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composent le vagin. Ce tubercule peut avoir un demicentimètre de hauteur ; mais souvent, chez les jeunes filles, il est à peine visible.

Le méat urinaire est ordinairement sur le plan formé par le vestibule ; il est alors facile à découvrir. Il n'en est plus de même chez les femmes qui ont eu des relations sexuelles précoces. La vulve, dans ce cas, est comme refoulée en arrière, et le méat urinaire est caché sous la symphyse du pubis.

Cette dépression de la vulve est infundibuliforme. Elle se produit sous l'influence des efforts répétés de l'introduction d'un corps trop volumineux. Cette disposition anatomique peut avoir une grande importance au point de vue de la médecine légale.

La membrane hymen n'étant guère compatible avec les maladies pour lesquelles les femmes viennent à l'hôpital deLourcine réclamer nos soins, je peux me dispenser de vous en parler. Après les premiers rapports sexuels, on ne trouve plus que des débris de cette membrane, qui sont connus sous le nom de caroncules mijrti formes.

Ces débris, qui d'ordinaire n'ont guère que le volume d'un grain de chènevis, sont au nombre de quatre ou cinq. Ils établissent en quelque sorte la limite entre le vagin et la vulve. C'est près des deux caroncules latérales inférieures que viennent s'ouvrir les conduits des glandes vulvo-vaginales. Quand la membrane hymen a été déchirée avec violence, ce sont des lambeaux de forme variable qui lui succèdent. Plus souvent qu'on ne pense, l'orifice de l'hymen est dilaté sans qu'il y ait eu déchirure, bien que les femmes aient eu de nombreuses relations sexuelles.

— L'inflammation partielle ou totale des éléments dont

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j'ai tâché de vous donner une idée succincte, constitue la vulvite.

La vulvite peut consister en un simple érythème ; le plus souvent elle est caractérisée par une hypersécrétion des nombreuses glandules qui existent près du méat urinaire, autour de l'entrée du vagin, sur les grandes et les petites lèvres.

Les glandes sébacées que l'on rencontre en dedans de la grande lèvre et autour du clitoris, sécrètent une matière blanche plus abondante qu'à l'état normal, qui peut former une espèce de fausse membrane, dont la partie la plus profonde est tellement adhérente aux tissus sousjacents, qu'il faut un frottement d'une certaine force pour la détacher.

Le sébum sécrété dans ces conditions a une odeur repoussante, sut generis, qu'il est difficile de ne pas reconnaître. Quand on a enlevé ce produit de sécrétion, les parties sur lesquelles il était appliqué apparaissent d'un rouge plus ou moins vif, et les glandules font une saillie plus ou moins considérable à la surface de la membrane dans laquelle elles sont implantées; la pression en exprime une matière blanche, caséeuse, semblable à celle qui s'accumule dans les plis de la vulve.

Lorsque l'inflammation devient plus intense, la matière sébacée est moins épaisse, en même temps qu'elle est plus abondante; elle cesse d'adhérer aux tissus sous-jacents, dont elle est isolée par une humeur muqueuse ou mucopurulente. C'est la vulvite sébacée.

Lorsque les glandules des petites lèvres prennent part à l'inflammation de la vulve, elles acquièrent un volume considérable. Par le simple toucher, on pourrait, sans le

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secours de la vue, reconnaître cette hypertrophie, qui donne aux petites lèvres l'aspect de la peau de chagrin. Les lobules dont les glandes sont composées deviennent saillants sous la membrane muqueuse ; on a beau les presser, on n'en exprime ni liquide ni matière semi-solide. Ce n'est donc point par une hypersécrétion que se manifeste la vulvite des petites lèvres. Les glandules hypertrophiées ont une couleur jaune, qui tranche sur le fond rouge des tissus environnants. Elles ont aussi des reflets brillants qui leur donnent de la ressemblance avec des réseaux lymphatiques injectés au mercure. Cette inflammation a une grande tendance à passer à l'état chronique. Je lui ai donné le nom à'acné granuleuse des petites lèvres.

Les deux formes de vulvite que je viens de décrire ne sont pas toujours le résultat du virus blennorrhagïque. Elles peuvent sans doute se produire sous l'influence 'de ce principe , mais le plus souvent elles sont engendrées par la malpropreté ou par des excitations habituelles de ces parties. C'est tout le contraire pour la vulvite des glandules mucipares.

