II. — Critères du diagnostic
Quels sont ces critères?
a) Il convient de remarquer que, si l’on admet généralement l'origine infectieuse du rhumatisme articulaire aigu, nombre de ses éléments : température, manifestations inflammatoires, signes d'infection générale et peut-être même contagiosité (Obrastzow) et épidémicité (Aubertin), semblent devoir attribuer à la leucémie aiguë une origine semblable.
D'autre part, le rhumatisme aigu pouvant atteindre toutes les séreuses et la leucémie aiguë, par son élément de base sanguin, sont tous deux des maladies générales et, à ce titre, peuvent donner bien des manifestations cliniques très voisines, le fond infectieux leur étant commun.
En présence d'un rhumatisme leucémique, les signes cliniques caractéristiques de la leucémie aiguë étant le plus souvent d'apparition tardive il sera difficile d'attribuer à l'élément articulaire sa véritable origine.
L'apparition d'un souffle cardiaque elle-même ne peut authentifier un rhumatisme puisque l’on a pu voir apparaître (observation n° |) un souffle anémique dont l'inconstance et la variabilté sont les caractéristiques du souffle mitral au début; on ne pourrait même pas compter sur
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la valeur de diagnostic de l'apparition d’un épanchement pleural, car il peut se produire dans la leucémie aiguë (observation n° 6) comme dans le rhumatisme aigu.
. Quant à l'épreuve du traitement salicylé, elle n'a qu'une valeur de diagnostic toute relative: en effet, d'une part, il existe des rhumatismes articulaires aigus salicylo résistants et, d'autre part, les douleurs rhumatismales de la leucémie aiguë ont pu être calmées par le salicylate (observations n° | et n° 6).
Seule, l'épreuve du temps peut permettre un diagnostic clinique, soit qu’apparaissent des symptômes signant la leucémie aiguë, soit que l’aggravation considérable de l'état général vienne rendre
suspect le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu.
b) Le seul critère de diagnostic, en l'absence d'un critère clinique et aussi par sa propre valeur sera donc l'examen hématologique, qui montrera :
— Globules rouges : diminution rapide et progressive avec anisocytose, poikilocytose et polychromatophilie et, parfois quelques hématies nuclées.
— Leucocytes : généralement très augmentés.
Il y a, le plus souvent, hyperleucocytose permanente et progressive avec, en moyenne 80.000 globules blancs par millimètre cube (possibilité de leucémie aiguë avec hypoleucocytose
[Paisseau et Alcheck]).
La formule leucocytaire montre la présence d'éléments anormaux de types très divers, avec
de nombreuses formes de transition entre eux et avec prédominance très accentuée d’un élément particulier : c'est la cellule souche (Aubertin) encore appelée : cellule embryonnaire (Lavedan), grand lymphocyte (Ehrlich), cellule indifférenciée (Broussolle).
Les formes normales sont rares :
— Polynucléaires : 1 à 10 % au lieu de 10 :%; — Grands et moyens mononucléaires : | à
5 % au lieu de 15 %;
— Lymphocytes et monocytes enfin, sont gé-
néralement diminués.
Les formes anormales de globules blancs rencontrées sont — Des myélocytes (vrais, méta et promyélocytes) ; |
— Des cellules souches grandes, arrondies, à noyau clair, souvent nucléolé, au réseau chromatinien en rayon de roue, à protoplasme peu abondant, sombre, sans granulations.
L'hématologie, en découvrant cette formule leucocytaire si spéciale, permettra de faire le diagnostic de l'origine leucémique des manifestations rhumatismales.
Pourtant, il ne faut pas ignorer que l'examen du sang a pu être négatif, alors que le myélogramme ou la ponction ganglionnaire ont révélé la présence de cellules souches caractéristiques.
Si donc le traitement salicylé ne donne pas les résultats escomptés, si la gravité de l’état général ne semble pas proportionnée à l'atteinte rhumatismale, il faut pratiquer un examen :hématologique.
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Conclusion générale
Si les manifestations articulaires douloureuses sont relativement fréquentes dans la leucémie aiguë, les formes rhumatismales typiques sont rares; elles sont caractérisées par les signes physiques classiques d’arthrite inflammatoire.
Elles posent un problème de diagnostic qui ne peut être résolu par la clinique; l'examen hématologique apportera, dans tous les cas, une solution rapide et décisive.
Vu : Le Président de Thèse,
