CHAPITRE I

Les tumeurs liquides du pénis sont formées soit par de U sérosité, soit par de T urine, soit par du sang, soit par du pas; ces dernières ont été décrites avec les tumeurs inflammatoires de la verge, dont elles forment véritablement la seconde période d'évolution. Les autres seront examinées dans l'ordre que je viens d'indiquer.

TUMEURS SKREUSES OU CEDÈME DQ p£n1S.

L'ensemble de ces tumeurs, formées par un épanchement de sérosité dans les tissus de la verge, constitue ce que Ton décrit dans les traités de pathologie sous le nom d'œdème du pénis. Or, cet œdème peut dépendre de diverses causes. En premier lieu, on doit se rappeler toutes les affections organiques donnant lieu à Tanasarque ; puis les maladies des organes génitaux, et, en particulier les rétrécissements de Turèthre et les lésions du col delà vessie, qui sont, peut-être, les causes les plus puissantes pour amener une tuméfaction œdémateuse du pénis.

Au commencement de 1841, se sont présentés, dans le service des calculeux, à l'hôpital Necker, deux malades afleciés de rétrécissements et de grandes difficultés d'uriner; ils avaient l'extrémité de la verge très-dure et très- volumineuse ; chez l'un d'eux, l'induration occupait le gland et le prépuce, dans l'étendue de 29 millimètres environ : elle était la conséquence d'un rétrécissement fort long et très-ancien qu'U fallut inciser profondément, à plusieurs reprises. Chez rautre, le gonflement énorme du prépuce, avec induration extrême, se rattachait k une infiltration d'urine et à des fistules.

Une contusion du cordon testiculaire peut aussi devenir l'occasion du développement d'un œdème de la verge. L'ob* nervation suivante nous en fournit un exemple.

Obs. LXXXII. — L... (Félicien), journalier, Agé de quarante-quatre ans, Belge, hom^le fort, d'un tempérament lymphatique, entre le 13 juillet 1842 à THôtel-Dieu, serricede Breschet.

Il y a dix ans, il a souffert dans les reins : trente sangsues lui ont été appliquées ; cette indisposition n*a point eu de durée.

A Paris, depuis trois semaines, il travaille aux fortifications. Le 8 juillet, il s'est laissé tomber sur une brouette, le timon de la brouette ayant porté sur le cordon inguinal gauche ; il a beaucoup souffert sur le coup ; il a travaillé le 8, toute la journée, et le 9, il a souffert encore beaucoup dans le cordon ; il y a eu un commencement de gonflement des boui*ses et de la jambe droite et même, au dire du malade, du bras droit. Le 12, enfin, il entre à l'hôpital.

Le 13, au matin, il avait les bourses et la verge énormément gonflées, elles étaient plus grosses qu'une tête d'adulte ; la peau était tendue et lisse, la sérosité était facile à reconnaître ; d'ailleurs les testicules n'étaient point malades. La peau de la verge était fortement œdématiée et le prépuce retourné sur lui-même et remonté sur le gland. La pression du cordon n'était pas très-douloureuse ni à droite ni à gauche, et on n'y sentait rien d'anonnal. Les membres sont œdématiés; point de fièvre, bon appétit; il urine bien, fait bien ses fonctions. (Treize ventouses sont prescrites sur la région des reins; tisane amère nitrée.)

Les urines, examinées à l'acide azotique, ne donnent pas de précipité.

Le 14, il y a beaucoup de mieux. L'œdème des bourses a bien diminué ; elles sont grosses comme la tête d'un enfant ; l'œdème des membres est également notablement diminué ; le droit est encore plus œdématié que le gauche ; la pression du pouce est toujours manifeste. (Tisane amère, repos, suspendre les bourses.)

Le 18 juillet, les bourses et la verge sont notablement diminuées et presque revenues à leur état normal; le malade ne souffre plus au point où le cordon était auparavant douloureux ; mais il a grand mal de tête; il urine beaucoup et les urines ne déposent point par Tacide nitrique.

Le 21 le malade va de mieux en mieux et le 25 la guérison est complète.

Enfin, Ton doit citer parmi les causes de l'œdème du pénis, l'étranglement de cet organe par un corps étranger : nous nous occuperons de cette tumeur œdémateuse dans un paragraphe particulier.

Symptômes. — Quand, sous Tinfluence d'une cause quelconque, un individu est pris d'anasarque, le pénis et, en particulier, le prépuce participent à rinSliration générale ; lorsque les lésions du col do la vessie sont parvenues à un certain degré, elles déterminent une infiltration du repli cutané et muqueux qui recouvre le gland, et alors, à cause de la laxitédu tissu cellulaire qui sépare ses deux feuillets, le prépuce prend parfois un volume énorme ; son orifice, complètement effacé, ne permet à l'urine que de s'écouler en nappe, et celle-ci, par rirritation qu'elle peut déterminer sur oes partie» œdématiées, peut contribuer au développement d*un érysipèle de mauvaise nature.

Diagnostic. — D'après Ch, Bell, cet œdème paraît avoir été quelquefois confondu avec Tépanchement d'urine. Une semblable méprise ne semble possible que s'il y avait, en même temps, un rétrécissement organique, rétention complète d'urine, et coexistence d'uiae inflammation ér}*sipélateuse, envahissant une grande partie des organes extérieurs de la génération.

Dans un cas de ce genre, qui avait paru douteux à Civiale, la facilité d'introduire une sonde dans la vessie, et Texposé de la marche de la maladie, le mirent à portée d'éviter toute erreur de diagnostic.

Tra9tem4*nf, — Lorsque Finfiltration du pénis est considérable, elle peut exiger de nombreuses mouchetures; celles-ci produisent un dégorgement suffisant de l'organe. Il ne &u* drait pas faire c«s ponctions sur un point trop rapproché de Toriftce du prépuce, o^ir l'urine pourrait alors les irriter et contribuer à produire le développement d'une inflammation érysipélat^use et do la canirnMie,

Tumeur œdémateuse du pénis résultant d'un étranglement de la verge

par un corps étranger.

Les corps étrangers, appliqués à rextérieur de la verge, produisent constamment un œdème de cet organe. Par ignorance, ou par libertinage, des individus passent le membre viril dans des anneaux de diverses formes et de diverse nature ; tantôt une corde, ou un ruban de fil; tantôt un cercle métallique. Quelquefois l'imprudent applique l'anneau sur les bourses en même temps que sur le pénis, le plus souvent sur celui-oi seulement.