Cette espèce de vulvite est caractérisée par la rougeur de la membrane muqueuse qui entoure l'orifice des glandules mucipares. Cette coloration n'est nulle part plus marquée qu'auprès des caroncules myrtiformes. Comme la matière qui est sécrétée par ces petites glandes est incolore, tant qu'elle n'est pas altérée dans sa qualité, l'hypersécrétion est difficilement appréciée; mais quand l'inflammation est intense, quand surtout elle résulte de ^ action du virus blcnnorrhagiquc, le mucus se trouble et devient pur i forme.

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La vulvite des glandules mucipares s'accompagne ordinairement de l'inflammation des glandes sébacées, tandis que celle-ci existe souvent sans que les autres glandes de la vulve soient enflammées.

Toutes les formes de la vulvite peuvent coïncider avec l'uréthrite; mais les glandules qui entourent le méat urinaire sont presque toujours solidaires de l'état des follicules intra-uréthraux.

L'inflammation de la glande vulvo-vaginale a trop d'importance pour que nous ne lui consacrions pas une leçon tout entière. Je ne l'indique ici que pour mémoire.

Ces diverses formes de la vulvite ont pour symptômes communs la rougeur de la vulve et une sensation pénible dont les degrés vont de la démangeaison à la douleur.

Souvent le prurit qui accompagne la vulvite pousse les malades à rechercher le coït ou à se livrer à la masturbation. Quand l'inflammation acquiert une vive intensité, elle peut donner lieu à une adénite inguinale douloureuse et susceptible de se terminer par suppuration. A ce degré, la vulvite est caractérisée par du gonflement des parties, par de la rougeur, de la douleur, parune sécrétion abondante, fétide et souvent purulente.

Bien que l'œdème des lèvres coïncide le plus ordinairement avec la présence d'un chancre, je l'ai observé dans des cas de vulvite simple. C'est une complication dont la durée dépasse toujours celle de l'inflammation qui l'a

roduite.

La vulvite spéciale est produite par le virus blennorrhagique. Elle est essentiellement contagieuse, et c'est même, je crois, la seule qui soit susceptible de se transmettre par le coït.

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Les causes de la vulvite simple sont la malpropreté, qui souvent est poussée à un point incroyable. Nous voyons entrer à l'hôpital (dans un hôpital de Paris !) des femmes qui ne se lavent pas même après leurs règles.

Il y a des hommes jeunes pour qui les lotions des organes génitaux sont chose inconnue. Mais la malpropreté des parties génitales de la femme est encore plus repoussante.

Plus d'une fois il m'est arrivé de recevoir des malades qui avaient la vulve rouge, tuméfiée, suintante, et dont les sécrétions vulvaires, se mêlant à la saleté, pouvaient faire croire à une maladie de nature spéciale.

Comme dans ces cas l'exploration n'est pas facile à cause de la douleur qui porte les malades à se défendre quand on les examine, on s'assure mal de l'état de l'urèthre et du vagin. Quelques bains ont bien vite raison de cette espèce de vulvite, et l'on peut dire que la simplicité du traitement et son prompt succès sont un signe dont on peut se servir pour la confirmation du diagnostic.

Toutes les femmes ont besoin des soins de propreté, mais toutes n'ont pas ce besoin au même degré. 11 y en a qui ne sont propres qu'à la condition de se laver plusieurs fois par jour. Ce sont celles qui ont la peau brune et comme huileuse; on remarque aussi une sécrétion très abondante des glandules des organes génitaux chez les femmes qui s'adonnent aux lectures obscènes et se complaisent dans les pensées érotiques.

Tous les frottements, la marche, Féquitation, l'excès de coït, aussi bien que la disproportion des organes génitaux, peuvent provoquer la vulvite : aussi ne vous hâtez pas trop de condamner ou d'absoudre un homme accusé

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de viol sur une petite fille ; l'excitation habituelle des organes génitaux chez les enfants peut causer une sécrétion vulvaire abondante. La dentition a le même effet : aussi devez-vous vous tenir sur vos gardes et compter avec toutes ces causes d'erreur. La grossesse prédispose à la vulvite par la gêne qu'elle apporte à la circulation veineuse des organes génitaux.

Les applications de corps gras, que Ton conseille souvent contre la vulvite, conviennent peu aux membranes muqueuses. J'ai toujours vu les pommades produire une irritation delà vulve, et augmenter l'inflammation qu'elles étaient destinées à combattre.

La pommade mercurielle, par ses qualités spéciales, détermine dans cette région, plus vite que partout ailleurs, une éruption hydrargyrique.

