PRÉSENTATION DR I.'ÉPAULK ET DU BRAS
Table synoptique dressée et rédigée d'après les observations recueillies dans la pratique de l'hospice de la Maternité , de Paris , sous la direction de la sage-femme en chef.
MODE
d'opérations.
DÉTAILS
DES CIRCONSTANCES
qui ont précédé, accompagné ou suivi l'opération.
Tentative de version .
^Bras sorti depuis 15 heures — version tentée sans succès par deux accoucheurs en ville — à l'hospice, on trouve épaule et poitrine enfoncées dans le bassin ; introduction de la main très-difficile — pourtant le pied est saisi, mais ne peut être engagé malgré les efforts pour y parvenir ; 3 heures après, sortie spontanée des fesses; extraction facile de la tête et d'un bras qui étaient restés.
RESULTATS
Fistules uri-
naires. Enfant
mort.
Expulsion spontanée.
A la suite de l'observation précédente, cas d'expulsion 8 heures après la mort de la mère.
Mort de la mère et de l'enfant.
Apporté avec le bras coupé.
Version.
Tentatives de version à l'hospice, sans succès; l'enfant sort en I double (ce qui prouve qu'il était i petit).
Membranes rompues depuis 2*
I heures : on dégage le bras pour
s'assurer de sa position relative:
version opérée par une élève ; le
foetus pèse 9 livres.
Putréfié.
Mère et enfant vivans.
Version facile
Opérée avant la rupture des membranes.
Vivant.
Version facile.
Opérée après la rupture des membranes.
Version facile.
Opérée après la rupture des membranes ; orifice peu dilaté, mais dilatable.
Vivant.
Mort putréfié.
Version facile.
Opérée après la rupture des membranes ; orifice peu dilaté , mais dilatable.
Vivant.
Version facile.
îVersion facile.
Au terme de 7 mois, par une élève. | Mort de Penfant
Avec procidence du cordon om-1 bilical — traction sur un seul) Mere.et enfant pied, terminée par une élève ) vivans.
ÀCCODCHEAïENT CONTRE NATURE,
MODE
d'opérations.
Version facile.
DÉTAILS DES CIRCONSTANCES
qui ont précédé, accompagné ou suivi l'opération.
RÉSULTATS
Rupture artificielle des membranes pour reconnaître la par- f Mère et enfai tie , poids 7 livres , opérée par } vivans.
madame Lachapelle.
ta
Version facile.
Membrane intacte, présentation reconnue, ainsi que la position.
Rétablissement
de la mère et de l'enfant.
Version difficile.
A cause de la position complexe du tronc, succès. Il y avait obliquité de l'utérus h gauche et en avant.
Idem.
1A cause de létroitesse du bassin; % de la contraction de l'utérus / K f , ,fl ,
et de renfoncement de l'épaule VÎ Ç?ïf. î dans l'excavation , poids de l'en- ( mère retabll<faut, 7 livres. )
Version facile.
Membranes rompues spontané- \
ment, dont on profite pour faire f Mère bien, la version et l'extraction par l né vivant, les pieds.
Version facile.
Membranes rompues depuis 2 h"!
et demie, dilatation complète.
Vivant, mère faible.
/Après 7 heures rie travail — rup- 1 ture artificielle des membranes, Version facile. / dilatation suffisante pour opé- I rer ; l'enfant pesait 8 livres, ' suites de couches , heureuses.
Enfant putréfié.
En travail depuis 9 heures; membranes bombantes; rien n'indiquait la position du fœtus — Version facile. { rupture des membranes dans l'utérus; l'enfant pesait 7 livres, | femme bien portante, opérée par une élève.
Vivant.
Version difficile.
Membranes rompues depuis longtemps; bras sorti très-tuméfié;
| épaule enfoncée dans le bassin.
C'est en cet état qu'une élève' put saisir les pieds, les amener;
| à la vulve et faire l'extraction de l'enfant qui pesait 7 livres, opérée par la même élève.
Vivant.
!Huit mois et demi de grossesse ; .
— travail lent — application I d'un lacs sur le poignet de l'en-' fant — la mère s'est rétablie — | l'enfant pesait 4 livres.
Vivant.
d'opérations.
DETAILS DES CIRCONSTANCES
qui ont précédé , accompagné ou suivi l'opération.
RÉSULTATS
ti
Version facile.
Membranes intactes, allongées en\ cylindre, disposition qui eni- j pèche de reconnaître la partiel — rupture spontanée des mem- { branes — le bras s'engage ainsi que le côté de la poitrine. Une élève va saisir les pieds et termine l'accouchement.
