DIAGNOSTIC DE LA BLENNOKRHÀG1E

norrhagie simple et sans complication chancreuse. Sans doute ici le diagnostic n'est ni absolu, ni complet; mais ne présente-t-il pas au moins quelque chose de plus que le diagnostic tel qu'on le portait ordinairement?

Pour tirer encore une conclusion des résultats négatifs de l'inoculation, il faut tenir compte bien rigoureusement de l'époque à laquelle l'expérimentation est faite. Nous verrons plus tard, en étudiant le chancre, que la sécrétion virulente a un terme, et qu'il y a un moment où l'ulcère, passantà l'état d'ulcération simple, cesse de fournir du pus spécifique. Sidoncl'expérimenlation estfaitetrop tard, onpourra moins conclure du résultat négatif que si l'inoculation avait été faite pendant le cours du premier et même du deuxième septénaire qui a suivi le coït infectant.

N'est-ce pas qu'en examinant l'inoculation sous ce point de vue, elle offre tout ce que peut exiger ia sévère raison ?

Si ses résultats sont positifs, elle vous donne le signe le plus absolu que le diagnostic puisse donner. S'ils sont négatifs, ces résultats conduisent alors au diagnostic rationnel dont ils peuvent être un des plus précieux éléments.

Qu'on trouve donc dans la pathologie humaine un signe diagnostique plus sûr et plus fécond.

Quoi ! ce ne serait pas un signe d'une suprême importance celui qui, lorsqu'il existe, permet d'assurer d'une manière nécessaire et fatale l'existence d'une lésion à graves conséquences; et qui, n'exis-

tant pas, peut conduire avec une sorte de certitude au diagnostic rationnel !

Et parce que ce signe a aussi ses incertitudes, on ne tiendrait pas compte des circonstances où il présente une valeur et une précision mathématiques ?

Sommes-nous donc si riches en diagnostic ahsolu, que nous devions nous montrer indifférents, sceptiques ou moqueurs à l'égard d'un signe dont l'existence aplanit tant de difficultés ?

Quel autre moyen que l'inoculation, dans un cas de médecine légale, permettra de constater rigoureusement qu'une hlennorrhagie est ou non symptomatique du chancre !

Mais, me demandera-t-on, l'inoculation est-elle toujours applicable ? Arrive-t-on toujours à temps ? Peut-on et doit-on toujours compter sur elle ? Fautil toujours y avoir recours ? Certainement non, je l'ai écrit, je l'ai répété cent fois dans mes cours, et il est incroyable qu'on me ressasse encore des objections que cent fois je me suis faites à moi-même. L'inoculation, puisqu'il faut le répéter encore, est un moyen excellent de diagnostic, mais dont on est souvent privé. Est-ce une raison pour renoncer à la recherche des distinctions entre la hlennorrhagie simple et la hlennorrhagie virulente? Non, sans doute; et heureusement qu'une étude minutieuse bien faite de tous les éléments de la maladie donne, dans la très-grande majorité des cas, quoi qu'en disent plusieurs de mes contradicteurs, un diagnostic suffisant pour conclure

au pronostic et pour fournir les indications d'un traitement vraiment méthodique.

Il ne suffit pas, en effet, comme nous le verrons plus tard, d'être en présence d'un ulcère primitif pour craindre la vérole constitutionnelle et pour nécessiter un traitement mercuriel ; d'autres conditions sont ordinairement assez nettement accusées pour qu'il soit possible de les reconnaître.

Permettez-moi donc de repasser très-brièvement en revue les éléments ordinaires du diagnostic de la blennorrhagie dont il a été déjà un peu question à l'occasion de l'étiologie.

Vous vous rappelez ce que j'ai dit des femmes considérées comme foyer d'infection, la valeur qu'on pouvait accorder à la source pour faire conclure à la virulence ou à la simplicité de la blennorrhagie. Les malades sont sur ce point d'une naïveté singulière et se font une étrange idée de la moralité. Que de fois n'ai-jepasvu entrer dans mon cabinet des jeunes gens qui me disent avec assurance : La blennorrhagie dont je suis atteint ne peut être que bénigne, carjs l'ai contractée avec une femme mariée. C'est la femme d'un de mes amis, et je suis bien sûr que ce ne peut être qu'un échauffement. A cela j'ai pour habitude de répondre : — Monsieur, si voire femme avait un amant, la considéreriez-vous comme une très-honnête femme? Cette question les trouble presque tous, et ils voient d'ailleurs bien vite que pour fixer mon diagnostic j'ai recours à des moyens un peu plus certains qu'à la moralité présumée de la source.