De toutes les causes, la plus puissante est sans contredit l'habitude de la masturbation. Ce vice peut être porté chez les jeunes filles jusqu'à la folie. L'excitation des organes génitaux sans cesse renouvelée détermine une congestion de la membrane muqueuse vulvaire, et une hypersécrétion des glandes que l'insuffisance des soins de propreté aggrave encore.

Les liquides irritants, de quelque nature qu'ils soient, peuvent donner naissance cà l'inflammation de la vulve. Aussi cette maladie coïncide-t-elle souvent avec les plaques muqueuses et les végétations qui sont le siège d'une sécrétion abondante.

Le diagnostic de la vulvite est ordinairement facile. La rougeur de la membrane muqueuse vulvaire, dans la forme érythémateuse , ne peut guère être confondue qu'avec la couleur d'un rouge violacé qui caractérise la

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vulve des femmes enceintes. En se rappelant tous les signes de la grossesse, on ne sera pas longtemps dans le doute.

L'inflammation simple de la vulve ne peut pas être confondue avec les chancres bien caractérisés; mais rien n'est plus difficile que de distinguer la vulvite ulcérée de l'exulcération chancreuse. Cette espèce de chancre donnant le plus ordinairement lieu aux accidents d'infection constitutionnelle, il est important que l'on puisse se prononcer au début de la maladie : les membranes ulcérées conservent leur mollesse normale, quand l'ulcération provient d'une simple inflammation ; quand l'ulcération est chancreuse, quelque superficielle qu'elle soit, ses bords et le fond sur lequel elle repose ont bien vite une consistance qui n'est pas encore de l'induration, mais qui, avant de devenir parcheminée, est déjà suffisante pour leur donner une roideur que l'on ne retrouve pas dans les tissus simplement enflammés. Si ces caractères n'étaient pas suffisamment tranchés, on serait réduit à attendre pour se prononcer, dans le cas où l'on ne pourrait pas remonter à la source du mal, en examinant l'individu avec lequel la malade a eu des relations.

Pour que la vulvite simple détermine une ulcération, il faut qu'elle ait une intensité exceptionnelle. Toutes les fois que la vulve est ulcérée sans que les tissus voisins soient le siège d'une vive inflammation, il est permis de soupçonner une affection syphilitique. Dans ce cas, les ganglions inguinaux éclaireront le diagnostic. Il y a de grandes probabilités pour qu'ils soient douloureux, s'il n'y a qu'une vulvite ulcérée; ils ne tarderont pas à s'indurer sans causer de douleur, si l'ulcération est destinée à devenir un chancre infectant.

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Les chancres mous se distinguent facilement de la vulvite. Leur fond grisâtre, leurs bords inégaux, leur multiplicité, tout en eux diffère de l'ulcération qui est due à l'intensité d'une inflammation simple.

Les plaques muqueuses, quand elles ne font pas encore saillie sur la membrane muqueuse delà vulve, peuvent en imposer pour une vulvite. Mais avec un peu d'attention, on reconnaîtra bien vite la nature des ulcérations. Lorsqu'elles ont disparu, elles laissent sur les tissus qu'elles ont affectés une rougeur qu'un médecin inexpérimenté pourrait confondre avec la couleur des tissus enflammés; mais on ne tardera pas à connaître la vérité, en consultant les ganglions de l'aine et du cou, en examinant l'isthme du gosier, qui conserve de l'érythème longtemps après que les plaques muqueuses ont disparu.

L'acné vulvaire est une forme de la vulvite, mais trop spéciale pour qu'une leçon tout entière ne lui soit pas consacrée.

L'herpès a des caractères à l'aide desquels on le distinguera sans peine. Dans l'herpès, il y a des vésicules réunies par groupes, s'ouvrant promptement et laissant après elles de petites croûtes. Comme presque toujours on trouve des vésicules d'herpès dans le pli génito-crural; quand il y en a sur la vulve, c'est une coïncidence dont on doit tenir grand compte pour le diagnostic. L'herpès siège d'ailleurs rarement sur les petites lèvres et en dedans de ses replis; c'est le plus souvent les grandes lèvres qu'il affecte.

L'eczéma est, comme l'acné et l'herpès, une inflammation spéciale; mais il a cela de particulier qu'il peut affecter dans toute sa continuité le tégument qui par ses

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replis constitue la vulve. Tandis que l'acné est localisée dans les follicules, l'eczéma paraît être une inflammation de toute la superficie de la peau ou de la membrane muqueuse vulvaire. Comme dans l'herpès il se forme des vésicules, mais Tépithélium étant ici peu résistant, les squames ont de la peine à se former, et le suintement qui résulte de l'ouverture spontanée des vésicules ressemble beaucoup à celui de la vulvite simple.

