difformités. Dix minutes après, la délivrance naturelle a lieu.

21 lévrier. — La journée s'écoule sans incident.

28 février. — Très agitée, la malade se plaint de douleurs vagues. Elle se retourne constamment dans son lit et y prend toutes les positions. Elle a mal partout, dit-elle. Cet état persiste pendant toute la journée.

T. matin 36°6. Pouls, 60.

T. soir 36°2. Pouls, 116.

29 février. — Ce matin la malade est très abattue. Elle présente une teinte subictérique de la face et des conjonctives. Elle a donné à peu près 800 gr. d'une urine brunâtre, trouble, avec dépôt gris blanchâtre, très abondant.

Elle répond mal aux questions qu'on lui adresse et paraît avoir la région hépatique sensible.

T. 37°4. Pouls, 92.

Dix ventouses sèches sont appliquées sur la région du foie.

On vient de sonder la malade et on a obtenu 125 gr. d'une urine noire, à reflets verdâtres, absolument comparable à de la suie délayée ou à du café noir. Traitée par l'acide nitrique elle donne un précipité albumineux assez abondant qui marque des cercles de roues de nuances diverses et qui se confond avec des petits llocons granuleux.

A deux heures. La teinte subictérique est intense et généralisée. La zone de matité hépatique ne dépasse pas le bord des côtes mais s'élève haut dans le thorax. Le 1er mars l'ictère s'accentue.

Dans la soirée la malade s'affaiblit progressivement et meurt le 2 mars, à 1 h. 1/2 du matin.

Autopsie, faite le 3 mars, 30 heures après la mort. — Le cadavre a une teinte ictérique franche généralisée. Il présente un œdème peu

marqué. Il n'y a pas de traces d'hémorrhagies par les voies extérieures. Le corps presque congelé, la température étant inférieure à0°, u'est pas décomposé, il exhale néanmoins la môme odeur particulière que pendant la vie mais moins accusée.

A l'ouverture de l'abdomen les tissus sont universellement colorés en jaune. La cavité péritonéale ne contient pas de liquide, l'estomac distendu par les gaz proémine en avant, dans la concavité de la petite courbure sous l'appendice xyphoïde apparaissent, recouvertes par la faux ombilicale infiltrée de graisse, les extrémités du lobe droit et du lobe gauche du foie. Le tissu hépatique est là d'une, teinte rose marbrée de lignes incarnates. Sur les parties marginales sont disséminées des îlots jaunes irréguliers et d'aspect granuleux.

La rate est rosée, pâle, en certains de ses bords. Elle n'est pas diffluente (le cadavre étant gelé) elle pèse 140 gr.

Le foie est gros, il pèse 2,275 gr., à peine déborde-t-il les bords costaux d'un travers de doigts, mais il est remonté dans le thorax. Le lobe droit affecte une forme cylindrique, celle d'un poumon dont le sommet serait aussi large que la base. Les deux tiers supérieurs au moins sont d'une couleur uniforme jaune havane très clair. Les espaces qui séparent les empreintes costales sont plus roses que le reste de la convexité. La face supérieure du lobe droit est coupée en diagonale par une marbrure en ligne très sinueuse, d'un rose carminé avec festons marginaux plus foncés. A partir de cette ligne le tissu devient rouge, présentant des îlots jaunes assez étendus, puis, vers le bord tranchant des séries de petits îlots donnant alors l'aspect granuleux. En aucun point cependant il n'y a de reliefs; ces différences de teintes sont toutes sur le même plan, la surface hépatique est lisse et unie partout.

Le lobe gauche du foie présente le même aspect mais plus confusément.

La vésicule est molle, mi-gonflée, verte, emplie d'une bile assez fluide d'un vert noirâtre.

La face inférieure du foie, le lobe de Spiegel n'offrent que la répétition de ce que l'on voit sur la face supérieure. Le tissu hépatique est très friable. La coupe du foie présente la même disposition que sa surface, à quelques différences de teintes près Cette coupe est comparable à la franche polie d'un marbre jaune

veiné de pourpre aux nuances éteintes. Comme à la périphérie les deux tiers sont d'un jaune assez uniforme.

Le rein gauche est très allongé, il pèse 170 gr. Une grosse bosselure soulève le milieu de son bord externe. La substance corticale, les colonnes de Berlin sont uniformément jaunes. Les pyramides de Malpighi elles-mêmes sont dégénérées et présentent à leur centre une masse jaune.

La décortieation des deux reins est très aisée.

L'intestin ne présente de particulier qu'une invagination simple siégeant à mi-chemin du pylore au eœcum. En ce point la vascularisation est très apparente.

Le pancréas est très épais, graisseux et long, il atteint 20 cm.

L'utérus, du volume des deux doigts réunis, est gros.

Il mesure de 16 à 17 cm. de longueur. Son tissu est mou et flasque; sa cavité est remplie d'un magma hémorrhagique. Un petit fibrome siège sur sa face postérieure, le col est mou, déchiré. Les annexes de l'utérus semblent saines.

Dans les plèvres, il n'y a pas de liquide. Le péricarde contient une petite quantité de. sérosité jaune, 20 gr. à peine.

Le cœur est surchargé de graisse, ses parois sont épaisses. Le cœur droit est distendu par des caillots cruoriques récents. L'aorte, d'un jaune citron, présente des plaques blanches (graisseuses) à sa naissance.

Les poumons sont absolument sains.

Les méninges sont jaunes, les incisions laléro-sagiltales de la dure-mère ne donnent lieu a aucun écoulement de liquide. La substance cérébrale est saine.

Tout dans l'encéphale paraît normal.

Le cerveau, le cervelet et le bulbe pèsent 1245 gr.

Examen histologîque. — Nous avons vu le foie sillonné par des marbrures rouges dans la profondeur; sur les coupes comprenant l'un de ces traits rougeâtres, on le voit formé d'une double ligne : l'une composée de globules rouges, l'autre interne, composée de globules blancs et de cellules rondes; toutes deux infiltrant le tissu hépatique et séquestrant des portions très étendues de parenchyme. Nous avons donc à étudier successivement les parties du foie extérieures aux marbrures, ces lignes elles-mêmes et enfin les parties internes qui sont d'un jaune plus clair que le reste.

En dehors le foie présente les lésions d'ectasie et de dégénères-

cence distribuées autour du système porte. Par le carmin d'alun les noyaux sphériques paraissent abondants dans les îlots modifiés beaucoup plus que dans les cas précédents; et ils forment des infiltrations, radiant des principaux îlots le long des divisions vasculaires. Sur d'autres points on trouve des amas de globules rouges. La ligne de démarcation infiltrée de globules blancs montre leurs noyaux très abondants, petits, irréguliers de forme et semblables aux noyaux des cellules dégénérées que l'on retrouve sur la couebe pultacée d'une paroi de caverne ou d'abcès froid. En dedans de cette ligne, le tissu hépatique se colore mal. Les faisceaux conjonctifs des espaces portes ne forment plus leur relief accoutumé par les réactifs; ses cellules épithéliales sont anguleuses, opaques, d'un jaune brun. Un certain nombre d'entre elles ont encore des' noyaux colorés; enfin tout le tissu a l'aspect d'un séquestre en voie de nécrose. Mais le lait important c'est qu'on peut encore voir sur ces parties une congestion et une ectasie considérables des capillaires autour des espaces portes. L'aspect du foie est caverneux en ces points, et rappelle, sauf la distribution des capillaires dilatés, celui du foie muscade.

ObservationXVIï (résumée).- Albuminurie. -Éclampsie.— Ictère terminal (1).

La nommée R. femme M. . . entre le 1er mars 1888, à neuf heures du soir, salle Lachapelle, à la Maternité, service de Mn'e Henry Multipare, deux grossesses antérieures ayant évolué sans incident La grossesse présente a été fort pénible pour elle, surmenée et débilitée parles privations (elle n'avait souvent qu'une alimentation insuffisante : pain et eau), elle eut en outre des chagrins domestiques.

Le cours de cette gestation a été marqué par des vomissements fréquents, des douleurs d'estomac et des maux de tète.

Le 1er mars, elle se sent plus malade, elle vomit souvent et souffre particulièrement au creux épigastrique. Uri médecin appelé Uu donne un PurSatif- Lc mal augmentant et l'écoulement des eaux survenant, elle se décide h se faire conduire à l'hôpital

Le régime lacté est institué.

eœuer " milU,te- 1 ^ *»~ ^ *

(I) hum et Um m.- Nouv. arch. de gynécologie et d'obstétrique, 1880.

A 10 heures du soir la dilatation est complète et l'accouchement a lieu spontanément à 10 h. 20.

L'enfant naît mort — son poids est de 2,840 gr.

Le travail n'a en totalité duré que deux heures environ.

L'enfant est néanmoins insufflé par Mme Henry qui, pendant qu'elle tentait de ranimer l'enfant, fut appelée auprès de la malade. Celle-ei venait en effet d'être prise de mouvements convulsifs limités aux membres supérieurs.

Pendant cette période clonique la malade garde toute sa connaisance et peut répondre aux questions qu'on lui adresse. Jamais, dit-elle alors, elle n'a eu de crises nerveuses. Peu à peu ces convulsions s'accentuent et se généralisent, la tète s'incline à gauche et l'accès d eclampsie se déroule dans toute son intensité. Pas de coma éclamptique; l'accès une fois terminé, elle parle de nouveau sans se douter des troubles graves qu'elle vient de présenter.

L'administration du chloroforme est alors commencée.

A minuit deuxième accès avorte.

12 h. 50, troisième accès très court.

h mars, la malade présente une teinte subiclérique s'accenluant rapidement. Ramenée dans la salle d'accouchements, elle y meurt à 8 h. 1/2 du soir.

T. matin 36° 6. P. 94. T. midi 35° 8.

Autopsie. Exacte répétition des lésions obsérvées dans l'autopsie de l'observation VIL, avec la seule différence que la muqueuse stomacale semble plus bémorrhagique et que le foie et les reins ont conservé plus de substance hépatique et rénale nettement inconnaissable que dans l'autre cas.

L'examen histologique n'a pas été fait, mais l'analogie des lésions cadavériques est suflisante pour que l'on puisse présumer l'existence dans le foie d'hémorrhagies dans le domaine porte. Ce cas offre d'ailleurs un intérêt clinique tout particulier à cause de l'apparition terminale de l'ictère.

Observation XVIII (résumée). — Albuminurie. — Êclampsie. —

Ictère terminal (1).

La nommée II. . ., 24 ans, concierge, entre à la Maternité, le 14 mars 1888, à midi 30, dans le service de Mmc Henry. Au dire de

(1) Pilliet et Létienne. — Nouv. arch. d'obstétrique cl de gynécologie. 1889.

la personne qui la conduit, elle aurait eu, depuis 8 heures du malin, un accès dYelampsie toutes les demi-heures, soit neuf accès envi con.

Elle présente un œdème assez prononcé des membres inférieurs, un léger œdème des membres supérieurs et un peu de bouffissure de la face.

La chloro'formisation est commencée immédiatement.

Avant l'apparition de l'éclampsie, elle n'avait jamais de maux de tête, elle ignorait qu'elle fut album mimique.

Une heure et demie avant le premier accès, elle eut seulement quelques troubles de la vision, quelques étourdissements.

A i h. 15, dixième accès, durée cinq minutes.

T. après accès, 37°,9; Pouls, 128; à 2 h. 22, onzième accès précédé d'une période de mouvements convulsifs des globes oculaires d'une minute de durée.

T. après accès, 38°,3. Pouls, 104.

A 2 h. 38, douzième accès, môme période oculaire d'une durée de deux minutes suivie d'une période convulsive d'une minute de durée.

La malade est cyanosée, livide. Mâchonnements, morsure de la langue et des lèvres. T. après accès, 38°,5; Pouls, 120.

Les urines d'une coloration normale sont un peu louches, elles contiennent de l'albumine en quantité très grande.

15 mars. T. soir, 37'\6. Pouls, 90.

A 9 heures du soir, accouchement spontané d'un garçon vivant, pesant 2.200 grammes, sans vice de conformation. La délivrance naturelle a lieu dix minutes après. Pas d'hémorrhagics anormales.

La malade est calme pendant et après son accouchement. Elle prend assez volontiers du lait.

10 mars. T. soir, 38'8; Pouls, 120.

La chloroformisation est recommencée à 9 h. 30, et continue jusqu'à 10 h. 20, puis par inlermittences jusqu'à 2 heures de la cessation complète.

17 mars. Teinte subictérique qui a commencé à être perceptible la nuit. La lumière du gaz n'avait pas alors permis d'en affirmer l'apparition.

T. matin, 3<>°,9; pouls, 100; resp., 56.

Vers 11 heures du matin, la teinte subictérique s'accuse, les cou-

jonctives sont colorées, les téguments sont jaunes, surtout h la face et à la paume des mains.

La malade commence à exhaler une odeur spéciale. Les urines commencent à se charger de pigments biliaires; traitées par l'acide nitrique, elles deviennent vertes et donnent un précipité albumineux assez abondant. La dyspnée s'accentue. La respiration est rude mais sans bruits morbides.

18 mars. La malade s'affaiblit de plus en plus.

T. m., 36°,7; Pouls filiforme, 168.

Respiration accélérée par saccades, 64 par minute. Mort à 4 heures. Une heure avant la mort, la malade a présenté le type respiratoire, rappelant le type Kussmaul.

Autopsie, 19 mars. — Opposition à l'autopsie avait été faite par la famille; le rein droit et un fragment assez volumineux du foie ont pu être examinés.

Une petite ouverture est pratiquée dans l'hypochondre droit en arrière.

La cavité péritonéale contient du liquide fortement teint de sang, mais il est presque certain que le couteau planté au juger pour détacher la plus grande partie possible du foie a coupé un gros vaisseau. Néanmoins, il y avait une certaine quantité de sérosité ascitique.

Le fragment de foie présente exactement les mômes lésions que dans les autopsies précédentes; de vastes coulées de dégénérescence grais euse laissent au milieu d'elles Ses îlots de tissu hépatique.

Le rein est entièrement dégénéré et blanchâtre, sauf les pyramides de Malpighi.

Dans le cœcum, grand amas de matières fécales blanches, crayeuses.

Examen hùtolof/ique. — Comme le faisait prévoir l'examen direct, les lésions hépatiques sont fort semblables à celles des cas précédents. Les dilatations vasculaires y sont seulement beaucoup plus avancées, l'ectasie autour de chaque espace porte est telle que tous ces espaces sont rejoints par les foyers d'apoplexie qui se touchent et noyent les portions de lobules restées distinctes autour des veines sus-hépatiques. Comme toujours, l'ectasie est compliquée de dégénérescence. La rate contenant un certain nombre d'amas de pigment noir.

Obs. XIX. —Examen histologique d'un foie de femme

éclamptique ( l).

Sur un foie de femme éclamptique parsemé de marbrures hémorrhagïques, les lésions sont distribuéesaulour de certaines branches de la veine porte, mais non de toutes. Sur tout le trajet des veines portes prises, on voit une infiltration sanguine considérable, qui dissocie le tissu conjonctif, et dans laquelle, les capillaires biliaires, dont l'épithélium est tuméfié, bas et cubique, apparaissent comme noyés. Celte infiltration présente de place en place des rendements, dont chacun constitue un petit foyer dont le centre est en proie à la désintégration que nous avons si souvent signalée.

Dans ce cas particulier, les réseaux de fibrine sont relativement rares ; on ne les rencontre que dans les plus grands foyers ; ce qui domine, c'est l'infiltration hémorrhagique. Les cellules qui sont comprises dans ces nappes hémorrhagiques sont absolument atrophiées, ne se colorant plus par le carmin.

Tout autour des hémorrhagies qui prédominent, comme nous l'avons dit clans ce cas, les cellules présentent des caractères évidents de dégénérescence : les unes sont irrégulières, atrophiées ; les autres sont au contraire très volumineuses, comme étalées; leur protoplasma est clair. Dans ces deux espèces de cellules, la colora- Lion des surfaces parle carmin d'alun, ou l'hématoxyline ne s'opère que très difficilement. Ainsi donc, ce qui frappe le plus dans le foie, c'est le caractère hémorrhagique des lésions qui suivent la destruction de certaines branches vasculaires ; et la désintégration des cellules du parenchyme qui est tout à fait comparable à celle que l'on observe dans les infections aiguës portant sur le foie. Les glomérules du rein présentent presque tous une nécrose de coagulation complète. Il existe des hémorrhagies dans le poumon.

Obs. XX. — Examen histologique d'un foie de femme

éclamptique (2).

Foie d'éclampsie confirmée recueilli à l'hôpital Saint-Louis. Femme morte avec ictère ; il existe de grandes arborisations suivant les espaces périlobulaires, et qui se dessinent en jaune sur le

fl&M. arch. d'obstétrique et de gynécologie. Nov. 1890. Nouv. arch.d'obit. et de gynccol. Nov. 1800. P. 004.

(1) PlLLIET. — P. 002.

(2) PlLLIET. -

fond de l'organe, constituées qu'elles sont, par des traînées de globules rouges, larges et irrégulièrement festonnées à cause d'une série de renflements. On trouve de plus une quantité de petits foyers intra-lobulaires, constitués de la même façon par du sang épanché, et formant une série d'ampoules arrondies, groupées autour de capillaires dont les cellules endothéliales sont tuméfiées ; dans ce cas, on trouve des hémorrhagies dans le tissu conjonctif des grandes espaces portes, autour des vaisseaux sanguins et biliaires ; l'épithélium de ces derniers est parfaitement conservé. Les cellules du parenchyme présentent, pour la plupart, une infiltration de granulations jaunâtres, quelques-unes deux ou trois noyaux véritablement énormes ; ajoutons que, dans un certain nombre de points, les ampoules sanguines ne contiennent plus de globules rouges, mais un réticulum fïbrineux ; en quelques endroits, ce réticulum se détruit, et l'ampoule reste claire.

Nous avons de plus, trouvé dans ce foie, une lésion microbienne très nette, mais dont nous ignorons la valeur ; on voil quelques veines sus-hépatiques, mais non toutes, thrombosées par des amas de microbes en chaînettes ; la paroi de la veine en est infiltrée, et ces microbes s'engagent entre les cellules hépathiques ; ils sont tellement serrés, qu'après coloration, ils paraissent former un réseau autour de ces éléments ; leur disposition est assez semblable à celle qui a été décrite, et figurée par M. Widal (1) dans le foie des puerpérales. Tout autour de ces foyers, les éléments du foie sont absolument • nécrosés et ne présentent plus aucune espèce de coloration sous l'influence des réactifs. On retrouve encore des microbes ronds isolés, disséminés dans le reste du foie.

Obs. XXI. — Examen histologique d'un foie de femme

éclamptique (2).

Foie éclamptique, dans lequel les foyers hémorrhagiques sont moins arborisés, mais forment des nodules volumineux dont le centre est occupé par un vaisseau largement dilaté, ayant les caractères de la veine porte ; du reste, leur disposition générale est la même que celle que nous avons décrite déjà si souvent.

Les vaisseaux centraux contiennent un grand nombre de globules

(1) Widal. —Th. Paris, 1889.

(2) Piluet. — Nouv. arch. d'obst. cl de gynéc. Nov. 1890. P. 604;

blancs ; dans le reste du foie, les capillaires sont injectés de globules rouges lassés.

L'infiltration hémorrhagique forme sous la capsule de Glisson une véritable nappe, à série discontinue. Les cellules du foie présentent des zones dans lesquelles elles sont pâles, larges, avec des noyaux très peu visibles, et d'autres, au contraire, où elles sont petites, serrées, avec beaucoup de noyaux, ce qui .donne, à un faible grossissement, l'apparence d'une infiltration embryonnaire qui n'existe pas. On rencontre aussi de place en place des cellules avec des noyaux sphériques très volumineux.