Enfant faible mais ranimé.
Version difficile.
Membrane rompue depuis 48 heures — orifice à bords épais, durs —saignée du bras — bains après midi , dilatation suffisante —les pieds sont saisis, amenés, et l'accouchement terminé — 8 mois. Ei.fant petit, opérée par une sajjc-fenime.
Enfant mort.
Version facile.
Orifice à peine ouvert; l'eau s'écoule lentement; ce n'est que deux jours après que la présence de l'épaule est reconnue — dégagement d'un bras pour| s'assurer de sa position; version.
Enfant mort, faible.
Version facile.
# L'enfant ne pèse que 2 livres et j demie au terme de six mois, l opérée par une élève, suites heureuses pour la mère.
Enfant mort.
/ Utérus fort incliné a droite ; fœl tus peu volumineux dans le
Version difficile ! bassin ' <luokIue difficultueuse; la version est complète; opérée par madame Lachapelle. Couches heureuses.
Faible mais ranimé.
Version facile.
Enfant très-petit; pesait 3 livres
^ Enfant faible, I ranimé.
Version très-difficile.
3* grossesse , à 7 mois; rupture spontanée des membranes; sortie du bras , introduction réitérée de la main, le foetus très- } Enfant mourant, petit, enfoncé dans le bassin, extraction sur un seul pied, opérée par une élève sage-femme.
ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE
d'opérations.
DÉTAILS ^ DES CIRCONSTANCES
qui ont précédé, accompagné ou suivi l'opération.
RÉSULTATS
Version facile, par une élève.
Entrée à l'hospice après 24 heures \ de travail — orifice peu dilaté,] membranes tendues — position?
inconnue. 5 heures après, rup-\ ture spontanée des membranes/ — version par les pieds, l'enfant 1 pèse 6 livres. Mère convales-l cente. /
Vivant.
Présentation d'un bras et d'un, pied; la femme âgée de 25 ans, \ mère de plusieurs enfans , enceinte de 8 mois. En ville, la sage-femme rompt les membranes, et la main gauche s'é.
chappe en même temps. Deux accoucheurs furent appelés successivement ; ils ne purent, non Version difficile.^ plus que la sage-femme, amener les pieds de l'enfant.
Madame Lachapelle trouva le bras et la jambe engagés dans le détroit abdominal , et l'épaule profondément enfoncée dans l'excavation du bassin ; elle parvint cependant à faire la version par les pieds d'un enfant volu- ) mineux, mais putréfié. /
Enfant mort.
Version facile. | D'un enfant du poids de 3 à 4 livres. | Putréfié.
Version facile.
Dilatation complète, intégrité des membranes; enfant du poids d'environ 4 livres.
Faible, maisil fut ranimé
Version difficile.
Version .
Version.
2* grossesse à terme — membranes entières à travers lesquelles on sent une partie mobile que l'on ne I peut distinguer, et encore moins ', ses rapports avec le bassin et l'u- ; Semi-putréfié. térus; rupture des membranes/ dans l'utérus. 4' position de l'é- i paule, version faile par madame i Lachapelle. /
| Opérée par une élève ; 3 à 4 livres. | En putréfaction,
( Opérée par une élève, lamèresor- Né faible,
\ tie le 9' jour, bien portante. mais viable.
Version.
Opérée par une élève — enfant pesant 6 livres, la mère est sortie guérie d'une diarrhée.
Vivant.
ARTICLE XIII
De la Grossesse composée, comme cause d'Accouchement contre nature.
Un certain nombre de praticiens qui aiment à se vanter, prétendent reconnaître l'existence de deux enfans dans l'utérus avant l'expulsion de l'un des deux. Quant à nous, la chose nous parait difficile : nous avons été plusieurs fois témoin que de semblables prévisions étaient démenties par l'événement. L'auscultation même, pratiquée par des expérimentateurs aussi habiles que consciencieux, n'a pas encore résolu la question. Mais la dépression longitudinale qui semble partager la cavité de l'abdomen en deux tumeurs, signe unique, jusqu'à présent, d'une grossesse double , ne peut-elle pas être l'effet de l'obliquité forcée de l'utérus, occasionnée parle développement considérable de la vessie, repoussée surle côté opposé de l'utérus ? ou bien par le paquet volumineux des intestins grêles qui se dessinent en relief pendant la contraction utérine, lorsque l'organe de la gestation est fortement incliné du côté opposé? Ne peutil pas exister une tumeur volumineuse de l'ovaire, une hypertrophie ou un développement hydatideux du foie, une hydropisie ou une grossesse tubaire? toutes circonstances fâcheuses qui peuvent se rencontrer avec la grossesse dont nous avons vu des exemples, et qui ont fait croire en effet à une grossesse gémellaire, même après des examens plusieurs fois renouvelés par des personnes instruites et attentives : aussi les signes de grossesses doubles sont-ils très-équivoques.
