OBSERVATIONS

OBSERVATION Î (professeur agrégé PATEL)

H s'agit d'une femme de 35 ans, Mme R., marchande ambulante qui, se trouvant à bicyclette dans les rues de Lyon, fut obligée de descendre rapidement sur le rebord d’un trottoir pour éviter une voiture. Elle ne fit aucune chute, mais le pied droit fut posé sur le sol brusquement ; il porta à faux, se tordit légèrement en dedans, dit-elle, et la marche fut dès lors impossible. C'est dans ces conditions qu'elle entra aussitôt à l’Hôtel-Dieu, le 23 août 1909, dans le service de mon maitre, M. Bérard, que j'avais l'honneur de suppléer.

A l'examen, on constatait que le pied droit était entièrement dévié et tordu en dedans; on ne peut mieux le comparer qu'à un pied bot varus. Du côté externe, le squelette faisait une saillie prononcée au-dessous de la peau amincie, et menaçant de se perforer. Du côté interne, la peau était plissée, et la malléole interne paraissait s'enfoncer à l'intérieur du pied. L’exploration du squelette était très difficile en raison de la douleur ; on reconnaissait bien que le tibia et le péroné étaient intacts ; quant à l'état du calcanéum et de l’astragale, il nous fut impossible de préciser. Y avait-il - fracture de l’astragale, ou luxation sous-astragalienne, ou bien luxation médio-tarsienne”? c'est vers cette dernière hypothèse que l’on pencha.

La malade fut radiographiée aussitôt. Sur la radiographie prise de profil, on voyait nettement que l'astragale et le scaphoïde ne présentaient pas leurs rapports normaux. Sur

Pro

la radiographie prise d'avant en arrière (voir radio ci-dessus) on reconnaissait aisément que l'astragale était demeuré intact et en position normale ; par contre tout le reste de l'avant-pied avait perdu contact avec la face inférieure de l'astragale et était reporté en dedans : le diagnostic de luxation sous-astragalienne s'imposait.

Luxation sous-astragalienne. Radiographie antéro-postérieure. Déviation considérable du pied.

La malade fut aussitôt anesthésiée; la réduction fut des plus faciles en empaumant le talon et en tirant comme pour enlever un soulier. Un appareil plâtré fut placé et enlevé au huitième jour. À mon grand étonnement, la malade put marcher aussitôt et ne voulut à aucun prix demeurer quelques jours de plus à l'hôpital, déclarant qu’elle était entièrement guérie.

J'ai pu avoir des nouvelles très précises de cette femme par une de ses voisines ; elle est entièrement guérie et a repris, moins d'un mois après son accident, ses courses quo tidiennes à bicyclette entre Lyon et Sérézin. Elle effectue ainsi ses 30 kilomètres par jour sans accuser de douleur.

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OBsERvATION IL (professeur agrégé Gaver)

Ch., Joséphine, âgée de 22 ans, descendait son escalier, le 25 octobre dernier, lorsqu'elle manqua une marche, se reçut à faux sur le pied gauche, celui-ci tourné en dedans.

Elle ressentit une douleur intense, tomba et ne put se relever. Onf'amena à l'hôpital, le lendemain matin, à l'heure de notre visite, et nous l’examinâmes immédiatement.

Luxation sous-astragalienne, Radiographie antéro-postérieure montrant la déviation, le déjettement complet du pied en dedans. Cliché exactement superposable à la radiographie précédente.

Le pied présentait un gonflement considérable. Son attitude était celle d’un varus très accusé, avec une sorte de coup de hache sous la malléole externe, ou plutôt à quelques centimètres au-dessous de ce repère osseux.

A ce niveau, la peau présentait une plaque noirâtre sphacélée déjà ; la peau distendue sur une saillie osseuse semblant prête à se rompre.

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A la palpation, les renseignements étaient assez confus; la douleur très vive génait cette exploration ; on sentait le calcanéum couché horizontalement en dedans sur son bord externe, mais en dehors on ne reconnaissait rien de net. On pensa à une luxation de l'astragale sans pouvoir préciser si une fracture de cet os s'y ajoutait.

