INFLAMMATION ET ABCÈS DES GLANDES VULVO-VAGINALES

des glandes conglomérées ou en grappes; elles sont au nombre de deux, l'une à droite, l'autre' à gauche, situées» près de l'entrée du vagin. Leur conduit s'ouvre à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de cet orifice, en dehors de l'hymen et des caroncules myrtiformes. Elles occupent un espace triangulaire limité par le rectum, le vagin et la branche ascendante de l'ischion.

La meilleure idée que l'on puisse s'en former, dit M. Huguier, c'est de les comparer à une amande d'abricot encore enveloppée de son épisperme. Suivant cet auteur, elles peuvent être ovalaires, semi-lunaires, réniformes, etc., ou même ressembler à une simple plaque de Peyer.

Quand elles ont acquis un développement morbide, elles peuvent avoir de la ressemblance avec la glande lacrymale. A l'état normal, je les ai trouvées du volume d'un gros grain de chènevis, semblables aux glandes qui chez l'homme sont connues sous le nom de glandes de Coivper.

Le volume de ces glandes varie suivant les sujets, suivant l'âge et les habitudes; peu développées avant la puberté, elles deviennent volumineuses chez les filles adonnées à la débauche.

Leur couleur est d'un rouge grisâtre ou jaunâtre. La teinte jaune prédomine à mesure que Ton enlève le sangcontenu dans le tissu glanduleux.

Enveloppées par une membrane fibro-vasculaire qui envoie des prolongements dans leur intérieur, elles sont placées entre le vagin, dont elles sont séparées par le prolongement de l'aponévrose moyenne et la branche ascendante de l'ischion, dont elles sont distantes de

1 centimètre environ. Elles sont situées au-dessous du fascia super ficialis (fascia ischio - pubio- vulvaire de M. Jarjavay), en avant du fascia moyen (fascia ischiopubio-bulbaire) ; affectant avec le bulbe du vagin les mêmes rapports que l'on observe chez l'homme entre le bulbe de l'urètbre et les glandes de Gowper, elles sont en rapport comme ces glandes avec l'artère transverse du périnée, se conformant en cela à une loi générale en vertu de laquelle les organes sécréteurs un peu complexes sont placés près d'une artère, de manière à en ressentir une impulsion de voisinage.

Si l'on étudie le rapport des glandes vulvo-vaginales avec la peau, on voit qu'elles sont situées en dedans des grandes lèvres et en arrière des nymphes.

Leur situation entre le vagin dont elles sont séparées par une aponévrose résistante, la branche'de l'ischion, les fascia superficiel et moyen, explique pourquoi le pus qui se forme dans leur tissu reste circonscrit, ne fuse pas comme celui des abcès des grandes lèvres ou des collections stercorales, et ne se fait jour ni dans le rectum ni dans le vagin.

Les glandes vulvo-vaginales sont composées de lobules d'un blanc jaunâtre formées par des granulations réunies : ces lobules ont de petits conduits qui vont tous se rendre dans un canal commun (canal excréteur de la glande) dont la longueur est de 2 centimètres environ. L'orifice du canal est caché par les caroncules myrliformes.

Les vaisseaux de ces glandes sont très nombreux : les artères viennent de la branche clitoridienne et de la transversale, branche de la honteuse interne; vous re-

marquerez l'analogie de cette distribution vasculaire avec celle qu'on observe dans les glandes de Cowper qui reçoivent aussi une transverse, branche cle la honteuse interne.

Les veines des glandes vulvo-vaginales se rendent aux veines honteuses, au plexus vaginal et au bulbe du vagin.

Les lymphatiques sont douteux; M. Huguier les admet. Quant à moi, je crois que toute excoriation du conduit excréteur peut amener un gonflement du ganglion de l'aine correspondante ; mais je dois avouer que les plus fortes inflammations, les suppurations les plus complètes de la glande n'ont aucun retentissement ganglionnaire tant qu'ils n'intéressent pas, soit la peau, soit la muqueuse vaginale.

Une sympathie profonde existe entre les glandes vaginales, le clitoris, les corps caverneux et le bulbe du vagin.

Nous y reviendrons un peu plus loin.

