DESCRIPTION CLINIQUE

Les aliérations qui conduisent à l’ulcère variqueux de la jambe sont le plus souvent bilatérales, mais elies évoluent rarement d’une façon simultanée sur les deux membres inférieurs.

A. — Phase préulcéreuse. — Nous passerons rapidement sur la bénigne période de cette phase.

Le variqueux des membres inférieurs présente de lœdème de jambe, puis de la pigmentation et des altérations c'e derrmite atrophique à la face interne du tibia, la peau à ce niveau est lisse, luisante, sèche et squameuse. Elle est cependant mobile sur les plans profonds.

Plus tard le derme tendu sur l’arête tibiale devient malaisé à saisir entre les deux doigts. I s'établit une sorte de bracelet de peau amincie, pigmentéé, parcheminée, qui occupe le tiers inférieur de la jambe. Bientôt des macules purpuriques apparaîtront sur cette zone préulcéreuse.

Les troubles de sensibilité tactile et thermique sont habituels : ils traduisent la névrite des nerfs superficiéls de la jambe.

Si nous insistons sur cette phase préulcéreuse, c’est qu'elle met bien en évidence le terrain sur lequel évo-

luera l’ulcère.

Deux facteurs principaux sont entrés en jeu :

L'un circulatoire — stase veineuse et stase lymphatique.

L'autre nerveux = névrite atteignant au début les troncs des nerfs sensitifs superficiels, en particulier le rameau jambier du nerf saphène interne.

Ces deux éléments combinés réaliseront les troubles trophiques du membre inférieur du variqueux.

B. — Phase ulcéreuse. — L’ulcération peut survenir brusquement par suite d’un léger traumatisme, ou le frottement d’un pantalon.

Parfois, c’est après une phase de dermite variqueuse que s’installe l’ulcère.

Cette dermite peut se compliquer d’inflammation plus aiguë d’allure erysipélateuse, LE STREPTOCOQUE ETANT L’HOÔOTE HABITUEL DES ULCERES DE JAMBE.

Mais, le plus souvent, l’ulcère succède à une longue phase d'eczéma variqueux. En un point du placard érupüf apparaît une vesico-pustule que le grattage arrache et dont le fond, légèrement ulcéré, est masqué par une petite croûte. Sous cette croûte s’installe et s’agrandit l’ulcère de jambe.

Cet ulcère, qui siège à la face interne de la jambe au-dessus de la malléole interne va prendre son aspect définitif :

— Elliptique à grand axe vertical, à fond rouge ou gris, saignant facilement.

Il donne une secrétion abondante, parfois fétide quand les soins de propreté sont insuffisants.

Les bords de l’ulcère se continuent avec le fond, il est rare dans l’ulcère variqueux de jambe que les bords soient taillés à pic ou décollés. |

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Mentionnons brièvement : les troubles de la sensibilité tactile et thermique au niveau de l’ulcère, l’anesthésie de la piqûre, retard de la sensation thermique.

A ce stade initial, l’ulcère d’un ou deux centimètres carrés peut guérir médicalement par le repos, les bottes de pâtes de Unna, mais la récidive est fréquente et le malade, lassé par des échecs thérapeutiques successifs, laisse évoluer l’ulcère, le panse souvent, dans les campagnes, d’une façon fantaisiste : vieux linge et papier de journal. C’est ainsi qu'un jour il se présente à la consultation l’ulcère atteignant de vastes dimensions, 10 centimètres de long sur 4 ou 5 de large; il peut parfois même intéresser toute la circonférence de la jambe a son tiers inférieur.

L’ulcère se présente alors avec des bords infiltrés et durs qui se continuent par une pente rapide avec le fond constitué par des bourgeons grisâtres, recouverts d’une couenne d’odeur fétide.

L’æœdème périulcéreux, l’infiltration en bloc des parties molles peut enfin aboutir au pseudo éléphantiasis ulcéreux.

Les microbes pullulent sur lulcère arrivé à ce stade.

Les recherches de Bukowsky montrent qu’on rencontre sur ces ulcères la flore la plus banale : le bacille pyocyanique, les staphylocoques, le bactérium coli, le proteus, le pneumobacille de Friedlander, puis encore le microccus albus, le micrococcuc sulfureus, le bacillus tumesceus, le subtilis, des sarcines — mais, en fait, un seul de ces microbes est à rechercher systématiquement : c’est le STREPTOCOQUE. Lui seul jouera un rôle capital dans l'infection secondaire de l’ulcère, dans les réactions lymphatiques locales ou à distance. Tous les troncs

Dati

lymphatiques partant de l’ulcère et remontant vers la racine de la cuisse en suivant le pédicule de la veine saphène interne sont infectés, ainsi que nous avons pu le constater dans l'intervention de Moreschi. C’est là une notion importante à connaître, nous reviendrons

plus ioin sur ce point.

