VINGT ET UNIÈME LETTRE

Suite du chancre induré.

Mon cher ami,

C'est toujours du chancre induré que je dois vous entretenir. Ce sujet est important, mais un peu aride, et j'ai besoin de toute votre bienveillante attention.

Dans cette variété de l'ulcère primitif, la forme reste plus régulièrement arrondie, pour peu que l'ulcère siège en entier sur les tissus homogènes. Les bords ne sont presque jamais décollés. Ils ne sont pas toujours taillés à pic. Un peu saillants, ils se continuent avec le fond, qui est comme évidé en forme de godet. La surface de l'ulcération, grisâtre, lardacée, est quelquefois irisée. Son centre est alors d'une teinte plus foncée, piquetée, brunâtre : on dirait d'une petite cocarde, qui a fait donner quelquefois à cette forme le nom vulgaire à'œil de perdrix.

Mais l'induration qui constitue le caractère principal de cette variété du chancre, à quelle époque commence-t-elle? Quel est le temps qui s'écoule entre l'acte où s'effectue la contagion et sa première manifestation?

La solution de cette question est très-importante, car du moment où l'induration a lieu, la maladie n'est plus seulement locale.

J'ai cherché à déterminer celte époque, mais

cela n'est pas toujours facile ; les malades ne se présentent ordinairement que longtemps après la contagion, et ne connaissant pas l'importance de l'état pathologique dont il est ici question, ils n'en ont pas noté le début.

Ce qui explique, dans la majorité des cas, ce défaut d'attention de la part des malades, c'est que le chancre induré est essentiellement indolent, à marche lente, suppurant peu, et qu'ils ne s'en aperçoivent que très-tard, et que souvent même il passe pour eux inaperçu. Vous vous rappelez que je vous en ai déjà cité des exemples. Je vous en parle encore pour que vous le rappeliez à la mémoire de ceux qui croient toujours au miracle des véroles constitutionnelle d'emblées.

On n'est pas toujours sûr de la date du coït ou du contact auquel on doit rapporter le chancre luimôme; par conséquent, il est difficile de savoir quand a commencé l'induration.

Cependant, dans les circonstances dans lesquelles il a été possible d'arriver à quelque chose de précis, ce n'est jamais avant le troisième jour que l'induration s'est manifestée. Dans tous les cas, c'est toujours dans le cours du premier au second septénaire. II paraîtrait même certain — à moins que de nouvelles observations plus précises ne viennent à prouver le contraire — que si un chancre existe depuis plus de trois semaines sans induration, il ne s'indurera plus. L'induration est un phénomène précoce et si prompt a se produire dans quelques cas, qu'on

pourrait presque le regarder comme initial. Il n'est donc pas exacL déconsidérer, avec M. Thiry, l'induration comme une terminaison du chancre; ce n'est qu'une de ses conditions possibles, qui se montre presque aussitôt que l'ulcération se forme, qui la caractérise et l'accompagne dans toutes ses phases; qui persisle, sans doute, le plus souvent alors qu'elle a cessé d'être ; mais qui peut quelquefois disparaître en même temps qu'elle et sans rien laisser après la cicatrisation. Dire que l'induration est une terminaison du chancre, ce serait comme si l'on disait que la base de la pustule vaccinale est une terminaison du vaccin.

Certaines conditions peuvent tromper et faire croire à des indurations tardives. Examinons-les.

L'induration spécifique n'est pas toujours facile à bien reconnaître. Soit à la suite de la contagion ordinaire, soit après l'inoculation artificielle, la partie contagionnée devient souvent le siège d'un travail inflammatoire, ce que Hunter appelait Y inflammation commune, et dans laquelle l'induration spécifique est enchâssée et masquée pendant un certain temps; de telle façon que ce n'est qu'au fur et à mesure que l'engorgement simple, œdémateux, sub-phlegmoneux, ou plus franchement inflammatoire se résorbe, que l'induration spécifique se dessine et se trouve en quelque sorte exhumée de l'atmosphère qui l'entourait. Jusque-là, les caractères de l'engorgement, soit œdémateux, soit inflammatoire, ayant dominé, on ne fait commencer l'induration spécifique qu'à partir

du moment où l'on commence à l'apprécier; et c'est comme cela qu'on a pu croire à des indurations tardives, à des chancres qui n'ont commencé à s'indurer qu'après trois semaines, un mois, et même plus longtemps après la contagion, et enfin à des terminaisons par induration.

