DIAGNOSTIC

« Quand-:un malade porte une tumeur molle, arrondie, sans changement de couleurs et sans adhérence à la peau, sans altérations des ganglions voisins; quand, de plus, cette tumeur a mis plusieurs années à se développer, qu’elle est indolente à la pression et qu’on y sent une série de petits lobules, on peut affirmer qu’il s’agit d’un lipome. Mais les lipomes sont loin de se présenter: toujours avec des caractères aussi tranchés. » C’est en ces termes que Bœæckel pose la question du diagnostic des lipomes.

Ces tumeurs peuvent réaliser schématiquement le type classique, ou adopter une disposition très différente : dans le premier cas, le diagnostic s’impose, dans le cas contraire, les plus grosses difficultés peuvent dérouter la sagacité du clinicien. Il n’est pas un caractère de ces lipomes qui ne soit sujet à des variations.

Diagnostic du siège. — La première difficulté est de préciser le siège de la tumeur. Il importe d’abord de

savoir, en présence d’une tuméfaction siégeant au bras,

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si elle est sus ou sous-aponévrotique. Lorsqu'on intervient au moment où la tumeur est encore très petite, qu'elle n’a pas franchi l'enveloppe musculaire qui la borde et même la recouvre, il est facile de constater sa position profonde, et on est en mesure de dire qu’elle est sous-aponévrotique. Mais, dans la réalité, lé médecin n'est consulté que lorsque le lipome devient gênant par son volume ou disgracieux. L’aponévrose distendue est appliquée sur lui, à tel point qu’il est impossible dé se rendre compte de sa présence et d'affirmer qu’elle sépare encore la masse de la peau. L’adhérence aux plans profonds, l'impossibilité de l’extérioriser, les alternatives de mobilité et de fixité que présente le néoplasme suivant l’état de relâchement ou de contraction des muscles, indiquent son origine profonde sous-aponévrotique.

Sous-aponévrotique ne veut pas dire intermusculaire. Nous avons déjà vu, comment il fallait comprendre les adhérences périostiques. Bien plus intéressant est le diagnostic du siège par rapport aux muscles. :

Le lipome.est-il inter ou intramusculaire ?

« On peut reconnaître qu’une tumeur est liée à un muscle par les variations de mobilité et d’immobilité qu'elle présente, selon que les fibres charnues qui lemprisonnent sont dans le relächement ou dans un état de contraction qui les rend tout à fait fixes et rigides... » Ce caractère n’est pas suffisant, car une masse peut être immobilisée par la contraction des muscles qui lentourent, sans qu’il soit nécessaire qu’elle siège dans un de ces muscles. Aussi, À. Bérard et Denonvillers, dont nous reproduisons les propres expressions, ajoutent : « On:

peut même s'assurer que la tumeur n’est pas seulement adhérente au muscle, mais qu’elle se trouve placée dans son épaisseur, lorsque sa surface, facile à explorer pendant l’état de repos, disparait tout à coup et semble se cacher derrière des bandes résistantes, quand le muscle entre en contraction. » Ce signe est pathognomonique, et lorsqu'il existe, le diagnostic de tumeur intramusculaire peut être posé. Dans tous les autres cas, l'exploration ne donne pas de renseignements précis, seule l’intervention enlève les doutes.

Diagnostic différentiel. — Après avoir établi le siège aussi exactement que possible, il reste à connaître la nature de la tumeur. C’est le point capital du diagnostic. La notion est de toute importance pour établir le pronostic et le traitement. Ce n’est qu'après un examen minutieux et après avoir passé en revue tous les symptômes des tumeurs qui peuvent se développer au bras, qu’il sera permis de se prononcer.

L’hématome récent, reconnaissable à son début brusque, aux phénomènes douloureux, à l’ecchymose consécutive et au traumatisme qui l’a causé, ne donne aucune difficulté; ses limites sont tout à fait diffuses. L’hématome ancien, souvent enkysté, peut être pris facilement pour une tumeur graisseuse, dont il est d’ailleurs quelquefois l'origine. Dans certains cas, seule la ponction pourrait indiquer la nature de la tuméfaction.

On peut avoir à différencier du lipome, une hernie musculaire vraie. Elle se caractérise par ce fait que dans l'attitude du repos, la tumeur est molle, réductible el le doigt perçoit le contour de la boutonnière aponé-

vrotique qui lui livre passage. Dans la contraction du muscle, rendue active par une résistance, la tuméfaction se réduit et s’affaisse (c'est l'inverse pour la pseudohernie par rupture). La distension passive du muscle par l'éloignement des points d'insertion fait disparaître la hernie. Rien de tout cela ne se produit avec le lipome,.