Degrés divers de F inflammation. — Pour bien étudier l'inflammation des glandes vulvo-vaginales, nous aurons cà la considérer dans ses différentes phases d'hypersécrétion, de tuméfaction, de suppuration et de collection purulente. L'hypersécrétion comprend Y hypêrémie , ou augmentation de sécrétion sans modification appréciable, sans altération de la structure de la glande, et l'hypersécrétion hypérémique, s'accompagnant du développement morbide des éléments de cet organe.

V hypersécrétion des glandes vulvo-vaginales est une maladie de la jeunesse : jamais on ne l'observe chez les femmes âgées. Elle est rare avant la puberté.

Les lectures érotiques, le dévergondage de l'imagina-

tion, les attouchements ont pour effet d'augmenter la sécrétion normale; il en est de même du coït trop souvent répété, surtout lorsque cet acte est suspendu et repris sans qu'il aboutisse à la sensation qui est le dernier terme de la volupté. Par la prolongation de l'éréthisme des glandes, on produit infailliblement une hypersécrétion, et bientôt une hypertrophie de l'organe sécréteur. C'est par un mécanisme semblable que s'opère le plus souvent l'augmentation de volume de la prostate chez les hommes qui se sont adonnés à la masturbation, ou qui ont transformé le coït en un acte analogue.

Dans la copulation, les glandes vulvo-vaginales tendent à l'éjaculation. Si ce but n'est pas atteint et que l'excitation recommence bientôt par des attouchements ou de toute autre manière, la sécrétion continue, et le mucus sécrété s'écoule lentement et peu à peu.

Souvent aussi l'excrétion se fait subitement sous l'influence d'un baiser voluptueux ou même d'un simple contact. On observe cette éjaculation diurne chez les femmes passionnées dont les désirs sont contenus depuis longtemps, aussi bien que chez les filles dont la vie est tout entière consacrée à la volupté.

Les pollutions nocturnes sont sans doute plus rares chez les femmes que chez les jeunes gens; mais elles se produisent pourtant chez elles lorsque leurs désirs ne sont pas satisfaits. M. Huguier pense que l'hypersécrétion des glandes vulvo-vaginales est plus fréquente chez les femmes brunes que chez les blondes. Je serais fart embarrassé pour me prononcer sur cette question. Tout ce que je puis soutenir, c'est que j'ai vu fréquemment ces

glandes très développées chez les femmes frêles, ayant les cheveux blonds et une peau très blanche.

Le liquide sécrété est un mucus filant comme de l'eau de gomme, incolore, ressemblant à du verre fondu. On le dit alcalin : le plus souvent il m'a semblé neutre. La sécrétion se fait sans douleur; on n'en cause aucune en comprimant la glande pour la vider entièrement; il se produit au contraire une sorte de sensation voluptueuse, dit M. Huguier; j'avoue que dans mes explorations à Lourcine, je n'ai jamais songé à m'assurer de cet effet, et je crois ne l'avoir jamais produit.

Lorsqu'il y a hypersécrétion sans autre indice d'inflammation, les femmes se plaignent d'être mouillées, sans connaître la source de l'écoulement qu'elles rapportent à des flueurs blanches. Quand les glandes ont augmenté de volume, la pulpe de l'indicateur, en passant sur la peau qui les recouvre, permet de constater entre la branche de l'ischion et l'orifice du vagin, en arrière de la petite lèvre, un corps globuleux qui n'existe pas quand la glande n'a que son volume normal.

En pressant en ce point, on fait sortir par l'orifice du conduit une quantité plus ou moins considérable du mucus décrit plus haut. On peut aussi, lorsque l'inflammation est un peu vive, provoquer de la douleur par la pression, mais souvent les femmes ne ressentent que de la chaleur et du prurit. La douleur appartient à la période dans laquelle le pus se produit.

Les symptômes s'exaspèrent au moment de la menstruation; les règles seules suffisent souvent pour amener l'hypersécrétion. Le diagnostic de cet état des glandes vulvo-vaginales est facile, lorsqu'on a des connaissances

anatomiques suffisantes. Pour ne pas confondre l'écoulement du liquide muqueux, transparent, filant, incolore de ces glandes, avec la sécrétion des glandules mucipares, on essuie la vulve avec un pinceau de charpie, et, comprimant en dehors de l'orifice des glandes vulvo-vaginales, on exprime une quantité très notable de mucus transparent et filant.

