Lipo-sarcome du genou--désarticulation de la hanche--mort

— Mort, par MM. le docteur Danel, chef des travaux d’anatomie pathologique et Ch. Baciielet, étudiant en médecine (1).

B..., Hermance, 61 ans, ménagère à W... N’a jamais été malade avant l’âge de dix ans. A cette époque, elle tombe d’un escalier et se contusionne assez fortement le genou et la jambe gauches. Cependant, .après un repos suffisant, la* malade se remet à marcher avec facilité, sans douleur. Mais deux mois environ après cette chûte, et saus cause apparente, le genou redevient douloureux; il présente alors un peu de gonflement. La douleur est modérée, fort supportable et ne se montre que pendant la marche. Oh considère alors cette femme atteinte d’hydarthrose et on la traite par les vésicatoires. Depuis cette époque et malgré ce traitement, le genou a progressivement augmenté de volume, provoquant une sensat'on de tension dans l'articulation et une gêne dans la marche plutôt que de la douleur véritable. La jambe fléchit alors sous la cuisse quoique avec difficulté. Vers l’âge de quinze ou seize ans, la situation est sensiblement la même, mais la malade croit alors sentir à la partie interne du genou gauche, un corps arrondi, mobile, dur, de consistance osseuse et gui lui paraît siéger dans la cavité articulaire. Ultérieurement et en raison de l’impotence relative du membre, la malade fait plusieurs chutes, à la suite desquelles elle reste quelques jours au lit, mais elle reprend chaque fois son travail.

Enfin, il y a douze ans, elle glisse et tombe sur un parquet, sa jambe étant placée sous elle ; elle se fracture l’extrémité inférieure du fémur.

A cette époque, le genou, toujours volumineux, atteignait déjà la moitié des dimensions qu’il présente aujourd’hui.

(1) Communication à la Société Anatomo-clinique de Lille

BESSON

Dupuytren disparu, nous notons encore jusqu'en 1842, toute une série de travaux qui discutent à perte de vue sur ses théories, mais sans avancer d’un pas. Plus tard, Nélaton admet trois causes de mort : la douleur, la réaction inflammatoire, et la suppuration ; Réyny , une gastro-entérite transmise par propagation sympathique de l’irritation aux organes internes.

Pour Marjolin et Ollivier , c’est une propagation générale de l'inflammation — Long , Curling , Erichsen s’attachent surtout à l’étude des ulcères du duodénum qui causeraient la mort par perforation.

Velpeau et Longet incriminèrent l’arrêt des fonctions de la peau et la rétention consécutive de liquides nocifs dont l’émonctoire est supprimé.

Morton, Hébra , admettent le shock.

De toutes ces théories diverses, aucune ne peut nous satisfaire : elles contiennent, pour la plupart, une parcelle de vérité ; mais à peu près toutes signalent l’effet sans rechercher la cause. Quel est la légitimité de cet épuisement nerveux, admis par tant d’auteurs, Dupuytren en tête? Quelle est la signification exacte de ces propagations inflammatoires par sympathie à l’intestin, aux viscères ? D’autre part, ces morts par perforation, admises par Curling , sont très rares, et comment admettre enfin la rétention des liquides dans l’organisme, lorsqu’au contraire les tissus sont en quelque sorte drainés par une soustraction abondante et continue de sérum sanguin ?

(A suivre).

NOTE CLINIQUE

La patiente reste alors neuf semaines couchée, e-t, quand elle se lève, il lui semble que le genou malade a diminué légèrement de volume. Il reste dans cet état pendant quatre ou cinq ans ; la gène douloureuse persiste, mais plus accusée le soir. La malade peut vaquer à ses occupations comme avant sa fracture.