Obs. LXXXIII. OEdème produit par une ligature de fil à la racine de la verge (1). — Un jeune garçon de cinq ans avait un gonflement œdémateux du pénis et à la racine de cet organe, une plaie circulaire pénétrant profondément dans le corps cayerneux. Dans la profondeur de la plaie était un ûl que le jeune garçon avait noué autour de la verge afin de n'être plus forcé de se lever pour uriner. La section du fil fut malaisée : elle fit disparaître rapidement le gonflement du pénis.

Dans tous les cas, et quel que soit l'anneau constricteur, il ne tarde pas à survenir de graves accidents. Le pénis se gonfle, au-dessous du lien d'abord, et quelquefois même au-dessus, jusqu'au pubis. Le gonflement augmente rapidement ; les parties molles s'engorgent de liquides et l'anneau peut être entièrement caché dans un sillon profond recouvert de chaque côté par des parties tuméfiées ; il y a impossibilité d'uriner et toutes les suites de la rétention d'urine. Si l'étranglement n'est pas levé, tous les symptômes persistent et augmentent ; il y a gangrène locale, bornée au point resserré, avec perforation de Turèthre, ou bien la gangrène s'étend à toute la partie antérieure de la verge.

Traitement. — En conséquence, on conçoit de quelle importance il est de faire cesser la constriction le plus tôt possible. A cet égard, il y a deux difficultés : celle de ne pouvoir

(1) GuMêtte des hôpilaux, 1S44, p. 892, d*aprè8 Annales de la Société de médecine d* Anvers, juillet 1S44 (obs. de M. Van den Berghe).

i80 TLMELRS ET LÉSIONS OROANIQUBS.

agii* directement sur le lien, et celle qu^on éprouve à le rompre. La première est la même, quelle que soit la nature d« Tanneau ; elle ne varie que d'après son volume ou Tancienneté de Taccident. Plus Tanneau sera étroit, et surtout plus son application sera ancienne, plus il sera caché et enfoncé dans un sillon, recouvert par des parties gonflées. On est alors obligé de déplisser les deux lèvres par des tractions exécutées sur la peau du pénis, pour apercevoir et saisir la cause de Tétranglement. Si ce moyen ne suffit pas, il fiiut pratiquer des mouchetures et des scarifications sur les parties tuméfiées, afin de les dégorger. Quant aux moyens de lever l'étranglement, ou de couper le lien, ils varieront, nécessairement, suivant la nature de celui-ci : s*il s'agit d*anneau en corde, en ruban, ou en bois léger, un bistouri ou des ciseaux seront suffisants ; pour des anneaux d'ivoire, de corne ou d'une substance analogue, il faudra employer de forts ciseaux, ou une tenaille incisive ; enfin, pour des cercles métalliques, la scie et autres mordants de ce genre seront nécessaires. Velpeau conseille Tusage d'un diamant tranchant, si on l'avait à sa disposition. On peut employer deux étaux à main, pour saisir et maintenir Tanneau pendant qu'on le divisCj ou pour le faire éclater ; mais il est difficile de les passer, de manière à pouvoir pincer le cercle constricteur.

Du reste, on conçoit que la forme et la nature du moyen constricteur demanderont des modifications pour chaque cas en particulier, et le chirurgien devra être ici inventif et adroit. 11 faut avoir soin de ménager, autant que possihle, la partie non étranglée de la verge, et surtout Turèthre : pour cela, il faut tâcher d'opérer sur le dos de la verge, et de glisser audessous du lien une petite plaque de bois, de carton ou de métal, qui protégera les parties saines contre l'action de l'instrument.

Obs. LXXXIV. Étranglement du pénis par une virole en cuivre, — Un baigneur dévissa lîi virole en cuivre qui surmonte les tuyaux que Ton adapte aux robinets des salles de bains, pour faire arriver Teau dans la baiirnoire; il passa ensuite la verge dans l'ouverture de cette virole:

le membre viril se gonfla et Fanneau ne put être retiré ; plus on faisait «refiorts pour enlever la virole et plus la verge devenait turgescente. Elle forma alors, du c^té du gland, un véritable champignon (cette introduction eut lieu un samedi). Ghassaignac vit le malade le lundi suivant : on avait essayé de limer la virole, mais on était p{u*venu à lui imprimer à peine quelques aspérités. Aidé de Mathieu, le fabricant d'instruments, Ghassaignac fixa la virole avec de forts daviers et pratiqua deux traits de scie qui divisèrent la virole en deux parties presque égales; elle put être ratirée et, dès lors, les accidents disparurent promptement. Gette virole de cuivre, de forme conique, réti'écie à son sommet, était épaisse de 5 millimètres au moins.

TUMEURS URINEUSES.

Les tumeurs liquides du pénis, formées par rurine, constituent des espèces de maladies bien distinctes les unes des autres. En effet, la tumeur est constituée tantôt par T urine accumulée dans une des cavités du pénis, et tantôt par Turine épanchée dans le tissu cellulaire.

Dans le premier cas, Turine peut s'accumuler dans la cavité du prépuce, ou bien séjourner dans une dilatation de Turèthre.

Dans le second cas, l'urine pénètre dans le tissu cellulaire tantôt à la faveur d'une légère éraillure de la tunique interne de Turèthre, et alors s'épanche seulement dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; tantôt à traviers une perforation du canal et s'infiltre dans tout le tissu cellulaire du pénis.

§ I . Tumeurs formées par l'urine aeeumulée dans une des cavilés

du pénis.

Nous décrirons successivement deux espèces de tumeur :

A. Celle qui résulte d'un épanchement d'urine dans la cavité du prépuce ;

B. Celle formée par une distension considérable des parois de l'urèthre et par l'accumulation de l'urine dans la poche qui en résulte.

ut TlHEl'RS ET LÉSIONS ORGANIQUES.

A. Tumeurs riTmées par un rpaiichement d'arine dans la cavité

du prépuce.