Les caractères physiques de ce produit de sécrétion sont à peu près ceux du mucus alhumineux qui provient de l'hypersécrétion simple du col de l'utérus. Celui-ci est pourtant un peu plus épais et plus gluant; mais la distinction de ces deux liquides ne peut jamais être embarrassante pour le médecin, puisque, par la pression, on connaît l'état des glandes vulvo-vaginales, et qu'à l'aide du spéculum, on diagnostique facilement le catarrhe utérin.

Le mucus du vagin est tout différent : au lieu d'être incolore, filant, semblable à du blanc d'œuf, il est blanchâtre ; il devient jaunâtre, quand il y a vaginite.

Dans quelques cas, l'orifice du canal excréteur delà glande est rétréci, et le mucus dilate le conduit en s'y accumulant. Une pression en ce point peut alors exprimer une quantité de liquide que l'on n'avait pas soupçonnée. Il faut prendre garde de confondre cet état avec l'abcès de la glande : dans l'un et dans l'autre cas, il y a tumeur globuleuse ; mais dans le premier, c'est du mucus que la pression exprime; dans le second, c'est du pus.

On a conseillé de pratiquer le cathétérisme pour mieux préciser le diagnostic; je crois que cette méthode n'est ni utile, ni sans inconvénient. Pour moi, je ne conseillerai jamais l'introduction d'un corps étranger dans un conduit

enflammé, lorsque je pourrai suppléer à celte opération.

Abcès de la glande. — Je viens de vous parler de l'inflammation à sa première période. Quand la maladie s'aggrave, ce n'est plus du mucus limpide qui est sécrété par la glande, mais du mucus trouble, opaque ou strié de pus, puis du pus qui s'accumule et constitue un abcès.

A cette phase de la maladie, les symptômes éveillent l'attention de la malade, et l'obligent à réclamer des soins : à la démangeaison succède une douleur que le moindre contact exaspère ; au niveau de la glande enflammée, la membrane muqueuse rougit, la partie devient le siège d'une sensation de chaleur pénible; puis des élancements se produisent, lorsque le travail de suppuration commence.

La tuméfaction est proportionnée au degré d'inflammation : au début, en portant la pulpe de l'indicateur en arrière de la petite lèvre, entre l'orifice du vagin et la branche ascendante de l'ischion, on constate une petite tumeur globuleuse qui devient douloureuse à la pression, et l'on exprime, par l'orifice du conduit de la glande, du mucus en partie limpide el transparent, en partie trouble et opaque.

A une période plus avancée de la maladie, c'est du pus sans apparence de mucus, que l'on exprime. L'extension de l'inflammation donne lieu à une tumeur qui, en acquérant le volume d'une grosse noix, peut oblitérer en grande partie l'orifice du vagin.

Lorsque l'inflammation se borne à la membrane muqueuse des conduits, le muco-pus est souvent excrété à mesure qu'il se forme. Quand, au contraire, elle s'étend au parenchyme de la glande, il peut arriver deux choses :

ou bien le pus se fait jour au dehors à travers la membrane muqueuse vulvaire, ou bien, en suivant le canal excréteur, il sort près de son orifice. L'abcès peut encore s'ouvrir dans un des conduits de la glande; c!est même le cas qui se produit le plus souvent. Le pus s'écoule alors comme s'il n'y avait qu'une inflammation suppurative de la membrane qui tapisse les conduits glanduleux, mais subitement et, en grande quantité.

Quand l'abcès est formé, le diagnostic offre peu de difficultés ; on ne confondra pas un abcès stercoral avec une collection de pus provenant de l'inflammation de la glande vulvo-vaginale. Dans le premier cas, le pus peut être refoulé par la pression ; il y a une tumeur immuable dans le second. Dans l'un le pus a l'odeur fétide des collections purulentes formées au voisinage du tube digestif ; il est inodore quand il provient de la glande vulvo-vaginale.

L'abcès stercoral est mal limité. Celui de la glande a une forme qu'il est difficile de méconnaître. S'il y avait doute, on pourrait sonder la plaie. On ne confondra pas non plus l'abcès de la glande vaginale avec un abcès ossifïuent, provenant d'une altération de la branche de l'ischion. Le pus, dans le premier cas, est crémeux, son abondance est bornée ; dans la maladie de l'os, il est séreux et très abondant : l'abcès de la glande vaginale est limité d'ordinaire par les deux plans aponévrotiques; le plus souvent celui qui provient d'une ostéite a promptement des dimensions considérables.

