PLAQUES MUQUEUSES DE LA PEAU

bouche et à Tisthme du gosier qu'à Tanus et aux organes génitaux.

Le siège des plaques muqueuses a une grande influence sur l'aspect qu'elles revêtent. Les conditions anatomiques diverses, les sécrétions différentes, les rapports de voisinage, etc., tout vient, en effet, contribuer à modifier celte lésion, suivant (ju'elle siège sur la peau ou sur les membranes muqueuses. La différence entre les plaques delà peau et celles des membranes muqueuses est telle qu'elle doit nous servir à les distinguer en deux classes :

Plaqae* muqueiMies de la peav.

Sur la peau, la forme des plaques muqueuses est la même, soit qu'on les observe à la face externe des grandes lèvres, soit qu'elles siègent à l'ombilic, à la partie supérieure et interne des cuisses, au pli gènito-crural, etc.

Ce sont des disques arrondis, variant de la grosseur d'une lentille à celle d'une pièce de 50 centimes (quand elles ne sont pas confluentes), faisant au-dessus de la peau une saillie qui varie de 1/2 centimètre à I centimètre.

Leurs bords sont bien arrêtés, leur couleur est violacée, rouge bleuâtre, rouge cuivré, chair de jambon, suivant Fallope.

Dans certains cas, elles sont plus saillantes, prennent la forme de végétations : alors elles sont dites : plaques muqueuses végétantes; elles sont recouvertes d'une pellicule épidermique qui se dessèche à l'air, et tend, en se desséchant, à revêtir l'aspect de l'épiderme cutané. La

surface libre des plaques muqueuses est lantôt lisse, tantôt grenue^ tantôt végétante. On remarque dans des plaques muqueuses de la peau, un petit pointiNé blanc qui correspond à Toriflce des poils.

Les plaques muqueuses , dans leur complet déve* loppement, ont Faspect que je viens de vous indiquer. Au début, ce sont seulement de petites élevures, des papules rouges isolées ou conQuentes : à cette période, elles ressemblent assez a l'acné, maladie avec laquelle il est souvent facile de les confondre. Cependant on se garera de cette erreur en remarquant Tabsencc de matières sébacées, l'ulcération et la forme aplatie des plaques muqueuses. L'évolution subséquente permettra, d'ailleurs, bien vite de distinguer ces deux maladies l'une de l'autre.

L'expression de plaques muqueuses convient mal à la période initiale de cette lésion. C'est pour cela, sans doute, que les auteurs ont voulu imposer à cette manifestation de la syphilis des dénominations différentes, suivant l'époque de son évolution, à laquelle ils ont cru reconnaître les caractères les plus nets.

Les uns ont voulu qu'à son début la maladie fût caractérisée par des papules, les autres par des pustules, d'où les noms de papules muqueuses, pustules muqueuses.

Les élevures, ou papules primitives, s'élèvent bientôt 'iîi saillies plus ou moins considérables, d'un rouge assez vif, qui se modifie et devient d'une teinte bleuâti^e, ou rouge cuivre, et quelquefois rouge vineux. Ces saillies, tantôt isolées, peuvent devenir confluenles, et alors on a de larges plaques régulièrement mamelonnées, suintantes, séparées par des îlots de peau rouge et couverte d'une sécrétion provenant ties plaques muqueuses, sécrétion

PLAQUES DES MEMimANES MUQUEUSES. 121

irnlaiile sous rinflucncc de lar|ucllc se développe souvent de Teczéma. Quand les saillies restent isolées, elles se dépriment à leur sommet et s'ulcèrent. On pourrait alors les confondre avec un chancre mou ; mais si la base des plaques muqueuses est molle, si son sommet est ulcéré, il vous restera, comme point de repère, les bords non décollés, la marche lente de la plaque muqueuse, Tabsence des croûtes et Tadénopathie multiple et indolente. Cependant, dans certains cas, le diagnostic est très difficile, et il faut observer la maladie pendant quelques jours avant de savoir à quoi s'en tenir. Lhésitation est surtout permise lorsriu'il faut se prononcer sur certaines plaques, indice d'une récidive. Il peut, en effet, n'y avoir, dans ce cas, qu'une seule papule ; mais bientôt il en naîtra d'autres, et, d'ailleurs, avec un peu d'attention, on peut bien vite établir un diagnostic précis. Pour se prononcer, il faut compter sur les caractères connus des lésions et ne pas tenir grand compte des renseignements qui sont le plus souvent erronés.

Pta%««« des Meflitoraaes nwiHevAeff.

Les plaques muqueuses des petites lèvres, du clitoris et de son capuchon sont essentiellement différentes des plaques muqueuses de la peau : elles sont opalines, forment un léger relief et présentent à leur base une consistance qui leur est propre ; parfois cette consistance a pu en imposer pour une induration chancreuse peu prononcée. On évite de confondre cette espèce de plaques niu<|ueuses avec un chancre induré, en se souvenant (|uc

123 DES PLAQCES MTQrEirSES.

le chincre ref-'-se sar an fond qai est toajoars induré, quel que s^-ît k 5^ns dans Irrqael on le presse, tandis que cette p'S^udo-induntion drs pla«)ues muqueuses est subord :anre à h direction dans laquelle la pression se fait. Ainsi, que \à hase d*nne plaque muqueuse pressée de haut en l<i5 p^raissf? dure, on la trouvera bientôt molle, si on la presse latéralement, et réciproquement.