De môme que le gland, le prépuer peut être imperforé de? la naissance, ou bii»n son ouverture peut être très-étroile. L'urine, sortant librement par le méat urinaire, s'acrunml*dans la cavité du prépuce et y forme une tumeur inoQe, fluctuante, qui se tend et se gonfle lorsque Tcnfant fait de? efforts pour uriner. A la longue, sans doute, le liquide urinaire finirait par se faire jour en ulrérant Tenveloppe du gland ; mais il faut se hâter d'enlever lobstacle à la libre issue du licpiide. Quoiqu'il suffise d'une simple ponction, il vaut mieux exciser un lambeau circulaire au prépuce sur le somm<'t du Kl^nd. On évite, par ce moyen, la chance d'expo<M?r le malade, plus tard, à un phimosis. Quelques lotions émolli<*nt«'s, ou légèrement astringentes, seront le seul pansement fi employer. Chcipart a vu un enfant Agé de trois jours qui avait une rétc^ntion d'urine dans le prépuce imperforé. Le? uriufs retenues formaient une tumeur du volume d'un œuf de ptiuh». ; v.Wvii avaient tellement distendu les téguments, qu'il? étaitMii trés-aminris et transparents ; cm y scnt€dt distinctement l'tïtidulation d'un liquide. Après avoir ouvert la tumeur. 11 «»\cN« mu* partir du préjjuce. Des pansements simples, des ablutions il'eau d'orf;e et di* sureau cmt suffi pour amener la ^tit^rlMin.

Oui, I.WW. ■ Ku septembre 1779, on présenta h Advineut, mé- \W\M\ A Milldiii, m Au\('i>;u(', un enfant Agt'» i\o quatre moi< i*t demi. s\\w r»iH diNjnl n'jixoir jamais ivndn irurine par la verge. Cet enfant .Odil, «^ l'iuliiMMili' tlo rviW parti<\ uni^ tumeur qui avait la fonue et la lixMi^puiviuv d'iinr \»'««««ir ivmplic de sérosité. Il était niaipre, exténué; \\ A\M\ xwwWi^Mv Iruir; unr lulrur d'uiino s'«'xlialait de toutes les par U^v^do »uu iMcpii. l.o\al, «liii'uruien, ouvrit la tumour, excisa une partie \W U \\\\Aw\^\\ \\\\ pit^pute i|ui Tiuitcuait l'urine. L'enfant guérit de cette \\V\\v el \\v\\\A pat 11 ^«>i(' iialiirrllc.

It OMi vrnUomblahlo que cet enfant avait, depuis sa nais- •«iiCD, rimvorlun» du prépuce très-étroite, qu'à la longue, au \uiut Al» i|uelqui*A mois, le> lèvres de cette ouverture, irritée?

et ulcérées par les urines, ëe sont collées ensemble et se sont opposées à l'issue de cette tumeur; ou que les bords, n'étant pas tout à fait collés, laissaient une petite ouverture par où les urines s'échappaient lentement et, goutte à goutte, mouillaient les linges et le corps de Tenfant.

L etroitesse congénitale du prépuce est un phimosis naturel auquel on ne saurait trop tôt remédier par Texcision ; car on voit dans Tobservation suivante, empruntée à Ghopart, de graves désordres occasionnés chez un enfant de deux mois et demi par l'occlusion complète de la petite ouverture du prépuce, sous l'influence de l'irritation causé par l'urine.

Obs. LXXXVI. — Lnraalle, maître en chirurgie, de Pari», étant à Luiarches en septembre 1750, a^ec plusieurs membres du Collège de chirurgie de Paris, on lui présenta un enfant, âgé de deux mois et demi, qui n'avait aucune appai*ence de Terge ni de testicules ; il lui était survenu, depuis sa naissance, au-dessous de la symphyse des os pubis, une tumeur ovalaire de la grosseur d*un œuf de poule, et qui étiiit ulcérée, rouge et très-humide à la partie moyenne de sa surface. La peau formait, autour de l'ulcère, un boun*elet calleui. En pressant la tumeur dans sa circonférence, on sentait une sorte d'ondulation et il suintait des gouttelettes de sérosité par différents petits trous de l'ulcère. On avait regardé cette maladie comme uu cancer, qui avait rongé et détruit les organes de la génération et que l'on croyait incurable. Les chirurgiens de Paris pensèrent que cette tumeur n'était ni cancéreuse, ni incurable ; qu'elle ne dépendait que de l'imperforation du prépuce ou de l'extrême etroitesse de son ouvciiure ; que la sérosité qui suintait était de l'urine, et qu'il fallait faire, dans le centre de l'ulcère, une incision qui pénétrât jusque dans la poche où l'on sentait une sorte d'ondulation. Les parents consentirent à cette opération, qui fut pratiquée sur-le-champ. Il s'écoula peu de sérosité ; mais en comprimant la tumeur, il sortit une humeur semblable h de la bouillie claire. On agrandit suffisamment l'ouverture, pour voir le fond de la poche, et l'on y trouva le gland, dont la surface était excoriée. On conseilla des injections émollientes et des soins de propreté. Cet enfant, qui n'avait presque pas cessé de crier depuis sa naissance, qui était toujours agité, devint tranquille, dormit et urina abondamment et sans faire d'efforts. Au mois d'octobre suivant, les mêmes chirurgiens revirent cet enfant ; il était guéri ; il avait la verge dans l'état naturel et les testicules dans le scrotum.

Les adultes dont le prépuce n'ofifre qu'une ouverture étroite

S84 TUMEURS ET LÉSIONS OROAIflQlIBS.

sont aussi exposés à une rétention d'nrine dans le prépuce. J'ai donné des soins, à la Maison de santé, à un homme dont roriflce du prépuce était fort étroit ; les lèvres de cette ooverture avaient été irritées et ulcérées par le passage de Yun» et sécrétaient du pus qui les agglutinait ensemble, de «crie que Turine, ne pouvant plus s'écouler au dehors, s'accumulait dans la cavité du prépuce lorsque le malade urinait. D me suffît, pour le guérir, de pratiquer Topération du phimosis.

B. Tumeur formée par Tacoumulatioii de Tanne dans une diJatatioa

de l'urèthre.

Les rétrécissements de Turèthre ont souvent pour résultat de favoriser Tampliation du canal en arrière du point rétréd Dans le plus grand nombre des cas, cette ampliation n'est point assez considérable pour produire une scdllie bien sensible ; mais il peut arriver que cette saillie se prononce. Oo ne saurait déterminer si, quand cet accident arrive, les tuniques sont toutes distendues à la fois, ou s*il y a éraillure de la tunique interne, et distension seulement de la tunique externe ou celluleuse. Dans l'observation suivante, empruntée à Ghopart, l'autopsie semble démontrer qu'il y avait distension de toutes les tuniques.