Quand l'abcès se développe primitivement dans le canal excréteur, il s'étend en dedans et en dehors de l'exlrémité postérieure de la petite lèvre qui se trouve ainsi déplissée.

Lorsque c'est dans la glande que la première manifestation de l'abcès se produit, la tumeur est plus voisine de la branche de l'ischion que de l'orifice du vagin. Au début, la membrane muqueuse vulvaire ne prend pas part à l'inflammation, mais elle tarde peu à rougir et à se confondre avec les autres tissus enflammés qu'elle recouvre. Le plus souvent la douleur est trop vive pour que le chirurgien puisse rechercher la fluctuation; l'empâtement, la rougeur, la forme arrondie et la situation de la tumeur indiquent assez la nature de la maladie.

Ce sont là, en effet, des symptômes qui sont bien suftîsants pour que l'on ne confonde pas l'abcès de la glande avec les kystes séreux qui s'y développent.

Les kystes ne s'accompagnent point de rougeur de la membrane vulvaire ; ils sont indolents, la sensation qu'ils donnent, quand on y cherche la fluctuation, diffère de celle que l'on éprouve en palpant un abcès. Dans l'abcès, il y a une sorte d'empâtement ; dans le kyste, on devine avec les doigts un liquide plus aqueux.

Les kystes sont indolents, tandis que les abcès s'accompagnent d'une douleur plus ou moins vive.

Les abcès de la grande lèvre ne peuvent point en imposer pour ceux des glandes vulvo-vaginales. Les premiers occupent toute l'étendue de la lèvre, les seconds sont limités à sa moitié postérieure, et débordent le repli en dedans pour gagner l' orifice du vagin.

Le thrombus de la vulve se distingue également de la maladie qui nous occupe par son extension à toute la grande lèvre.

Les furoncles, qui sont fréquents dans cette région, se développent dans la peau et dans le tissu cellulaire qui la

double, tandis que les abcès de la glande ne peuvent point êire limités profondément par la main qui explore la région.

Des abcès se forment parfois sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui de la vulve se rendent aux ganglions de l'aine; mais leur forme, leur situation superficielle, tout les distingue de ceux que nous décrivons.

Le pronostic est peu grave ; à moins que le chirurgien n'intervienne trop toi, la guérison est facile et prompte. La maladie dure de deux à trois septénaires ; le plus souvent, tout est fini au bout de quinze jours, mais la malade n'est point à l'abri d'une rechute.

L'abcès se termine souvent par une ouverture spontanée ; dans certains cas, et c'est le cas le plus ordinaire, l'abcès s'écoule par le canal excréteur. Quand l'inflammation périphérique est intense, l'abcès peut s'ouvrir, soit près de l'orifice, soit dans le sillon nympho-labial. Le pus une fois évacué, les tissus s'affaissent et l'écoulement dure encore pendant quelque temps. C'est un pus crémeux, inodore, parfois mêlé de sang ; il reprend peu à peu tous les caractères du liquide normal, et la sécrétion physiologique se rétablit. Lorsque l'abcès a duré plus de quinze jours, il laisse après lui une certaine induration du tissu de la glande ; on sent comme une coque fibreuse, résistante, peu sensible à la pression.

Quand l'abcès s'ouvre largement près des caroncules myrtiformes, il arrive assez souvent que la cicatrice est déprimée en cupule de manière à faire croire qu'elle est la trace d'une ulcération chancreuse. Il faut avoir vu la cicatrisation des abcès de la glande vulvo-vaginale donner

ce résultat, pour ne pas trouver dans cette cicatrice l'indice d'une affection syphilitique.

Le traitement est fort simple : il consiste, au début, en bains prolongés et en application de cataplasmes émollients de fécule de riz, de pommes de terre ou de mie de pain ; la farine de lin, fermentant facilement, ne doit jamais être appliquée sur les membranes muqueuses, dont la susceptibilité est encore plus grande que celle de la peau.

On a conseillé les applications de sangsues sur la tumeur. Je repousse ce moyen comme insuffisant pour conjurer la formation de l'abcès, quand l'inflammation est intense, et aussi à cause du retentissement sur les vaisseaux lymphatiques, qui se produit si souvent lorsque l'on applique des sangsues dans cette région.