La pluralité des enfans n'apporte le plus souvent aucun obstacle à leur expulsion.
La nature ou l'art termine l'accouchement comme si chaque enfant eût été solitaire.
360 ACCOUCHEMENT CONTRE NATURE
Plus les jumeaux sont petits, plus ils sont environnés de fluide, et plus leur attitude peut être variée.
Chaque fœtus a son placenta, son cordon, son enveloppe et son fluide qui lui sont propres. Quelquefois les placentas sont séparés et très-éloignés l'un de l'autre ; d'autres fois ils sont si rapprochés, si intimement unis, qu'on les croirait confondus. Quelquefois, il y a communication entre eux. On a vu deux cordons se réunir en un seul, et se confondre à un placenta unique.
Le plus souvent, dans les grossesses de deux enfans à terme, l'un est plus volumineux que l'autre; ordinairement le plus fort pèse de un et demi à deux kilogrammes ( 3 à 4 livres ) ; le plus faible, de un à un kilogramme et demi (2 à 3 livres).
D'autres fois, l'un avorte dans les premiers temps de la grossesse, pendant que l'autre continue de se développer. On trouve quelquefois de ces avortons aplatis comme des harengs-saurs, renfermés dans i'amnios, et le plus souvent couchés sur la face fœtale du placenta. D'autres fois, un de ces avortons s'échappe de l'utérus, tandis que l'autre continue de vivre.
Deux jumeaux peuvent présenter ensemble la tête au détroit abdominal ; pendant que l'une s'engage dans l'excavation, l'autre reste appuyée sur la marge du bassin, et vient s'engager à son tour quand la première est sortie (voy. pi. 127).
Quelquefois les fesses du second enfant, étant appuyées sur celles du premier, descendent à mesure que celui-ci s'engage ; de sorte que le second enfant, qui d'abord présentait la tête au détroit abdominal, présente les fesses lorsque le premier enfant est sorti ( voy. la même pi. 127 ).
D'autres fois, l'un présente la tête et l'autre les fesses au commencement du travail ; si celui qui présente la tête
s'engage le premier, la tête de l'autre, appuyée sur les fesses de celui qui s'engage, descendra à mesure que le premier sortira : le second enfant ayant ainsi fait la culbute, au lieu de s'engager par les fesses, vient, comme le premier, présenter la tête au détroit abdominal ( roy. pi. 128).
Quelquefois, c'est le bras qui vient se présenter, et il s'engage si rapidement avec l'épaule, que le haut de la poitrine ne tarde pas à s'enfoncer dans l'excavation du bassin : alors la tête s'incline sur la poitrine, lorsque c'est le dos qui est en devant ; le haut du tronc exécute un quart de rotation ; le dos se rapproche, d'abord, sur le côté du bassin ; le sternum en arrière : la tête, fortement appuyée sur le côté de la poitrine,qu'elle comprime, descend en présentant l'occiput derrière les pubis, et se dégage de la vulve avec une rapidité étonnante.
Nous avens rencontré deux de ces cas à la maison royale de santé : le premier, avec M. Cassan ; le deuxième, avec M. Drouin, tous deux élèves dans le même établissement.
M. Delmas, de Montpellier, en rapporte un cas semblable.
Quand la situation respective de deux jumeaux devient nuisible à leur sortie, si la tête de l'un est plus avancée que les pieds de l'autre, ou bien si les bras de celui-ci s'engagent avec la tête du premier, il faut appliquer le forceps sur la tête qui se présente, selon le précepte établi pour la position qu'elle affecte à l'égard du bassin, et en faire l'extraction.
Si les pieds ou les fesses de l'un sont plus engagés que la tête de l'autre, avec une main on repousse la tête ; et de plusieurs doigts de l'autre main on accroche la hanche, si ce sont les fesses : on saisit les pieds, si ce sont eux qui se présentent.
Quand les deux têtes restent slationnaires au-dessus du
détroit abdominal, on introduit l'une ou l'autre main pour faire la version d'un des deux enfans.
