OBSERVATION XXXIV

CHEVRIER. — Enclouage d’une fracture unicondylienne du tibia (26). — À. Gr... marchand de, chevaux, âgé de 64 ans, entre à à l’hôpital Cochin le 9 août 1909, pour un traumatisme de la région du genou droit.

Ce jour même au cours d’une rixe, il a été projeté à une certaine distance par un individu, et est allé tomber sur le bord d’un trottoir contre lequel heurta son genou. Il ne peut dire exactement quelle face porta sur l’angle de la marche de granit, mais il est vraisemblable que c’est la face antéro-externe. Il n’a pas pu se relever. À

Le 10 août, il se présente à l’examen avec une énorme hémarthrose, que je ne décrirai pas en détail, et une assez forte ecchymose de la - région interne du genou et de la jambe.

Le malade ne peut marcher ; il détache sa jambe du plan du lit : . avec l’aide de sa jambe saine, il parvient à faire exécuter quelques mouvements à sa jambe malade ; il arrive avec beaucoup de peine à fléchir légèrement, puis à étendre la jambe ; l’impotence fonctionnelle n’est que relative et semble de prime abord uniquement en rapport avec la distension articulaire.

La palpation permet de localiser la douleur à la région externe: du genou. :

La mobilisation passive de l’article est. très douloureuse et permet :

de trouver de légers mouvements de latéralité.

J’avoue que je ne prêtais pas d’abord grande attention à cette douleur intense ‘déterminée par les mouvements passifs, et après ce premier examen un peu superficiel, je fis le diagnostic d’hémar-

throse-par entorse de genou avec lésion du ligament latéral externe

et peut-être arrachement du tubercule d'insertion de la bandelette de Maissiat (lésion de Segond).

J’envoyai le jour même le malade à la radiographie. Celle-ci montra un trait de fracture intéressant le plateau externe du tibia. D'abord oblique en bas et en dedans, le trait de frâcture semble ensuite à

peu près vertical et vient tomber sur la face externe du tibia un peu au-dessus de la tête péronière, Le coin tibial irrégulier détaché par ce trait de fracture, et auquel est resté adhérent par sa tête le péroné intaet sur toute sa hauteur, est déplacé en dehors et son bord externe dépasse de beaucoup le profil de la face cutanée du condyle externe : de ce déplacement en dehors résulte un élargissement considérable

du plateau externe du tibia. Je ne eache pas que cette radiographie

fat pour moi une surprise.

Un examen secondaire du malade me permit de remarquer” que la jambe se déviait en dehors, d’où genu valgum assez marqué, que ie malade affirmait n’avoir jamais remarqué avant son traumatisme.

J'essayai en prenant le fragment tibial et la tête du péroné entre le pouce et l'index, de les déplacer d'avant en arrière sur le reste de l'extrémité supérieure du tibia. Je ne sentis nettement ni mobilité anormale, ni crépitation, mais cette exploration réveillaif une douleur très vive, d’où eg des muscles et du side biceps en parti-

eulier.

Je ne crus pas d'emblée à l’utilité d’une réduction sanglante et je pensais qu’une gouttière plâtrée mise sous chloroforme, pourrait

redresser l’axe du membre, maintenir le fragment en bonne position et par là restaurer le plateau externe de l’articulation du genou.

Je tentai done la réduetion sous chloroforme, et, ayant rectifié l’axe de la jambe, je plaçai un appareil plâtré. Il est probable qu’en roulant les bandes de toile autour de la gouttière, on laissa se déplacer la jambe sans s’en apercevoir, toujours est-il qu’une radiographie du 17 août montra l’insuccès total de cette tentative thérapeutique : le fragment tibial dépasse autant le profil du condyle fénora le genu valgum n est pas réduit.

- Hi me sembla qu'il était indispensable de réaliser la réduction et de ne pas laisser le malade se consolider avec un genu valgum considérable et un élargissement énorme du plateau tibial externe.

Le 24 août, sous-anesthésie chloroformique, je fais une incision de 3 centimètres environ un peu en avant de la tête du péroné. L’extrémité supérieure de l’incision qui chevauche l'interligne me permet

un peu de genu valgum, la déformation n’est pas très accentuée.