Confondant cet abcès avec une maladie des follicules, on a incisé i'orifice par lequel s'écoulait le pus, dans la pensée qu'on préviendrait les récidives. Introduisant une lame de ciseau dans le vagin et l'autre dans l'orifice du canal excréteur, Robert divisait d'un seul coup le bord du vagin. Mais, aujourd'hui, que cette maladie est mieux connue, il n'est pas besoin de discuter une pareille opération.

Si l'on se rappelle la situation de la glande vulvo-vaginale entre les aponévroses superficielle et moyenne, on comprendra que le pus doive tendre à se faire jour près de l'orifice du conduit excréteur. C'est là, en effet, que les abcès s'ouvrent le plus souvent. Si l'opinion contraire est admise, c'est que l'on ne tient pas compte du grand nombre de ceux pour lesquels on ne consulte pas les chirurgiens.

Quand le pus doit se faire jour à travers le fa scia super ficialis, la douleur esttrop vive pour que les malades

ne réclament pas les soins d'un médecin, tandis que les abcès qui s'ouvrent dans le conduit excréteur, cessant promptement d'être douloureux, sont le plus ordinairement méconnus.

Je crois que l'on se presse trop d'ouvrir les abcès. En incisant en dedans de la grande lèvre, on trouve la partie la plus épaisse de l'aponévrose superficielle qui s'oppose au recollement des tissus; l'ouverture de cette membrane fibreuse reste longtemps béante : son peu de tendance à se cicatriser donne souvent, naissance à une fistule.

On a conseillé d'ouvrir en dehors pour soustraire la plaie au pus provenant d'une blennorrhagie ou de chancres qui pourraient exister près de l'orifice du vagin. Si l'examen de la vulve fait reconnaître qu'il y a plusieurs ulcères, si surtout on reconnaît des chancres mous, il faut, s'il est possible, ajourner l'opération jusqu'au moment où les chancres sont guéris.

Quand l'abcès de la glande vulvo-vaginale n'est compliqué ni de chancre , ni de blennorrhagie , j'attends encore dans l'espoir que le pus se fera jour par l'orifice du conduit excréteur, et je n'ai jamais à regretter de ne pas avoir agi, car quand l'abcès s'ouvre spontanément dans le sillon nympho-labial, la guérison ne se fait pas plus attendre que lorsque l'on a ouvert une voie au pus.

Je n'incise cet abcès que dans le cas où la douleur est très vive. Pour soulager les malades, je fais alors une ponction avec une lancette ou un bistouri droit, près de l'orifice du conduit excréteur de la glande, s'il n'y pas de chancre.

Dans le cas contraire, je choisis le point où la membrane muqueuse, amincie, semble sur le point de crever.

Il y a des femmes qui sont sujettes à des abcès que Ton

peut appeler à répétition, à cause de Ja facilité de leur reproduction sous l'influence de la cause la plus légère. Dans ce cas, il faut avoir recours à l'extirpation de la glande. Pour cela, le procédé opératoire consiste à faire une incision longitudinale dans le pli nympho -labial ; après avoir éloigné les lèvres de la plaie, on saisit la glande avec une érigne, on la dissèque avec précaution, et on l'excise d'un coup de ciseaux ou de bistouri ; le pédicule que l'on coupe pour achever l'extirpation, contient des vaisseaux qu'il faut lier aussitôt, parce que les artérioles qui s'y trouvent suffiraient pour donner lieu à une hémorrhagie. L'artère transverse du périnée peut être coupée, si on ne se rappelle pas très bien le rapport de ce vaisseau avec la glande. Si elle est divisée, on fera la ligature, cela a peu d'inconvénients, mais il importe beaucoup de ménager le plexus veineux qui enveloppe le vagin. En disséquant au voisinage de la paroi vaginale, on trouve de grosses veines que l'on divisera presque infailliblement, si l'on cherche à enlever le conduit excréteur dans toute son étendue, et cette lésion sera grave moins à cause de l'hémorrhagie que pour les accidents d'infection purulente auxquels elle expose le malade.

Gomme pour s'opposer à la récidive de la maladie, il suffit d'exciser la glande, sans se préoccuper de son conduit excréteur, une incision longitudinale est toujours suffisante et jamais on n'a besoin d'inciser crucialement ou en T.

Les vaisseaux ayant été liés avec soin et la plaie ayant été débarrassée des caillots qui s'y étaient formés, je me contente d'appliquer sur la partie un linge mouillé que je fait renouveler souvent.