C. — Mode de cicatrisation de l'ulcère. — Une perte de substance cutanée se cicatrise normalement en {rois stades.

1° Tout d’abord formation de capillaires jeunes autour desquels le tissu conjonctif se transforme en tissu de granulation riche en cellules.

2° Puis il se fait une prolifération karyokinétique de l’épithélium bordant l’ulcère avec formation de travées épithéliales et adhérence intime de lépithélium et du tissu conjonctif.

3° Enfin les vaisseaux disparaissent et il se forme de la substance collagène qui remplace le tissu de granulation et le tissu de cicatrice s'organise, se constitue de la périphérie vers le centre de lulcération.

Dans l’ulcère de jambe, la formation du tissu de granulation et des néocapillaires est retardée par les troubles circulatoires existant sur le membre variqueux et par la sclérose du derme préexistant sur l'ulcère.

La formation du liseré d’épidermisation est difficile. Les mitoses cellulaires sont rares. Il ne se forme pas de couche de cellules cylindriques. La prolifération des travées vers la profondeur se fait d’une manière trop incomplète pour déterminer la formation de papilles.

Enfin le moindre traumatisme suffit à détruire cette mince couche d’épidermisation.

Ces notions simples d'anatomie pathologique montrent bien que pour les grands ulcères de jambe dépassant 4 centimètres carrés on ne peut compter sur une cicatrice solide.

L'épiderme néoformé repose en effet sur un tissu cellulaire sclérosé et bien souvent la cicatrice adhère au pian fibreux de laponévrose jambière avec laquelle elle fait bloc.

Cette notion est capitale : une cicatrice non mobile, mal irriguée doit fatalement se fissurer et amorcer la récidive de l’ulcère.

De tout ce qui précède nous pouvons résumer les causes aggsravantes de l’évolution des ulcères de jambe :

1° Cause mécanique. Dilatation veineuse déterminant une stase circulatoire dans le membre inférieur.

2° Cause nerveuse el trophique. Les lésions névritiques sont constantes.

Au cours d'interventions de Moreschi-Reclus pratiquées en 1921 par de Nabias, cet auteur a prélevé des fragments de la branche jambière du nerf saphène interne.

Le fragment nerveux fut examiné par le Docteur Lhermitte :

« Le nerf fixé au formol fut coloré au moyen de la méthode de Bielchowsky qui permet d’avoir une coloration élective à l’argent des cylindres-axes. Le nérf fut soumis à la dissociation de façon à pouvoir suivre aisément les fibres nerveuses. »

De cet examen, il découle que :

« Les grosses fibres à myéline présentent des cylindresaxes gonflés, moniliformes avec varicosités irrégulières; d’autres apparaissent fragmentées, granuleuses avec

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morcellement de la myéline. Certaines gaines sont vides de myéline et de cylindres-axes.

« En somme dégénérescence cylindraxile ancienne névrite parenchymateuse), lésions de névrite sur lesquelles les remarquables travaux de QUENU et SEJOUR- NET avaient jadis attiré l’attention, sans toutefois disposer des méthodes de coloration moderne.

« Mais ce qui a frappé tout spécialement M. Lhermitte, c’est que parmi ces fibres généralement dégénérées, il a rencontré des fibres fines en excellent état, entourées d’une fine gaine de Schwann avec, de place en place, des noyaux réguliers. Ce sont des fibres que M. Lhermitte considère comme des fibres sympathiques et qui ne présentent pas de processus inflammatoire.

« De là à émettre l'hypothèse que dans ce cas il y aurait permanence de l’arce sympathique allant à la région de l’ulcère alors que l’are du système cérébrospinal était lésé et que par conséquent l'harmonie entre les deux systèmes était détruite, il n’y avait qu'un pas. Or, vous savez que M, Nageotte, à qui la chirurgie doit tant, a dans une communication montré l'importance de cet équilibre entre l’excitation et le fonctionnement des fibres cérébro-spinales et des fibres sympathiques.

« Dans ses expériences sur le lapin, il a montré que la section du sciatique produit une escarre du talon, alors que larrachement du même sciatique (qui en détruisant les rami-communicantes supprime l’action du sympathique) ne donne pas de troubles trophiques.

« Nous nous sommes demandés si la section du saphène interne ne réalise pas une véritable neurotomie sympathique. »