Quand on est embarrassé pour se prononcer, il faut interroger les parties voisines; quand c'est de l'eczéma, on en trouve souvent des traces à l'anus ou aux plis génito-cruraux. Il est important de rechercher les caractères plus tranchés de ces régions, surtout lorsque l'eczéma, se continuant sur la membrane muqueuse vaginale, y détermine une sécrétion abondante.

Le lichen vulvaire est plus difficilement confondu avec la vulvite, parce qu'il altère promptement les tissus qui en sont le siège. Ces tissus, qui primitivement ont été couverts de papules, s'épaississent, se fendillent, et perdent leur mollesse normale.

Comme dans l'eczéma, la démangeaison produite par le lichen vulvaire est tellement vive, que les malades se déchirent avec les ongles. Il y a bien du prurit dans la vulvite, mais cette sensation est promptement remplacée par la douleur.

Une distinction importante à établir est celle qui est relative à la nature de la maladie. Cette affection peutêtre, comme nous l'avons déjà dit, virulente ou simplement inflammatoire. Si elle ne coexiste ni avec la vaginite ni avec l'uréthrite, il y a de grandes probabilités pour qu'elle ne soit que le résultat d'actions irritantes; on peul au

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contraire la regarder comme virulente toutes les fois qu'elle coïncide avec une sécrétion muco-purulente de l'urèthre.

L'étiologie de la vulvite offre un grand intérêt au point de vue de la médecine légale. Il faut prendre garde d'attribuer à une tentative de viol un écoulement vulvaire que la masturbation aurait produit. Si l'hymen a été rompu, il peut l'avoir été par des attouchements. Les violences exercées sur les petites lèvres peuvent guider le médecin légiste.

Chez les jeunes filles qui ont eu des relations sexuelles avant que les organes génitaux aient acquis leur complet développement, j'ai souvent observé une dépression delà vulve vers la cavité du vagin, constituant un infundibulum vulvaire analogue à finfundibulum anal des pédérastes ; mais cette déformation ne peut être produite que par des tentatives plusieurs fois répétées. Lorsque l'on doit se prononcer sur la nature de la vulvite, il faut se tenir en garde contre les assertions des petites filles, qui sont loin d'avoir toujours l'ingénuité de leur âge. J'ai appris depuis longtemps à me défier de la parole des enfants, surtout quand ils veulent cacher une faute.

Lorsque l'inflammation n'a rien de spécial, elle cesse dès que l'on supprime les causes qui lui ont donné naissance. Il n'en est pas de même pour celle que le virus blennorrhagique a produite. Le pus provenant de l'urèthre et du vagin entretient l'inflammation de la fosse naviculaire, qui, sans cesse baignée par ce liquide irritant, finit quelquefois par s'ulcérer. La vulvite est fréquemment la cause sous l'influence de laquelle naissent les végétations. J'ai vu souvent apparaître ces productions à la fin

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d'une blennorrhagie ; c'est le plus ordinairement près des caroncules myrtiformes, ou sur la partie des petites lèvres qui avoisine l'orifice du vagin, que l'on voit le début de cette maladie.

Répétons enfin que toute espèce de vulvite peut se compliquer d'adénite aiguë. L'existence d'un bubon n'est pas en effet, comme quelques médecins le croient encore, une preuve irrécusable de la virulence de l'écoulement.

Lorsque la vulvite est bornée aux glandules sébacées, les bains, les lotions répétées, réussissent promptement à la guérir. Le sébum accumulé et corrompu, étant très irritant pour les parties sur lesquelles il séjourne, doit être enlevé avec beaucoup de soin; mais souvent il est tellement adhérent, qu'il faut frotter plusieurs fois avec un linge pour le détacher.

Leslolions alcalines dépotasse etsurtout d'ammoniaque, en le dissolvant, réussissent mieux que lorsqu'on emploie l'eau simple ou l'eau de guimauve.

Une fois débarrassées de ce produit de sécrétion, les parties enflammées ne tardent pas à reprendre leur aspect normal. La rougeur, la démangeaison, la chaleur, diminuent et disparaissent. Les glandules sébacées, devenues volumineuses et saillantes à la surface de la membrane vulvaire, s'affaissent, et leur orifice, qui était largement ouvert pour l'écoulement de la matière sécrétée, se rétrécit en proportion de l'affaissement et de la rétraction du tissu glandulaire.