La malade fut immédiatement dirigée sur le laboratoire de radiographie, et nous pümes, grâce à l’obligeance de M. Destot, obtenir une épreuve radiographique quelques minutes plus tard.

Sur cette épreuve (voir ci-dessus), le diagnostic était facile du moins sur celle faite en direction antéro-postérieure. On y voyait en effet, très nettement, un astragale resté dans la mortaise tibio-péronière, tandis que le calcanéum, entrainant avec lui tout le pied, avait glissé sur la joue interne de l'astragale, et remonté jusqu'à la hauteur du plateau tibial, mais l’astragale était à peine distinct, et surtout il était impossible de préciser sur cette seule épreuve, si cet astragale était resté dans la mortaise, ou s'en était complètement énucléé. Ceci démontre une fois de plus la nécessité de ne pas s'en tenir à une seule épreuve de profil.

En somme, on pouvait dès lors affirmer une luxation sousastragalienne du pied en dedans. La conduite à tenir s’imposait. La malade fut immédiatement endormie, et la jambe étant solidement fixée par mes aides, je tirai sur le pied comme pour arracher une botte, suivant l'expression déjà consacrée; puis après avoir exagéré le varus, je ramenai brusquement le pied en dedans et en arrière; la réduction se fit avec un bruit sec, et en somme très aisément.

Un plâtre fut appliqué peudant dix jours; puis la malade fut invitée à marcher, mais je dois dire qu'en raison de la plaque de sphacèle qui ne se résolvait pas, mais au contraire s'élimina peu à peu, en raison aussi du gonflement du pied qui ne céda que peu à peu au massage, les progrès ne furent pas aussi rapides que chez les malades de mes collègues et ce n'est qu'au bout d'un mois que la malade put être considérée comme guérie. En tous cas cette guérison ne laisse rien à désirer.

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OBSERVATION HE. (Thèse de DEBEC.)

D..., macon, âgé de 49 ans, est amené le 4 septembre 1905, dans l'après-midi à l'Hôtel-Dieu de Nantes, pour une luxation très prononcée de l’astragale, causée par une chute de quatre mètres sur le pied droit, qui a, paraît-il, supporté seul le poids du corps. Le pied est nettement dévié en varus. Malgré le gonflement déjà très notable (l'accident est arrivé vers 6 heures du matin), on sent une dépression en avant et audessous de Ia malléole tibiale; en dehors, au contraire, en avant de la malléole externe, existe une saillie, dure, arrondie, répondant bien à la tête de l'astragale déplacée.

Le docteur qui accompagne le blessé nous dit qu'avec un autre confrère il a essayé sous chloroforme, et pendant près d'une heure, de réduire la luxation sans pouvoir y parvenir. Sur sa demande, nous procédons, dès l'entrée du malade, à de nouvelles tentatives de réduction. Nous nous efforçons surtout de fléchir le pied et de faire de la propulsion directe au niveau de la saillie de la tête astragalienne. Mais la flexion est impossible et nos efforts prolongés pendant une demiheure sont inutiles. Désireux d’avoir une radiographie et un moulage du pied dont le dessin est reproduit ci-dessus, nous nous décidons à mettre le blesséau repos; il est, du reste, assez fatigué; le médecin qui l'accompagne nous révèle que le malade est alcoolique et athéromateux. Nous attendons donc trois jours avant de procéder à une intervention sanglante. La radiographie montre nettement que la tête de l’astragale a absolument quitté la cavite du sphénoïde.

Le 8 septembre nous tentons une réduction sanglante, rendue impossible d'ailleurs, comme nous nous en apercevons bientôt par la présence d’un fragment osseux de la malléole interne faisant cale. Nous extrayons ce fragment assez volumineux, mais malgré cette ablation osseuse, la réduction est encore impossible. Nous nous décidons à pratiquer alors la ténotomie du tendon d'Achille, qui nous permet de fléchir