État actuel. — Depuis six ou huit mois, le genou présente le volume qu’il a actuellement. La partie inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia se confondent pour former une masse sphéroïdale du volume d’une tête d’adulte. La saillie que forme cette masse occupe principalement la face antérieure des deux os, surplombant pour ainsi dire, l’articulation du genou. L’ensemble présente dans son tiers inférieur une dépression transversale, indiquant l’interligne articulaire. La surface de la tumeur est sillonnée par un réseau veineux bien développé, dont les branches principales, ont le volume d’une veine humérale et qui semblent former de véritables sinus creusés dans le tégument. La peau qui recouvre la tumeur est pâle avec quelques plaques légèrement violacés. La consistance de la masse néoplastique est généralement rénitente, élastique, plus molle au niveau de quelques bosselures. Deux de ces bosselures correspondent aux culs de sacs latéraux distendus. La rotule est mobile, déjetée en dehors et en bas.. La tumeur est fixée au fémur et au tibia, et quand on veut la faire mouvoir, on ne peut le faire qu’en entraînant ces deux os. En bas, le néoplasme descend jusqu’à l’épine du tibia ; en haut, il remonte presque jusque la partie moyenne de la cuisse. ,

Diamètre vertical = 28 centimètres.

— transversal === 36 centimètres.

Circonférence totale au niveau du creux poplité = 54 centim.

Le creux poplité paraît libre. Au-dessus de la tumeur et dans toute son étendue, le fémur est épaissi. On constate un peu d’empâtement dans la région crurale, mais on n’y sent pas nettement l’existence de glandes. La jambe a de très légers mouvements sur la cuisse au niveau de l’interligne.

Le point remarquable de cette tumeur, c’est qu’elle paraît s'être développée aux dépens des deux épiphyses voisines, ou, tout au moins, a pris naissance dans l’articulation elle-même. Sa forme, sa situation, son mode de développement, donnent assez de

NOTE CLINIQUE

vraisemblance à cette hypothèse. Il y a lieu de se demander si la fracture du fémur, qui remonte à onze ans, était une fracture pathologique, ou encore une fracture simple dont le col est devenu le point de départ d’un ostéo-sarcome.

Désarticulation de la hanche , le 10 juillet. — Elle est pratiquée par M. le professeur Duret. Procédé à deux lambeaux, interne et externe après ligature de la fémorale. L’opération est conduite rapidement, mais de tous côtés le sang afflue abondamment. On en modère l’écoulement en faisant de la compression avec de grandes compresses. Hémostase soignée. Suture des muscles et de la peau au catgut après drainage préalable, le drain aboutissant à la cavité cotyloïde en passant sous les masses musculaires.

Suites opératoires. — Aussitôt après l’intervention, le pouls est filiforme, presque imperceptible. On pratique immédiatement une injection de 700 grammes de sérum. Grande’ amélioration.

Le soir, à quatre heures, T. : 39°5. Le pouls est, de nouveau, devenu rapide et imperceptible. Injection de 800 gr. de sérum. Dans la soirée, nouvelle injection de 500 gr.

14 juillet. — Faciès bon. P. : 56, assez bon. T. : 39°4. Sérum.

12 juillet. — État général bon. Sérum (700 gr.). T. : 38°9.

Les jours suivants, l’état général devient moins bon. La fièvre est élevée, surtout le soir. L’écoulement purulent est odorant, infect.

16 juillet. — Toutes les sutures sont enlevées. On voit alors la vaste plaie présentant des tissus nécrosés gris- jaunâtres , à odeur forte. Pansement à la gaze iodoformée trempée dans une solution à l’aniodol.

Le. lendemain, la plaie est un peu modifiée, l’odeur est moins

fétide. On fait deux fois par jour des pulvérisations avec l’appareil de Lucas-Championnière. Sérum.

18 juillet. — Statu quo. Sérum.

19 juillet. — Les tissus mortifiés s’éliminent lentement. L’état général ne s’améliore pas. T. : 38°5 ; P. : 130. Un peu d’agitation. Le délire apparaît ; la malade parle et chante continuellement.

20 juillet. — Langue rôtie. Le délire continue, mais le malade ne fait pas de mouvements dans son lit. Pulvérisations à l’acide phénique et, à deux reprises, applications d’eau oxygénée.

if.

DANEL ET BAGHELET

21 juillet. — La plaie a toujours un mauvais aspect, sa surface est grisâtre, recouverte d’un enduit purulent. Il y a du liquide daas la cavité cotyloïde. Lavage et bourrage de la cavité à la gaze iodoformée. Pansement à la poudre d’iodoforme. Les pansements à l’eau oxygénée paraissent sans influence. Dès le 4° jour après l’opération, incontinence des urines et des matières fécales.

23 juillet. — Le malade n’a* plus connaissance. Respiration embarrassée et très rapide.