Si les deux têtes étaient arrêtées au-dessus du détroit abdominal, l'une à droite du bassin et l'autre à gauche, les fesses se trouveraient inclinées du côté opposé, c'est-à-dire que celui dont la tête serait située à gauche, aurait les fesses inclinées à droite, et vice versa : les enfans s'entrecroiseraient (voy. pi. 129).
Si Ton voulait amener par les pieds celui dont la tête esta droite, il faudrait introduire la main droite en suivant le côté de la tête et la face costale droite jusqu'aux pieds , pour les abaisser tous les deux dans la première position de ces extrémités.
Les jumeaux étant ordinairement fort petits, relativement à l'enfant solitaire, et à l'amplitude du bassin d'une femme bien conformée , il pourrait se faire que l'un ou les deux enfans se présentassent en travers. Mais ce cas doit être fort rare, puisque cette situation, le fœtus étant seul dans l'utérus, ne s'est pas rencontrée une seule fois sur 20,517 naissances, si ce n'est dans trois cas avant terme. Cependant, si ce cas arrivait, on irait prendre un ou les deux pieds de celui qui se présenterait le premier (voy. pi. 130). Celui qui présente le dos ou le côté à l'orifice de l'utérus, ayant les pieds à droite, on les engagerait dans la deuxième position des pieds ; et si le second ne présentait pas une partie favorable à son expulsion, on saisirait de même les pieds, qui seraient à gauche, pour les engager dans la première position de ces extrémités.
Assez souvent, après l'extraction du premier enfant, l'autre se présente dans une bonne position; s'il en était autrement, il faudrait opérer l'accouchement comme si l'utérus n'avait contenu qu'un seul entant.
Lorsque les extrémités inférieures des deux fœtus se présentent en même temps, il faut porter les doigts assez
profondément dans l'utérus pour s'assurer des deux eitrémités qui appartiennent au même enfant; et tandis que l'on ferait des tractions sur les jambes de l'un, on repousserait les fesses de l'autre au-dessus du détroit supérieur.
Enfin, telles positions défavorables que puisse affecter l'un des fœtus, ou tous les deux, on se conduira comme il est indiqué pour la position dans laquelle chacun d'eux pourra se trouver.
Mais l'on fera toujours bien, à moins que l'on n'y soit commandé par des accidens graves, de ne point sehâlerde terminer le second accouchement, afin de donner le temps à l'utérus de revenir de l'état de stupeur dans lequel il est, à cause de la distension forcée qu'il a éprouvée avant la sortie du premier enfant.
Les cas de grossesse double font sentir combien il est important de ne point délivrer la femme avant d'avoir exploré l'abdomen pour s'assurer de l'état de l'utérus, de son volume, de sa consistance, de sa forme ; avant d'avoir examiné l'état de l'orifice pour savoir de quelle nature est la partie ou le corps qui s'y présente. Dans le cas de duplicité de grossesse, où les placentas sont ordinairement unis et pour ainsi dire confondus, si l'on délivrait après la sortie du premier enfant, il en résulterait une hémorrhagie très-dangereuse pour la femme, et, le plus souvent, mortelle pour l'enfant resté dans l'utérus, surtout si le placenta de celui-ci se trouvait lacéré : ce ne peut être que dans ce cas ou dans celui de rupture d'un des vaisseaux du cordon, que la perte de sang peut être promptement mortelle pour l'enfant.
Il faut donc, et c'est la première chose à faire après l'accouchement, soit simple ou complexe, porter la main sur l'abdomen pour s'assurer de l'état de l'utérus avant d'en venir à la délivrance.
ij64 ACCOUCHEMENT LABORIEUX.
«L'oubli de ce précepte de la part d'un des plus célèbres accoucheurs de Paris, donna lieu à cet accident, qui faillit coûter la vie à lanière, frappée d'hémiplégie et de mutisme dès les premiers mois de sa grossesse. Je fus appelée pour apaiser la perte de sang et les douleurs qui l'accompagnaient: ce que je fls en la débarrassant de son deuxième enfant.
Si l'abdomen est encore développé, dur, si l'on sent à travers ses parois des inégalités qui puissent faire soupçonner qu'il y a un second enfant dans l'utérus, on porte le doigt dans l'orifice pour s'en assurer. Pendant une contraction, l'orifice uléro-vagina! se distend, s'ouvre : on sent une tumeur formée par les membranes ou par la partie de l'enfant qui se présente ; les contractions se renouvellent; un autre travail recommence, et un second accouchement a lieu. Quelquefois, mais très-rareroent, après la sortie du second enfant, l'utérus fait encore de nouveaux efforts pour en expulser un troisième et même un quatrième.