Obs. XXII. — Eclampsie. — Ictère. — Mort. — Examen du

foie et des reins (1).

Les pièces suivantes proviennent d'une femme de 37 ans qui fut amenée à l'hôpital Laënnec, dans la nuit du 22 au 23 octobre, en proie au coma éclamptique, les accidents avaient débuté la veille. Le 23, au matin, la dilatation était plus grande que cinq francs ; la malade fut immédiatement conduite à l'hôpital, où on constata un léger ictère, avant de donner àla malade une seule goutte de chloroforme. Cet agent thérapeutique ne peut donc être mis en cause dans cette observation.

A l'autopsie, le foie et le rein étaient complètement recouverts de taches hémorrhagiques.

Les coupes du foie le montrent parsemé de taches irrégulières, de couleur rouge, siégeant au voisinage des espaces portes, mais étant pour la plupart bien nettement intra-lobulaires. Toute la capsule de Glisson est infiltrée par places, d'une nappe de globules rouges. Les taches du parenchyme qui se colorent peu par le carmin d'alun, sont fortement teintées en bleu par l'hématoxyline; enfin le picro-carmin y monlre des réseaux fibrineux très étendus! englobant des noyaux irréguliers fragmentés ou atrophiés. Par l'action successive du picro-carmin et du vert de méthyle, on met bien en évidence la structure de ces masses fibrineuscs, dont on peut voir quatre ou cinq groupées en collerette autour de certains espaces portes. La périphérie de ces amas est constituée par des inondations sanguines formées en majeure partie par des capillaires dilatés en ampoules. Les cellules hépatiques écartées par des globules

(1) Pilliet. Nouv. arch. d'obslél. el degynéc. Nov. 1890. P. 603.

rouges, sont déformées comme dans le foie cardiaque ; on en rencontre un certain nombre en dégénérescence graisseuse, mais elles sont peu abondantes ; beaucoup présentent deux noyaux, ou un noyau unique très volumineux; elles sont chargées de grains jaunes abondants, disposés, comme l'est habituellement le pigment biliaire, et c'est à cette infiltration pigmentaire qu'il faut attribuer la coloration jaune d'or que présentée! l'œil nu, le foie, dans les espaces interhémorrhagiques.

Dans le rein, les cellules des tubes contournés se colorent mal, exactement comme dans le foie ; celles des anses de Henle fixent au contraire les réactifs avec énergie; les vaisseaux sont dilatés surtout sous la capsule, où existent des petites hémorrhagies ; on ne voit pas d'autres lésions systématisées appréciables.

Obs. XXIII. (Résumée) (1).

P..., 23 ans, entre le 9 décembre à la clinique, tailleuse. — Primipare. — Menstruation normale. — Dernières règles fin mars. — OEdème de membres inférieures du ventre. Régime lacté.

Cœur, souffle au deuxième temps. — Urine très albumineuse.

4 4 décembre, à sept heures du matin, premier accès caractéristique.

9, accès consécutifs. — Chloral chloroforme. Mort pendant la période tonique du neuvième accès. — Dilatation suffisante. — Version. — Enfant mort.

Autopsie. — Cavités séreuses. — Péritoine. — Plèvre. — Péricarde; — remplies de liquide, surtout le péricarde. — Pas de liquide dans les méninges, ni dans les ventricules. — Le cerveau est pâle, anémique.

Cœur, légèrement hypertrophié, du poids de 340 gr., est pâle, d'apparence graisseuse. — Dans l'oreillette droite, un caillot volumineux, de formation ancienne, envoyant des prolongements du côté de la valvule tricuspide et de l'artère pulmonaire.

Poumons, fortement congestionnés et certaines parties surnagent à peine sur l'eau.

Pas d'ecchymoses sous-pleurales. Des attaches fibrineuses nombreuses unissent la plèvre viscérale aux parois thoraciques, surtout

(I) Ahnal. — Th. Montpellier 1889. P. 32.

à droite. Le liquide signalé plus haut est enkysté dans les loges formées par ces fausses membranes.

Les reins sont de volume différent.

Le gauche plus volumineux pesnit 175 gr. Le droit, 102 gr., le gauche présente des suffusions hémorrhagiques sous-capsulaires. A la coupe, on trouve lespyramides fortement congestionnées; lasubstance corticale paraît anémiée. Dans celle-ci, on aperçoit çà et là, l'ouverture béante de quelques vaisseaux dilatés.

Le rate parait hypertrophiée.

Rien d'anormal dans les autres organes.

L'examen microscopique fait au laboratoire de la faculté n'a rien révélé de bien nouveau; l'épithélium des tubuliest trouble et granuleux, ainsi qu'il fallait s'y attendre. De plus, on a constaté une suffusion séreuse, sous la capsule des glomérules de Malpighi. Le caillot trouvé dans le cœur droit présentait une organisation fîbrineuse très avancée.

Obs. XXIV (1). — Primipare. — Éclampsie. —-Enfant mortné. — Mort de la mère, sept heures après la délivrance. — Six attaques. — Coma à partir de l'accouchement.

Autopsie. — Cœur, ventricule gauche notamment hypertrophié. — La paroi mesure vingt-huit millimètres d'épaisseur, près de trois centimètres. — Cette lésion est-elle due à un surcroit de la gêne circulatoire chez les albuminuriques, ou bien n'avons-nous affaire qu'à l'hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse ? Il nous semble que l'exagération d'épaisseur nous permet de considérer le fait comme résultant des conditions anomales de la circulation.

Poumons fortement congestionnés, surtout vers le centre, les bords ont gardé l'apparence normale ; les bronches sont remplies de matières spumeuses ; malgré ces signes de congestion intense, ces organes surnagent. L'œdème est généralisé; nous trouvons du liquide dans le péritoine, les plèvres, le 'péricade.

Cerveau œdémateux ; la dure-mère présente des arborisations vasculaires, nous n'avons pu constater la présence de sérosité dans les ventricules.

Obs. XXV (2). - Primipare. ~ Albuminurie. - Éclampsie.

(1) Arnal. — Loc. cit. P. 41.

(2) Arnal. — Loc. cit. P. 44.

— Mort de la mère le cinquième jour après l'accouch ement. Quatre attaques; — morte de septicémie.

Rien d'anormal dans les organes, sauf une quantité énorme de pus entre les feuillets des ligaments larges.

Observation XXVI. — Eclampsie puerpérale. — Mort et autopsie. — Lésion du rein (1).

Une femme de vingt-quatre ans, vigoureuse, et bien constituée, se présenta le 28 octobre 1884, chez une sage-femme de la rue des Écoles. Elle était enceinte et c'était sa première grossesse ; sa grossesse était à terme, et le travail avait commencé. La sage-femme, n'ayant constaté aucun phénomène alarmant, pensant que la parturition s'accomplirait aussi simplement que possible, garda la malade chez elle.

Le 29 octobre, vers 7 heures du matin, la malade a une douleur interne violente, à la suite de laquelle elle se plaint de malaise. Un instant après elle est prise d'un accès convulsif, cà la suite duquel elle reste dans le coma. Ce coma fut bientôt interrompu par un nouvel accès, et, de 7 heures à 9 heures du matin, la malade a eu sept accès. On l'amène à l'hôpital de la Pitié, où elle est admise à la salle d'accouchements du docteur Audhoui.

Peu de temps après son admission, il nous est donné d'assister à un accès. En voici la description sommaire, la période dite des convulsions d'invasion manque complètement. L'accès commence par la fixité du regard et l'immobilité de la face ; la langue est projetée en dehors de la bouche et les mâchoires se rapprochent violemment ; (on évite la morsure de la langue en plaçant dès le début de l'accès, une serviette enroulée entre les arcades dentaires) ; les avant bras sont dans la position forcée; le poing se fermant et le pouce est fléchi dans la face palmaire. La respiration est suspendue. Cette période de convulsions toniques dure environ dix secondes. Les convulsions toniques sont remplacées par des secousses convulsives généralisées, frappant les muscles de la face, du tronc et des membres. La face est cyanosée; au bout de 30 secondes environ, cette période cesse, et tout fait place au coma avec stertor. D'ailleurs, je ferai remarquer tout de suite que le coma n'a jamais cessé, et que

(1) A. Marfan. — Bulletins de la Société analomique. Novembre 1884. P. 571.

depuis son entrée à l'hôpital jusqu'à sa mort, la malade n'a jamais repris ses sens.

Dès l'entrée de la malade à l'hôpital, le toucher nous indique que le travail est fort peu avancé, la dilatation du col a les dimensions d'une pièce de 1 franc. Le palper et le toucher font reconnaître qu'il s'agit d'une position occipito-iliaque gauche antérieure. L'auscultation du fœtus nous fait entendre nettement les bruits du cœur ; le fœtus est donc vivant.

On pratique le cathétérisme de la vessie, et on put extraire à peine 4 ou 5 grammes d'une urine très foncée, dans laquelle les réactifs coagulants, déterminent une coagulation de presque toute la masse liquide ; le coagulum est nettement rétractile. Il y a donc albuminurie et un certain degré d'anurie. D'ailleurs aucune trace d'œdème. Comme traitement, M. Audhoui prescrivit des bains et des lavements de chloral (à 1 gramme) toutes les heures. Malgré ce traitement, les accès se répètent fréquemment, et de 9 heures du matin à 8 heures du soir, le coma a été entrecoupé" d'une vingtaine d'accès. Température : le matin 37°2 ; le soir 41°6. Dans la journée le travail avait marché, mais lentement ; à 8 h. 1/2 du soir, la dilatation avait des dimensions supérieures à une pièce de 5 francs, la lète était engagée dans la. cavité pelvienne; nous jugeâmes qu'il était possible de tenter l'extraction du fœtus ; nous rompîmes la poche des eaux, et nous appliquâmes les fers ; l'enfant fut extrait sans trop de peine. C'était une fille vivante, paraissant bien conformée, qui a présenté, le lendemain, un peu de paralysie faciale due à l'application du forceps. La délivrance a été naturelle.

L'extraction du fœtus n'a pas semblé améliorer l'état de la parturiente. 7 accès se sont produits dans la nuit, et cela malgré unesaignée et l'administration du chloroforme; le malin du 30 octobre, les accès disparaissent ; mais le coma est toujours complet.

La température est de 40° ; on pratique des injections hypodermiques de pilocarpine ; cinq centigrammes de cette substance ont été injectés dans la journée ; une sudation abondante sans salivation est survenue. Dans la nuit du 30 au 31 octobre, la malade a succombé. Quant â l'enfant, le second jour après sa naissance, il a présenté de l'œdème des membres inférieurs, de la bouffissure de la peau, et il a succombé aussi.

Autopsie de la mère. — Le cerveau ne présente pas d'autre altération que l'injection des vaisseaux qui sont gorgés de san°- noir.

Quelques ecchymoses sous-pleurales ;

A l'ouverture de la cavité abdominale, on peut constater que l'utérus est parfaitement revenu sur lui-même ; il dépasse à peine le pubis de 1 cent. Il ne présente rien de particulier à noter, sauf un fibrome gros comme une noisette, et situé sur la corne gauche et un peu en arrière. 11 esl très difficile de juger à ce moment, si,, à une époque quelconque de la grossesse, Tu térus gravide a pu exercer une compression sur les vaisseaux du rein ou sur les uretères. Cependant voici ce que nous avons pu constater pour l'uretère du côté droit : Pendant qu'on le disséquait jusqu'au niveau de la vessie ; l'uretère droit a été coupé par mégarde, et il s'est écoulé alors, avec une certaine force, quelques grammes d'urine. Nous avons pu constater alors, que la partie supérieure de l'uretère droit était un peu dilatée, ainsi que le bassinet et les calices du même côté.

Examen des reins. — Aspect macroscopique — Rein droit. — Le rein droit est augmenté de volume. La capsule se décortique facilement. Le rein droit présente en deux points, des traces d'une lobulation assez profonde. A la coupe, la substance corticale paraît épaissie; la substance médullaire ne paraît pas altérée. Mais l'altération microscopique la plus remarquable est la suivante : « à la partie supérieure, dans le dernier lobe du rein, et à l'union de la substance médullaire avec la substance corticale, il existe une cavité du volume d'une aveline, cavité cloisonnée légèrement par des tractus de tissu rénal, et remplie de sang. Cette cavité n'est pas la seule; il en existe en d'autres points, beaucoup plus petites ; elles sont situées aussi à l'union de la substance corticale et delà substance médullaire. Les unes sont remplies de sang, les autres renferment un liquide puriforme.

Hein gauche. — Le rein gauche, un peu moins volumineux que le rein droit, présente les mêmes altérations, mais à un degré moindre; on y voit aussi des cavités très petites, situées à l'union de la substance corticale et de la subsLance médullaire; ces cavités sont remplies, les unes par du sang, les autres par du liquide puriforme, Pas de pyélite.

Examen microscopique des reins. — Les coupes sont pratiquées sur des fragments de reins durcis par la gomme et l'alcool, elles sont colorées au picro-carmin. Voici ce qu'on observe sous le microscope : l'épithélium sécréteur du rein semble plus petit que d'habitude ; il est commeaplati ; en un mot il paraît frappé d'atrophie

simple, sans altérations proprement dites, et en particulier sans dégénérescence graisseuse. Le tissu conjonctif paraît peu altéré; à peine quelques traces de prolifération des canalicules urinifères et autour des artères. Ces dernières ne paraissent pas très dilatées ; sur une des coupes, la lumière d'un vaisseau artériel apparaît remplie par une substance homogène, de coloration rouge verdâtre, qui était peut-être l'hématine dissoute et en voie de transformation.

Nous nous sommes demandé s'il n'y avait pas là une particularité qui put nous expliquer le mode de formation des cavités décrites plus haut. Mais tel n'a pas été l'avis de M. Brault qui a vu nos préparations ; en définitive le mode de formation de ces cavités reste assez difficile à expliquer.

A utopsie dît Fœtus Rien dans l'autopsie n'a pu nous expliquer la mort ; il nous semble nécessaire d'admettre que le fœtus est mort intoxiqué par le sang vicié qu'il recevait du placenta maternel.

Réflexions . — A propos de cette observation ; je ferai les remarques suivantes :

1° Gomme d'habitude, l'éclampsie a frappé une primipare. Chez notre malade, les accidents éclamptiques, et la mort qui les a suivis nous semblent imputables bien plus à l'insuffisance de l'excrétion unnaire, à l'anurie en un mot, qu'à l'albuminurie elle-même.

L'albuminurie que nous avons fréquemment constatée chez les femmes enceintes et en travail, nous a paru n'avoir aucune gravité si l'excrétion urinaire est suffisante, c'est-à-dire si la malade rend de 1500 à 2000 gr. d'urine par jour. Dès que l'excrétion urinaire s aba.ssc au-dessous de ce chiffre, les accidents sont à craindre et le pronostic est très grave.

Nous ajouterons qu'un signe qui annonce presque certainement la mort, en cas d'éclàmpsie, est la persistance du coma entre les attaques. L'excellence de ce signe, indiquée par la plupart des accoucheurs, est malheureusement prouvée par notre observation

2U Quant au mode de production des lésions rénales, que nous ayons observées, atrophie avec applatissement de l'épithélium sécréteur, et sclérose très légère, nous avons aussi une grande ton «lance a faire intervenir la compression des uretères. Ce que nous avons observé du côté de l'uretère droit, semble prouver que ceUe compression était bien réelle. 1 uœ

D'ailleurs les lésions observées ne sont guère différentes de celles que provoque chez les animaux laligature expérimentale de l'uretère.

M. Brallt fait remarquer que les lésions du rein le plus malade le rapprochent de celles que Ton observe dans la compression de l'uretère, 11 rappelle qu'il a examiné les reins d'une femme morte d'éelampsie puerpérale, chez laquelle la compression des uretères par l'utérus gravide était considérable, les deux uretères étaient dilatés. Le droit était plus gros que le petit doigt.

Comparant cette observation au cas présenté par M. Marfan, et à un autre dû à M. Chantemcssc, il pense que l'éclampsie puerpérale était due dans ces différents cas, non a une véritable néphrite infectieuse ou autre, mais à Famine résultant de l'observation mécanique des uretères.

Réflexions.— M. Marfan a noté dans cette observation un fait que nous n'avons jamais rencontré à la coupe; c'est une hémorrhagie rénale considérable; comme le fait est unique, il nous est impossible de la décrire comme une lésion de l'éclampsie; quoique cela paraisse être du même ordre que les autres hémorrhagies déjà notées,

Quant à la lésion microscopique, elle ressemble beaucoup à celle que nous avons décrite dans les observations III et VII.

Obs. XXVII (1). — Reins volumineux tapissés de fausses membranes purulentes et à la coupe montrant les signes classiques de la néphrite parenchymateuse .

Le foie est très mou, de teinte rougeâtre et témoigne d'une dégénérescence graisseuse très marquée.

Obs. XXVIII. —Éclampsic. — Mort. — Autopsie (2).

Nous nous abstenons de transcrire l'observation clinique qui ne présente rien de particulier.

Autopsie. — La vessie est complètement vide d'urine ; les reins sont cependant peu altérés ; la capsule s'enlève assez facilement, sauf en quelques points limités. A la coupe, le rein gauche paraît plus pâle et semble présenter l'aspect du rein gras.

(1) Rivière. — De Vauto-inloxicalion Éclamptique . p. 215.

Le foie pèse 1,800 grammes. A sa surface il est parsemé de très nombreuses taches ecchymotiques ; à la coupe, il est 'notablement graisseux, et présente en différents points de petites hémorrhagies localisées.

Le cœur lui-même offre un léger degré de dégénérescence graisseuse.

Obs. XXIX. — Éclampsie. — Mort. — Autopsie (1).

Le 21 janvier 1888, nous sommes appelé par un de nos confrères, auprès d'une jeune femme de 24 ans, primipare, qui, nous raconte-t-on, enceinte de cinq mois et demi environ, présentait depuis une quinzaine de jours un œdème considérable des membres inférieurs. Elle se plaignait, d'autre part, d'avoir des troubles de la vue, des envies de vomir, et une douleur frontale très vive.

Elle n'avait cru cependant, devoir consulter son médecin habituel que le 20 janvier. Celui-ci ayant pris de l'urine à la sonde, et constaté une quantité considérable d'albumine, soumit aussitôt sa cliente au régime lacté absolu.

Mais le lendemain, à onze heures du matin, Mn,e B... a un premier accès convulsif suivi, à une heure et demie d'intervalle environ, de trois autres.

Appelé à ce moment, nous trouvons la patiente plongée dans un demi-coma ; le faciès est bouffi et horriblement pâle, les muqueuses absolument décolorées; lepouls est dur et plein cependant. Elle répond, quoique avec peine, aux questions que nous lui posons.

L'utérus remonte à l'ombilic; les battements du cœur fœtal sont perceptibles. Par le toucher, on arrive sur un col de primipare intact ; il n'y a pas de travail.

La région hépatique est très douloureuse à la pression.

Les urines prises à la sonde sont peu abondantes (GO gr.); Lrès rouges, très épaisses. Examinées ultérieurement par un pharmacien chimiste des plus distingués, elles accusent 40 grammes d'albumine par litre.

Vu l'état du pouls et surtout l'anurie relative, nous proposons une saignée ; mais elle n'est pas acceptée par nos deux confrères Nous décidons alors de vider le rectum par un lavement purgatif,

(1) Rivière. — De ïaulo-inloxication Éclamptique, p. 219.

puis de faire prendre un lavement, avec 4 grammes de chloral et une potion avec 4 grammes aussi. Régime lacté absolu. Il est de plus convenu, que si, dans la soirée, les accès reparaissent, la patiente sera anesthésiée.