Obs. LXXXVII. — Un homme, âgé de soixante-huit an«, oonsaiti Ghopart sur une tumeur urineuse de l'urèthre, située entre le gland et le scrotum. Il ayait eu des gonorrhées, et, depuis longtemps, il éproo- Tait de la difficulté à uriner. En 1773, il fut attaqué d'une réimtioa complète d'urine qui obligea de le sonder. On laissa la sonde pendant deux mois dans la vessie, puis on lui fit faire usage de bougies. Il s'en abstint au bout de quelques mois; les urines s'écoulèrent assex librement. 1/année suivante, il s*aperçut que leur jet était moins rapide, que la verge se gonflait pendant leur éjection et qu'en la pressant, il augmentait la force du jet et vidait une tumeur formée par les urines. Comme il souffrait peu, il négligea cette maladie ; il éprouva ensuite des cuissons en urinant, surtout dans la partie de la verge où se montrait la tumeur urinaire. On lui conseilla des boissons et des injectioDS adoucissantes; elles lui procurèrent quelque soulagement. Loin de diminuer, la tumeur augmentai de volume. On le détermina alors à tenter l'effet de la compression, au moyen d'un bandairr circulaire autour de

la verge, mais il ne put le supporter. Il vint demander les conseils de Chopart en mars 1776. On sentait sur le trajet de Turèthre, entre le gland et le scrotum, une tuméfaction et un relâchement des parties mollasses dont la pression faisait sortir du canal quelques gouttes d'urine. Le malade urina devant Chopart. Les urines, avant de s'écouler au dehors, se répandaient dans une espèce de poche formée par des tuniques de la paroi inférieure de Turèthre. Il s'en échappait une partie par l'orifice du gland, mais presque sans jet. Le malade éprouvait de la douleur et des cuissons dans le canal et dans la poche urinai]*e ; ces cuissons augmentaient par le développement de cette poche ; on était obligé de le presser, avec les doigts, pour résister à son extension : la tumeur qu'elle renfermait étant remplie d'urine, semblait occuper toute la verge ; mais elle ne gonflait que l'urèthre, depuis la base du gland jusqu'au scrotum; elle avait, en cet endroit, une forme ovalaire, et la grosseur d'un œuf de poule ; elle devenait moins tendue et s'afiPaissait après l'action d'uriner ; en la comprimant, elle se vidait complètement. Chopart engagea le malade à porter constamment une algalie, pendant un mois, afin d'empêcher l'amas des urines dans la poche uréthrale, et à appliquer sur le trajet de cette poche une compresse imbibée de vin aromatique, ou un petit sachet rempli de fleurs de tan et soutenu par une bande pour faciliter le resserrement des tuniques de l'urèthre et tâcher de rétablir leur élasticité ou leur force vitale. Il se détermina à faire usage de la sonde et d'une bande autour de la verge. Quoique l'algalie fût introduite jusque dans la vessie, il passa des urines entre cet instrument et l'urèthre ; elles causèrent des cuissons si vives dans la poche de ce canal, que le malade ne voulut supporter que peu de temps l'usage de la sonde : il préféra de vivre avec son infirmité, qui était d'autant plus désagréable qu'il avait aussi une incontinence d'urine et que ses vêtements en étaient continuellement humectés. Les cuissons qu'il éprouvait dans l'urèthre augmentèrent, malgré l'usage des boissons et des injections adoucissantes. Il tomba dans le marasme et mourut le 5 avril 1779. Chopart fit, avec Desault, l'examen anatomique de la verge et des voies urinaires. Ils ne trouvèrent, dans l'urèthre, aucun rétrécissement, aucun obstacle qui pût s'opposer au passage des urines. La poche uréthrale s'étendait de la base du gland dans le trajet de la paroi inférieure du canal; elle avait i pouce 10 lignes de longueur et presque autant de largeur; sa surface était très-lisse, rougeàtre en quelques points, enduite d'un mucus punforme et sans apparence d'orifices, de lacunes ou de cryptes ; ses parois étaient également amincies dans toute leur étendue, ainsi que les téguments qui les recouvraient ; ils n'y remarquèrent aucune trace de rupture, ni de crevasse, ce qui leur fit penser que cette poche était produite par la dilatation unifonne d'une portion do la paroi inférieure de l'urèthre et principa-

386 TUMEURS BT LÉSIONS OROÀHIOOBS.

lemont de celle qui répond à la fosse naTiculaire âm ce canal, sôt I Toccasiou d'un rétrécissement préexistant du côté du flaad, soit fe une autre cause inconnue. La prostate était gonflée et dnre ; la mae, petite, contenait du mucus puriforma; len uretèree et lea reins étaifst sains (\),

Cette forme de tumeurs urinaires est souvent la conséqQence d*un rétrécissement; mais on peut l'observer aussi en dehon de cette circonstance, par suite d'une éiroitesse congénitale du méat et par suite d'une faiblesse originelle des parois oréthrales, comme chez Tenfant dont parle Chopart (t.Il,p.203].

Obs. LXXXVIII. — - Un enfant, âgé de quatre ans, ne pontait, depuis sa naissance, uriner qu'nToc de grands efiPorta, et sourent en jetant ds cris. L^urinc sortait d'abord goutte à goutte, puis par un jet rapide i( long, mais si délié, qu'à peine il égalait la grosseur d'un fil. Le prépoct était si court, qu'il paraissait manquer; le gland était à décon^ert, saai canal, et comme fendu ou partagé en deux parties du côté du frûa; Turèthre se terminait en cet endroit par une très-petite ouTertnre. Desault commença à donner ses soins à cet enfant en août il9t. Ne pouTant introduire, dans le méat de l'urèthre, un atjlet ordinaire, ilfo prit un aussi fin que celui dont on se sert pour lea ^oiea lacrymales; il renfonça de \ pouce et ne put l'introduire plus a^ant. Le lendemain il le fit pénétrer davantage ; et, ainsi, de jour en jour, jusqu'au col de la tessie. Cett« introduction ne se faisait point sans douleur ni tans eftision de sang. Il se servit ensuite d'un stylet moins fin, puis d*une bougie de corde à boyau, dont il augmenta graduellement le diamètre : il était la bougie, matin et soir, et laissait uriner l'enfant. Après un mois de» traitement, le canal, un peu élargi, permit l'introduction d'une fonde fine de gonune élastique ; il fallut la pousser avec force pour la faire pénétrer dans la vessie. La verge, qui était déjà gonflée, le devint davantage; Tenfant souffrit beaucoup par la présence de cette sonde; il s'écoula du sang; les urines sortirent avec moins de peine. L'usage de cet instrument fut continué pendant six semaines, en le renouvelant et l'augmentant de diamètre. Lorsque les urines commencèrent à couler entre l'urèthre et la sonde, on éta celle^^oi et on ne la remit que de temps en temps : la cure fut achevée dans Tespaoe de trois mois. En décembre 1785 Chopart vit cet enfant, qui urina en sa préaenise ; rurine sortit avec facilité et à gros jet.