On peut encore employer contre cette forme de vulvite les lotions astringentes faites avec de l'eau blanche, une solution d'alun ou de sulfate de zinc, etc. Je n'y ai recours que dans les cas où la membrane muqueuse ajoute son

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produit de sécrétion à celui des glandules sébacées, et quand les tissus sont comme ramollis et macérés.

Lorsque l'inflammation affecte les glandules des petites lèvres, je fais appliquer sur les parties malades des cataplasmes de fécule de riz ou de pommes de terre. Pour cette forme de vulvite plus que pour toute autre, il importe beaucoup que la malade reste coucbée et s'abstienne des mouvements qui produiraient le frottement d'une lèvre contre l'autre.

Je parlerai du traitement de l'inflammation des glandules mucipares quand je m'occuperai de celui de l'uré- .hrite.

La vulvite contagieuse, coïncidant le plus souvent avec l'urélhrite et la vaginite, est liée à l'existence de ces deux affections. Il faut donc diriger le traitement de manière que la membrane muqueuse de l'urèthre et du vagin ne sécrète plus une matière virulente qui puisse reproduire la maladie de la vulve.

Nous verrons plus tard, en parlant de l'uréthrite et de la vaginite, par quels moyens on peut atteindre ce but.

Lorsque la sécrétion de la vulve est très abondante, il

faut, à l'aide de charpie placée entre les parties qui sont

naturellement en contact, absorber la matière sécrétée. Les

poudres inertes, telles que celles de fécule, de riz, de

pommes de terre, de lycopode, de sous-nitrate de bismuth,

appliquées sur la vulve, suffisent souvent, avec les bains

et les soins de propreté, pour guérir la vulvite simple ;

elles contribuent aussi à guérir la vulvite virulente. Les

grands bains de deux ou trois heures, les lotions avec le

vin aromatique, avec l'eau de sureau ou de feuilles de

noyer, avec l'eau blanche ou une solution d'alun plus ou

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moins concentrée, suivant l'intensité de l'inflammation, sont des moyens dont on retire de grands avantages quand ils sont employés avec discernement.

Le nitrate d'argent est utile surtout pour la .vulvite virulente. On badigeonne les parties malades avec un pinceau trempé dans 30 grammes d'eau contenant 5 ou 10 centigrammes de nitrate d'argent. Une solution plus concentrée peut aggraver l'inflammation, causer de vives douleurs et provoquer l'apparition d'un bubon.

Je n'ai jamais pratiqué de saignée du bras pour la vulvite. Je comprendrais pourtant que l'on y eût recours; mais je repousse, comme un moyen plus dangereux qu'utile, les applications de sangsues qui ont été conseillées contre cette affection.

Je ne parle pas du danger d'un diagnostic incomplet, alors que des chancres échappent aux recherches du médecin, qui ne voit que l'inflammation de la vulve. Dans ce cas, les piqûres, tout le monde le sait, peuvent devenir chancreuses. Mais les sangsues produisent* dans les jours qui suivent leur application une démangeaison insupportable qui porte les malades à se gratter, et la congestion qui en résulte a des inconvénients sur lesquels il est à peine besoin d'insister. A cause de cela quelques médecins conseillent d'appliquer les sangsues non à la vulve, mais aux aines. Je doute que, placées aussi loin du siège de l'inflammation , elles puissent être bien utiles. Si je trouvais une vulvite assez inlense pour nécessiter une émission de sang, j'aimerais mieux, je le répète, recourir à une saignée du bras.

Pour résumer le traitei ent de la vulvite, je dirai que les cataplasmes émollients, les bains prolongés convien-

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nent à la période d'acuité de l'inflammation, tandis que plus tard il faut avoir recours aux astringents. Les agents modificateurs de la vitalité sont surtout utiles lorsque la vulvite est virulente.

Ai-je besoin de dire que le régime devra être celui qui convient à toutes les phlegmasies? Les malades ont de la peine à le comprendre ; mais on ne peut trop recommander une diète sévère aux femmes dont la vulve est le siège d'une violente inflammation. La constipation, en gênant la circulation veineuse, aggrave la maladie. Il faut la faire cesser quand elle existe, et même la prévenir en prescrivant un purgatif de temps en temps.

Les rapports sexuels n'ont pas seulement l'inconvénient de la transmission de la maladie quand elle est de nature virulente. La vulvite est le plus souvent aggravée par le coït. La masturbation est plus fâcheuse encore, et quelques malades s'y livrent avec frénésie. L'inflammation de la vulve a même ce danger pour les jeunes filles, qui, instinctivement, portent la main aux parties malades, et finissent par deviner ce vice que le mariage ne guérit pas toujours.