Le chloral est mal toléré par l'estomac; les lavements euxmêmes sont rejetés en grande partie, et bien qu'on ait soin de les répéter toutes les heures, la nuit est mauvaise, et compte huit nouvelles attaques. Le lait a été absorbé sans peine et en grande quantité.

Le 22, au matin, l'état ne s'était pas modifié ; on place la malade sous le chloroforme ; Faneathésie est maintenue complète depuis huit heures du matin jusqu'à trois heures du soir; la malade a uriné sous elle. Les urines prises à la sonde, à ce moment, sont plus claires, et ne contiennent plus que 12 grammes d'albumine. On cesse le chloroforme peu à peu, et on n'en donne plus à partir de cinq heures du soir. La malade est calme, et la nuit se passe sans incident. On lui fait prendre du lait (un demi-litre environ).

Le 25. La journée est très calme; la patiente est plongée dans une torpeur d'où on peut cependant la tirer en l'interpellant. Elle prend du lait et en absorbe trois litres dans les vingt-quatre heures. On prescrit lavement purgatif, lavement avec 4 grammes de chloral, potion avec 4 grammes de chloral.

Le 24, amélioration; la connaissance est revenue, mais la région hépatique reste douloureuse .

Dans la journée, surviennent des vomissements abondants ; les urines deviennent plus rares, sont foncées et contiennent 15 grammes d'albumine.

Le 23. Même état. Le travail se déclare et se termine dans la nuit par l'expulsion d'un fœtus mort et macéré de six mois environ.

Mais, en même temps, et avec le début du travail, apparaît un ictère, bientôt généralisé, qui s'accompagne de deux hémalémèses de 100 à 150 grammes chacune. L'albumine est abondante dans les urines, qui contiennent en outre, du pigment biliaire.

Elles sont néanmoins expulsées spontanément, et en assez grande quantité (1 litre et demi environ).

Le régime lacté absolu a été continué, et la malade a pris 8 grammes de chloral en potion dans ces deux derniers jours. Il

n'y a plus, du reste, ni agitation, ni aucun autre svmptôme d'intoxication éclamptique.

Elle -est à ee moment transportée à l'hôpital, où sévit malheureusement une épidémie puerpérale grave.

Le 26, néanmoins, l'état est meilleur; la teinte iclérique persiste.

On continue le régime lacté. Il n'y a plus eu d'hémorrhagïe.

L'état va s'améliorant de plus en plus jusqu'au 2 février. On est ainsi parvenu au treizième jour et l'on est bien en droit de considérer la femme B... comme guérie de son éclampsie. L'ictère a presque disparu, les urines sont abondantes et sans albumine.

Mais le 2 février, se déclarent des accidents septiques extrêmement violents, qui entraînent la mort dans la nuit du 3 au 4 février.

Autopsie. — On constate une péritonite puerpérale généralisée Les reins offrent tous les caractères de la néphrite parenchvmateuse.

Le foie n'est pas hypertrophié, mais il est très mou, s'affaisse sur lui-même ; il est de teinte jaunâtre, avec quelques ecchymoses superficielles; la dégénérescence graisseuse est très prononcée.

Obs. XXX. - Eclampsie puerpérale. - Grossesse gémellaire - Application de forceps. - Version. - Deux séances de respiration artificielle qui permettent cV attendre que le travail soit assez avancé pour opérer. Un enfant vivant ~ Mort de la femme six jours après V accouchement.

Femme Pasquet, âgée de 30 ans, paraissant d'une bonne constitution mariée depuis 10 mois ; primipare. Cette femme n'a pas eu de maladies antérieures graves. Elle a été réglée à 15 ans. Règles toujours régulières. «e^es

Le terme de la grossesse paraît être de 8 mois, bien que l'époaue des dernières règles ne puisse être déterminée bien nettement La

ÎTS^T^ : •omissements

em , céphalalgie. Il j a quinze jours un médecin examine l'urine 11 3 lr°UVe une «uantité «» notable d'albumine. Il ordonne le ^

gime lacté exclusif; mais le mari et les parents de la malade ne firent pas suivre exactement le traitement et permirent le pain, les œufs, les potages, tout en faisant boire à la malade une certaine

quantité de lait. .

Hier 3 décembre 1887, la malade s'est plainte d'une céphalalgie frontale violente, de douleurs vives dans les globes oculaires et au niveau du creux épigastri<pe ; en même temps, la vue est devenue presqu'impossible. La nuit a été mauvaise, agitée, et le matin a 7 h 1/2 a eu lieu la première attaque d'éclampsie , suivie de deux autres, à 8 heures et 8 h. 30. La malade nous a été envoyée immédiatement (31 décembre).

Etat à l'entrée. — A son arrivée, elle est dans le coma ; aucune question ne paraît être entendue ; des pincements assez violents provoquent quelques mouvements ; nul signe de connaissance ; les yeux sont fermes, la face bleuâtre, les lèvres sanguinolentes; la langue a été mordue assez violemment du côté droit et la bouche est pleine de sang. La respiration est lente, l'auscultation ne révèle aucune affection thoracique. Le pouls est un peu rapide (90) ; il y a au cœur un souffle anémique très intense à la base et un bruit de galop très net à la pointe ; pas de varice aux jambes ni à la vulve, pas d'œdème ; l'urine est fortement albumineuse (3 grammes 50 par litre).

Le ventre a un volume considérable ; au palper, on sent une tete légèrement engagée dans l'excavation ; le dos d'un fœtus à droite et en avant. Du côté gauche, on sent très difficilement quelque chose, la paroi abdominale est rénitente, aucune sensation de ballottement.

A l'auscultation, on entend des battements fœtaux en un seul point, du côté droit. A gauche, on n'entend que le souffle utérin très intense.

Au toucher, on sent un sommet légèrement engagé. Le col est très court, mais l'orifice n'est pas dilatable. La lèvre antérieure est légèrement œdématiée. M. Ribemont-Dessaignes rompt les membranes à 10 heures du matin. A 11 heures, la malade paraît éprouver des douleurs de 10 en 10 minutes. L'utérus se contracte énergiquement. La dilatation avance lentement. A 2 heures après midi, elle est à peu près comme 50 centimètres.

De 7 heures du matin à 10 heures du soir, la malade a eu 18 attaques aux heures indiquées à la suite :

lre attaque à 7 heures du matin a duré ?

dO h.

secondes

soir

Ge

1 Ie

îouchement à

8 heures

soir

Toutes ces attaques sont extrêmement violentes, la période des convulsions cloniques est très longue. Il est à remarquer que la trie et les yeux sont convulsés du coté droit. La température normale à LO heures du malin (37° 6) s élève ensuite à 38° 8 • à G heures du soir 38' 4, 38" 8, 40", 40° 2, à 7 h., 9 h., 10 h., 11 h. du soir, le pouls est variable clans les mômes proportions. La respiration entre les attaques reste sensiblement à 40.

Traitement : 3 lavements avec 4 grammes de chloral et inhalations de chloroforme entre les attaques.

A 7 h. 10 du soir, après la 13- attaque, la malade est dans l'immobilité la plus complète ; la respiration est complètement arrêtée le cœur .n-égulier et tumultueux, le pouls incomptable, faible et filant. La respiration artificielle est pratiquée à laide de mouvements des bras et des pressions sur les fausses côtes. Après ">0 minutes, la respiration se rétablit. Les battements fœtaux sont laibles.

La dilatation du col qui, avant la syncope, était comme une pièce de 1 franc est actuellement large comme une pièce de 2 francs A 7 h. 40, 15= attaque, qui dure 105 secondes, et à la suite de laquelle

ia malade semble de nouveau mourir. Nouvelle séance de respiration artificielle qui ramène la malade encore une fois.

A ce moment, la dilatation du col est comme une pièce de 5 francs et même un peu plus, mais les lèvres sont dilatables. Je fais une application de forceps sur le sommet qui s'engage transversalement. L'enfant naît en état de mort apparente. Il est ranimé après 3o minutes d'insufflation.

lin second fœtus se présente par l'épaule gauche. Je romps la poche des eaux et je pratique une version podalique qui amène un enfant, aussi en état de mort apparente. Celui-ci est insufflé pendant 1 h. 1/2. Pendant tout ce temps, il fait des mouvements d'inspiration, mais il meurt à 10 h. 1/2 du soir.

Le premier enfant est une fille, pesant 2.160 gr. et d'une longueur de 48 centimètres. Le second est également une fille, pesant 2.480 gr. L'autopsie a révélé chez ce dernier l'existence d'une uémorrhagic méningée.

La délivrance se fait presqu'aussilôt après. Le placenta se compose d'une seule masse. Il y a deux cordons ombilicaux séparés. Les membranes entières. Après la délivrance, deux nouvelles attaques. La femme est dans le coma. La respiration stertoreuse, hémorrhagie utérine assez abondante.

Toute la nuit la malade a eu une respiration irrégulière, la fièvre s'est élevée considérablement. Le pouls s'est accéléré et est resté très faible et filant. A plusieurs reprises, la respiration a semblé vouloir s'arrêter tout à fait.

le janvier 1888. L'état est plutôt amélioré. La malade prend bien ce qu'on lui donne. La température, descendue le matin à 37°, est remontée le soir à 39° 6. Le pouls est resté très rapide, 140. Aucun signe de connaissance.

2 janvier. Môme état. 39° 4 ; soir 40°.

3 janvier. La malade semble se réveiller un peu ; elle a prononcé quelques mots et a semblé reconnaître les personnes de sa famille réunies autour d'elle.

La température s'est abaissée. 37° 0 le matin ; 38° le soir.

4 janvier. La fièvre est redevenue très forte. 40° le matin ; 40° 6 le soir. En examinant la malade, j'aperçois au pied gauche et à la partie externe des deux cuisses plusieurs grandes plaques de sphacèle, analogues à des brûlures, dont certaines parties sont encore recouvertes de phlyctènes. On m'affirme ne pas avoir pu la brûler.

Quoi qu'il en soit, l'état général est mauvais, la langue sèche, râpeuse, le ventre légèrement douloureux. Les poumons ne présentent rien d'anormal, si ce n'est quelques râles sous-crépitants aux deux bases. Rien au cœur. L'urine est légèrement albumineuse.

5 janvier. L'état est toujours le même. La température est excessive. 40° 8 le matin ; 40° le soir. De nouvelles plaques de sphacèle sont apparues à la plante des pieds.

M. Fernet, appelé à voir la malade, croit aussi à des brûlures par des boules d'eau chaude. Mais le soir du même jour, il apparaît une phlyclène à la partie interne de la cuisse droite et au-dessus du pubis. M. Fernet diagnostique alors des embolies cutanées multiples.

Le soir de ce jour, la malade a un peu de diarrhée. La respiralion devient gênée. Ventouses sèches , éther en piqûres, acétate d'ammoniaque en potion. La respiration devient stertoreuse à 11 heures.

6 janvier. Mort à 6 heures du matin.

( Le corPs ayant été réclamé, il nous a été impossible de faire l'autopsie. M. Pinard dit à M. Ribemont avoir eu une malade identique au point de vue des accidents cutanés. L'examen histologique de la peau n'a donné aucun résultat.

Obs. XXXI. — Éclampsie puerpérale au neuvième mois de la grossesse et pendant le travail — Mort apparente à la suite d'une syncope — Résurrection par l'inversion totale et la respiration artificielle — Terminaison de l accouchement par une application de forceps — Enfant mort-né — Ictère — Mort de la mère trois jours après (1).

Femme Larive, Agée de 31 ans, primipare.

Entrée à la Maternité le 28 août 1879, à 9 h. 30 du soir. La malade est amenée sur un brancard à la salle d'opérations ; elle se trouve presque sans connaissance.

Les renseignements que l'on peut recueillir sur elle se bornent à ceci : elle aurait eu, le jour même, dans une maison d'accouchement de la rue Saint-Jacques, où elle était placée, une attaque d'éclampsie assez violente.

On la dirigea alors en toute hâte sur la Maternité et, dans le trajet

(1) Fourrier. — Th. Paris, 1888.

qu'on lui lit faire en voiture pour la transporter à cet établissement, elle eut une seconde attaque.

A l'examen on constate : une grossesse d'environ 9 mois; une

présentation 0 I G A.

Par l'auscultation on ne perçoit aucun bruit fœtal. Le col est presque complètement effacé mais nullement dilaté. Pouls 104,

température 38° 2. .

Œdème considérable des membres inférieurs (par la suite on apprit que l'œdème remontait à 2 mois). Urine rare, contenant des flots d'albumine. A 10 heures du soir une nouvelle attaque éclate et on peut constater qu'elle a tous les caractères d'une attaque

d'éclampsie. , Sur l'avis de M. Tarnier, on administre un lavement avec 2 gr. de

chloral que la malade garde.

A 11 h. 15 du soir, nouvelle attaque, la 4e depuis le malin; après elle très grande agitation.

A minuit cinquième attaque, température 38° 4, pouls 132. Second lavement avec 2 gr. de chloral.

A minuit 35, sixième attaque.

A 1 heures du matin, septième attaque. M. Maygrier, alors interne du service, appelé pour surveiller la malade, fait une saignée

de 600 gr.

A 1 h. 40, huitième attaque (T. 88° 4).

A 2 h. 10, neuvième attaque. M. Maygrier prend le parti de la soumettre aux inhalations de chloroforme.

Malgré cela, à 3 h. 25 dixième attaque, mais plus légère, on continue doucement le chloroforme, le suspendant quand la malade est bien calme, le reprenant aussitôt qu'elle paraît vouloir s'agiter.

Vers 4 h. 15 du matin le calme étant parfait, on cesse momentanément l'administration du chloroforme. Quelques minutes après cette interruption, la malade devient tout à coup pâle, les pupilles se dilatent largement, la respiration se suspend et les battements du cœur s'arrêtent. On attire la langue hors de la bouche, on incline la tête en bas et on exerce quelques pressions sur la poitrine, mais

le tout sans résultat.

Au bout de 2 minutes environ que la femme est dans cet état, elle semble morte; la face présente des plaques violacées de cyanose, les yeux sont ternes, presque vitreux, la peau pâle et froide. M. Maygrier renverse alors complètement la malade, la tête

pendant au pied du lit, et pratique la respiration artificielle. Après o minutes de ces manœuvres, la femme fait une profonde inspiration, la respiration se rétablit peu à peu et la face reprend sa coloration rosée.

A 6 heures du malin, onzième attaque mais légère.

A 7 h. 1/2, douzième attaque (T. 37° 2).

A 7 h. 55 la malade est sur le point d'avoir une nouvelle attaque (convulsions des muscles des yeux, de la face), mais elle avorte sous l'influence du chloroforme immédiatement administré.

Le travail, qui avait à peine marché toute la nuit, s'est déclaré franchement a 6 heures du matin et depuis a avancé très rapidement. A 7 heures la dilatation est complète, et à 8 heures M. Tarnier termine l'accouchement par une application de forceps à la vulve.

Il amène ainsi un enfant mort du sexe féminin et pesant 3,300 gr. Délivrance naturelle un quart d'heure après.

Au moment du passage de la tète à la vulve, la femme a fait un brusque et violent effort d'expulsion et le périnée s'est déchiré jusqu'à l'anus, mais heureusement sans que le sphincter soit intéressé (immédiatement après la délivrance trois points de suture au fil d'argent).

A 9 heures du matin la femme a recouvré une partie de sa connaissance, mais elle est très agitée. On constate alors une teinte subictérique très prononcée des téguments et des conjonctives.

Depuis hier soir la femme n'a pas uriné. Le cathétérisme vésical n'amène que quelques cuillerées d'une urine très albumineuse (larde-robes abondantes dans les heures qui suivent l'accouchement. On prescrit le régime lacté exclusif.

Vers midi, bien que la température ne soit mi'à 37° 2 la malade est toujours inquiète et agitée.

6 heures 30 soir : toute la journée la malade est restée dans un état de torpeur seulement interrompu, par intervalles, par des gémissements sourds et de l'agitation.

Utérus bien rétracté à 5 travers de doigt au-dessus de la symphyse. Ventre un peu ballonné et douloureux à la pression

Langue chargée et sèche.

Le cathétérisme n'amène que quelques gouttes d'urine, mais cette fois sans trace d'albumine.

Dans la soirée, la malade se plaignant de tranchées très douloureuses, on lui donne un lavement laudanjsé.

A 9 heures du soir, le cathétérisme une troisième fois pratiqué n'amène pas une goutte d'urine. Môme état de somnolence et d'agitation.

Température du soir, 37°8; Pouls 112; Respiration, 28.

30 août. — Nuit assez bonne; Température du matin, 36°9; Pouls, 104 ; Respiration, 24.

La malade n'a qu'une demi-conscience de ce qui l'entoure. Elle répond aux questions (elle se plaint de souffrir de partout) mais retombe immédiatement dans le coma ; Téguments fortement ictériques; Membres inférieurs toujours très œdématiés ; Ventre ballonné et douloureux à la pression.

Le foie ne paraît pas augmenté de volume.

Le cathétérisme vésical ne ramène que quelques gouttes d'urine très albumineuse ; Ballonnement du ventre augmenté; Tympanisme très intense ; La malade n'a pas eu de frisson et n'a pas vomi.

Température du soir, 38°5 ; L'anurie persiste toujours.

Application sur l'abdomen d'une couche épaisse de collodion.

A 11 heures du soir la malade tousse un peu.

L'auscultation dénote dans les deux poumons à la base et en arrière, mais surtout du côté droit, l'existence de râles sous-crépitants assez nombreux. Langue sèche et fuligineuse; Température toujours 38°5 ; Pouls 116 ; Resp. 28°.

31 août. — Le matin : Température 37°5 ; Pouls 100; Respiration 32. Même état de prostration entrecoupée de gémissements.

L'ictère s'est encore accentué.

Ventre un peu moins ballonné, mais toujours très douloureux.

Respiration bruyante et embarrassée; râles nombreux dans les deux poumons ; souffle léger vers la partie moyenne du poumon gauche. La malade se plaint de souffrir surtout de la tête et du ventre.

Il n'y a pas eu de miction depuis le cathétérisme de la veille au matin. Ce matin, le cathétérisme ne donne encore que quelques gouttes d'une urine très albumineuse.

Il n'y a pas eu de selles depuis les garde-robes qui ont suivi l'accouchement.

A la fin de la journée, l'état s'est beaucoup aggravé. La respiration est allée s'embarrassant de plus en plus. Température du soir38°5 ; Pouls 116 ; Respiration 40.

Application de ventouses sèches sur le devant de la poitrine et

d'un large vésicatoire dans le dos. En même temps on prescrit un lavement purgatif avec 20 grammes d'huile de ricin, additionnés d'une goutte d'huile de croton.

A 10 heures du soir, la malade tombe en agonie, et succombe le 1er septembre, à 3 h. 25 du matin.

Autopsie faite par M. Champetier de Ribes, le 2 septembre.

Ventre très ballonné. A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule une petite quantité de sérosité louche.

Un verre environ de sérosité purulente est recueillie dans la cavité du petit bassin.

Le caecum et les anses intestinales qui plongent dans l'excavation sont très vascularisés.

Le fond de l'utérus remonte à 5 travers de doigt au-dessus de la symphyse. L'organe est en anléversion et ne présente rien de particulier, pas de pus dans les lymphatiques, pas de pus ni de caillot dans les veines utérines, mais en pressant sur la trompe droite on fait sortir un pus crémeux qui remplit le pavillon.

On exprime ainsi de la trompe cinq à six grosses gouttes de pus.

Le canal de l'oviducte n'est pas dilaté ; la muqueuse est d'un rouge vineux.

Dans l'ovaire droit on trouve un corps jaune de la grosseur d'un pois.

Les veines du petit bassin sonfgorgées de sang sans aucun caillot La grande veine azygos est remplie par un caillot mou et rouge.