Dans un fait très-remarquable, observé sur un enfant de

(1) Chopart, Maladies des voies uHnaires, t. il, p 202 (édU. Félix Pucal^tSîl).

huit ansparHendriksz, la dilatation et la tumeur de Turèthre étaient dues à un repli valvulairc situé dans le voisinage du méat, repli dont le bord libre regardait en arrière. On ne pouvait évacuer Turine qu'en saisissant la tumeur par les deux mains et exerçant une forte compression. Voici le cas:

0b8. LXXXIX. — En 1844, Hendriksz ^it un enfant de huit ans qui jouissait d'une bonne santé ; il était bien conformé, du reste ; mais il présentait, à la partie inférieure de la verge, un appendice mollasse, très-plissé, en forme de poches à parois contiguës. Cet appendice commençait immédiatement demère la fosse naviculaire et s'étendait, en décrivant une ligne courbe, jusqu'au-dessous de l'arcade pubienne. L'urine était émise avec facilité; quand elle arrivait à l'appendice, celui-ci se distendait peu à peu, en effaçant tous ses replis, comme un baUon se distend par les gaz. 11 en résultait une poche extérieure qui anivait à contenir toute l'urine de la poche intérieure ; il paraissait même que la première avait une capacité supérieure à la seconde ; car, bien que, dans sa distension, elle acquit le vol lunedu poing et plus, jamais ses parois n'offrirent de tension, de rénitence. Ainsi distendue, la poche uréthrale ne se vidait pas et ne laissait s'écouler aucune goutte d'urine par le méat; celui-ci existait cependant dans sa position normale au bout du gland, conune Hendriksz le constata. Si Ton injectait de Teau par le méat, la poche était distendue également et formait une tumeur très-transparente (1).

Le siège ordinaire de ces tumeurs est le périnée : elles peuvent se rencontrer cependant aussi au-devant du scrotum. Dans Tun des faits cités par Chopart, et dans celui de Hendriksz, la tumeur s*étendait depuis la partie antérieure des bourses jusqu'à la base du gland ; dans le fait suivant ob^ serve à THôtel-Dieu par Anger et rapporté dans la thèse de Guyon (2), la tumeur commençait à 2 centimètres au-devant du scrotum et s'étendait jusqu'au méat urinaire.

Obs. XC. — Henri S..., âgé de trois ans, est pâle, peu développé pour son âge et de constitution lymphatique. Son père a déjà eu plusieurs enfants qui tous sont morts en bas âge, sans vice de conformation; il n'a lui-même aucun vice de ronfoimation.

Au-dessous de la verge on voit un appendice, en forme de crête,

(i) AreMvm ds médêdnê, 4« série, U II, p. 99.

(S) Thèse de concours pour Tagr^tion, iS63, p. 102 et tulv.

épais, pendant de 4 centimètres et demi enTiroo. Cet appendice est assez irrégulier ; on peut lui distinguer deux faces : une droite, l'autre gauche ; un boH inférieur libre et un bord adhérent. Des plis «ûiloonent la face latérale droite ; ils sont au nombre de quatre ; ils partent tous de la ligne qui représente le raphé et descendent, en diTergeant, vers le bord convexe de la poche; ils sont profonds, surtout à leur partie inférieure, et ne sont pas tous de la même longueur ; les deu moyens paraissent un peu plus longs. Du reste, ces plis peuvent disparaître, en partie, lorsqu'on tend, avec les doigts, les parois dek poche.

La face gauche se continue avec les téguments delà partie gauche de la verge ; elle est assez exactement parallèle à la face droite et présente une disposition très-nnniogue ; cependant les plis y sont plus nombreoi et moins réguliers; un seul des plis de cette face est parallèle aux plb de l'auti'e face, c'est le postérieur. Les autres, au nombre de trois on quati'e, décrivent des courbes concentriques à Touverture du prépuce.

Le bord postérieur de la poche est convexe dans toute son étendue, mais surtout en avant et en arrière, où il devient très-oblique pour rejoindre la verge ; on peut apprécier Fépaisseur de ce bord en le pressant entre les doigts : elle parait être de i centimètre environ. En avant, il devient beaucoup plus épais et s'élargit pour se continuer avec les parties gauche et droite du prépuce.

La coloration de la peau est à peu près la même dans tous les points; elle est blanche, plus blanche même que celle qui recouvre le reste de la verge.

Lorsqu'on presse, entre le pouce et l'index , les deux lames cutanées qui entrent dans la composition de la poche, on constate facilement que les surfaces glissent Tune sur l'autre, et que, déplus, leur épaisseurest notablement plus considérable que celle de deux simples lames de peau. Cette épaisseur est surtout plus considérable en bas vers le voisinage du bord convexe. En pressant les deux lames, l'une sur l'autre, on éprouve la même sensation que quand on a entre les doigts un sac herniaire vide, mais dont les pai'ois sont doublées de graisse.

L'orifice préputial, alors môme qu'il n'est nullement repoussé en arrière, permet d'entrevoir le bout du gland. Le méat est dans sa position normale ; il apparaît sous la forme d'une fente verticale Lorsqu'on rejette le prépuce en arrière, le gland se découvre avec la plus grande facilité ; on aperçoit alors que l'insertion du prépuce se fait à 6 millimètres environ au-dessus du méat, et qu'en bas, les adhérences gland»* préputiales se font à 3 millimètres de l'extrémité du méat. Ces adhérences ne suivent pas une ligne aussi régulièrement courbe que les insertions normales du prépuce. En aucun point on n'aperçoit l'espèce de rétrécissement ou collet situé autour de la couronne, ce qui prouve

inanifestement quo le prépuce adhère plus en avant que cela n'a lieu oormalemeut.