Mort le 24, à huit heures du matin. L’autopsie n’a pu être faite.

Examen de la tumeur et étude histologique , par M. Danel.

Disséquée, la tumeur se présente sous la forme d’une masse irrégulièrement oyoïde, dépassant le volume d’une tête d’adulte et allongée de haut en bas. En haut, elle remonte jusqu’à la moitié de la diaphyse du fémur. En bas, elle englobe la partie supérieure des deux os de la jambe. Sa longueur totale égale 23 centimètres, sa largeur, mesurée au niveau de sa partie moyenne égale 12 centimètres. Cette masse était parfaitement distincte des muscles et autres parties avoisinantes. Le nerf sciatique longe sa partie postérieure dans toute son étendue, Au niveau de la tête du péroné existe un bourgeon du volume d’une orange où la tumeur paraît moins circonscrite et n’est pas séparée des parties voisines par une capsule fibreuse résistante.

En pratiquant une section longitudinale passant par le bord interne du fémur, on se trouve en présence d’une masse mollasse-, rosée à la périphérie de laquelle on note une zone fibreuse, régulière de l’épaisseur d’un demi centimètre, et enveloppant presque partout le néoplasme. Le tissu est d’aspect homogène, filamenteux presque, surtout dans les deux tiers supérieurs. Dans le tiers inférieur de la tumeur, on constate la présence de gros bourgeons mous, rosés, rappelant le sarcome médullaire. 4

Il n’y a pas de foyers hémorrhagiques notables et pas de foyers de dégénérescence graisseuse. Vers la partie supérieure de la tumeur, on trouve sur la face postérieure du fémur, une hyperostose dont la saillie se continue manifestement avec le néoplasme. Il peut s’agir là d’un cal ancien. Au-dessous de cette hyperostose la moelle du fémur est dégénérée, graisseuse.

La région des condyles fémoraux est réduite en partie, surtout

NOTE CLINIQUE

en avant, c’est de cette région que partent les bourgeons volumineux, encéplialoïdes, décrits plus haut. On trouve quelques endroits limités où le cartilage articulaire fémoral existe encore ; mais partout ailleurs le tissu osseux est comme envahi, détruit par le néoplasme. La cavité articulaire du genou est manifestement intéressée ; elle est remplie de bourgeons irréguliers ayant les mêmes caractères de couleur et de consistance que les bourgeons situés au-dessus de l’article. L’extrémité supérieure des deux os de la jambe est détruite et profondément altérée, et à première vue on pourrait croire que le néoplasme a pris naissance au niveau de l’extrémité supérieure des deux os de la jambe. Mais, si l’on considère que la masse principale de la tumeur remonte, d’une part, jusqu’à la partie moyenne du fémur, et, d’autre part, ne descend pas à plus de quelques centimètres sur. les os de la jambe, en considérant aussi les lésions profondes et de date ancienne siégeant au niveau de la région des condyles fémoraux ainsi que les altérations de la moelle osseuse, il est permis de conclure qu’il s’agit d’une tumeur sarcomateuse, développée aux dépens de la partie inférieure du fémur.

Les altérations des os de la jambe doivent reconnaître le mécanisme suivant : A la suite des lésions de la partie antérieure de la région condylienne, l’articulation du genou a été envahie au niveau du cul-de-sac sous-tricipital ; les bourgeons sarcomateux ont distendu fortement toute cette partie de l’article et sont ensuite venus, par suite de la destruction des cartilages du tibia et du péroné, éroder, puis envahir la partie supérieure des os.

Examen histologique. — Nous avons examiné au microscope, en procédant par dissociation, le tissu d’apparence chevelu qui formait une masse volumineuse : les deux tiers supérieurs environ du néoplasme. Les préparations ont été colorées aupicrocarmin.

Ces préparations Montrent que le tissu de la tumeur est constitué en presque totalité par un lacis vasculaire sanguin très riche, à mailles étroites, effacées pour ainsi dire. Ce sont des fragments de ces canaux qui, enlevés à la surface de section du néoplasme, se présentaient sous une apparence chevelue, ou encore de filaments déliés de vermicelle. Au microscope, ces filaments canalicuiés se montrent bien calibrés, à paroi nette,