OBSERVATION CCLXXXV
Guerre d'Amérique. — Quatre faits de fracture comminutive du tibia, deux au milieu (n° 348 et 349) et deux à la partie inférieure (n° 355 et 356). Tous quatre succombèrent encore à l’amputation faite pour remédier à des hémorrhagies secondaires.
x OBSERVATION CCLXXX VI (n° 350). — BECK.
Badois, 1866. — Fracture esquilleuse du tibia ; hémorrhagie secondaire de | la tibiale postérieure ; amputation de cuisse. Récidives; ligature de la fémorale, puis de l’iliaque externe; transfusion. Mort de pyohémie.
OBSERVATION CCLXXX VII (n° 354). — HECKER.
Allemand, 1870. — Fracture esquilleuse du haut du tibia; hémorrhagies secondaires de la tibiale antérieure; amputation de la cuisse. Mort.
3° Fracture du péroné seul.
OBSERVATION CCLXXX VIII (n° 357). — KLETH.
Allemand, 1866. — Fracture par obus de la tête du péroné. Dixième jour, hémorrhagie de la tibiale antérieure; amputation de cuisse. Mort un mois après.
OBSERVATION CCLXXXIX (n° 358).
Américain, 1866 — Fracture du milieu du péroné, avec lésion de la tibiale postérieure; gangrène ; amputation de jambe au lieu d'élection. Mort le quatrième jour.
OBSERVATION CCXC (n° 359). — KIRCHNER.
Allemand, 1870. — Fracture du milieu du péroné; dix-huitième jour, hémorrhagie de la tibiale postérieure ; amputation de jambe aux condyles. Guérison probable.
OBSERVATION CCXCI (n° 360).
Guerre d'Amérique, 1864. — Fracture du péroné; lésion de la tibiale postérieure ; résection ; amputation secondaire de cuisse. Mort le vingt-unième jour.
OBSERVATION CCXCII (n° 361).
Guerre d'Amérique, 1863. — Fracture du péroné; quarante-quatrième jour, hémorrhagie par un anévrysme faux de la péronière ; amputation de cuisse. Guérison.
Appendice. — Relevé général des fractures par armes à feu du membre inférieur, compliquées de lésions artérielles, d’après ce Mémoire de Schmidt :
Hanche, 4 cas : tous morts. — Cuisse, 56 cas : 3 guér., 53 morts (m. 94 p. 100). — Genou, 6 cas : tous morts. — Jambe, 92 cas : 33 guér., 09 morts (m. 64 p. 100), ainsi décomposés : les deux os, 10 guér., 26 morts; tibia seul, 11 guér., 22 morts; péroné seul, 12 guér., 11 morts. — Cou-de-pied, 11 cas : 5 guér., 6 morts. — Pied, 4 cas : 1 guér., 3 morts.
2e PARTIE. — CONSIDÉRATIONS ET RÉFLEXIONS.
Les principales complications des fractures, venant des lésions artérielles, sont les hémorrhagies, primitives ou secondaires, les anévrysmes faux, la gangrène.
: $ 1. — Hémorrhagies.
L'hémorrhagie, quand elle est primitive, provient de la blessure artérielle par l’agent vulnérant ou par un fragment osseux. Elle ne peut évidemment se produire que dans une fracture compliquée de plaie des téguments. A la jambe, elle prend assez rarement un caractère nettement artériel; car il ne faut pas confondre avec elle les légers écoulements sanguins ou les hémorrhagies veineuses que l’on a occasion d'observer bien plus fréquemment, mais qui ne sauraient trouver place ici. Cela provient sans doute de ce que les trois artères de la jambe sont placées assez profondément, et, jusqu’à un certain point, protégées par les os; mais, dans les cas de fractures par armes
à feu, on à plus souvent occasion de les observer, car le projectile brise tout devant lui et fait de nombreuses esquilles.
L’hémorrhagie secondaire, plus commune encore, peut apparaître à des époques très variables, cinq à vingt jours en moyenne, quelquefois bien plus tard, deux mois et demi (Pelletan, obs. CLXXXIX). Elle a été attribuée à l’ouverture de l'artère par une esquille osseuse, à une cause septique, à la chute de l’eschare, au détachement du caillot, au retour du sang par le bout inférieur, toutes causes qui ont leur maximum d'action dans les blessures de guerre.
Résultats des traitements employés.
Les observations où le résultat n’est pas indiqué ont été des succès. Pour les faits extraits du Mémoire de H. Schmidt, je me borne à renvoyer au relevé que j'en ai fait, parce que l’ordre suivi est précisément le mode de traitement. A partir du n° CXCV, ce sont des blessures par armes à feu.
10 HÉMORRHAGIES PRIMITIVES.
Tamponnement avec liquide hémostatique : Gooch (CLX), Burggræve (CLIII), Long (CLXV), Pichorel (CLXVITI, Seutin (CLXIX), Valette (CLXXI, CLXXII, CLXXIIT).