Certaines applications locales, des cautérisations, donnent quelquefois lieu à des indurations factices, qu'on peut produire à des époques variées, et qui souvent trompent. Ces indurations factices peuvent même compliquer des indurations spécifiques et les rendre méconnaissables. On sait que feu les antagonistes du virus disaient autrefois qu'on pouvait avec du sublimé corrosif produire un ulcère semblable au chancre huntérien. Semblable, oui, ils avaient raison; mais identique, non. En effet, avec le sublimé corrosif, le chromate de potasse, l'acétate de plomb liquide si souvent employé dans la pratique vulgaire, la cendre chaude de pipe, et quelquefois simplement avec le nitrate d'argent, on donne lieu à des accidents tellement analogues au chancre induré, que les médecins qui n'ont pas une grande habitude de cet accident s'y trompent journellement. Ce n'est qu'à la suite d'erreurs de ce genre qu'on a pu croire que le chancre induré n'était pas fatalement suivi d'accidents constitutionnels.

Il est une autre cause d'erreur à laquelle quelques sypbilograpb.es n'ont pas échappé, et, entre autres, M. Babington, l'annotateur de Hunter. Des malades peuvent conserver d'une première contagion une

induration, el contracter ensuite, sur cette induralion, nn nouveau chancre. Si on ne connaît pas bien l'histoire des antécédents, on peut croire que ce dernier chancre a débuté par l'induration, et que celleci peut être le premier phénomène de la contagion. La lymphangite indurée de la couronne du gland, si fréquente à la suite du chancre larvé de la région balanique de l'urètre, peut aussi tromper; mais, pour qui sait voir, l'induration spécifique, quelque part qu'on l'observe, n'arrive jamais qu'après l'ulcération.

Les circonstances dans lesquelles on n'a pas tenu compte d'une induration préalable due à une contagion antérieure, ont pu faire croire, lorsque les malades venaient à contracter un nouveau chancre sur cette induration, que ce nouveau chancre s'était à son tour induré : erreur qui pourrait faire admettre plus d'exceptions à la loi de l'unicité qu'il n'y en a réellement.

Vous savez qu'il est des syphilographes qui prétendent que tous les accidents primitifs, quels qu'ils soient, peuvent être suivis d'accidents secondaires, el que s'il y avait un privilège, ce serait en faveur de la blennorrhagie. Eh bien! ces syphilographes admettent à plus forte raison que les chancres non indurés peuvent, aussi bien que les chancres indurés, être suivis d'accidents constitutionnels. Il est donc bien important de connaître jusqu'à quel point cela est vrai. Vous avez déjà vu que l'inflammation commune pouvait masquer l'induration spécifique el faire croire à une autre forme de chancre. Il arrive

aussi, dans quelques circonstances beaucoup plus rares, que l'ulcération, après avoir été indurée, devient phagédénique. Si alors on n'a pas vu les débuts de la maladie, on peut encore se tromper et croire à la possibilité d'accidents constitutionnels après le chancre phagédénique non induré.

D'un autre côté, l'induration, sans perdre de son immense valeur, ne se formule pas toujours bien; elle n'atteint pas constamment le môme développement; elle est quelquefois superficielle; il faut savoir bien la chercher pour la découvrir dans l'épaisseur de la peau ou d'une muqueuse. Elle ne donne quelquefois au toucher que la sensation d'une doublure de parchemin; je désigne celte forme sous le nom à.' induration parcheminée. Les chancres indurés sont bien alors souvent pris pour de simples écorchures, pour de simples balano-posthiles, quand ils ne passent pas tout à fait inaperçus; car ils sont superficiels, au niveau des parties saines voisines, et quelquefois même un peu plus saillants.