Foie : surface comme ecchymosée; les suffirions sanguines de la surface ne pénètrent pas dans le tissu qui présente à la coupe une teinte jaune foncée, sur les coupes on voit par places des îlots irréguliers d'une substance blanchâtre, d'aspect caséeux, qui paraît disposée autour des branches des veines sus-hépatiques.

La rate, un peu augmentée de volume, a une consistance ferme.

Reins : tissu très ramolli. La capsule un peu épaissie est très adhérente. Les deux substances sont peu distinctes. Rien aux uretères.

Poumons : à droite, adhérences pleurales anciennes, congestion très marquée des bases. OEdème des lobes supérieurs. Cœur : quelques cuillerées de sérosité citrine dans le péricarde

Tissu cardiaque ramolli. Les cavités droites et l'artère pulmonaire sont remplies par un caillot probablement agonique.

Cerveau et méninges. Absolument rien, pas même de congestion.

Le foie, les peins ontété envoyéspour être examinés histologiquement au Collège de France, dans le laboratoire du prof. Ranvier . Malheureusement, par suite d'une erreur, l'examen de ces pièces n'a pu être fait.

Autopsie de l'enfant. — Pas de traces de macération.

Taches ecchymotiques sous-pleurales très abondantes. Poumons atélectasiés. Rien au péricarde ni au cœur.

Foie très congestionné, laissant couler un sang noir à la coupe.

Membranes de l'encéphale très vascularisées, pas d'épanchement dans la substance cérébrale.

Ectopie rénale gauche. Le rein de ce côté est situé et fixé audevant de la colonne vertébrale, un peu au-dessous de la région ombilicale.

Le rein droit est à sa place.

Obs. XXXII. — Éclampsie. — Albuminurie. — Primipare. — Forceps. — Enfant mort. — Piqueté hémorrhagique de la substance cérébrale (1).

La nommée X..., 21 ans, primipare, entrée le 9 septembre 1877, salle Sainte-Geneviève, lit n° 7, hôpital Lariboisière, s'était toujours bien portée pendant la grossesse.

Cette femme a eu plusieurs accès éclamptiques chez une sagefemme qui la fait conduire à l'hôpital, à minuit. Potion avec 10 gr. chloral. Cathétérisme. Pas d'urine dans la vessie. Col dilaté comme une pièce de cinq francs. Poche des eaux rompue.

4 heures du matin : continuation des accès.

Saignée de 600 gr. La dilatation marche. 5 heures du matin, application du forceps facile.

Enfant mort. Délivrance ordinaire sans hémorrhagie. La malade n'a pas repris connaissance -depuis son entrée .

10 septembre. Coma alternant avec des accès fréquents. Langue tuméliée. Écume abondante.

Chloral. Bromure de potassium, 10 gr.

(1) Régy. - Thèse. Paris, 1879.

I heure du soir. Coma persistant. Saignée de 700 gr. Violente attaque après la saignée. Écume abondante. Râle bronchique. Les convulsions débutent par le coté droit, et bien qu'elles soient généralisées, elles dominent de ce côté pendant toute la durée de l'attaque. 60 ventouses sèches sur le tronc. Pouls impossible à compter.

5 heures du soir. Température 39° 0.

10 heures du soir. Pouls toujours incomptable. Respiration 00, stertoreuse. Tète tournée à gauche.

La face et le membre supérieur du même côté sont agités de secousses convulsives.

Plus d'écume à la bouche. Sueur abondante, générale.

Température i0°,3. Pupilles rétractées, yeux tournés plutôt à gauche.

II septembre, 8 heures du malin. Mort dans un coma persistant et sans convulsions la nuit.

Autopsie, vingt-quatre heures après la mort. Cerveau très con-. gestionné. OEdème sous-arachnoïdien. Piqueté hémorrhagique de la substance cérébrale. Un peu de liquide dans les ventricules.

Poumons très congestionnés, noirâtres. Reins anémiés. Rein droit beaucoup plus petit. La décortication entraîne de la substance corticale. Urine, 50 gr. albumineuse. Utérus sain.

Obs. XXXIII. — Grossesse gémellaire, primipare. —Eclampsie. — Mort. — Hémorrhagie cérébrale. — H émorrliagie hépatique (1).

La nommée Clorée, âgée de 27 ans, repasseuse, entre le 19 avril 1877, salle Sainle-Élisabeth, n° 17, hôpital Lariboisière. Celle femme a été prise, le 18 avril, au malin, de douleurs comme pour accoucher. Elle était à Lerme.

Sa grossesse, d'après les renseignements fournis parle mari, s'était bien passée, mais depuis trois ou quatre mois elle avait les jambes enflées.

Le soir du 18 avril, aux douleurs utérines vyirent s'ajouter des convulsions qui revenaient par accès.

Dès ce moment la malade cessa de reconnaître ceux qui l'entouraient. Dans l'intervalle de ces accès convulsifs, le coma était

(1) Régit. — Thèse, Paris, 1879,

profond. Les parents effrayés firent porter la malade à l'hôpital, à quatre heures du matin.

L'interne de garde, appelé en toute hâte, trouve la malade dans le coma avec écume à la bouche, respiration stertoreuse. Il ne constate pas de convulsions et prescrit une potion de chloral que la malade ne peut prendre.

Après le départ de l'interne, l'infirmière de la salle dit avoir vu

des convulsions.

Le matin, à la visite, on pratique une saignée de 500 gram. La malade ne paraît pas soulagée.

L'urine obtenue par le cathétérisme est peu abondante, très rouge comme s'il y avait du sang. Elle contient une grande quantité d'albumine. L'examen microscopique fait par M. le Dp Olivier, permet de constater l'absence de globules sanguins et de cylindres épithéliaux. Il y a un grand nombre de globules de graisse pouvant provenir de l'huile qui a servi au cathétérisme.

A 10 heures matin la température vaginale est 37° 4 ; 20 pulsations ; 50 respirations.

La' malade est dans le coma, sa respiration est stertoreuse, elle est insensible à toute excitation, on peut traverser ses chairs avec , une aiguille sans provoquer de réaction. Insensibilité de la conjonctive; cependant le toucher de la cornée détermine le clignement de la paupière.

Peau froide. OEdème des membres inférieurs et du bras gauche Déviation conjuguée des yeux vers le côté gauche. Pupilles immobiles et inégalement dilatées. Pupille gauche beaucoup moins rétrécie que la droite.

Abdomen volumineux; porté en haut et en avant, bilobé à sa partie supérieure, ce qui fait penser à une grossesse gémellaire.

A 5 heures du matin le toucher vaginal pratiqué par l'interne avait révélé une dilatation du col grande comme une pièce de 50 cent. La poche des eaux n'était pas rompue.

A 6 heures la dilatation avait doublé et l'interne avait diagnostiqué une présentation du siège.

Au moment de la visite, à 9 heures, on sent très bien un siège; on perce la poche des eaux et on introduit facilement le doigt dans l'anus du fœtus, il s'agit d'une présentation sacro-iliaque gauche antérieure. L'auscultation du ventre pratiquée plusieurs fois ne permet pas de constater les bruits du cœur fœtal.

L'état de la malade est très grave. Elle a à deux reprises une contracture très violente du membre supérieur droit, accompagnée de convulsions très fortes. Le coma suit.

4 heures du soir : la dilatation du col paraît complète. Déjà, à midi, quelques contractions utérines avaient apparu, le soir elles sont plus fortes et à chacune d'elles la figure de la malade se contracte, en môme temps que ses membres supérieurs s'appliquent contre la poitrine. Ces contractions durent quelques secondes et la malade retombe ensuite dans le coma et le stertor.

A 9 heures du soir premier accouchement artificiel par les pieds. Enfant mort, macéré, sexe masculin, pesant 2.500 gr. On pratique de nouveau le toucher. On reconnaît une seconde poche des eaux. On la perce et on pratique un second accouchement artificiel par les pieds. Enfant mort, macéré, du sexe féminin et pesant 1.550 gr. Au bout de quelques minutes on délivre la malade, qui est restée indifférente aux manœuvres dont elle a été l'objet. La quantité de sangperdu est insignifiante.

La température vaginale, prise trois heures après la délivrance, est 30° 6. Pouls 118; respiration 38. Coma et stertor persistant. Mort à 7 heures soir.

Autopsie. — 38 heures après la mort. Cerveau : les vaisseaux de la pie-mère sont congestionnés. Le cerveau reposant sur sa convexité, on remarque en soulevant le chiasma des nerfs optiques un caillot de sang noirâtre qui paraît s'enfoncer dans le troisième ventricule. Ce caillot pénètre un peu dans l'aqueduc de Sylvius mais il n'arrive pas jusqu'au quatrième ventricule qui paraît intact.

Une coupe longitudinale pratiquée au niveau du chiasma nous fait pénétrer dans le troisième ventricule qui est rempli par un énorme caillot noirâtre. Ce caillot s'étend aussi dans les ventricules latéraux, mais principalement dans le ventricule latéral droit.

Les plexus choroïdes sont détruits et méconnaissables.

Le caillot pèse 18 gr. Une fois enlevé, on aperçoit à la surface du noyau inlra-ventriculaire du corps strié droit une partie dilacérée et ramollie. Est-ce là le point de départ de l'hémorrhagie intraventriculaire ???

Les diverses coupes du cerveau ne permettent pas de reconnaître la source de cette hémorrhagie. Cœur bien sain ; poumons très congestionnés.

Reins lisses. Décortication de la capsule facile. La coupe en est

lisse. La substance corticale présente un aspect jaunâtre à la périphérie et cntic les pyramides qui sont plus pâles qu'à l'état normal.

La rate est saine.

Foie. Le foie est gros, il pèse 1.920 gr. C'est un foie gras ; la surface est parsemée d'ecchymoses inégalement étendues et inégalement réparties, c'est une sorte de purpura hépatique. Ces ecchymoses n'existent pas seulement à la surface du viscère, on les retrouve dans son épaisseur, et quelques-unes même ont la grosseur d'un petit pois, elles sont ici en plus grand nombre qu'à la périphérie. Le tissu hépatique est ferme à la coupe.

Utérus sain.

Obs. XXXIV. — Éclampsie. — Albuminurie avec anasarque. — Hémorrhagie sous-arachnoïdienne.— Congestion pulmonaire (ivre noyaux apoplectiques, — Piqueté hémorrhagique du foie (1).

Une jeune femme enceinte, presque à terme, fut frappée de convulsions épileptiformes revenant par intervalles de cinq à quinze minutes; chaque accès durait de deux à cinq minutes et était suivi de coma jusqu'au paroxysme suivant. Cet état persista jusqu'à la mort, survenue le soir du môme jour.

Cette femme s'était plainte, la veille de son attaque, de céphalalgie et de malaise général. L'anasarque était considérable et on voyait quelques taches de purpura sur quelques points du corps.

Autopsie. — On découvrit un épanchement sanguin abondant sous l'arachnoïde, dans les mailles de la pie-mère, surtout du côté droit.

Des taches ecchymotiques étaient parsemées à la surface du péricarde, delà plèvre viscérale et dans le foie. Le péricarde renfermait environ deux onces de liquide sanguinolent.

Les poumons étaient gorgés de sang et présentaient des noyaux apoplectiques dont quelques-uns d'un volume remarquable.

Les capsules fibreuses rénales sont légèrement adhérentes : les deux reins sont beaucoup plus larges qu'à l'ordinaire. La substance corticale est pâle; le miscroscope permet de reconnaître que les tubuli sont remplis de matières granuleuses et que la trame de

(1) Régy. — Thèse. Paris, 1879.

l'organe renferme une grande quantité de tissu conjonrtif de formation récente.

Obs. XXXV. — Néphrite albumineuse pendant la grossesse.— Éclampsie pendant l'aeeouchement.—Hémorrkagie pulmonaire (1).

La nommée Thomas Marie, primipare, à terme, présente plusieurs attaques d'éclampsie, dès le début du travail. Les urines sont fortement albumineuses.

Elle accouche, pendant une attaque, d'un enfant mort, et malgré cela l'éclampsie ne disparait pas. Elle meurt vingt-six jours après le début des accès.

Autopsie. — Le poumon droit offre à la base du lobe supérieur plusieurs noyaux imperméables, violets, arrondis (hémorrhagie pulmonaire), le lobe moyen en présente trois ou quatre ; le lobe inféférieur est hépalisé dans ses trois quarts postérieurs ; mais autour existe une couche assez épaisse et régulière, formée par une infiltralion sanguine qui se confond insensiblement avec le tissu hépatisé, mais tranche net sur le reste du poumon qui en avant est très pâle.

Obs. XXXVI. — Éclampsie. — Hémorrhacjie cérébrale. — OEdème des extrémités inférieures. — Mort de la femme avant le travail (2).

La fdle H. . . âgée de vingt et un ans, primipare, avait les jambes l^èrement infiltrées, ce qui ne l'empêchait pas de travailler debout toute la journée. Le 31 janvier, à 11 heures du matin, on la trouve sans connaissance. Quand elle revint à elle, elle avait l'air hébété le pouls très fort. Une demi-heure après,nouvel accès qui dure quatre minutes. Mouvements convulsifs des yeux, des muscles de la face des membres supérieurs. Le pouce est fortement porté dans l'adduction et recouvert par les autres doigts fléchis. Vers la fin de l'accès, la respiration s'accélère, de la salive écumeusc sort en abondance de la bouche, la face est gonflée et livi de. Le coma est profond, il dure dix minutes. Le pouls devient ensuite plus dur qu auparavant et marque 90 pulsations.

(1) Mous. — Tli. Paris, 1877.

(2) Molas. — Th. Paris, 1877.

Saignée de trois palettes et cataplasmes sinapisés appliqués aux extrémités inférieures. Pas de changement favorable.

Les accès se succèdent rapidement et sont réunis par l'état comateux.

Cependant il ne se manifeste aucun travail. Le col a encore quelques lignes de longueur et aucune contraction du corps de l'utérus ne peut être aperçue. Au début de l'éclampsie on entendait les battements du cœur fœtal. Le soir, vers 4 heures, la respiration devient difficile. On entend du râle trachéal. Le pouls a encore de la force.

On applique douze sangsues aux apophyses masloïdes, et comme il est impossible de rien faire avaler à la malade, on donne un lavement avec deux onces de sulfate de soude; vésieatoires à la partie interne des cuisses et sinapismes aux jambes.

La respiration devient plus facile et le pouls se relève. Cependant les accès convulsifs vont en augmentant d'intensité.

A minuit, respiration embarrassée, pouls à 112 encore un peu fort On ouvre la saignée du matin et on tire deux palettes.

A4heuresdumatin, il v avait eu trente-deux accès dont les derniers avaient eu jusqu'à trois minutes de durée. Plusieurs fois après, les accès on avait pu croire quelamaladeétaitmorte. Enfin elle succombe au progrès de l'asphyxie par écume bronchique, cà 4 heures du matin.

L'enfant, retiré par opération césarienne, était mort.

AuT0PSIE. On trouve les veines cérébrales et les sinus de la dure-mère gorgés de sang noir et iluide;la substance cérébrale est piquetée ; au fond d'une anfractuosité on trouve, dans une étendue de trois lignes environ, un ramollissement rouge de la substance Cérébrale. 1

Les plèvres contiennent de la sérosité limpide, le larynx, la trachée elles bronches sont remplis d'écume, leur membrane est fortement congestionnée

Cette altération est d'autant plus marquée qu on avance vers les petites bronches, les poumons congestionnés en arrière sont crépitants dans toute leur étendue.

Le péricarde est distendu par quelques cuillerées de sérosité eitrine. Le cœur ne présente pas d'altération de tissu : ses quatre cavités contiennent des caillots noirs, mous,. assez volumineux.

Les organes abdominaux ne présentent comme lésion qu'une congestion modérée.

Obs. XXXVII.— Chloro-anémie . — Éclampsie suivie d' hémiplégie quinze jours après un accouchement. — Albuminurie san s hydropysie. — Traitement par le tartre stibié. — Guérison rapide (1).

Fous Marguerite, âgée de 19 ans, entrée à l'hôpital Beaujon le 17 juin 1853.

Chloro-anémie profonde. — Accouchement heureux à la fin de mai.

Le 11 juin, sans cause connue, perte complète de connaissance avec convulsions. L'attaque a duré une demi-heure et a laissé une hémiplégie gauche sans altération de la sensibilité. •

Le 12, nouvelle attaque ainsi que les jours suivants.

Le 17, entrée à l'hôpital. On constate : pâleur anémique, faiblesse extrême, céphalalgie intense, intelligence saine, hémiplégie gauche, paupière supérieure gauche paralysée, pupilles dilatées, vue trouble, pouls petit 80, peau froide, toux fréquente, urine très albumineuse. Diagnostic : apoplexie séreuse albuminurique avec attaque d'éclampsie.

Traitement, 0,10 cent, tartre stibié et 30 gr. sirop d'ipéca par cuillerées d'heure en heure, vomissements abondants.

Le 18, faciès meilleur, parole plus libre, retour de la chaleur aux extrémités, urines peut-être un peu moins albumineuses ; même traitement.

Le 19, peu de vomissements, mouvements du bras plus libres, moins de céphalalgie, diminution de l'albumine ; même traitement!

Le 21, évacuations abondantes par haut et par bas, paralysie disparue, les urines contiennent à peine des traces d'albumine, chaleur normale, teinte rosée des lèvres et des joues.

Jusqu'au 23, mieux continu, plus d'albumine, suspension du tartre stibié.

Le 2i, reprise de la potion, vue unpeu trouble.

Le 25, suspension, la malade peutêtre considérée comme guérie.

Obs. XXXVIIL — Éclampsie à six mois de grossesse. —Mort — Enfant rivant. - Autopsie. — Hémorrhagie cérébrale. — Maladie de Bright, primipare. — Albuminurie. — Accouchement pendant une attaque (2).

Femme Petit (Adèle).

(1) Molas. — Th. Paris, 1877.

(2) Molas. — Th. Paris, 1877.

Aun° 11 dos salles de la Clinique est couchée une femme, âgée de 34 ans, primipare, qui fut apportée le 20 mars 1868 par une Sage-femme de la ville, chez qui elle était venue des environs de Paris pour se faire soigner probablement. Il fut impossible d'obtenir dos renseignements et nous apprîmes seulement qu'un médecin, appelé chez la sage-femme et présent à une attaque, conseilla de L'envoyer immédiatement à la Clinique. A peine était-elle arrivée dans les salles d'accouchements, qu'elle fut prise d'une nouvelle attaque d'éclampsie très violente et caractérisée par ses deux périodes. La sage-femme en chef pratiqua alors une saignée du bras, de 500 gr. La saignée était à peine terminée et l'attaque durait encore lorsque la femme accoucha d'un enfant vivant, très petit, pesant 1.510 gr. et âgé de six mois à six mois et demi. C'était la première attaque depuis son entrée; cl la seconde qui lui succéda après un intervalle de trois heures, fut la dernière et se produisit vers minuit et demi. Cetle nouvelle attaque fut aussi violente que la première, et la perte de connaissance et le coma qui persistèrent entre les deux crises, prirent un caractère encore plus fâcheux et durèrent jusqu'à la mort.

La rupture spontanée des membranes s'était effectuée à neuf heures et demie du soir, la dilatation du col était à peu près complète à neuf heures trois quarts, et un quart d'heure après, vers la lin de la première attaque, eut lieu l'expulsion spontanée de l'enfant, vivace bien que petit et né avant terme. Les urines contiennent une quantité notable d'albumine et présentent une coloration rouge très accentuée, duc probablement à la présence d'une certaine quantité de sang.