La Terge, dans toute l'étendue de son bord supérieur, présente une courbe très-accentuée à convexité inférieure; la longueur.de la portion libre de la verge est de 2 centimètres, la mensuration étant faite sur le bord supérieur. La partie de la verge correspondant h la partie altérée est de 2 centimètres et demi. Le volume de la verge, dans sa partie libre, est peut-être un peu plus considérable qu'on ne Tobserve à cet âge ; mais la différence, si elle existe, n'est pas très-sensible.

On peut glisser, sans difficulté, un stylet le long de la paroi supérieure de Turèthre jusqu'à l'arcade du pubis. Lorsqu'on essaye de le diriger sur la paroi inférieure, immédiatement en arrière du méat, il tombe dans la poche. Un stylet fin, à exti*émité recourbée en crochet, a été également introduit d'avant en arrière, puis retiré d'arrière en avant : cet examen laisse supposer qu'il n'existe aucune valvule anormale.

Quand le malade urine, la poche se distend ; peu à peu elle se gonfle; les téguments se déplissent, et, au bout de quelques instants, elle prend un volume considérable, celui d'un gros œuf de poule environ ; elle est alors rénitente , tendue comme un ballon, et d'une transparence parfaite.

Dans cet état de distension, elle offre une grosse tubérosité en arrière ; en avant, une autre tubérosité plus petite, reliée à la pi*emière par un bord convexe, rappelant, d'une manière remarquable, la grande courbure de l'estomac. La verge vient s'implanter près de la grosse extrémité, exactement comme l'œsophage sur l'estomac.

Quelques veines d'un volume assez considérable se mouti*ent sur la tumeur.

Quand la poche est complètement pleine et bien tendue, T urine sort par le méat et s'échappe en formant un jet bien caractérisé de forme et de dimension ordinaires. Ce jet est unique et décrit une courbe bien régulière.

Après les efforts de miction, la sortie des urines en jet continue encore quelques secondes, puis s'arrête, et la poche garde un volume considérable ; elle mesure alors H centimètres, d'avant en arrière, et 4 centimètres dans le sens vertical.

La poche ne se vide point d'elle-même. Quand on la presse entre tes doigts, le liquide s'échappe en jet, et elle reprend son premier état. Lorsque l'enfant est venu au monde, l'appendice uréthral était déjà trèi-vonsidérable et s'est accru environ d'un tiers.

Chez le malade de Hendriksz, Texploration à l'aide d'une sonde a fait constater la présence de la paroi supérieure de

DKMARQUAY. 1^

Turèthre qui paraissait à Tétai normal ; mais, à la partie inférieure, il manquait une portion remarquable de snbstanw, depuis Tarcade du pubis jusqu'à la fosse naviculaîre, et c'était la source de l'appendice uréthral. Il est probable qui! en était de même chez le sujet de l'observation précédente; de plus, ce fait permet d'établir qu'à cette déformation, portant encore uniquement sur l'urèthre et le fourreau de la verge, pourrait se joindre une déformation des corps caverneux. Le poids de la poche uréthrale a déjà allongé les corps caverneux, et leurs dimensions, à la racine de la Tergé, sont moindres que dans leur partie antérieure.

Obs. XCI. — Chez un jeune homme de vingt-deux ans, que j*ii observé et qui mourut à la suite d'accidents graves déterminés pir u rétrécissement de l'urèthre, on voyait, en avant du rétrécisseiiieiit, ao niveau du bulbe, une poche capable de loger le poing'. Les parois de cette poche étaient minces et même transparentes en certains points ; h surface interne était tapissée d'une muqueuse où Ton ^»eroe¥ait qwAques éraillures et qui se continuait, en avant et en arrière, avec b muqueuse uréthrale. La partie de Turèthre située en aTant de la dilatation ne présentait aucun réti^écissement; il n'y amit pas la moindre trace de tissu spongieux, les parois de Torèthre étaient memfaraneosff et h demi transparentes, tandis qu'elles auraient dû renfermer wm couche de tissu spongieux épaisse d'environ H millimètres. (Sodéié àe chirurgie, (852.)

Symptômes. — Au moment où le malade urine, on remarque d'abord que le jet est fin, soit à cause do rétrécisse* ment accidentel, soit à cause d'une étroitesse congénitale de Touverture ; puis il se forme sur le trajet de Turèthre, le plus souvent au périnée, comme je Tai dit, une tumeur qui augmente de volume, et se tend à mesure que le liquide est poussé par les efforts de la vessie. Après la miction, la poche revient en partie sur elle-même, et une certaine quantité d'urine s'échappe involontairement. Si le malade presse sur la tumeur, il la vide et fait sortir le liquide par le méat urinaire. Enfin, quand la poche est complètement évacuée on ne sent plus rien, ou quelquefois seulement un peu d'induration du tissu cellulaire placé en dehors de cette

poche. Ces symptômes font aisément reconnattre la maladie dont il s'agit, et, quand ils se rencontrent, il faut explorer Turèthre avec le cathéter.

De pareilles tumeurs peuvent exister longtemps sans inconvénients, mais elles sont exposées à se déchirer et à laisser passer Tnrine ; elles deviennent alors Tocoasion d*une infiltration ou d'un abcès urinaire.

Traitement. - Pour débarrasser le malade, il faut dilater avec des bougies le rétrécissement, ou Tétroitesse congénitale, cause première de la tumeur; puis, quand les voies sont amenées à des dimensions suffisantes il faut, pendant plusieurs semaines, empêcher Turine de passer dans le canal ail'aibli, qui pourrait se laisser distendre encore ; pour cela, on fera le cathétérisme quatre ou cinq fois dans la journée.