L'induration envahit ordinairement toute la base de l'ulcération; mais, dans quelques cas plus rares, elle n'en affecte que les bords, elle est alors seulement annulaire. C'est à cette forme plus rare du chancre induré qu'on pourrait conserver la dénomination de syphilis primitive annulaire.

Lorsqu'il n'existe aucune complication, l'induration est brusquement circonscrite par des tissus sains; elle est beaucoup plus étendue que l'ulcération à laquelle elle sert de base. Elle est constituée

par un noyau dur, comme cartilagineux, rénitent, élastique, indolent, parfaitement arrondi; ce noyau soulève l'ulcération au-dessus du niveau des parties saines voisines, et constitue alors une variété de l'ulcus eleoatum.

L'induration se présente quelquefois sous forme de crête plus ou moins saillante, quand l'infiltration plastique qui la constitue ne se fait pas dans des tissus homogènes et qu'elle éprouve de la résistance dans quelques points, comme cela arrive du reflet du prépuce à la rainure de la base du gland, siège où, du reste, on trouve les indurations les mieux caractérisées.

Si on comprime la peau ou une muqueuse sur une induration, ces tissus pâlissent, et on observe quelque chose d'analogue à ce qui arrive quand, en renversant la paupière, on comprime la conjonctive sur le cartilage tarse.

L'induration se produit ordinairement d'une manière lente et graduelle. Quelquefois elle s'accroît par saccades, elle reste dans quelques cas longtemps très-peu prononcée, pour prendre ensuite de grandes proportions. Les tissus s'indurent souvent dans une très-grande étendue; j'ai vu la totalité de la base du gland qui semblait avoir subi une transformation cartilagineuse, et qui avait pu faire croire à une dégénérescence cancéreuse. Une des observations les plus curieuses en ce sens m'a été offerte par un malade qui me fut adressé par M. le professeur Andral.

L'induration, après avoir diminué ou môme dis-

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paru, est très-sujetle à des recrudescences. Il n'est pas rare de lui voir prendre alors des dimensions plus considérables que celles qu'elle avait tout d'abord.

La durée de l'induration n'est pas limitée. Dans celles qui sont superficielles, parcheminées, j'ai vu la résolution complète avoir lieu de manière à ne pas laisser de traces après moins d'un mois de durée. D'autres fois, au contraire, l'induration persiste pendant des mois, et môme des années. La rainure de la base du gland, région, comme je l'ai dit, où elle est le plus prononcée, est aussi celle où elle dure le plus longtemps. Sur le gland, sur le col de l'utérus, à l'anneau vulvaire, souvent peu marquée et bien difficile à apprécier, elle disparaît très-vite. Elle est quelquefois très-éphémère dans l'urètre, surtout chez les femmes. A l'anus, dans le vagin, il faut beaucoup d'attention pour ne pas se tromper. Sur la langue, sur les lèvres surtout elle se maintient quelquefois assez longtemps. Dans la grande majorité des cas, quand l'induration commence à disparaître, l'ulcération est déjà guérie depuis longtemps.

Quand la résolution s'opère, l'induration subit des modifications : elle perd de sa rénitence, de son élasticité; elle devient comme gélatiniforme et finit par laisser à la place qu'elle occupait, lorsque le chancre siégeait sur la peau, une tache ridée, d'une teinte brune cuivrée.

Le chancre induré, qui est moins souvent multiple que les autres variétés, dont la période ulcéreuse spécifique se limite bientôt, sua sponte, ou par

"il!> LETTRES SLR LA SYPHILIS.

l'effet de l'art, prend cependant, dans quelques circonstances, d'assez grandes dimensions. Il s'étend et creuse. On croirait alors qu'il va produire de grandes pertes de substance . eh bien ! lorsque la cicatrisalion est complète, on n'en trouve souvent plus de traces, car c'est l'exsudation plastique qui seule avait servi de pâture au phagédénisme , en garantissant les tissus voisins des progrès de l'ulcération. Cette condition si commune du chancre induré est importante a connaître au point de vue de l'étiologie de la syphilis constitutionnelle; car ce ne sont pas les cicatrices les plus nombreuses, ni les plus profondes qui prouvent qu'il y a eu empoisonnement.