A la visite du 21 janvier, la malade est sans connaissance et plongée clans le coma le plus profond depuis sa deuxième et dernière attaque de la veille. La respiration est stertoreuse, bruyante, comme embarrassée par des mucosités bronchiques. Elle fait entendre un rondement analogue à celui des personnes qui sont dans le coma de l'apoplexie ou de l'ivresse. Résolution complète de tous les membres, qui retombent comme des masses inertes dès que l'effort qui les avait soulevés, interrompt son action. Petitesse et fréquence extrêmes du pouls qui disparaît sous la pression du doigt qui l'emploie. En écartant les paupières, on constate que les yeux sont fortement convulsés en strabisme divergent et que les pupilles sont légèrement et inégalement contractées. Infiltration considérable aux

membres inférieurs, la face et les membres supérieurs sont également œdémâtiés, mais dans des proportions moindres.

M. le P1' Depaul sonde la malade et l'urine qu'il obtient est d'un rouge très foncé, plus que celle de la veille, et doit contenir une notable proportion de sang. Les réactifs ordinaires y démontrent la présence d'une grande quantité d'albumine se coagulant en masse comme du caséum (4 paquets de jalap et de calomel ââl décig. pour chaque paquet ; potion antispasmodique 23 gouttes d'étker). Le soir, la malade était agonisante, sa peau était couverte d'une sueur visqueuse, son pouls excessivement petit, fréquent, filiforme. Elle n'a pas repris connaissance, le coma et la résolution musculaire persistent. Elle ne peut plus avaler depuis ce matin. La respiration toujours stcrtoreuse est entrecoupée, haletante, encore plus gênée que ce matin. Elle succombe vers dix heures du soir.

M. le Pr Depaul nous parla de cette malade à sa clinique du 21 et nous dit qu'il portait le pronostic le plus grave, bien qu'elle n'eût eu que deux attaques, à cause de la résolution complète des membres, de la persistance du coma et de la présence du sang dans les urines, indice presque toujours certain de lésions graves de l'appareil urinaire. Vingt-cinq heures s'écoulèrent depuis le moment de l'entrée de cette malade à l'hôpital jusqu'à sa mort et, pendant tout ce temps, elle demeura plongée dans le coma profond qui succède aux violentes attaques d'éclampsie.

Autopsie. — La cavité de l'utérus, son corps et son col sont parfaitement intacts, quelques débris de membranes dans la cavité du corps.

Le cerveau est fortement congestionné à l'extérieur. Une double hémorrhagie cérébrale siège dans les ventricules latéraux. L'hémorrhagie est plus considérable à gauche qu'à droite. Un gros caillot occupe le centre de chaque ventricule.

Les reins sont décolorés, jaunâtres, profondément altérés et présentent les lésions du mal de Bright arrivé à sa deuxième période.

Les poumons sont congestionnés et présentent même une hépati sa lion rouge. Tubercules en voie de ramollissement disséminés dans le poumon droit.

L'e\amen des reins au microscope a montré une destruction assez avancée des eanalicules et une transformation graisseuse des éléments du tissu rénal. Le cerveau a présenté, lui aussi, sur quelques points, des traces de dégénérescence graisseuse du tissu nerveux.

Observation XXXIX.— Éclampsie.— Albuminurie.— Hémorrhagie sous-arachnoïdienne. — Hématurie (1).

La nommée Flavie K..., 32 ans, domestique, entre le 3 mars 1877, à 3 heures du soir, dans le service de M. Siredey (salle Sainte-Anne, hôpital Lariboisière). On apporte cette femme, plongée dans le coma. On l'avait trouvée ainsi à 7 heures du matin. A son arrivée, on pratique sur elle unë saignée de 750 grammes. Le coma cesse, mais elle est prise bientôt de nouvelles attaques convulsives qui se succèdent avec rapidité (dix attaques).

Elle accouche à dix heures du soir d'un enfant mort. L'urine que l'on retire avec la sonde est noirâtre, cette coloration est due à la présence du sang.

Le lendemain on pratique de nouveau le cathétérisme de la vessie; l'urine ne présente pas la coloration de la veille; avec l'acide azotique et la chaleur on constate une grande quantité d'albumine. Dans la journée, on la transporte salle Sainte-Geneviève. La malade paraît reprendre connaissance. On l'interroge, mais elle répond avec difficulté aux questions qu'on lui pose et ses réponses sont contradictoires. On ne peut obtenir d'elle aucun renseignement précis, ni sur ses grossesses antérieures, ni sur ses dernières règles. Si on jugeait d'après le poids de l'enfant (2.500 grammes), on pourrait cependant croire que l'accouchement a eu lieu avant terme.

Le 5 mai, elle a de nouveaux accès, et jusqu'au 8 mai, jour de sa mort, elle reste plongée dans un coma dont l'intensité a paru diminuer par moments.

Autopsie. — Le ventricule gauche du cœur paraît augmenté de volume. Rien de particulier du côté du poumon.

V examen histologique des reins n'a pas été fait. Ils ont un aspect pâle. Les autres viscères abdominaux ne présentent rien de notable. La moelle n'offre pas de lésions.

On constate une hémorrhagie sous-arachnoïdienne, dont le foyer, plus large qu'une pièce de cinq francs, occupe la partie moyenne de la face externe de l'hémisphère droit, au niveau des circonvolutions pariétales.

La vessie ne présentait pas d'altérations.

(1) Molas. — Thèse. Paris, 1877.

Observation XL. — Éclampsie puerpérale.— Hémorrhagie cérébrale (1).

M. Vincent présente des pièces analomiques provenant de l'autopsie d'une femme morte d'éclampsie. Il s'agit d'une primipare de 30 ans, à huit mois de grossesse, qui fut prise d'éclampsie avanthier, après avoir éprouvé quelques troubles visuels et des étourdissements. La première crise survint à 10 heures du matin, quatre autres lui ont succédé à des intervalles différents, mais sans que la malade soit sortie de l'état de coma où le premier accès l'avait plongée. Apportée à la Maternité, vers 3 heures, on constate que le col est affaissé et dilaté à un franc, que des contractions utérines se succèdent toutes les cinq à dix minutes, et que le fœtus vil encore.

^ M- Vincent vit la malade à 4 h. 1/4. La trouvant avec les signes d'une mort imminente, il se mit en devoir de procéder à l'extraction de l'enfant, en faisant le débridement multiple du col (dilaté à cinq francs) à l'aide d'un lithotome. Cette opération, qu'il appelle une césarienne extra- vaginale, qu'il cherche à substituer à la césarienne abdominale, lui permit d'extraire le fœtus en quelques minutes, par une application de fers. Malgré la célérité déployée, l'enfant vint mort. La mère succomba une demi-heure après.

L'autopsie présente des lésions si insolites, que M. Vincent a conçu quelques doutes sur le diagnostic : éclampsie.

Le cerveau présente à la surface du lobe antérieur gauche, une abondante hémorrhagie méningée; le /b/eprésente des hémorrh'agies capillaires dans son épaisseur et à sa surface ; les reins sont atteints de néphrite légère. Quant à Yutérus, M. Vincent l'a fait apporter, pour que l'on constate bien que dans les débridements multiples qu'il pratique dans son opération césarienne, cervico-vaginale,le col seul est intéressé, et seulement sur une étendue de 2 à 3 centimètres, que le segment inférieur du corps ne présente aucune déchirure, et que par suite les culs-de-sac péritonéaux restent indemnes Mais ce n'est pas de cette opération qu'il veut parler. Il en entretiendra plus tard la Société.

Il demande à ses collègues qui ont eu plus souvent que lui l'occasion de faire des autopsies d'éclampliques, s'ils ont rencontré de pareilles lésions cérébrales. On pourrait penser à une pseudo-

(1) Vincent. - Société dos Sciences médicales de Lyon Séance d'av 1888 Lyon médical. Juin 1888. P. '249. «yuu. ouince u av. 188S.

éclampsie, à une éclampsie résultant d'une irritation cérébrale par le sang épanché, à une liémorrhagie cérébrale dépendant de la néphrite. En faisant la coupe du cerveau, qu'il a voulu apporter intact, on trouvera peut-être la clef du problème. Mais tout semblait, dans les symptômes de la maladie, indiquer une éclampsie ordinaire, à forme comateuse. Les urines ont donné un précipité d'albumine abondant et adhérent; la femme était primipare et à huit mois de grossesse; pouls à 130. La température qui s'élève généralement dans r éclampsie, n'était que de 37°, mais la femme était en collapsus complet; ne pourrait-on pas admettre que l'hémorrhagie est consécutive aux crises, et que la rupture d'un vaisseau cérébral a été favorisée par la néphrite ? J'avoue que l'absence de température et cette liémorrhagie cérébrale, sont peu en faveur d'une pseudo-éclampsie.

M. R. Tripier. — Dans ce cas-ci, il existe du sang sous les méninges et dans le ventricule. En faisant des coupes sur l'hémisphère gauche, on voit qu'il existe deux foyers : l'un, du volume d'un œuf de poule, au niveau du pied des deuxième et troisième circonvolutions frontales; l'autre, du volume d'une noix, à l'extrémité extérieure du lobe frontal. Ces foyers hémorrhagiques sont superficiels, et les caillots qu'ils contiennent sont intimement adhérents aux méninges situées à ce niveau. Mais les foyers ne communiquent pas directement avec le ventricule latéral, de telle sorte que le point de départ de l'hémorrhagiese trouve dans les circonvolutions, et s'est fait aux dépens des vaisseaux superficiels, provenant des méninges, et c'est par la grande cavité méningée, que le sang est arrivé à passer de la région affectée dans les autres parties des méninges, et dans les ventricules. Il y avait, en outre, plusieurs foyers hémorrhagiques dans la moitié supérieure de la protubérance, dont le volume variait entre la tête d'une épingle et un petit haricot. Les hémorrhagies cérébrales sont souvent liées à la néphrite, et il semblerait, au premier abord, plus rationnel de l'attribuer à cette cause, en admettant que les convulsions soient survenues au moment de l'hémorrhagie. Toutefois, il semble résulter des renseignements recueillis avant l'entrée de la malade à l'hôpital, qu'elle aurait pris quatre attaques d'éclampsies non suivies de paralysies, et qu'elle aurait succombé à l'hôpital, à la cinquième crise suivie de coma. Dès lors il serait plus rationnel d'admettre que rhémorrbagie est survenue consécutivement aux phénomènes

éclamptiques, ou sous l'influence des mêmes causes. Quant aux hémorrhagies qu'on trouve du côté du foie, elles peuvent être dues aussi à l'ictère apoplectique. Elles sont semblables à celles qu'on peut observer sur les plèvres, le péricarde, par le fait d'une mort violente d'une cause quelconque.

Observation XLI. — Éclampsie. — Mort. — Autopsie.

D'après une communication du professeur F. W. Zahn, de la Faculté de médecine de Genève (1).

Amélie L. 36 ans, accouchée le 18 mai 1880, à la Maternité de Genève, dans le service du professeur Vaucher. — Morte le même jour, à 11 heures du soir.

Diagnostic clinique. Éclampsie, état typhoïde.

L'autopsie fut faite le 20 mai 1880, par M. le professeur F. W. Zahn.

Extraits du procès-verbal d'autopsie :

Le paroi abdominale, surtout à la partie antérieure, est assez fortement injectée et présente par places de nombreuses ecchymoses punctiformes.

Le foie quoique volumiueux ne dépasse pas le rebord costal et n'apparaît pas à Pépigaslre.

La rate est grosse. La capsule un peu épaissie se laisse plisser par le doigt. A la coupe, peu de sang; la pulpe est ferme, les corpuscules assez visibles.

Rein gauche : ne se décortique pas facilement. Grosseur normale. A la coupe la substance corticale est pâle, la substance médullaire injectée, les corpuscules très peu visibles.

Le bassinet fortement injecté, ecchymosé, contient une assez grande quantité de liquide purulent.

Au niveau d'une cicatrice étoilée qui se rencontre sur sa surface antérieure, toute la substance rénale est atrophiée, et la substance corticale fait totalement défaut.

Rein droit : comme le gauche.

Foie. Volumineux, très mou, jaune pâle à sa surface; à la coupe, il s'écoule beaucoup de sang et de bile des gros vaisseaux. L'intérieur est pâle, le centre des acini légèrement jaunâtre.

(1) Je dois cette communication à l'obligeance de M". Arnold Valette nar 1 entremise de mon cher collègue et ami Uuhante. ' '

Cœur. Quelques petits dépôts fibrineux sur répicarde ; un peu d'athérome à la mitrale et aux valvules sigmoïdes. Ventricule gauche hypertrophié.

Vessie: contient un peu de mucus purulent; sa muqueuse est fortement ecchymosée, principalement sur le fond.

Vagin. Quelques ecchymoses.

Utérus très volumineux; quelques caillots sanguins.

Observation XLII (1).

Primipare, 23 ans. Incession des attaques après un repas copieux; l'urine se prend en masse parle chaleur, saignée, sang ammoniacal, chloroforme et sonde utérine; les attaques se répètent avec violence; œdème pulmonaire, forceps après la septième attaque; enfant asphyxié; mort de la mère peu de temps après.

Autopsie.— Hémorrhagie méningée, œdème de la pie-mère, point de congestion sanguine; œdème du poumon droit, cœur gauche hypertrophié; foie gras, rein gauche atrophié, pesant 60 gr., avec cicatrices dénotant que la destruction est Met d'un travail de suppuration antérieure; rein droit jaune, l'épithélium des vaisseaux en voie de métamorphose graisseuse (2).

Obs. XLIH. — Ictère grave chez une femme enceinte de 6 mois 1\2 — Avortement, coma, convulsions. — Rémorrhagies multiples. — Mort.— Autopsie (3).

La nommée Cécile B.. . âgée de 20 ans, giletière, est entrée le 30 octobre 1864, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Raphaël, n° 8, service du Dr Monneret.

Cette femme, d'une constitution robuste, est d'une bonne santé habituelle, elle est enceinte de six mois et demi (première grossesse) et depuis deux jours, sans cause appréciable, s'est aperçue qu'elle devenait jaune. Légère inappétence, pas de fièvre. Les douleurs de l'accouchement se déclarent brusquement, et en deux heures et demie, la malade est délivrée; le fœtus est petit mais vivant, il a vécu cinq jours et ne présente aucun phénomène morbide.

(1) Wieger. — Gaz. médic. de Strasbourg. 1854. P. 451.

(2) Hecker. — Schmidl's Jahrbuch. 1854.

(3) Meunier. — Observation prise par M. Damaschino.

Le 3i. Le lendemain, l'ictère persiste, et il est étendu à toute la surlace cutanée; l'intensité de la coloration n'est pas considérable. Il n'y a pas de fièvre: constipation depuis trois jours. (Eau de Sedlilz.)

Dans la nuit du 31 octobre au 1er novembre, début des accidents nerveux : insomnie et agitation extrême; la malade parle constamment, et cherche à se lever du lit, les membres sont agités de mouvements convulsifs.

Le 1er, au matin, les phénomènes d'agitation ont fait place à de l'abattement. Etat sub-comateux dont on peut tirer momentanément la malade : réponses brèves, saccadées, incohérentes. La suffusion ictérique a augmenté, le pouls est fréquent, la peau est chaude.

Le 2, la nuit a encore été agitée; le matin, coma interrompu par des accès de convulsions toniques, occupant le cou et les membres supérieurs, et qui font place rapidement à la résolution. La fièvre persiste, le pouls est à 96. La constipation continue; il y a rétention d'urine. Le cathétérisme donne issue à un demi-litre d'urine ictérique, ne contenant pas d'albumine. Au microscope, pas de globules sanguins, mais quelques cellules épilhéliales du rein, teintées par la bile, et finement granuleuses.

L'écoulement lochial est normal, la sécrétion lactée ne se fait point. Aucune hémorrhagie.

Le 3. L'état de la malade [s'est un peu aggravé : le coma est complet, le faciès abattu, les conjonctives injectées. Narines pulvérulentes, la fièvre est toujours intense, pouls 96, peau sèche et brûlante. Pour la première fois, la. malade a rendu un peu de sang par la bouche. Le soir, pouls : 132.

Le i. La nuit a été très agitée ; par moment, délire faisant place au coma. Le matin abattement extrême, résolution générale. La fièvre persiste, peau sèche et brûlante, pouls à 162; 52 respiration ronflante et sterloreuse. Injection des pommettes et du nez. Fuliginosités labiales et gingivales. Écoulement par les commissures labiales d'une sanie rougeâtre. Pas d'autre écoulement hémorrhagique, mais apparition à l'avant-bras d'une ecchymose arrondie mesurant 2 cent, de diamètre.

Le ventre n'est point météorisé; urines involontaires et toujours ictéiïques. Constipation.

Le malade succombe dans la soirée, après une agonie qui a duré tout le jour. Écoulement sanguin par la bouche.

Autopsie, le G. — Rien de spécial aux annexes utérines et dans l'utérus, sinon une tendance aux hémorrhagies ; et dans les ovaires une apoplexie très nette, et un état turgescent du plexus veineux. Pas d ascite, ni inflammation du péritoine du petit bassin. Ces faits sont à signaler pour éliminer du diagnostic la question de la fièvre puerpérale.

Le foie est petit et d'une assez grande ténacité ; il ne se laisse pas déprimer et conserve la forme normale. Intégrité absolue du péritoine à ce niveau; sous la séreuse on voit des plaques d'apoplexie et des injections arborescentes environnant ces plaques. A la coupe de l'organe, quelques points de véritable apoplexie de 1 à 2 cm. de diamètre. Ces sortes d'infarctus, noir de jais, n'ont pas ramolli le tissu et se trouvent dissiminés dans l'intérieur du foie, sur les coupes pratiquées dans toutes les directions.

Le tissu hépatique est d'un brun jaunâtre ; les deux substances sont distinctes ; à l'examen microscopique, on constate une turgescence du réseau vasculaire , avec conservation d'un grand nombre de cellules hépatiques. Mais la plupart renferment di s gouttelettes graisseuses très abondantes,, et aussi des pigments biliaires, brunâtres, qui donnent au tissu sa coloration morbide. Les noyaux sont encore visibles en certains points ; les cellules sont en partie détruites, et le tissu hépatique est remplacé par un magma granuleux coloré par la bile. Le tissu conjonctif un peu plus développé qu'à l'étai normal. Ces diverses lésions sont les plus accentuées à la périphérie des lobules.

Les reins, de volume normal, sont le siège d'une injection très marquée, et uniforme dans les deux substances ; quelques petits foyers apoplectiques occupent la substance corticale. Au microscope, tuméfaction trouble de tous les épithéliums rénaux. Dans nombre de points, les cellules sont remplies de granulations grais-

seuses.

L'appareil digestif ne présente aucune particularité notable; la rate est petite, parfaitement saine. Le cœur, d'un volume normal, est rempli de caillots lluides : au microscope, état granuleux très accentué des fibres musculaires ; les poumons, fortement congestionnés, ne sont le siège d'aucune apoplexie.

La pie-mère est généralement et uniformément injectée dans ses gros et ses petits vaisseaux. La substance grise semble particulièrement ramollie. La substance blanche et les centres sont de

consistance normale. Aucun épanchemerit vcntriculaire. Les muscles des membres et les psoas iliaques sont le sujet d'une infiltration granuleuse très remarquable.

Obs. XLIV et XLV.

Deux observations d'Ictère calarrhal avec explosion brusque d'accidents convulsifs, puis comateux, ressemblant aux accidents éclamptiques et terminé par la mort dans le coma.

Obs. XLVI. — Ictère grave. — Éclampsic. — Mort avant V accouchement (Résumée) (1).

La nommée X... eut une première fausse couche à six mois, et au mois de novembre 1849, eut une jaunisse, étant enceinte de six mois.