Des tumeurs érectiles en ont imposé parfois pour des lipomes (Liston, Clark), par l'absence de bruits à l’auscultation et de pulsations. Le diagnostic put être fait par la réductibilité de la tumeur et la ponction exploratrice. Il serait beaucoup plus difficile de les différencier d’un lipome télangiectasique, mélange de tissu graisseux et de vaisseaux anormalement développés.

Lorsque la syphilis tertiaire se manifeste sous forme d’une tumeur localisée dans un groupe musculaire, l’indolence et la lente évolution de la gomme peuvent amener la confusion avec le lipome. Mais sa consistance plus ferme, son ramollissement progressif, son petit vofume éveillent les doutes : la recherche des antécédents et des stigmates de spécificité, un traitement d’épreuve même, amènent la certitude.

Parmi les tumeurs à contenu liquide, le kyste hydatique a quelquefois été pris pour un lipome (Velpeau), à cause de son évolution insidieuse, de son indolence et de sa forme régulière. Mais sa résistance, le frémissement, s’il existe, et surtout la ponction, réveèleront les caractères du kyste. L’éosinophylie est de règle chez les porteurs d’hydatides.

Ce sont surtout les abcès froids qui ont causé le plus de méprises. Routier a publié l'observation d’un enfant de 13 ans, porteur d’un abcès ossiffluent qu’il avait pris

> se es pour un lipome adhérent à la clavicule. Tuffier, ‘au con: traire, a vu chez un malade de 50 ans, une énorme * masse s'étendant de l’ischion au creux poplité, fluctuante, elle avait été qualifiée abcès froid. Ce diagnostic fut infirmé par la ponction, c'était un lipome.

Péré, dans sa thèse, rapporte une observation prise dans le service du professeur Villar : une femme de 34 ans, présentait devant le brachial antérieur, une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule; le diagnostic de lipome fut posé, il s'agissait, en réalité, d’un abcès collecté. Broca et Delbet, dans le Traité de Chirurgie de Ledentu et Delbet, rapportent des faits analogues. Généralement, l’abcès est moins bien limité que la tumeur graisseuse et est en partie réductible. La constatation d’autres lésions tuberculeuses, les antécédents héréditaires et personnels, l’adénopathie, donneront des indications utiles. Souvent la ponction sera le seul moyen de diagnostic.

Enfin, dans des cas assez rares, si la tumeur prend une allure inquiétante par son développement rapide, le chirurgien peut songer à l’existence d’un sarcome. Si le point de départ est osseux, la radiographie confirme un diagnostic que la tuméfaction en masse de la région avait fait pressentir. La marche foudroyante du sarcome, les douleurs qu’il provoque, l’altération de l’état général, la présence dans sa masse de parties’ dures à côté de zones kystiques, la tendance à l’envahissement des tissus sont assez caractéristiques; lhyperleucocytose révélée par l'examen du sang est aussi en faveur de la nature maligne de la tumeur. Tous ces signes permettent de distinguer du lipome, le sarcome des parties

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molles, qui se. prête plus à la confusion que la tumeur osseuse, à cause de son siège et de son point de départ. Si nous ajoutons à cela que le sarcome évolue chez des jeunes de préférence, que la peau qui le recouvre a une vascularisation abondante et subit des modifications importantes dans sa coloration et sa mobilité, nous aurons les éléments essentiels du diagnostic. Nous ne saurions considérer tout cela comme définitif, car des cas nombreux ont montré la grande variabilité des symptômes du lipome : Jalaguier a observé une tumeur qui, en quelques semaines, avait atteint un diamètre de 15 centimètres, c'était cependant un lipome; Dubar'et Potel, ont vu aussi un lipome augmenter d’un tiers en moins de quinze jours.

En résumé, les lipomes intermusculaires se présentent de telle façon qu'il est quelquefois impossible d'éviter une erreur; par ailleurs, ils peuvent être d’un diagnostic très facile. Dans la majorité des cas, il faut rester sur une prudente réserve et il est bon d'appliquer le:traitement sans retard; l'intervention rapide, en confirmant le. diagnostic, permet d'émettre un excellent pronostic, en présence d’une tumeur -adipeuse.