L'induration spécifique est la preuve certaine, absolue, que l'infection constitutionnelle a lieu. C'est le passage de l'accident primitif à l'accident secondaire. En effet, le chancre induré est la variété qui perd le plus vite le caractère principal de l'accident primitif, savoir : la possibilité de fournir du pus inoculable. Mais si elle démontre toujours l'infection, et si son exagération est en rapport avec la gravité des accidents qui vont suivre; si on peut la considérer,, passez-moi l'expression, comme un syphilomèlre, on peut aussi la regarder comme une excellente mesure du traitement; car c'est un des accidents qui, d'ordinaire, obéit le mieux au traitement mercuriel. Il y a cependant des circonstances dans lesquelles l'induration résiste, c'est qu'alors, le plus souvent, ce n'est plus à l'induration spécifique qu'on a affaire, mais bien a un tissu organisé qui lui a

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succédé, c'est-à-dire a du tissu inodulaire. C'est ainsi que j'ai pu me rendre compte d'une induration que m'a présentée un malade entré dans mon service de l'hôpital du Midi, affecté d'une carie du coronal, survenue trente ans après un chancre de la base du gland, et chez lequel cette induration persistait sous la forme d'un noyau très-prononcé. La différence est encore très-difficile à faire, dans un grand nombre de cas, entre le tissu inodulaire et l'induration spécifique.

L'induration spécifique a pour siège anatomique l'épaisseur de la peau et des muqueuses, le tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux : mais il semblerait que ce sont les capillaires lymphatiques qui en seraient le siège de prédilection. C'est, en effet, dans les régions où les lacis lymphatiques sont plus dessinés, plus abondants, que l'induration se formule le mieux et qu'elle prend sa plus grande dimension; ce qui vient encore à l'appui de celte opinion, c'est la manière dont l'induration s'étend, se propage ; on voit que c'est alors en suivant les vaisseaux lymphatiques, qui, à mesure qu'ils deviennent plus volumineux, se dessinent en forme de cordons.

Quant à la nature intime de l'induration, à son essence, à ce qui la constitue, la chimie organique, qui nous a donné tant de merveilles dans ces dernières années, qui nous en a donné peut-être trop, n'a encore rien trouvé, et le microscope, qui promet toujours et qui tient quelquefois ses promesses, n'a encore reconnu dans l'induration spécifique, que du tissu fi bro-plastique, proportionnellement très-abon-

dant, mais qui ne diffère pas de celui qu'on rencontre ailleurs el dans d'autres conditions de non-spécificité. C'est au moins ce qui résulte, jusqu'à présent, des recherches entreprises par un de mes disciples trèsdistingués, M. Acton, en Angleterre, et de celles qui ont été faites ensuite à Paris par MM. Charles Rohin et Marchai (de Calvi). Les mômes résultats ont été ohtenus par notre savant confrère et lahorieux micrographe, M. Lebert, auquel on doit de si beaux travaux.

Tels sont, mon cher ami, les résultats de mes recherches et de mon observation sur le chancre induré. Je vous les donne ici simplement à l'état d'indication, car je suis obligé de le répéter souvent, je n'écris pas ici un traité didactique de la syphilis, je rappelle seulement les principaux points de ma doctrine à l'occasion des objections qui me sont encore de temps en temps et plus ou moins directement adressées. Les développements sont le sujet de mon enseignement oral, ils sont le sujet d'une œuvre étendue que je prépare, et dont ces Lettres, pour tout dire, ne sont que le sommaire. De cette œuvre, j'énuclée les principes généraux, les points de doctrine essentiels, en indiquant les principaux motifs sur lesquels ils s'appuient, et ce travail, quelque imparfait qu'il soit, n'a d'autre mérite que celui que leur donne la qualité de vos lecteurs , qui ne sont plus des élèves, mais des praticiens savants et éclairés, auxquels ces indications doivent seulement rappeler des éludes el des recherches antérieurement et complètement faites.