Le 7 décembre, c'est-à-dire trois semaines après le début de l'ictère, entre à l'hôpital. Rien de spécial à l'entrée, sinon cette jaunisse survenue dans le cours de sa grossesse. Cet ictère dura ainsi sans accident, jusqu'au 20 décembre. Ce jour-là, en etfet, subitement elle fut prise de délire, d'hallucinations, puis de quelques douleurs, et enfin d'attaques éclamptiques. L'accouchement prématuré, qui s'annonçait, ne put être fait; on ne put appliquer le forceps, et le 25 décembre elle mourut avec la même teinte ictérique qu'au début. Elle ne présente ni hémorrhagies, ni taches, ni accidents typhoïdes; le dernier jour seulement, le pouls monta à 120 pulsations. Les urines n'ont pu être examinées et la mort est survenue dans le coma.

Autopsie. — On trouva dans le foie des cellules détruites en partie, et remplies de matière amorphe avec granulations et gouttelettes de graisse.

Les reins sont congestionnés et renferment des cellules chargées de granulations graisseuses.

Rien au cerveau.

Les urines, examinées après la mort, n'ont pas donné de réaction albumineuse.

Obs. XL VII. — Accès répétés de lumbago dans le septième mois

(1) O. St. Vel. — Gazette des hôpitaux. 186?. P. 258.

(2) Petit. - Th. Paris, 1863.

de la grossesse. — Catarrhe gastrique. — Ictère. — Délire.

— Convulsions. — Mort avec les symptômes d'une intoxication du sang (1).

L'urine ne fut jamais albumineuse.

Les reins sont flasques et colorés en jaune ; leurs cellules ont en partie subi la dégénérescence graisseuse.

Le foie est considérablement rapetissé, flasque et ridé. En somme il présente tout l'ensemble des atrophies jaunes aiguës.

Mais on retrouve en plus de nombreux cristaux réunis en gerbes ou en groupes rayonnés (tyrosine. Atlas, pl. II, fig. 1, a).

Ces cristaux se rencontrent en bien plus grande quantité dans le sang des veines hépatiques. Celles-ci contiennent un liquide clair, rougeâtre, dans lequel nagent, à côté des globules du sang bien conservés, d'innombrables gerbes et groupes de cristaux (Atlas, pl. II, fig. 1, a) qui manquent entièrement dans la veine porte cl l'artère hépatique. Le foie fut dépouillé du sang qu'il contenait, par l'eau chaude, puis coupé en tranches, trituré et cuit. Le produit de la filtration dépose, par le repos, de nombreux cristaux en aiguilles, réunies en partie, en gerbes et en groupes (tyrosine). On vit en outre la leucine.

En somme, cette malade, après de nombreux accès de lumbago (quatre), avec fièvre, fut prise d'ictère très manifeste, et les fonctions du cerveau s'altérèrent rapidement; douze heures après l'invasion de l'ictère, la malade se plaignit de céphalalgie, devint agitée, voulut quitter son lit, délira, puis tomba dans un coma profond, qu'interrompaient parfois des mouvements convulsifs dans les muscles du visage, du cou et du bras.

La mort survint quatre jours après l'invasion de l'ictère, qui se montra un mois et demi environ, après le début du premier lumbago.

Obs. XLVIII. — Accidents convulsifs au septième mois de la grossesse — Ictère.— Purpura.— Albumine dans les urines.

— Avortement et mort dans le coma. — Entrée le Ti janvier. — Morte le 1er février 1877. (2).

La femme X. . ., âgée de 34 ans, vit dans son ménage, et souffre

(1) Freuighs. — Edition 1877.

(2) Decaudin. — Observation prise dans le service dd Dr Brouaudel.

beaucoup des mauvais rapports qu'elle a avec son mari, ivrogne avéré, rentrant lard, et la battant parfois.

27 janvier. — Cette femme, qui on est à sa troisième grossesse, est enceinte de sept mois, et n'a jamais eu aucun accident, lors de ses couches. Le 27 au soir, va porter son ouvrage, vers 5 heures, et rentre à 7, par une pluie battante, qu'elle a reçue tout le long du chemin. En rentrant, se plaint de l'estomac, vomit et se met an lit.

Son mari la veille une partie de la nuit, puis s'endort.

Le 28. — Le matin, en se réveillant, entend sa femme râler, et ne peut la tirer de son sommeil. Elle était, en effet, plongée dans le plus profond coma. Dans la matinée, la malade est prise, au milieu de son coma, d'attaques convulsives, caractérisées par des secousses, des soubresauts, des convulsions; la face est vultueuse, les yeux sortis de leur orbite, une écume sanguinolente s'échappe de ses lèvres.

En raison de cet état, le médecin mandé, la fait transporter à l'hôpital Saint-Antoine, où elle est admise le 28 janvier, à 2 heures de l'après-midi.

L'interne de garde, appelé en toute hâte, reconnaît là 1 eclampsie type. Cette femme avait la peau un peu brune, mais rien de spécial n'attira l'attention de notre collègue, qui, sondant la malade, recueillit une urine où il lui fut possible de déceler de l'albumine à ilôts.

Dimanche soir. — Deux collègues se joignirent à l'interne de garde, et constatèrent, outre le coma, la respiration stertoreuse et l'écume à la bouche, une grande quantité d'albumine. Ils virent en outre, un peu d'œdème à la face interne dos tibias. Le cœur du fœtus ne battait plus. Par le toucher, on constate un col entrouvert, et possédant encore une certaine longueur. Les sclérotiques (et un de nos collègues se rappelle avoir constaté ce signe, qui au premier abord, n'avait pas grande importance) étaient jaunes, lors de son entrée.

C'est alors que la soignant pour une éclampsie véritable, on pratique une première saignée de 300 grammes.

Lundi 29. — A la visite du malin, même état de sterlor, de coma, pas d'écume, n'a pas eu d'attaques d'éelampsio dans la nuit. Mais une teinte ictérique très prononcée, est répandue sur les téguments. Respiration fréquente, suspirieuse et bruyante. Pouls fré-

quent, 132. Température, 38°,2. Los pupilles sont inégales, enfin un peu d'œdème des membres inférieurs.

On note en plus, des taches de purpura, disséminées, larges comme de petites lentilles, se trouvant sur le cou et les membres.

Stertor et coma, les membres retombent inertes quand on les soulève; les pincements déterminent des mouvements lents de défense, et quelques faibles gémissements. La sensibilité est conservée. Cette femme ressemble à une apoplectique dans le coma, sans paralysie. La teinte jaune fait penser à l'intoxication phosphorée. mais la démonstration du contraire fut vite établie.

Le foie est gros; il mesure 12 centimètres et déborde les fausses côtes. Saignée de 200 grammes.

L'urine est retirée avec la sonde. Mais on ne trouve plus d'albumine, on ne trouve pas de pigment biliaire. L'urine, d'ailleurs, est peu colorée. On n'a pu retirer que 500 grammes d'urine, et l'on trouve 25 grammes d'urée par litre.

Le 29, au soir. — Même état toute la journée et le soir. Le coma persiste sans convulsions. La jaunisse est encore plus étendue, avec des taches purpuriques nouvelles. Le ventre reste globuleux, aucun battement fœtal n'est perceptible.

Urine retirée de la vessie, 50 grammes. Urine peu colorée.

Dans la nuit du 29 au 30, après un ou deux cris, expulse spontanément le fœtus, au milieu d'une petite quantité de sang; la malade restant toujours sans parole, et dans le même état comateux, la tille de salle trouve tout de suite le fœtus couché entre les cuisses de la mère. L'interne de garde, appelé, veut faire la délivrance, mais le cordon se casse entre ses doigts. Hémorrhagie consécutive peu considérable.

Le 30, au matin. — On cherche à extraire le placenta; la main pénètre bien à travers le col, mais il est impossible de le décoller. Jaunisse un peu moins forte. Même état de coma. Il y a toujours absence de matière colorante de l'urine, et pas traces d'albumine.

On remarque une escarre au sacrum, ou plutôt une phlyetène, qui semble devoir devenir le point de départ d'une mortification.

Le 30, au soir. — Même état de torpeur, n'a pas encore prononcé une parole. Le ventre est bien diminué, et peu douloureux. L'utérus reste toujours occupé par le placenta.

La malade semble sortir un peu de sa prostration, et ne peut encore répondre que par signes de tête et cris plaintifs. Elle ouvre les

yeux, regarde, mais ne semble reconnaître qui lui parle (mère, mari, fille de salle). Quelques phlyctènes, comme à la suite de brûlures, à l'extrémité des doigts.

Le 3 i , au matin. — Un peu moins de jaunisse; semble sortir de son coma, encore plus que la veille. Elle ne parle toujours pas. La sensibilité est encore obtuse.

Le 31 , soir. — Morne état.

1er février. — Déjaunie presque complètement, elle est couleur de cire. Même état de torpeur, toutefois le coma est diminué. Elle crie maintenant quand on la pince, ne parle toujours pas. Il y a un peu de lièvre et de chaleur à la peau.

A H heures du matin, la respiration est un peu gênée ; on recommence les tentatives d'extraction de placenta qui avaient été tentées la veille sans succès. Cette fois, elles réussissent, et il n'y a pas d'hémorrhagie. Tout est enlevé. Pendant cette délivrance, la malade semble être sortie de son coma, toutefois ne parle toujours pas. Elle ne cesse d'avoir de la fièvre. La respiration, avant comme après l'avortement, est embarrassée. La peau est chaude, blanche comme de la cire. Elle a, comme température, 39°.

Les sclérotiques restent jaunes.

Cette malade meurt à trois heures de l'après-midi, sans agitation ; s'est éteinte doucement avec le râle trachéal. L'oppression et la gêne respiratoire ont augmenté jusqu'au dernier moment. N'a pas parlé avant de mourir.

Autopsie. — Rien au petit bassin ; aucune trace de péritonite. Ni pus, ni phlébite dans les sinus. Rien au cerveau. Les poumons sont congestionnés, œdémateux. Pas de pneumonie.

Rien au cœur.

Le foie déborde les fausses côtes, il est gros et pèse 1.864 grammes, il est brun jaunâtre, et, à la coupe, il est de couleur roux peu foncé, tirant sur le coloration du foie gras des phthisiques. Très friable et un peu mou. La vésicule est remplie d'une bile épaisse, noire, ayant la consistance de la gelée de groseille. Pas de calculs, le canal cholédoque est normal, sans dilatation ni ampoule.

Les bords du côté droit sont un peu durs, on dirait d'un tissu cirrhotique.

Reins. Le rein droit est plus gros que le gauche. La substance corticale peut être un peu dégénérée en graisse. Pas d'abcès ni de teinte ictérique, aucun aspect congestionné.

Le sang provenant de la saignée faite le lundi matin, lendemain de son entrée, fut examiné par M. Descout, préparateur de M. Brouardel, et l'analyse, faite avec 36 grammes de sérum, couleur jaune vcrdàtre, a donné les résultats suivants :

85 gr.

Albumine , , , , , JrtA

, . desséchées a 100°

Serine )

Matières grasses et choleslérine

Sels solubles, chlorures, etc.

11 y a de plus des traces de matière colorante de la bile.

L'urine, examinée à l'entrée, a donné des précipités abondants d'albumine. Le pigment biliaire n'a pu être retrouvé, en dépit de la jaunisse des téguments.

L'albumine a disparu dès le lendemain de son entrée. L'urée s'est trouvée en quantité moindre qu'à l'état normal et s'est trouvée en excès dans le sang.

L'examen microscopique fait au laboratoire de M. Charcot par son préparateur, M. Gombaud, nous a révélé l'atrophie partielle du foie et la destruction de bon nombre de cellules hépatiques.

Quant aux reins, ils sont peu altérés ; mais les épithéliums des tubes sont sains et non graisseux.

Que signifie ce cas ? Peut-on le ranger au nombre des ictères graves? Est-ce une éclamptique prise subitement d'ictère, avortant de ce fait, et mourant en somme de son éclampsie en plein coma urémique ? Ce ne serait, en tous cas, qu'une acholie compliquant une albuminurie gravidique, et l'éclampsie qui en résulte. Ce fait est admis par M. Vulpian, qui préfère voir la coïncidence pure et simple des deux maladies qu'un ictère grave à forme urémique.

Enfin, ne peut-on pas admettre que cette femme a eu un ictère survenu au moment d'une congestion intense des reins (albumine à flots des premiers jours), qu'elle a avorté, puis, qu'elle est morte des accidents survenus de l'ictère grave, caractérisé par les pétéchies et les convulsions et le coma final.

Réflexions. — Nous citons ces observations XLIII, XLIV, XLV, XLVI, XLVII et XLVIII, pour montrer quelle différence

existe entre la maladie dont nous décrivons les lésions et l'ictère des femmes enceintes, qui revêt si facilement une forme grave et s'accompagne souvent de convulsions. Dans ce cas, l'on a affaire à ce que l'on a appelé de l'éclampsie cholémique; mais cela ne ressemble en rien, au point de vue clinique comme au point de vue anatomo-pathologique, à l'éclampsie Raccompagnant d'ictère à la fin des accidents convulsifs, souvent même quand ceux-ci ont complètement disparu, et qui est suivie très rapidement par la mort.

Les observations qui suivent, tendent à prouver que souvent l'albuminurie même considérable, n'est qu'un signe qui accompagne l'éclampsie, comme elle accompagne la diphtérie la scarlatine, la fièvre typhoïde, etc..

Bien souvent, il est vrai, il existe une néphrite antérieure, mais même dans ces cas, l'albuminurie devient beaucoup plus considérable au moment de l'invasion de la maladie.

Obs. XLIX. — Grossesse gémellaire. — Bassin rétréci. — Eclampsie puerpérale. — Albuminurie apparaissant et cessant avec les accès convulsifs. — Guérison (1).

Alexandrine D. 23 ans, primipare, se présente le 19 mars 1891, à la clinique Baudelocque. Celle femme a eu ses dernières règles le 31 juillet 1890 ; elle doit donc être enceinte de sept mois et demi environ, quoique le ventre soit très volumineux. Par le palper on reconnaît une grossesse double ; les deux fœtus ont le siège en bas ; aucune partie ne se trouve engagée. Le bassin est vicié; le diamètre promonto-sous-pubien mesure 10 c. 1 ; le diamètre coccy-souspubien est irréductible et mesure 8 c. 5. A l'auscultation on reconnaît très nettement deux foyers d'auscultation, l'un à droite, et l'autre à gauche, à la hauteur de l'ombilic,

L'urine ne renferme pas d'albumine. — Cette urine, examinée de nouveau le 5 "avril, ne renferme pas d'albumine.

Le 10 avril, c'est-à-dire cinq jours après cet examen, à 7 heures du matin, la malade a deux accès d'éclampsie caractéristiques. Ces accès ont été précédés d'une douleur frontale très accusée. Immédiatement on administre un lavement avec 4 grammes de chloral, et la malade est soumise aux inhalations de chloroforme.

(1) Observation recueillie dans le service de M. le professeur Pinard, à la clinique Baudelocque.

Les accès se succèdent néanmoins à midi ; midi 1/2 ; 1 heure; 2 heures ; 4 heures 20.

On administre 4 grammes de chloral, à 3 heures du soir, puis à 5 heures.

Le chloroforme est continué pendant toute la nuit ; mais seulement quand il y a de l'agitation. Le coma est complet.

Le 1 1 avril : Coma. La température est 38°.

Bain à 38° pendant 1 h. 20. Eau-de-vie allemande, 15 gr. qui amène plusieurs garde-robes.

Le 42 avril : A 4 heures du soir, la malade, sortant ducoma, demande a uriner (750 gr. d'urine).

A. 8 heures, nouvelle miction (G25 gr.).

Le 13. La connaissance est complètement revenue.

Le travail de l'accouchement est commencé depuis hier, 10 heures du soir.

Le 14. Premier accouchement à 2 h. 30 du soir. Second accouchement à 2 h. 35, venu aisément après le premier.

Les deux petites filles sont extraites par le siège. La délivrance est artificielle, à cause d'une hémorrhagie abondante.

Le 12 avril, la malade a rendu trois litres d'urine qui ne renferment plus que 0 g. 50 d'albumine par litre.

Le 15, jour où la connaissance est complètement revenue, trois litres d'urine renferment 0 gr. 10 d'albumine par litre.

Le 14, aucune trace d'albumine dans l'urine.

Le surlendemain 16, les urines contiennent de nouveau 0 g. 20 d'albumine.

Le 18, également.

Le 1 9, la malade éprouve de la céphalalgie ; à 4 heures du matin, elle a un accès convulsif qui n'a pas été constaté par un médecin; à 11 h. 1/2, quelques mouvements convulsifs des membres supérieurs suivis de roideur.

Ces convulsions sont suivies d'un état demi-comateux qui dure toute la journée.

L'albumine a reparu en grande quantité.

Le surlendemain 2 1 , toute la connaissance est revenue, et il n'existe plus aucun précipité alhiimineux. Celte albumine reparaît encore légèrement le surlendemain, puis disparaît définitivement.

Le 8 mai, la femme sort complètement guérie.

Obs. L. — Grossesse de trois mois. —Eclampsie. — Guérison. — Albuminurie ayant dispara après les attaques. — Avortement (1).

Le i janvier, de grand matin, je fus appelé à visiter en toute hâte, Mme P., qui avait eu une attaque convulsive. Je trouvai Mme P., jeune femme d'environ 35 ans, dans un état presque inconscient ; pouls et température normaux. Le récit de son mari, homme fort intelligent et très bien élevé, est le suivant : Mme P. étant enceinte pour la première fois (depuis trois mois environ) s'est trouvée bien portante jusqu'à hier matin ; tout à coup elle se plaignit de nausées et de céphalalgie; la veille, elle avait pris le thé chez une de ses amies, elle avait mangé quelques gâteaux ; en rentrant, elle était montée se coucher sans souper, ne se sentant pas bien ; elle avait mal dormi et, vers 7 heures du matin, son mari fut éveillé par dos cris étranges poussés par sa femme. Se levant, il la trouva tordue par une convulsion. Les fonctions rénales étaient régulières.

Le diagnostic de ces convulsions était difficile ; étaient-elles d'origine gastrique, puerpérale, ou urémique ? Je penchai vers celte dernière opinion, bien que je ne pusse me procurer d'urine pour l'examiner ; il n'y avait d' œdème nulle part. J'ordonnai un bain de pieds à la moutarde, des compresses d'eau froide sur le front et la potion suivante :

t Hydrate de chloral j m 3Q ^

X Bromure de potassium )

( Eau sucrée une once.

Vers 2 heures, je revins près delà malade, et je trouvai mes prescriptions exécutées ; elle avait eu en mon absence trois ou quatre attaques sérieuses. Je lui donnai alors un lavement d'huile de castor, répétai la potion, et ordonnai de laisser la malade absolument tranquille, la tête et les épaules levées et des compresses d'eau froide constamment appliquées sur la tête. A 3 heures, j'appris que la malade avait eu au moins une demi-douzaine d'attaques. Je la trouvai tout à fait sans connaissance, respirant difficilement, mais lentement, les mâchoires fortement serrées, le pouls régulier, la peau molle. Elle se plaignait sans cesse. Les intestins n'avaient pas

(1) William Pratt. — The Lancel. 17 sept. 1888.

fonctionné. Jen'étaispasdepuis cinq minutes dans la chambre, que la malade eut une forte attaque convulsive. Cette convulsion fut tout à fait typique; elle dura presque une demi-minute, pendant laquelle la respiration s'arrêta complètement, si Lien que la face devint presque noire et que les parents s'attendaient a voir la mort sur-

venir.

