III. — Modes extrapulmonaires de début

I. — La tuberculose pulmonaire a souvent un début pleurétique, et la pleurésie n’est pas toujours, comme on l'a cru trop longtemps, insidieuse dans son début et dans ses allures.

Un individu se refroidit ; il est pris de frissons, de toux, de gène respiratoire, et vous constatez les signes d’un épanchement pleural. Vous dites : c’est une pleurésie franche a frigore. Vous faites ou non une ponction, le malade guérit, et vous vous endormez dans une fausse sécurité. Or, cette pleurésie n’est souvent qu’un avertissement dont vous ne devez pas méconnaître la portée. Ce malade peut devenir phtisique un an, deux ans et môme vingt ou vingt-quatre ans plus tard, comme je l’ai vu deux fois.

Le début de la phtisie par un épanchement, pleurétique avait déjà été signalé par Stoll, puis dès 1830 parPidoux, qui avait dit (pie cet épanchement pleural sans hémoptysie « annonce l’existence de tubercules miliaires disséminés dont quelques-uns, situés à la surface du poumon ou sous la plèvre, y ont excité l’bydrotborax avec des accidents inflammatoires variables, mais généralement assez obscurs ». Ce début parla plèvre a été encore mis en lumière par Trousseau (1).

(1) Stoll, Aphorisme 188 : Pleuritis est lalens sœpe chronica non mro heredilaria, tumque in phlisia terminanda. — Trousseau, Clin, inéd. de l’Hôtel-Diou, édition, 1873.

II faut donc bien savoir que le froid n'a été que la cause occasionnelle d'une pleurésie dont la tuberculose encore latente était la cause prédisposante, et en croyant toujours que celte pleurésie est une maladie locale, vous commettriez une erreur semblable à celle qui consisterait à assimiler à des arthrites a frigore les fluxions rhumatismales des articulations. En disant sous une forme paradoxale, que « la pleurésie n’est pas une maladie de la plèvre », Lascgue a voulu simplement prouver qu’elle est souvent la manifestation locale d'un état général. Aussi, Landouzy, qui a proclamé exagérément que 98 pour 100 des pleurésies sont tuberculeuses, a-t-il pu s’exprimer en ces termes :

« Tout individu qui ne peut fournir pour raison de son épanchement ni une infection (scarlatine, puerpéralité, etc.), ni unedyscrasie (rhumatisme), ni un traumatisme (fracture de côte, infarctus pulmonaire), cet individu est un tuberculeux, fùt-il jeune, gros et gras, se déclaràt-il bien portant et indemne d’antécédents phymateux, héréditaires ou personnels ».

Cependant, il est exact que le début brusque et franc d'une pleurésie sous l’influence du froid, sa guérison même rapide, l’absence de phénomènes pulmonaires ou autres pendant un temps plus ou moins long, ne doivent pas modifier vos craintes pour l’avenir. Tout pleurétique ancien doit être tenu pour suspect de tuberculose, même lorsqu’il est guéri complètement de sa pleurésie. Car il faut se rappeler que la tuberculose des séreuses est, de toutes, la plus susceptible de guérison.

.l'ai vu, il y a plus de vingt ans, une jeune femme atteinte d’une pneumonie qui ne se résolvait pas ; elle avait toujours beaucoup de râles dans la poitrine, et on entendait ce « bruit de friture » si caractéristique, indiqué par Pidoux comme caractérisant un poumon en voie de désintégration. En fouillant les antécédents, je sus qu'elle était sujette à des accès de fièvre qui, venant sans motif, duraient quelques jours, et qu'elle avait eu, il y a sept ans, une pleurésie du même côté que la lésion pulmonaire actuelle. Fort de ces renseignements,