Une femme parfaitement saine, ai-je déjà dit, peut être un foyer d'infection.

Parmi les faits bizarres et singuliers qui ont passé sous mes yeux, permettez-moi de vous raconter le suivant qui a aussi sa moralité comme vous allez le voir.

Un jeune et petit ménage avait invité à déjeuner un ami du mari. Le repas était presque terminé, et l'appétit n'était pas satisfait. Il est décidé qu'on ajoutera un morceau de fromage au festin. Le mari quitte la table, descend ses quatre étages et court citez l'épicier voisin chercher le complément du repas amical. Hélas ! il ne revint pas assez vite. Pendant sa courte absence, et entre la poire et le fromage, son infidèle moitié commeltait l'adultère avec son perfide ami. Le mari rentre, le repas s'achève, on prend le café et ses adjuvants, l'ami se retire, et le brave mari consomme à son tour l'acte conjugal.

Trois jours après, le mari m'arrive avec un chancre urétral à symptômes blennorrhoïdes. Il était accompagné de sa femme et il m'affirme qu'il n'a pas eu de relations avec d'autres femmes que la sienne. L'examen le plus attentif des organes génitaux de cette femme ne me permet de rien découvrir de suspect. Ma prescription faite, ces gens s'en vont me laissant sans explication de cette blennorrhagie virulente du mari.

Mais le lendemain, je vois revenir la femme, pour me demander si je suis bien sûr qu'elle n'est pas

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malade. Je l'examine de nouveau, et de nouveau je lui affirme qu'elle se porte parfaitement bien. Elle me raconte alors l'histoire que je viens de vous dire : elle ajoute que le délinquant est là et me prie de l'examiner. Je lui trouve un chancre dans la période spécifique, sur la couronne du gland.

Ce fait confirme les curieuses expériences faites à Lourcine par mon savant collègue M. Cullerier. Ce chirurgien a déposé du pus virulent dans le vagin, il l'a laissé séjourner pendant un temps assez long, l'a repris sur une lancette, Ta inoculé avec résultats positifs, et le vagin, seulement soumis à des injections, n'a pas été infecté.

Vous conclurez avec moi, mon cher ami, que la source où a été puisée la cause de la blennorrhagie ne peut donner une grande valeur au diagnostic.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit de Pincubalion comme moyen de diagnostic. Le chancre urétral se développe quelquefois très-vite et peut fournir prompteraent du pus. De telle façon, que loin de considérer comme virulente la blennorrhagie qui aura mis plus de lemps à paraître, c'est le contraire qu'il faut très-souvent admettre.

On a fait de la violence de la blennorrhagie, un synonyme de virulence. C'est tout le contraire qui est la vérité. En règle générale, ce sont les blennorrhagies les moins violentes, les moins douloureuses, qui doivent donner le plus à craindre pour l'existence du chancre urétral.

La durée de l'écoulement n'est pas un signe à néliiconn. 7

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gliger. En général, ce ne sont pas les écoulements les plus tenaces qui font craindre l'existence du chancre urétral.

La nature de la sécrétion peut avoir une grande valeur quand on sait l'apprécier. La sécrétion qui est le résultat d'une ulcération de l'urètre est beaucoup plus purulente que muqueuse; elle est ordinairement sanieuse, rouillée, chargée de sang; la moindre pression sur l'urètre rend surtout ces caractères très-sensibles. Mais pour accorder à ce signe (la présence du sang) toute sa valeur, il faut s'assurer que le malade n'a pas préalablement fait d'injection caustique, qu'il n'y a pas eu introduction de corps étrangers clans l'urètre, qu'il n'y a pas eu rupture du canal dans la blennorrhagie cordée, et que surtout la matière sanguinolente n'est pas expulsée avec les dernières gouttes d'urine, ce qui, dans ce cas, serait le signe de la cystite du col avec lénesme vésical.