Plaçant ma main sur le ventre, je pus sentir l'utérus immédiatement sous la peau ; il était aussi dur qu'une balle de caoutchouc, et en contraction évidemment. Je m'attendais à ce que lavortement se produisît. Je prévins le mari de cela, et le désirai, pensant que cela mettrait fin aux convulsions. Je répétai le lavement, auquel j'ajoutai deux gouttes d'huile de croton. En l'administrant, j'introduisis avec soin un doigt dans le vagin, que je trouvai chaud, le col légèrement ramolli, nullement dilaté, ni dilatable, l'utérus un peu lourd, comme au troisième ou quatrième mois de la grossesse. Aucun soulagement ne survenant, je donnai alors moi-môme, à la malade, le même médicament que tantôt, l'introduisant dans la bouche avec une petite cuiller à thé. Elle avala, mais lentement Elle avait donc pris ainsi 90 grains de chloral, et autant de bromure de potassmm. Je dois dire ici qu'à chaque visite, j'explorai la région lypogastrique, pour voir si je ne pouvais obtenir un peu d'urine de a vessie. Mais celle-ci était toujours vide, la malade perdant involontairement son urine pendant les convulsions.

Je quittai alors ma malade avec un pronostic fort ténébreux surtout ne pouvant arriver à déterminer la cause exacte de ces convulsions. Je pensais à la mettre et à la garder sous le chloroforme mais cela m'était impossible à cause de mes autres malades Je pensai aussi à faire une saignée, mais alors si la malade mourait je serais certainement accusé de l'avoir tuée : un chirurgien, pas bien loin d ici, a été appelé dernièrement devant le juge cormier pour avoir saigné une malade ayant des convulsions, et qui était morte peu après Je me contentai donc d'appliquer des ventouses sèches sur les reins, si les attaques continuaient.

Le soir, à ma visite, je trouvai que la malade avait eu plusieurs convulsions, mais moins fortes. Pleurs

Les intestins étaient libres. L'état général restait le môme • la malade, étendue tout à fait sans connaissance, et se plaidant fr quemment. Fia*6u«*m hl

Au milieu de la nuit, on vint me chercher, et. j'appris que Mme P.

allait plus mal ; que les attaques étaient revenues plus violentes, et que la malade se mourait. .

A mon arrivée, je vis que cela n'était pas exact. Mme P. était

dans le même état.

J'appliquai sur les reins autant de ventouses sèches qu il y avait eu d'attaques, et je fis suivre cette application d un cataplasme chaud de farine de lin, saupoudré de farine de moutarde sèche

Le matin, je trouvai la malade un peu mieux; elle avait eu plusieurs convulsions, mais l'état général n'était pas mauvais e elle avait pu avaler plus facilement. Les intestins étaient aussi tout

à fait libres.

La sensibilité n'était pourtant pas revenue. Je profitai de ce que les mouvements de déglutition étaient plus faciles, pour ordonner un peu de viande.

Pendant toute la journée du 5, la connaissance fut nulle, les convulsions revinrent de temps en temps, mais moins fréquentes e moins fortes. La malade avalait de mieux en mieux et prenait assez de nourriture. Pendant la nuit, elle eut seulement deux ou trois convulsions, dormant dans les intervalles, constamment et profondément, et se plaignant moins.

Vers 7 heures du matin, le 7 janvier, elle eut la dernière attaque. Je retournai la voir vers 9 heures : quand j'approchai du lit et que je lui parlai, elle ouvrit les yeux et me reconnut à moitié par un sourire : la connaissance était revenue.

Elle dormit toute la journée, s'éveillant seulement quand on lui faisait prendre un peu de nourriture, ce qu'elle faisait aisément et en quantité suffisante. Le lendemain, beaucoup d'amélioration, mais plus de faiblesse. Dès que je le pus, je me procurai un peu d'urine ; il n y avait nue de très légères traces d'albumine. A part cela, elle était normale. A Vexamen suivant, ces traces ne furent même plus re-

trouvées .

Rien du côté du vagin et de l'utérus.

Il était donc de plus en plus difficile de connaître la cause exacte de ces convulsions. Pensant qu'elles pouvaient provenir du tube digestif, j'espérais que la grossesse aboutirait.

Trois semaines après, M. P. vint me dire que sa femme grossissait moins, et il m'assurait que nous devions nous être trompes au

sujet de la grossesse. Je le priai d'attendre encore' quelque temps avant de rien affirmer.

Un soir, on m'appela de nouveau, me disant que les forces de Mme P. diminuaient rapidement. Je vins la voir le lendemain, et la trouvai assez souffrante. Le fœtus était mort pendant les convulsions, et était resté dans l'utérus. J'expliquai cela au mari et à la lemme et demandai à attendre encore en surveillant attentivement ce qui pourrait survenir.

Le 24 février, on vint encore me chercher, me disant que cette dame allait « misérablement », et qu'elle souffrait comme pour accoucher. Je pensai que tout cela était causé par l'expulsion de l'œuf.

En arrivant, ayant examiné la malade, je trouvai dans le vagin le fœtus mort, retenu par le placenta; cela causait des douleurs assez vives. Puis tout sortit, et Mme P. se rétablit en peu de jours.

Le fœtus expulsé avait 4 mois ; c'était un garçon. Il était ratatiné et ridé, mais nullement putréfié. Il était entouré des membranes entières, qui contenaient encore un peu de liquide amniotique. Le placenta était légèrement hémorrhagique, et en partie avait subi la dégénérescence graisseuse.

La mère, d'après ses calculs, pensait.être enceinte de six mois mais le fœtus n'en avait guère que quatre. Il était donc resté mort pendant près de deux mois dans la cavité utérine, avant d'être rejeté.

A quoi attribuer les convulsions? Aux reins? L'urine à mon premier examen, était tout à fait normale. On ne pouvait soupçonner les reins d'être malades.

Au tube digestif? La mère disait que ses digestions étaient 1res régulières, quelle n'avait jamais souffert de constipation, ni d indigestions. '

Il est plus que probable que l'origine de ses accidents était dans 1 Utérus, qui, refusant de se prêter à l'accroissement du fœtus s irrita; les grands centres nerveux s'irritèrent en même temps et produisirent les convulsions, qui ne cessèrent qu'au moment où le fœtus mort, cessa de presser sur les parois. Il est vrai cependant que des convulsions arrivant d'aussi bonne heure dans la grossesse et provenant de l'utérus, sont rares. ë^esse

(Suit un examen bibliographique des auteurs qui ne parlent pas

de fails semblables.) Puis il ajoute : Je crois que le cas que j'ai observé est unique : Les convulsions puerpérales arrivent au quatrième mois de la femme ; elles cessent à la mort du fœtus ; celui-ci est ensuite retenu tranquillement dans l'utérus; puis deux mois après, il est expulsé, sans aucun symptôme grave.

Comme traitement, je pense que la liberté de l'intestin, les grandes doses dechloral et de bromure de potassium modèrent les convulsions, qui cependant ne cessent graduellement qu'avec la mort et la réduction en masse du fœtus.

Observations LI, LU, LUI, LIV, LV et LYI (1).

Obs. XVI, p. 221. L'urine, examinée au moment des attaques d'éclampsie, donne 12 grammes par litre.

Deux heures après la délivrance 8 grammes; et quatre jours après, plus de traces.

Id. pouri'Obs. XVII, p. 223.

Id. Obs. XVIII, p. 223.

Id. Obs. XV, p. 226, dix jours après.

Id. Obs. XXI, p. 227.

Id. Obs. XXII, p. 227, dix jours après.

Observation LVII. Eclampsie survenant après ï accouchement . — Albuminurie accompagnant les attaques, et disparaissant seize heures après (2) .

C..., Marie, 29 ans, primipare, est dans le coma lorsque, le 15 décembre 1882, nous arrivons auprès d'elle. L'entourage nous raconte que dans les derniers mois de la grossesse, il y avait eu de l'œdème des jambes et que, depuis deux ou trois jours, elle se plaignait de maux de tête très violents. Cependant l'accouchement s'était bien passé, et ce n'est qu'une heure après qu'un violent accès convulsif s'était produit, sans retour de connaissance.

Jusqu'à notre arrivée, on a compté cinq ou six accès très violents.

La malade est étendue inerte sur son lit, et ne répond pas à nos

(1) Rivière.— De V auto-ititoxicalion éclamp tique.

(2) Rivière. — Auto-inloxicalion éclamptique. P. 229.

questions; le faciès est pâle, les paupières gonflées; les membres inférieurs sont très œdématiés; l'urine, rare et prise h la sonde, accuse une grande quantité d'albumine, que nous ne pouvons doser.

La délivrance s'était accompagnée d'une notable perte de sang, et la femme paraissant très anémiée, nous ne croyons pas devoir faire de saignée.

D'autre part, l'existence d'un coma profond, la fréquence et l'intensité des accès convulsifs, nous engagent, malgré que nous soyons en présence d'une éclampsie après le travail, à placer la patiente sous le chloroforme. En quelques minutes, l'anesthésie est complète ; aussitôt le visage prend une teinte moins violacée, le faciès est plus reposé, et il n'y a plus d'accès. Un lavement avec 4 grammes de chloral est prescrit, précédé d'un lavement purgatif énergique.

Après 3 heures d'aneslhésie on cesse peu à peu de donner du chloroforme; la connaissance revient; la patiente avale du lait dans lequel on a incorporé du chloral; les accès ne se reproduisent pas; la miction devient rapidement abondante, et, seize heures après, il n'y a plus d'albumine dans les urines. Guérison.

Observation LVIIL— Eclampsie survenant après V accouchement. — Albuminurie n existant pas avant les attaques, survenant avec elles, et disparaissant au bout de deux jours. (1)

B. Josèphe,19 ans, primipare, a une grossesse absolument normale. Pendant les derniers jours, sauf un peu d'insomnie, elle ne se plaint ni de céphalalgie, ni de troubles visuels ; elle n'a pas d'œdème et les urines, examinées avec grand soin, ne contiennent aucune trace d'albumine.

Le 29 novembre 1879. Le travail commence à deux heures du soir. Le sommet se présente en 0 I G A. Les douleurs sont fortes et rapprochées, et, à huit heures du soir, l'accouchement se termine spontanément par la naissance d'un enfant vivant de 2,500 grammes.

Délivrance naturelle sans hémorrhagie.

Pendant la dernière période du travail, la patiente, soufîrant beaucoup, était très agitée.

(1) Rivière. — Auto-intoxication éclamptiquc. P. '230.

A huit heures trente, pendant qu'on la pansait, se déclare un premier accès éclamplique. Les urines, aussitôt examinées, dénotent une notable quantité d albumine.

A huit heures cinquante, deuxième attaque. Régime lacté absolu. Potion avec 4 grammes de chloral. A neuf heures, troisième attaque.

Comme les attaques sont en somme légères, qu'il n'y a pas de coma après chacune d'elles, ou très peu, que le faciès n'est point congestionné, on décide qu'il n'y a pas lieu de saigner. On place la patiente dans le calme le plus complet et dans l'obscurité.

Mais à dix heures trente, survient une quatrième attaque. On chloroformise la malade.

A onze heures, cinquième attaque ; le chloroforme est continué ; on donne un lavement avec 3 grammes de chloral.

Le 28. A six heures du matin, sixième attaque; nouveau lavement avec 3 grammes de chloral.

A sept heures, septième attaque.

A onze heures du matin, huitième attaque. Mais, grâce au chloroforme, ces dernières attaques sont très atténuées.

A onze du soir, le calme étant complet, on suspend l'aneslhésie ; les attaques ne se renouvellent point.

Le 29. La malade reprend connaissance dès le matin, et se déclare très bien.

L'urine contient de V albumine pendant deux jours encore ; le régime lacté est absolu jusqu'au 2 décembre.

La guérison est complète.

Congrès Allemand de Gynécologie. — Berliner Kl in. Wochenschrift, 1886, p. 555.

Sur deux cas d'éclampsie avec atrophie aiguë du foie

Communication de M. Stumpf (de Munich). Slumpf rapporte deux cas d'éclampsie puerpérale soigneusement observés et prouvant à l'autopsie, qu'il s'agit d'atrophie aiguë du foie.

11 pense que l'éclampsie est une intoxication produite par une substance provenant d'une assimilation incomplète, et ne renfermant pas d'azote.

Société Gynécologique et obstétricale de Berlin.— Séance du 23 novembre 1880.— [Berl. Klin. Wochenschrift, 1881, p. 553).

Présentation de pièces par M. Juergens. — M. Juergens présente les organes de deux accouchées, mortes pendant des attaques d'éclampsie. La première de ces malades a été traitée parla pilocarpine. Chez toutes les deux on trouve des signes d'hémophylie.

Dans tous les muscles, dans la plèvre, les poumons, les muqueuses, on trouve des infarctus hémorrhagiques. Des hémorrhagies inlra-méningées se voient à la convexité et à la base du cerveau; dans la substance cérébrale même, on trouve un épanchement sanguin. Pas de traces d' œdème.

La formation de ces hémorrhagies est inexpliquée ; on peut se demander si dans l'un des cas, elles ne seraient pas en rapport avec les injections de pilocarpine, comme Lohlein en a vu deux cas. quoique moins complets, à la suite de ce traitement.

M. Ruge n'a observé d'apoplexie capillaire que dans un ou deux cas d'éclampsie.

M. Somerbrodt a vu de ces hémorrhagies chez une femme qui n'a eu que deux attaques d'éclampsie.

Société médicale de Berlin. — Séance du 7 juillet 1886. — Berliner KUn.Wochenschrift, p. 489, 1886).

Embolies graisseuses et êclampsie. — Communication

de M. Virciiow (1).

Dans la séance du 24 février de la Société de Médecine de Berlin, Leyden a dit que la lésion glomérulaire des reins était une maladie spéciale. Pour moi, c'est une embolie graisseuse glomérulaire. Depuis j'ai eu l'occasion de voir de près les préparations conservées par M. Jiiergens. Puis il nous est arrivé une série d'éclamptiques et aujourd'hui même, M. Schrœder nous en envoie un cas de sa clinique.

J'ai déjà rappelé qu'il y a trente ans, en examinant les assertions de Gluge et Thiernesse, que le foie gras présente une altération semblable à celle de l'apport de la graisse dans d'autres organes ; j'ai eu l'occasion de voir pour la première fois, que la graisse liquide, introduite dans la circulation, reste stationnaire dans les petits départements vasculaires; lorsqu'il n'y en a pas trop, elle peut y rester un temps assez long pour être éliminée peu à peu, tandis que quand elle est trop abondante, elle peut occasionner des accidents graves.

Ces deux idées ne sont plus à l'ordre du jour.

En 1853, dans le volume V de mes archives, P. 308, j'ai soulevé la question des injections graisseuses dans les affections chroniques de l'abdomen, comme organes de ce genre, dans la circulation veineuse desquels pénètre la graisse liquide, et dans lesquels elle reste stationnaire, j'ai cité les capillaires des poumons, les glomérules du rein, et les petits vaisseaux du foie.

Précisément au sujet du foie, l'erreur de Glugé et de Tiernesse serait d'avoir confondu les capillaires du foie avec son parenchyme même (2).

A ce moment, la production d'embolies peut avoir des suites graves : J'ai démontré que l'introduction de graisse dans les capillaires donne un œdème aigu du poumon, et entraîne souvent la mort en quelques minutes.

(1) Nous avons résumé la première partie de cette communication qui ne se rapporte pas directement à notre sujet.

(2) Journal des connaissances médicales. 1853. P. 726.

J'ai prouvé que Ton peut obstruer avec de la graisse, un département vasculaire, et que de cette façon un certain nombre de capillaires deviennent impropres à la circulation.

La même chose se passe dans le rein.

Une partie de la graisse qui avait traversé le foie, a été retenue dans les petites anses glomérulaires, dans lesquelles il est très facile de les retrouver.

— Plus tard,Kolm et Otto Weber ont démontré le môme chose.

— Puis on observa des embolies graisseuses chez l'homme. Zenker le premier observe un cas de traumatisme, avec rupture de l'estomac, du foie, et embolie graisseuse du poumon. Puis Ernest Wagner (1) reconnut que la graisse produit une sorte de foyer mélastatique, agit comme agent inflammatoire, qui peut produire autour des vaisseaux des inflammations, et môme des abcès.

Il avait observé que chez l'homme des obstructions des glomérules existaient, quand la graisse obstruait certains territoires capillaires (2).

Les reins, comme le poumon, sont le lieu d'élection de ces foyers métastatiques graisseux.

Macroscopiquement, il est impossible d'apercevoir les points malades. Quelquefois sur des coupes de poumon, on voit quelques petites gouttelettes de graisse; mais cela n'existe que chez des cadavres putréfiéset on ne sait d'où vient cette graisse. Il est facile de démontrer qu'elle est vraiment dans les vaisseaux, même quand il y en a très peu.

La môme chose a lieu dans le rein, que nous voyons aujourd'hui. 11 est démontré que le sujet dé qui vient ce rein avait des embolies graisseuses dans le poumon. Cette observation, que l'on a trouvé aussi de la graisse dans le poumon, est importante, car elle explique sa production.

Depuis, il est mort à la Charité une éclamptiquc de 24 ans, et nous avons vu les pièces le 11 mai. (3)

Nous avons pu constater qu'une grande partie des poumons présentaient des embolies graisseuses; nous en avons vu une seconde,

(1) Archives de thérapeutique, 1862. 3° volume. P. 241.

(2J Prof. Busch. — Th. inaugur. Archives de Virchoiv. 1866 V 35 P 301

(3) Textuel. * ' •"*•*•

venant du même endroit. Chez celle-ci, il y avait de nombreuses embolies pulmonaires, mais moins dans les glomérules; enfin aujourd'hui, nous avons un cas venant de la clinique gynécologique de Schrœder. Là, nous avons trouvé que quelques gouttes -raisscuses isolées, dont la situation intra-vasrulaire m'avait laissé quelques doutes se trouvaient vraiment dans les vaisseaux du poumon et les capillaires intra-tubulaires, mais non dans les glomérules.

Voilà quatre cas d'éclampsie qui présentent des embolies graisseuses plus ou moins abondantes. Si on me demande pourquoi ces embolies graisseuses, je ne puis répondre que difficilement. La plupart de ces malades avaient sans doute des lésions de la vulve ou du vagin, qui allaient probablement jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané. Je ne puis pas affirmer que cela suffit pour expliquer la production de ces embolies.

Ces cadavres présentaient d'autres lésions ; c'est ainsi que dans le premier cas, le sujet qui avait eu de violentes convulsions, présentait une grande quantité d'ecchymoses sur différentes parties du corps. Le tissu cellulaire sous-cutané a été en quelque sorte écrasé. Ces ecchymoses étaient d'âges différents, ce qui est démontré par l'état des liquides épanchés. Je ne puis pas pour l'instant répondre à la question de savoir d'où vient cette graisse. Je ne cherclie pas à savoir si c'est le tissu cellulaire sons-cutané, ou la graisse du bassin qui a été comprimé. D'autres lésions sont encore possibles; mais ce que je puis constater, c'est qu'il y avait de nombreuses embolies graisseuses. Les malades sont mortes, pour la plupart, de gène considérable dans la circulation pulmonaire ; les poumons sont très foncés ; lorsque l'on touche des tranches de ces portions foncées, on en obtient la preuve évidente.

Pour ce qui concerne le rein, qui nous intéresse plus particulièrement, jamais dans mes expériences ou dans mes examens anatomiques, je n'ai trouvé une obstruction des glomérules aussi forte que dans le cas de Leyden ; c'était ici un cas exceptionnel.

Dans tous les autres cas d'éclampsie, on n'a rien pu constater de semblable ni même d'approchant. La recherche de la graisse dans les glomérules a été rendue un peu plus difficile dans ces derniers temps, par certaines recherches que je trouve exagérées, ayant pour but de reconnaître la part que l'épithélium du glomérule prend à la maladie.