; assez limitée au niveau de son genou. GE Ve

d'ouvrir l'articulation et d’évacuer l’hémarthrose qui la distend encore. Par la partie moyenne qui répond au fragment osseux, j’enfonce deux longues pointes de charpentier stérilisées, dirigées la supérieure directement de dehors en dedans, linférieure et l’antérizure de dehors en dedans et un peu d’ arrière en avant. Je prends garde en. un mot que la pointe effilée des longs clous n’aille pas ressortir en haut dans la cavité articulaire, ni en arrière dans le creux poplité au risque d’embrocher l’artère poplitée ou d'y déterminer par contact 5 prolongé un anévrisme traumatique. Je nai pas à me préoccuper du >. nerf sciatique poplité externe qui est au-dessous et en arrière de mon

incision.

Pour éviter en ne sur ie ans arrivés à Yàs de Pos, de briser le fragment osseux en multiples morceaux, je frappe sur la tête des clous indirectement par l’intermédiaire d’un davier. =

Ayant fermé l’incision par quelques crins, je mets le membre sur

‘une gouttière de Bæckel, et j'y adjoins une grande attelle interne pour

bien lutter contre la reproduction du genu valgum et soulager les” clous de toute action continue un peu violente (action du biceps).

Le 20 septembre, je retirai la gouttière et envoyai le 24 le maladé à la radiographie : la restitutio ad integrum n’est pas absolument par- LÉ faite, mais elle est suffisante : le plateau tibial externe dépasse infinimént moins le profil externe du condyle fémora]. Sur la radiographie de profil, on distingue assez bien les limites du fragment. Surles deux radiographies, les clous apparaissent en noir. | &

Sur les photographies, on peut constater que si la malade a encore.

Dès Vablation de la gouttière, on fait du massage et on commence D la mobilisation au début d'octobre. Mais on ne consent à laisser le malade se lever que dans les premiers jours du mois de novembre, par | crainte d’une inflexion secondaire , on sait en effet combien sont longs à se former les eals dans les fractures de l’extrémité supérieure . du tibia ; de plus le malade était âgé de 64 ans et ie même plus que son âge. ES pe :

Au début de novembre, le malade marchaït avec deux cannes, Le 22 novembre, il partait à Vincennes n’ayant plus besoin de s’aider à même d’un bâton pour marcher. Cependant la flexion était encore

AE Ë mx i pr 5 | re ur > 135 — : Se OBSERVATION XXXV WILLMSs. — Fracture du condyle externe du tibia (95). — Fracture

-par chute d’une lourde tôle de fer contre le genou gauche en sorte que la jambe avait été pliée dans le sens du genu valgum. Le condyle externe du tibia était brisé et fortement déplacé en bas et en dehors ; en outre, le péroné était fracturé dans son tiers supérieur. À cause du grand déplacement, le fragment fut remis en place opé- ratoirement et fixé par deux clous.

La

Après trois semaines de repos au lit le patient put de nouveau cir-

| massage et la gymnastique. L'examen huit mois après l'accident montrait : LE He

A he te un genu valgum avec une angulation d’environ 140, la jambe droite est en rectitude. Le: genou gauche n’est pas enflé Dela crépitation est très fortement sentie dans les deux articulations. È À gauche on peut assez facilement percevoir au genou des mouve- . ments de latéralité. F | La flexion active est plus forte qu’à droite. L'extension active n’est pas tout à fait praticable jusqu’à 1800. Le patient à toujours des douleurs au niveau de sa fracture (bien qu’il ne soit d’aucune assu- -- rance contre les accidents), il prétend que sa position des jambes en X à augmenté dans ces derniers temps. Il travaille tout le jour __ comme maître serrurier, cependant il fatigue rapidement après un

travail un peu long à l’enclume.

. OBSERVATION XXXVI | LAMBOTTE. Fracture du condyle externe ‘du tibia (inédite).

Homme de 25 ans, marin anglais, entré à l’hôpital Stuivenberg d'Anvers. L'accident a été produit par la chute d’une caisse sur le côté externe du genou gauche. Il y a un genu valgum très prononcé. L? accident | date de huit jours, il n’y a pas de plaie. Etat général parfait. Opération le 26 septembre 1912 : arthrotomie large du genou par : le procédé de Kocher (incision externe se courbant sous la tubérosité -du tibia, ostéotomie de la tubérosité). Evacuation de caillots de l’articulation. Incision du ménisque externe qui est refoulé en arrière, | extraction d’un petit fragment osseux libre. Réduction au moyen > pr grand davier à dents de lion prenant appui d’une part sur le

culer ; il porta seulement une bande de flanelle et fut traité par le”