Si la tumeur était aussi volumineuse que celle observée par Hendriksz, on serait autorisé à suivre son exemple, c'està-dire exciser une portion de la tumeur, et réunir par la suture.

tt Ayant placé le malade , comme pour Topéralibn de la pierre, Hendriksz commença par injecter de Teau dans le sac, afin de le distendre autant que possible ; il introduisit ensuite un cathéter dans Turèthre, releva le pénis vers l'abdomen et comprit la tumeur entre deux incisions semi-elliptiques, depuis le gland jusqu'à l'autre bout de la saillie et en suivant la ligne médiane. Après la division de la peau, il mit à découvert la membrane propre de la poche, laquelle était très-mince et paraissait formée par la paroi correspondante de Turèthre allongée, évasée et dont les fibres étaient séparées. Il divisa également cette dernière membrane, ce qui donna issue à Teau qu'elle contenait et laissa à découvert le cathéter qui longeait la paroi supérieure. Le chirurgien put connaître alors que la muqueuse uréthrale formait deux plis valvulaires près de l'orifice antérieur et près de l'orifice postérieur du sac ; aussi prolongea-t-il les incisions vers les deux valvules qu'il détniisit. L'opérateur disséqua

ensuite et détacha de quelques lignes la membrane urethraie, des téguments externes, afln de réunir ces parties séparément, en conservant seulement de chacune de ces membranes ce qui était nécessaire pour obtenir, par leur réunion respective, un canal artificiel cylindrique. Les deux côtés de la membrane uréthrale furent réunis moyennant quinze points de suture, à points séparés : des deux chefs de chacun de ces points, on en coupa un près du nœud ; l'autre fut laissé assez long pour pendre au dehors. La plaie cutanée fut réunie à son tour, moyennant sept points de suture entortillée ; entre ces points pendaient les fils de la suture de la muqueuse.

« L'exécution de cette opération fut assez difficile à cause de l'indocilité du malade. On enveloppa le pénis de compresses et d'un léger bandage; on laissa une sonde en permanence autant que le malade put la supporter ; et dans la suite, on sonda le malade, quand il en avait besoin, en faisant glisser la sonde toujours le long de la paroi supérieure du canal ; quelquefois cependant on la laissa en permanence pendant quelques heures.

« Le résultat a été très-heureux ; seulement, huit semaines après il existait une petite fistule par laquelle il sortait quelques gouttes d'urine au moment où le patient vidait sa vessie. Le quatrième jour, on a enlevé six des points noués du fond, et quatre des points entortillés. Le seizième jour, le malade urinait tout seul et librement déjà. La petite fistule a guéri consécutivement à l'aide de la cautérisation (|). »

§ 8. Tumeurs formées par l'urine épanchée dans le lissu eeiiuiairt.

Il a été déjà établi que, pour former ces tumeurs, l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire, tantôt à la faveur d'une légère éraillure de la tunique interne de l'urèthre, ce qui constitue l'infiltration urinaire sous-muqueuse, et tantôt à

^1} Froriep's Notiamy 1842, n» 900.

TUMEURS LIOUIDëS DU PÉNIS. 991

travers une perforation du canal, et produit une infiltration de toute la verge.

A. Tumeur urinaire formée par une infiltration souB-muqueuse.

Lorsqu'une légère éraillure a été faite à la tunique interne de Turèthre, soit par la sonde ou la bougie, soit par un petit travail ulcératif, une petite quantité d'urine passe dans le tissu cellulaire sous-muqueux et provoque un travail d'induration qui détermine des saillies ou des nodosités, placées dans la peau et adhérentes à la paroi externe de l'urèthre. Il faut pour cela que la fissure ou Véraillure primitive n'ait pas continué à laisser passer Turine, soit à cause de son étroitesse, soit parce qu'elle s'est cicatrisée. Si, en effet, la quantité du liquide extravasé avait été plus grande, elle aurait donné lieu à un abcès ou à une infiltration. Quelques auteurs ont admis que i'éraiilure avait son siège au fond d'un follicule dilaté et hypertrophié, comme il s'en forme dans les urèthres qui sont depuis longtemps malades.

Ces tumeurs urinaires sont indolentes, dures, sans changement de couleur à la peau ; tantôt il n'y en a qu'une seule et tantôt deux ou trois, à des distances variables les unes des autres. Leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un haricot ou d'une noix ; leur accroissement est trèslent. Abandonnées à elles-mêmes, elles restent longtemps stationnaires et durent souvent plusieurs années sans occasionner aucun accident. A la longue, elles peuvent disparaître, ou bien elles s'enflamment et se terminent par un abcès qui, ordinairement, ne communique pas avec l'urèthre et guérit après s'être ouvert à l'extérieur; il est possible aussi que le pus se fasse jour du côté du canal et se comporte à la nianière des abcès urineux.

On doit essayer d'obtenir la résolution de ces tumeurs au moyen de frictions avec l'onguent mercuriel, et des cataplasmes émoUients ; on s'occupera en même temps du rétrécissement, s'il existe.

194 TUMBURS ET LÉSIONS ORGAMIQUES.

B. Tumeur formée par une innitratîon d'urine daus les tiasus du pénis.

Les tumeurs de la verge dues à une infiltration d'urine reconnaissent pour cause une perforation de Tarèthre à la partie antérieure de la poilion membraneuse, ou à la portion bulbeuse ; c'est en ce point que se trouve la lésion dans la plupart des rétrécissements ; alors l'urine trouve un obstacle à son écoulement ; elle s'amasse en arrière du rétrécissement et dilate la partie correspondante du canal ; puis, dans le» efforts auxquels Be livre le malade, la partie dilatée se déchire, et laisse passer Turine dans le tissu cellulaire de la loge inférieure du périnée; ou bien, scms qu'il y ait dilatation préalable, une ulcération s'établit en arrière du rétrécissement ou même à son niveau, et amincit peu à peu la paroi uréthraie qui finit par céder; ou bien enGn, la perforation est produite par une sonde ou une bougie qui fiait fausse route. Dans tous ces cas, Turine arrive dans le tissu cellulaire placé entre les aponévroses moyenne et Inférieure. Elle ne peut se porter loin en arrière, ni gagner le rectum et les fosses ischio-rectales, à cause de l'espèce de barrière apportée par la jonction des aponévroses moyenne et inférieure en arrière du muscle transver^e. Ijc plus souvent, elle ne peut se porter en haut à cause de la résistance qu'apporte l'aponévrose moyenne, ni s'accumuler directement en bas, à cause de la résistance de l'aponévrose superficieDe. Rien n'empêche, au contraire, le liquide de s'infiltrer en avant dans le tissu cellulaire qui double l'aponévrose superficielle et de gagner ainsi celui de la verge en totalité.