Occlusion collodionnée : Verneuil (CLXXIV), Valette (CLXXD), Uytterhœven (CXCIT), Sédillot (CCIIT).
Compression au-dessus : Cartereau (CLV), Houel (CC).
Ligature de la fémorale : Lucas Championnière (CCI).
Ligature directe : Calès (CLIV), Jummé (CLXII), Dufour (CXCVID), Michel (CCI).
Ligature des deux bouts : Chassaignac (CLVI), Klose et Paul (C Le Bœckel (CCXI), mort.
Amputation immédiate : Br. Cooper (CLXXVI), guéri; Earle et Skey (CLXX VIT) (2); Hervey et A. Guérin (CLXXXIV), mort; Verneuil (CXCIV), mort; Didiot (CCVID), guéri.
Soit, pour hémorrhagies primitives, un mort après la ligature directe,
ss
et deux morts après amputation immédiate. J’écarte, bien entendu, les cas où le délabrement était trop considérable.
20 HÉMORRHAGIES SECONDAIRES.
Tamponnement : Collomb (CLVII), Richard (EXC), mort; Gillette (CXCVIIT), insuccès; Gueury (CXCIX), insuccès. — Compression : Baudens (CCX); ainsi, une seule réussite.
Compression de la fémorale : Valette (CLXXII, CLXXIIT), Nichet (CLXXX VIT), mort.
Ligature de la fémorale : Hawkins (CLXI), Syme (CLXX), Baudens (CLXXV), Gillette CXCVIIT), Gueury (CXCIX), Sommé (GCIV), Guthrie (CLXXVIIT), insuccès, Verneuil (CXCIII), mort; B. Anger (CCIX), mort; deux morts, un insuccès, six succès.
Ligature directe : Gimès (CLIX), Roux (CLX VII), Collier (CXCVD), Bæœckel (CXCV) ; tous heureux.
Amputation : Hargrave (CLXXIX), guéri; Moore (CLXXX), guéri; Nixon (CLXXXI) (?); Macleod (CCVIII) (?); Allisson (CCV) (?); Pelletan (CLXXXIX), mort; Richet (CXCI), mort; Chipault (CCXID), mort; Dupuytren (CCXIV), mort. Un seul succès certain, trois dou-
teux, quatre morts.
ConGLUSIONS. — Ainsi, tant dans les hémorrhagies primitives que dans les hémorrhagies secondaires, il faut lier directement l'artère et en lier les deux bouts, en agrandissant au besoin l’ouverture de la plaie : c’est la méthode de choix (1), la plus sûre et Ia plus en faveur aujourd'hui auprès de l’universalité des chirurgiens. Avec la méthode antiseptique, on devrait encore moins hésiter aujourd'hui. La ligature de la fémorale ne doit être considérée que comme un pis-aller, bien qu’elle ait quelquefois réussi contre des hémorrhagies primitives. Elle constitue peut-être une opération plus brillante, plus rapide, qui atteint facilement le but immédiat : l’hémostase; mais cette hémostase n’est ordinairement que d’une courte durée; et, après un temps qui varie de quelques heures à quelques jours, l’hémorrhagie reparait
(4) E. Bæckel, Hémorrh. dans les plaies d'armes à feu.
dans la plaie, et l’on est bien heureux encore s’il ne s’en joint pas une autre au niveau de la ligature. Au contraire, la ligature dans la plaie paraît peut-être difficile et chanceuse au premier abord, mais elle est bien plus sûrement à l'abri des récidives, et il ne faut pas hésiter à faire de larges incisions, qui ont, en outre, l'avantage de débrider une jambe gonflée et infiltrée de pus et de sang. Chacun sait, d’ailleurs, depuis les travaux de Nélaton, que l’on peut lier une artère dans une plaie suppurante sans danger de la voir se rompre. Et, même, si l’on ne trouvait pas le vaisseau, le tamponnement, avec ou sans liquide hémostatique, serait bien plus efficace dans la plaie débridée, puisqu'il arriverait plus sûrement sur l’orifice vasculaire. Nous l'avons vu, en effet, réussir assez souvent contre les hémorrhagies primitives. Dans cet ordre d’idées, l’occlusion collodionnée avec une légère compression serait très bien indiquée contre les plaies petites et les hémorrhagies légères.
L’amputation n’est qu'un moyen extrême, et, avant d’y arriver pour des hémorrhagies incoercibles, il faudrait tout tenter : le tamponnement, la ligature directe, la compression et la ligature de la fémorale. M. Poinsot, dans sa Thèse (1), a très bien mis en relief la nonlégitimité de l’amputation, immédiate ou consécutive, motivée par l’hémorrhagie seule, même récidivante, si l’on n’a pas essayé tous les moyens ci-dessus. à
S 2. — Anévrysmes faux.