Je vous parlerai peu du spéculum de l'urètre pour le diagnostic des ulcérations de ce canal ; c'est un moyen ingénieux qui n'a pas tenu ce qu'il promettait. Il suffit quelquefois, pour distinguer le chancre, môme situé à une assez grande profondeur dans l'urètre, de faire bâiller le méat urinaire. en écartant ses lèvres. Quoi qu'il en soit, si on croyait devoir recourir à l'emploi d'un instrument pour essayer de mettre à découvert des ulcérations placées encore plus en arrière, ce serait à l'urétroscope de mon excellent ami, M. le docteur Desormeaux, qu'il faudrait donner la préférence.

DIAGNOSTIC Dli LA BLKN ÏS OH RH A G 1 E . 1 1 1

Wedkind avait cru trouver dans l'engorgemenl des follicules de l'urètre, près du frein, un signe de virulence; mais ces engorgements ne sont le plus souvent que phlegmoneux et indépendants de toute autre complication.

Le signe le plus important consiste dans les engorgements de l'urètre, surtout de la région balanique, siège le plus fréquent du chancre urétral.

Je l'ai déjà dit, l'important n'est pas autant d'arriver à constater la présence d'une ulcération, soit par l'aspect et la nature de la sécrétion, soiL par l'inoculation, mais c'est de savoir si on a affaire à une ulcération capable de déterminer l'infection syphilitique. C'est ce que tous les auteurs ont eu en vue lorsqu'ils ont parlé de la blennorrhagie virulente.

Eh bien, ainsi que nous le verrons bientôt, c'est le chancre induré qui est l'antécédent fatal de la vérole constitutionnelle. Or, rien n'est ordinairement plus facile que de constater un chancre induré urétral à symptômes blennorrhoïdes.

S'il n'existe pas de complication blennorrhagique, les malades souffrent à peine dans la miction; le jet de l'urine est ordinairement diminué et tourmenté à raison de la diminution du calibre de l'urètre; les érections ne sont pas douloureuses lorsque le chancre siège dans la région balanique.

Pour bien constater la présence de ces ulcérations, il faut explorer l'urètre à l'aide d'une pression qui s'exécute de haut en bas, de la face dorsale à la face inférieure, comme si on voulait faire bâiller le méat

urinaire. En exerçant cette manœuvre, on sent une corde plus ou moins étendue que quelques syphilographes ont désignée sous le nom de corde balaniquc. Il est facile de constater, dans le plus grand nombre de cas, le côté du canal sur lequel siège l'ulcération. Indépendamment des indurations nettement limitées sur un côté, on voit ce côté former une saillie convexe, tandis que le côté resté sain s'écarte en formant un croissant. Quand la pression est exercée de droite à gauche, on ne sent plus rien, l'induration cesse d'être appréciable.

Sans doute, des engorgements de la région balanique ou des follicules, sur le trajet du canal, peuvent n'être que le résultat d'une simple inflammation sans virulence; alors, pour compléter le diagnostic, ii faut s'adresser aux accessoires.

Ainsi , les adénopathies sont très-rares dans la blennorrhagienonsymptomaliqueduchancre. Quand elles ont lieu, je l'ai déjà indiqué, elles sont aiguës, se terminent facilement par résolution, ou, lorsqu'elles suppurent, c'est du pus simple qu'elles fournissent.

Avec le cbancre urétral, les lymphangites dorsales de la verge et les adénopathies sont bien plus fréquentes. Si le chancre n'est pas induré, les ganglions suppurent presque fatalement : et lorsque le foyer est ouvert, la suppuration fournit des caractères incontestables de virulence. Dans le chancre urétral induré, le plus important à reconnaître, les adénopathies sont fatales, obligées; plusieurs ganglions

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sont pris à la fois : ils restent indolents et ne suppurent pas ; toutes conditions sur lesquelles j'aurai plus tard à revenir.

Enfin, si toutes ces conditions n'ont pas été appréciées, si ces signes n'ont pas été saisis, ou parce qu'on est arrivé trop tard, ou parce qu'on les a méconnus, on peut avoir la certitude que si le malade a été atteint de blennorrhagie symptomatique du chancre, six mois ne s'écouleront pas sans voir apparaître des accidents, si l'infection constitutionnelle a eu lieu.

Nous aurons prochainement à examiner si, en dernière analyse, il ne vaut pas mieux attendre, pour porter un diagnostic tardif, ce terme extrême, que de faire subir pendant le môme temps un traitement mercuriel, qui, après tout, ne donne pas plus de certitude.