Ses symptômes sont : un gonflement d'abord œdémateux et bientôt suivi d'une rougeur érv'sipélateuse de la verge. La peau est chaude, tendue, luisante. Le toucher fait reconnaître un cmpâtenKMit caractéristique et provoque de la douleur. En même temps, le pouls devient petit, accéléré, quelquefois il y a du frisson et un abattement général.

Cet ensemble permet de reconnaître aisément une tumeur dp la verge déterminée par une iiifiltration urineuse. On

pourredt, à la rigueur, confondre cette maladie avec un érysipèle ou un phlegmon ; mais les commémoratifs, le cathétérisme, en faisant reconncdire une maladie plus ou moins ancienne des voies urinaires, ne laisseront aucun doute sur le diagnostic.

Si récoulement de Turine ne se fait pas par les voies naturelles et si la maladie est abandonnée à elle-même, rinfiltration tend à augmenter. Alors on voit les parties, d'abord tendues et rénitentes, se ramollir ; des eschares se forment sur la peau, des gaz se développent au milieu des parties mortifiées et leur donnent la sensation de Teipphysème ; la peau gangrenée se détache ensuite et tombe ; les parties malades exhalent une odeur d'urine et de gangrène caractéristique ; le tissu cellulaire mortifié est éliminé luimême sous forme de filaments blanchâtres infiltrés d'urine et de pus. De larges surfaces sont ainsi dépouillées de leurs téguments, les corps caverneux sont quelquefois rais à nu, et ne sont plus protégés, après l'élimination des eschares, que par la membrane pyogénique.

Une infiltration urineuse entraîne toujours un pronostic grave ; car, sans parler des cas où elle est très-étendue et qui ne rentrent plus dans le cadre de cet ouvrage, la mort peut survenir pendant ou après Télimination des eschares, par l'épuisement qui résulte de la suppuration. Il survient de la diarrhée ; la fièvre hectique s'allume; bientôt des eschares se manifestent au sacrum ou sur les trochanters et le malade peut succomber avant que les cicatrices soient établies.

La guérison peut d'ailleurs s'opérer, surtout si des soins convenables ont arrêté la marche de la gangrène ; alors la nature suffit à la réparation des parties mortifiées. La rétrac^ tion do la membrane pyogénique attire vers les parties découvertes les téguments voisins, et la cicatrice se complète par la dessiccation de cette membrane. On a vu ainsi les corps caverneux mis à nu se recouvrir peu à peu d'une enveloppe nouvelle qui les protège ; mais dans ces cas des brides gênent souvent les fonctions du pénis.

t96 TUMEURS ET LÉSIONS OROAlilQUBS.

L'inflUration urineusc est donc toujours une maladie grave; d'ailleuriii elle peut guérir en laissant à sa suite une on pln> sieurs fistules urinaires d*autant plus rebelles que Turèthre a, dans ce cas, éprouvé une perte de substance d'une certaine étendue.

L'urine ne s'épanche pas toujours dans le tissu cellulairf du pénis.

Gh. Bell a vu un ni(dade atteint d'un rétrécissement derrière lequel se trouvait un ulcère livrant passade à l'urine, qui, aa lieu de s'épancher à travers le périnée, pénétrait dans !« corps caverneux et rendait la verge plus volumineuse que le scrotum.

A l'ouverture d'un autre corps, il rencontra, derrière un fort rétrécissement, une ulcération avec abcès dans les corp* caverneux et sans communication avec l'urèthre ; le scrotuni et le périnée étaient frappés de mort.

Traitement. — Cette maladie est une de celles où l'intervention du chirurgien est le plus utile et le plus efficace : il faut avant tout arrêter les progrès de l'infiltration et rendre aussi court que possible le séjour de l'urine dans le tissu cellulaire. Dans ce but, la première indication à remplir est d*» faire, sur le pénis, des incisions multipliées qui faciliteront l'issue immédiate d'une certaine quantité de l'urine infiltrée, permettront l'écoulement au dehors de celle que les efforts du malade expulseront, et enfin, si elles n'empêchent pas la mortification du tissu cellulaire, elles arrêtent du moins la gangrène de la peau et permettent l'issue facile des eschares sous-cutanées. La seconde indication est de rétablir l'écoulement de Turine par ses voies naturelles ; car c'est le moyen le plus sûr pour éviter l'accroissement du mal et les fistules consécutives. On essaye donc d'introduire une petite sonde, qu'on laisse à demeure et qu'on renouvelle tous les trois ou quatre jours, en augmentant son volume. Si une sonde ne pénétrait pas tout de suite il faudrait avoir recours au procédé suivant, conseillé par Amussat.

On introduit une bougie flne sur laquelle on fait ensuite glisser une sonde proportionnée à son volume, au moyen d*un fil fixé à l'extrémité de la bougie et passé dans le canal de la sonde, qui est ouverte à ses deux bouts.

Dans le cas où la sonde ne pourrait pas pénétrer, il faudrait employer une bougie fine que Ton tâcherait d'introduire en y mettant de la persévérance et en prenant surtout les précautions indiquées dans tous les traités de médecine opératoire. Lorsque la bougie a pénétré, on la laisse à demeure, et, lorsque le malade urine, le liquide coule entre la bougie et les parois du canal. Si les instruments les plus fins ne pénètrent pas d'abord, on peut, à la manière de Dupuytren, laisser la bougie au-devant du rétrécissement et appliquer vingt ou trente sangsues au périnée : il est possible que Ton arrive au bout de quelque temps.

Il faut, dès qu'on le peut, mettre la sonde à demeure ; le malade aura soin de la déboucher de temps en temps, lorsqu'il aura besoin d'uriner. Dès que les voies seront devenues assez larges, pour que le cathétérisme soit aisément pratiqué, il vaudra mieux sonder le malade trois ou quatre fois par jour, afin d'éviter les inconvénients attachés au séjour des sondes.

Lorsque ces deux indications ont été remplies, il faut, autant que possible, favoriser l'élimination des parties mortifiées et la cicatrisation. Les places seront pansées avec la glycérine ; on enlèvera les eschares détachées ; on coupera avec les ciseaux celles que de faibles adhérences retiendront encore ; enfin on soumettra le malade à un régime fortifiant (i).

(1) Voir également, sur ce sujet, l'article Plaies contuses, p. 35, s.q. q.

TTMUHS YASCULAIRBS.

. imrrrygme» H épanehemenU sanguins.