La lésion de l'artère se fait, soit directement et primitivement par Pagent vulnérant, comme un projectile d'arme à feu, ou par un fragment d'os; soit secondairement, et due alors à l’ulcération du vaisseau par une esquille, à la chute de l’eschare ou du caillot, ete. Ordinairement, il n’y à pas plaie, ou du moins la plaie s’est refermée, car il y aurait hémorrhagie.
Dupuytren a publié, en 1895, sur ce sujet, un Mémoire resté célèbre, où il citait sept observations et recommandait la ligature de Hunter. La Thèse de Gérard Laurent, 1874 : Des anévrysmes compliquant les
(1) Poinsot, p. 310 et 346.
fractures, est en faveur de la compression digitale de la fémorale, d’après Verneuil et Azam, et donne dix nouvelles observations. La même année, G. Nepveu, dans son Mémoire, en ajoute trois autres. J'ai pu en réunir quelques nouveaux cas.
La fracture est reconnue aisément. L'anévrysme est constitué par une tumeur plus ou moins circonscrite, ou considérable, rarement fluctuante, quelquefois accompagnée de teinte bleuâtre de la peau. La compression directe ou sur l'artère principale n’en produit pas toujours l’affaissement. Les battements, presque constants, en sont le meilleur signe; ils sont larges, expansifs, donnant parfois la sensation du thrill ou un bruit de souffle; il y a de la douleur, vive même, de . l’engourdissement. Comme complication, on peut observer de l’hémorrhagie, qui est spontanée, ou provoquée par une ponction. Il faut distinguer avec soin cette collection sanguine d’une production purulente : l’erreur a été commise plusieurs fois, et l'intervention malheureuse (J. Bell, CLIT). À
Traitement.
Au dernier siècle, c'était à l’amputation qu’on avait recours : Pelletan. C’est un moyen extrême qui a donné des succès, mais qui ne doit arriver qu’en dernière ligne, car il est grave de toutes façons. Pelletan a réussi une fois (CLXXXIT), mais a échoué deux fois (CLXXXVIII, CLXXXIX); Alezais (CCXIT) et Verneuil (CCXVI) ont aussi perdu leurs opérés; Oré (CXLVIIT) a réussi.
Dupuytren préconisa la ligature de la fémorale et la pratiqua plusieurs fois. Cette opération a, en effet, l’avantage de ne pas ouvrir le foyer de la fracture, de s'adresser à une artère saine, d’où émane sûrement le sang épanché ; mais elle expose à la gangrène et r’atteint pas toujours son but; de plus, la fracture tarde à se consolider.
Elle a été pratiquée, d’ailleurs, à des hauteurs différentes, depuis le ligament de Poupart jusqu’à la poplitée; mieux vaut s'adresser à la partie moyenne. re” d
Cette méthode a réussi à Cauvière (CXLIT) (mais il a dû y revenir à trois reprises), Dupuytren (CXLIV), Duverney (CXLV), Delpech (CLVIIE).
L'ouverture et le tamponnement ont réussi à Duverney (CXLV), à J. L. Petit (CXLIX), à White (CL) ; mais il serait imprudent de suivre leur exemple.
Car un procédé meilleur, et en tout cas moins dangereux, c’est la compression de la fémorale soit avec lesdoigts, Azam (CXL) ; soit avec un appareil, Valette (CLXXIIT), dont le plus simple est le sachet de plomb employé par Verneuil (CL, CLXXIV). Ce moyen a été accepté, avec quelques réserves, par la Société de chirurgie, en 1859, pour des cas semblables.
La compression de l’appareil seul a réussi à Billroth (CXLI), à Cruveilhier (CXLIII-, à Henry CXLVI).
En résumé, dans les anévrysmes accompagnant les fractures de jambe, il faudrait placer le membre dans un appareil ordinaire, avec une légère contention, puis essayer la compression indirecte de la fémorale; et, si ce moyen n’est pas applicable ou est inefficace, lier la fémorale ou bien ouvrir pour lier directement selon les cas.
$ 3. — Gangrène.
La gangrène dans les fractures de jambe est assez rare, du moins quand elle est attribuable à des lésions artérielles locales ; cela est dû, sans doute, à la richesse des anastomoses; mais on l’observe plus souvent à la suite de blessure accidentelle ou opératoire de la fémorale, ou de l'application d'appareils très serrés. On a attribué la gangrène de la jambe, dans les cas qui restent à mon sujet, surtout à la compression des vaisseaux par les fragments osseux; et, en seconde ligne, à la violence du traumatisme, à l’infiltration sanguine, à l’athérome.
Les phénomènes du début, assez importants à noter, sont : l’abaissement de la température, la perte de la sensibilité, une douleur vive, la lividité du membre, quelquefois de la fièvre.
Le pronostic dépend des circonstances accessoires : âge, santé, milieu, lésion elle-même.
Le traitement. S'il n’y a que des symptômes précurseurs, il faut réduire la fracture et attendre un peu; mais si le sphacèle se déclare, plus d'hésitation, il faut amputer au-dessus le plus tôt possible.