Je n'ai pas, pour ma part, vu d'aussi grandes modifications de lYpil hélium capsulai re, que veulent bien le dire ceux qui se sont occupés du rein, dans ces derniers temps ; bien que mon attention ait été attirée sur ce sujet. Que l'épithélium de la capsule puisse subir la dégénérescence graisseuse, ne me paraît pas douteux ; de petits corpuscules très fins apparaissent même à la surface des glomérules, mais il est rare que le glomérule lui-même, la substance des anses, la paroi réelle des capillaires à l'intérieur des glomérules, prenne part à ce processus ; et je dois dire que dans les cas que j'ai mentionnés, il n'y en avait pas un seul, môme celui qui avait une embolie si caractérisée, dans lequel on eût pu constater une altération dans la structure de la paroi vasculaire ou de l'épithélium capsulaire.

Dans toutes les expériences, même dans celles spécialement faites eu vue de la recherche des embolies dans les artères du rein et leurs branches, on n'a jamais pu observer, à la suite d'une embolie, une semblable manifestation dans la paroi. Je ne veux pas dire que la chose soit impossible, mais jusqu'à présent, cela ne m'est pas prouvé. Aussi je crois pouvoir dire que la graisse est une substance inoffensive , si elle n'entraîne pas avec elle des matières nuisibles ; dans ce cas apparaissent des manifestations d'un autre ordre ; elle peut entraîner quelque organisme qui se développera dans le glomérule, et y produira des désordres. En général, il s'agit de substances qui sont contenues dans la lumière des vaisseaux, qui n'ont aucun rapport avec la paroi, et moins encore avec l'épithélium capsulaire. De même, il est étonnant de voir combien la substance du rein participe peu à cette dégénérescence. On devrait penser que dans l'organisation de la substance rénale, il doit se produire des modifications importantes ; je ne puis pas dire y avoir constaté quelque chose de constant. La structure de la substance environnante montre, dans beaucoup de cas, une rougeur prononcée de la substance médullaire, par rapport à l'anémie de la substance corticale; on l'a constatée sur presque tous les cas récents, et le dessin de M. Leyden est exact.

Dans le cas que M. Schrœder nous a communiqué aujourd'hui, on le voit très nettement, bien qu'il n'y ait pas une obstruction notable des glomérules.

Par conséquent, m réunissant les cas, je conclurai que l'aspect particulier du rein éclamptique ne lient pas à l'embolie, mais à un

phénomène collatéral. Pour ce qui concerne la structure, dans aucun des reins, elle n'était fortement altérée. Morne dans les cas les plus altérés, on ne voyait pas do, modification du tissu interstitiel, mais un état trouble de l'épithélium, des canaux dilatés. Dans un de ces cas, il y avait un grand nombre de cylindres hyalins. Je veux ajouter, qu'outre cos quatre cas, il y en a un cinquième, d'une femme accouchée, ayant eu de Péclampsie. Chez celle-ci aussi, on a trouvé des contusions du tissu cellulaire en différentes parties du corps; il y avait une déchirure du vagin, et chez celle-ci on no trouve aucune embolie graisseuse.

Par contre, elle présentait une endocardite ulcéreuse, avec des foyers métastatiques, dans différents organes; notamment dans le rein, un chiffre colossal de gros foyers, analogues à des amas tuberculeux. A l'examen, cos foyers se sont montrés formés do gros noyaux d'amas microbiens.

Je déduis de ces observations, qu'il n'y a pas do rapport entre l'état du glomérulo, et notamment l'embolie graisseuse du glomérule, et l'éclampsie puerpérale. Des embolies graisseuses peuvent subvenir, sans modification appréciable de la substance rénale ; de plus, cette altération de la substance rénale peut exister sans embolie graisseuse, ou avec très peu de ces embolies.

Je regrette que ce résultat soit négatif, bien que je ne croie pas avoir rien omis dans mon examen.

Les recherches ultérieures qui seront faites devront être dirigées dans deux sens ; d'un côté il sera très intéressant d'étudier de plus près, chez les accouchées, dans différentes formes, la question de l'embolie graisseuse.

Je dois faire remarquer encore, qu'au point de vue de l'origine, en dehors de la graisse du tissu cellulaire sous-cutané, et des amas adipeux, qui se trouvent dans le bassin, autour des reins, dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, dans le mésentère, le médiastin, etc., il importe de ne pas oublier la moelle graisseuse des os.

Il reste un troisième point à envisager. C'est le point que Zenker avait déjà en vue pour son cas : il s'agit de savoir si de la graisse ne peut pas entrer directement du foie dans la circulation.

Le docteur Juergens, qui s'est occupé de cette question, croit avoir trouvé que c'est cet organe qui est le véritable point de départ, plus souvent qu'on ne le suppose. Si l'on se rappelle que la veine hépatique, avec sa paroi fixée au parenchyme hépatique, par

conséquent peu rétractile ; que, dans les cas de blessure, pincement, déchirure, compression du parenchyme hépatique, la substance détruite peut directement pénétrer dans cette veine bépatliique, on ne niera pas la possibilité d'accidents semblables dans ces différents cas, ayant leur point de départ dans le foie.

Je voudrais encore une fois poser la question de savoir, jusqu'à quel point des foyers notables de graisse, dans les capillaires du poumon, peuvent mettre en péril l'existence de l'individu : je vous ai déjà dit qu'en cinq minutes, on peut tuer ainsi un gros chien. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'une si grande quantité de graisse se trouve introduite dans la circulation d'un homme. Mais il faut aussi tenir compte de ceci, que souvent des hommes qui ont des embolies graisseuses, se trouvent déjà, auparavant, dans un grand état d'affaiblissement, que leur appareil respiratoire a déjà subi un trouble fonctionnel, et je crois qu'il faut se demander si, dans ces conditions, avec une diminution de la fonction respiratoire et un trouble cardiaque, une embolie graisseuse des capillaires pulmonaires peut cire considérée comme un facteur important.

S'il est vrai que la plupart de ces individus meurent d'oedème pulmonaire, et si, en effet, cet œdème peut résulter d'une embolie graisseuse, il ne faut pas oublier cette interprétation, pour les cas où il y a peu de graisse dans la circulation.

Pour terminer, il me faut réparer une omission : la fréquence de l'embolie graisseuse, dans l'éclampsie, étant établie, il importe de rechercher si une embolie ne peut pas se trouver dans les vaisseaux du cerveau. Je n'en ai pas rencontré ; la seule lésion trouvée consistait, à mon grand étonnement, en une accumulation de concrétions calcaires, si abondantes dans les vaisseaux du cervelet, que je n'en ai plus jamais rencontré de telle.

Société médicale de Berlin {Séance du 7 juillet 1886). (Berliner Klin. Wochenschrift. 188G P. 519.)

Les Embolies graisseuses et Véclampsie. Communication de

Virciiow (suite)

Discussion. — M. Jul;rgens. — Quand je travaillais activement, j'ai examiné à l'Institut pathologique de Berlin un grand nombre d'éclamptiques. Ces recherches concernent, pour la plupart, des

pièces qui remontent à quelques «innées, comme les cas dont il vient d'être question. Je serai bref.

Dans lous les cas d'éclampsie dont l'autopsie a été faite, on a retrouvé la même lésion d'un organe. Constamment c'était une lésion hémorrhagique abondante du foie, qui, à mon avis, est d'une grande importance pour la pathologie de L'éclampsie.

Ces ûémorrhagies se trouvent principalement dans les zones périphériques des acini, pénètrent souvent très avant dans les zones centrales, gagnent même quelquefois le centre de l'acinus, et entraînent presque toujours une destruction du parenchyme hépatique. La matière disjointe par l'hémorrhagie et en partie détruite, arrive par la veine hépatique dans le torrent circulatoire et peut de là être entraînée dans toutes les régions de l'économie. Une semblable lésion hémorrhagique du foie offre des caractères très particuliers. A l'examen macroscopique, elle ne ressemble pas fi une infection septique, car le parenchyme est, malgré la destruction étendue à l'intérieur de l'organe, le plus souvent de consistance assez ferme ; il n'y a pas d'état trouble spécial, comme dans les cas d'inflammation parenchymateuse ; et seuls, les foyers hémorrhagiques anciens montrent de la sécheresse, en particulier quand ils forment de gros infarctus; leur consistance est très dure. Suivant la propagation de l'hémorrhagie, on trouve, sur la surface de section, comme sous la capsule de Glisson, des taches rouges, volumineuses, s'élendant souvent, comme des cartes géographiques. La rougeur hémorrhagique est plus souvent d'une nuance claire, de sorte que l'hémorrhagie apparaît comme si elle venait de se produire après le mort.

Des colorations foncées, d'intensité variable, manquent le plus souvent complètement.

Un intérêt tout particulier se rattache à l'étude des caillots du cœur droit, vus au microscope.

Presque toujours, dans ces cas, on trouve des fragments de cellules hépatiques, de la graisse libre, et des globules blancs, dont le contour est formé de noyaux et de gouttes graisseuses. La graisse est d'autant plus abondante dans les caillots, dans les cas où, à. côté des lésions hémorrhagiques du foie, il existe d'autres sources fournissant de la graisse à la circulation; le nombre et la diffusion des foyers emboliques dépendent naturellement de la quantité et de la qualité de la matière entraînée par le torrent circulatoire. Dans quelques cas d'éclampsie, dans lesquels on a trouvé des embolies

graisseuses dans les organes les plus divers, le foie seul était le lieu d'origine de ces embolies, attendu que dans aucune autre région du corps, on ne trouvait de lésion pathologique, pouvant fournir matière à de la résorption graisseuse. La quantité plus ou moins grande de graisse que contient le foie est d'une grande importance dans ces cas, pour la forme et la constitution des embolies. Naturel lement, en dehors de la graisse, les autres parties du parenchyme détruit ont une grande importance pathologique. On trouve parfois des embolies isolées, formées de substances hyalines et granuleuses, par conséquent privées de graisse.

L'organe important dans l'éclampsie, le cerveau, présente très rarement des embolies graisseuses; dans quelques cas d'hémorrhagie intra-méningée, on a trouvé dans les anses capillaires, des obstructions produites par des masses hyalines; je ne puis préciser la nature et l'origine de ces corps hyalins, mais, sans aucun doute, ce sont eux qui ont amené les hémorrhagics assez importantes que Ton a trouvées dans les méninges et dans la substance cérébrale.

Si, comme je le pense, dans beaucoup de cas d'embolies graisseuses, dans les différents organes, les foyers hémorrhagiques du foie sont la source des embolies, il importe de rechercher le processus suivant lequel se font ces hémorrhagies de la glande hépatique.

Dans deux cas observés récemment, j'ai trouvé une production microbienne dans le foie ; je crois qu'une lésion de ce genre, dans le système porte, indique une hémorrhagie hépatique. Leur production consiste en partie en bâtonnets courts et légèrement recourbés; on en trouvait non seulement dans le foie, mais encore dans le poumon.

Ont-ils encore une importance palhogénique ? Les recherches ultérieures nous l'apprendront. J'ajoute expressément, que dans tous les cas de foyers hémorrhagiques observés à la suite d'éclampsie, aussi bien dans le poumon que dans les fibres cardiaques, dans les muscles périphériques, dans la rate, les embolies graisseuses sont eonstanles, mais ne renferment pas toujours des bactéries.

Aujourd'hui même, j'ai reçu une communication de l'école vétérinaire, me disant que des étals éclamptiques se montrent souvent chez les chiennes, mais sont rarement mortels. Ce qui est important, c'est que, chez les animaux, il apparaît presque toujours des étals graves de suffocation qui sont peut-être l'indice d'embolies

pulmonaires. De fortes doses de morphine amenèrent une prompte guérison.

— Permettez-moi de vous montrer, Messieurs, un foie éclamptique, qui présente sous la capsule, comme sur les coupes fraîches de l'organe de ces hémorrhagies étendues, sur l'origine desquelles je viens de vous exposer mon opinion ; les hémorrhagies de ce foie sont en ce cas, les seules sources d'embolies graisseuses trouvées dans le poumon et les fibres cardiaques.

M. Senator. — Qu'il me soit permis de vous demander si la dégénérescence graisseuse, qui se développe déjà normalement dans un utérus gravide, et qui, dans les cas anormaux, est peut-être plus abondante, si celte dégénérescence graisseuse, dis-je, ne peut pas être une source d'embolies graisseuses; je ne dis pas comme cause d'éclampsie, puisque, comme nous venons de l'entendre dire, l'éclampsie n'est pas nécessairement liée à l'embolie.

M. Landau. — Je voudrais demander à M. Jûergens, si les hémorrhagies du foie sont trop récentes pour être considérées comme une cause d'éclampsie au même titre que les contusions du tissu adipeux, ou bien, si elles sont trop anciennes, pour que cette supposition puisse être faite.

M. Jûergens. — Les hémorrhagies du foie ne se montrent pas à la suite des convulsions ; donc ces hémorrhagies ne doivent pas être considérées comme une conséquence des^ accidents nerveux éclamptiques.

M. Vmenow. — En réponse à M. Senator, je ferai remarquer que dans aucun des cas récents dont j'ai fait mention, il n'a été fait mention d'une dégénérescence graisseuse dans l'appareil génital ; mais, malgré cela, je doute que cette dégénérescence graisseuse, puisse fournir matière à une embolie graisseuse. Dans tous les cas d'embolie graisseuse, il s'agit de particules de graisse assez grossières, tandis que le processus ordinaire de la dégénérescence graisseuse produit une graisse finement granuleuse, peu propre h la production d'embolies ; les particules les plus volumineuses, produites par la dégénérescence graisseuse, se rencontrent dans l'empoisonnement par le phosphore, dans lequel il existe une dégénérescence graisseuse de l'épithélium rénal. Dans un cas de ce genre, il ne se produit rien de comparable à ce qui se produit ici.

A propos des infarctus hémorrhagiques du foie, dont parlait

M. Jûergens, je rappellerai que dans mon journal, dans les Annales de Charité pour les années 1879 et 1880 (1), j'ai fait mention des cas d'hépatite hémorrhagique qui peuvent survenir chez l'homme.

Ces hépatites ont quelque chose de très particulier; mais je puis dire que parmi ces cas, il s'en était produit en l'absence de convulsions, et même chez des hommes.

Par conséquent la question de savoir si cette lésion est due aux convulsions, ne doit pas se trancher par la positi ve.

Je crois plutôt qu'il s'agit là d'une affection indépendante des convulsions.

Société Médicale du Bas-Rhin a Bonn. — Séance du 18 février 1887. — Berliner Klin. Woehenschrift 1887. P. 79$.

Néphrite glomérulaire dans Vécîampsie puerpérale.— Communication du Professeur Ribbert.

f Le professeur Ribbert communique un cas de néphrite dans l'éclampsie puerpérale.

L'embolie graisseuse, souvent observée par Virchow, manque ici ; il s'agit plutôt d'une néphrite glomérulaire, dans la description détaillée de laquelle entre l'orateur.

A son avis, la prolifération de l'endothélium capillaire des glomerules, décrite par plusieurs personnes, n'existe pas.

Les causes d'erreurs sont multiples : d'abord, des noyaux épitfhaux Sltués sur les anses glomérulaires peuvent être, à tort placés dans la lumière du vaisseau. Pour se prémunir contre cette erreur, il n'y a qu'à faire une injection des glomérules, une prépation soignée et des coupes très fines.

En second lieu, dans la néphrite glomérulaire, il y a souvent une teUe prolifération épithéliale, qu'il en résuit,, une couche épaisse de Cellules épithéliales superposées et mal délimitées, ayant un contour extérieur commun et qui, sur un glomérule non injecté peuvent être pris facilement pour la paroi capillaire.

Il semble alors qu'une anse vasculaire soit bourrée de cellules et seul, une injection avec de la gélatine incolore, ou de l'alcool

(1) Journal de Virchow. Annales de la Charité 1S70 r i n .... 1830. Vol. VII. P. 800. uiwm. 18/9. Vol. VI. P. ggj.

absolu, montre qu'il ne s'agit pas d'une production endothélialô. La prolifération abondante de l'épithélium amène de son cote la compression des mises capillaires, ce qui ne laisse pas que d'avoir des conséquences dangereuses.

Société de Médecine Pratique. — Séance du 28 mars 1889. — Sur la Genèse de VÊclampsîe puerpérale. — Communication de Monsieur P. Bar, professeur agrégé.

J'ai observé un cas d'éclampsie dans lequel la malade n'avait présenté, dans les jours qui précédèrent les accès, aucun des symptômes habituels de l'albuminurie. Elle succomba vingt-quatre heures après le début des accès, et à l'autopsie, on trouva des lésions peu marquées du côté des reins, tandis que le foie était le siège de lésions très graves; petits hématomes, ramollissement et friabilité du tissu hépatique, etc.

La plupart des cas d'éclampsie sont imputables à des lésions du rein, mais si les accès d'éclampsie sont bien plus fréquents pendant la pnerpér alité qu'en dehors de cet état, pour des troubles de la fonction urinaire, cela tient à l'état du foie signalé par M. Tarniër. Il a noté dans plusieurs de ces cas une dégénérescence graisseuse très marquée du foie.

A côté de ces faits, dans lesquels la marche de l'albuminurie et de Téclampsie est conforme aux descriptions classiques, il en est d'autres ouïes lésions siègent surtout du côté du foie, et se rapprochent de celles de l'atrophie aiguë. Dans ces cas, les femmes peuvent ne pas avoir d'œdème prémonitoire, l'urine peut être privée d'albumine jusqu'au moment des accès. Les symptômes prémonitoires sont une douleur plus ou moins vive dans la région hépatique et les signes d'une intoxication commençante : céphalalgie, douleur épigastrique, etc., et souvent manie.

Cette éclampsie peut être bénigne, souvent elle est grave, et quand elle est fatale, les femmes meurent dans le coma avec une température élevée.

Enfin, il est des cas où on observe des accès d'éclampsie dans le cours d'une atrophie aiguë du foie débutant par un frisson, suivi de fièvre Raccompagnant ou non d'ictère. Dans ce cas, la mort est la règle.

Quatrième Congrès dk la Société allemande de gynécologie, tenu à Bonn, du 21 au 23 mai 1891, séance du 21 mai.

M. Schmorl, de Leipzig. — J'ai trouvé, à l'autopsie de trois femmes, mortes d'éelampsie, dos altérations frappantes du foie, consistant dans des foyers multiples de nécrose hémorrhagique. Le foie présentait son volume normal; il était turgescent, et offrait à sa surface des taches rouges, autour desquelles le tissu était d'un gris jaune; ces petits foyers hémorragiques avaient leur siège dans le tissu qui entoure immédiatement les ramifications de la veine porte, ou bien entre les cellules du foie et les capillaires.

Les cellules elles-mêmes étaient tantôt bien conservées, tantôt réduites à l'état de détritus. Dans d'autres cas, il y avait anémie et nécrose consécutive. Dans les reins, il y avait toujours des altérations considérables : le pancréas présentait de l'anémié et des foyers nécrotiques, le cerveau, quelques hémorrhagies.

J'ai constaté souvent des déchirures dans les parois des vaisseaux, que je ne puis m'empecher d'attribuer à une sorte de contraction spasmodique; à la suite de ces altérations des vaisseaux, il se produit souvent des embolies, telles que je les ai trouvées dans les reins.

Klebs a décrit dans ces cas-là, des cellules qu'il retrouvait dans tout l'organisme, et qui provenaient à son avis du foie, d'où elles partaient pour faire des sortes d'embolies; je les ai aussi trouvées, et crois qu'elles peuvent provenir du placenta.

J'ajouterai que je ne sais si ce sont là des altérations caractéristiques de l'érlampsie. Ce qu'il y a de certain, c'est que ces cellules déterminent des embolies qui expliquent bien certaines altérations des organes, mais pas foutes; les nécroses du foie, par exemple, sont dues à d'autres causes, et je me, demande s'il ne s'agit pas ici d'une substance destructive due à ces cellules parenchymatcuses.