Les sensations sont tellement différentes sui^-ant qu'il s*agit d*un chancre ou d*une pla^iue muqueuse , qu'il est difficile de se tromper, n y a pourtant des cas dans lesquels il est bon «Je s'aider de quelques autres signes que je Vous rappellerai quand nous nous occuperons du diagnostic.

. Ce ne sont pas des plaques opalines qui se développent ordinairement sur la face interne des grandes lèvres. Le tégument de cette partie pi-ait être intermédiaire entre le tissu cutané et les membranes muqueuses, les plaques qui s*y développent ressemblent beaucoup à celles de la peau, avec celte différence toutefois qu'elles sont généralement plus plates, moins saillantes que les dernières. Les plaques muqueuses de Tanus peuvent débuter par une hypertrophie des plis rayonnes qui entourent cet orifice. Ces plis font ime saillie plus ou moins considérable; ils sont rouges et comme congestionnés. C'est en tenant compte de cette hypertrophie des plis radiés que fpus pouvez, chez les nouveau-nés , annoncer que la syphilis va se développer, quand, pour un observateur peu expérimenté, il n'y a rien encore qui dénote cette affection; c'est ordinairement un mois environ après la naissance que vous voyez se former le relief rougeâtre des plis rayonnes de l'anus; plus tard ces plis seront bordés par

deux sillons fendillés d'un rouge violacé et suintants. Ce sont là des signes suffisanls de syphilis, lors même que Ton est privé des renseignements que quelques malades adultes peuvent donner avec intelligence.

N'attendez donc pas pour formuler votre opinion et agir en conséquence que l'enfant nouveau-né soit affecté de papules, de pustules ou de pemphigus, car pour l'enfant, plus encore que pour l'adulte, il imporle de s'opposer promptement, par un traitement énergique, au développement de la maladie.

Les plaques muqueuses de l'anus sont de deux sortes : les unes ressemblent à celles qui affectent la peau/les autres en diffèrent tellement qu'il faudrait peut-être les désigner par une autre dénomination. On les a longtemps appelées rhagades^ mais comme on comprenait sous ce nom les plaques muqueuses et le chancre mou de l'anus, nous leur conserverons le nom générique sous lequel on désigne les accidents syphilitiques qui ne sont ni le chancre induré, ni une syphilide.

Pour les découvrir chez Tadulte, il faut souvent écarter les bords de l'anus; on aperçoit alors une ulcération d'une profondeur variable, plus longue que large, d'une couleur rouge cuivré, dont les bords ne sont pas déchiquetés comme ceux du chancre mou, et dont la base n'est pas indurée comme celle du chancre infectant.

Enfin le produit de sécrétion de ces plaques ulcérées de l'anus est peu abondant.

C'est un accident bien plus commun chez la femme que chez l'homme, sans doute par suite de l'irritation qui résulte pour cette partie de son contact avec les liquides provenant de la vulve et du vagin.

Je ne croîs pas que les plaques muqueuses de l'anus proviennenl par contagion de celles de la vulve; elles peuvent naître parce que le produit de sécrétion des premières est un irritant pour la peau sur laquelle il s^écoule, mais non par inoculation.

Gardez-vous bien, messieurs, de croire que des plaques muqueuses à l'anus dénotent toujours des habitudes de pédérastie. Quand j'étais étudiant, j'ai vu un chef de service reprocher ce vice à un pauvre diable qui paraissait assez naîr. Les autres malades de la salle, ne sachant pas combien les preuves du médecin étaient frivoles, persécutèrent ce malheureux et l'obligèrent à sortir de l'hôpital.

Je crus alors que des plaques muqueuses à l'anus étaient un indice certain de pédérastie, puisqu'elles paraissaient à un homme que j'estimais, suffisantes poar porter une aussi terrible accusation.

La pédérastie est malheureusement une folie qui devient très commune, nous en voyons fréquemment les conséquences, et pour peu que l'on interroge les femmes avec adresse, on obtient bien vite un aveu implicite; mais de ce que les rapports contre nature sont communs, il faut bien se garder de conclure que c'est sous cette influence seule que les plaques muqueuses se développent dans la région anale.

Ainsi, nous reconnaissons pour l'anus deux espèces de plaques muqueuses, les unes qui ne diffèrent en rien de celles qui se développent sur le scrotum, par exemple; les autres commençant par une hypertrophie des plis radiés de l'anus et se terminant par une ulcération fendillée que les auteurs ont comprise dans leur description des rhagadcs.

La langue est le siège 1res fréquent de plaques muqueuses qui ont, dans certains cas, une grande analogie avec celles qui se développent sur les petites lèvres et sur le clitoris Quelquefois elles se montrent au début sous un aspect qui est propre h la membrane muqueuse linguale. La langue est dépouillée de son épithélium en divers points, absolument comme celle des fumeurs.

Cette exfoliation se fait à la partie supérieure, sans siège bien spécial. Les plaques opalines au contraire se rencontrent presque toujours & la pointe ou sur les bords, ou sur la face inférieure de cet organe. Cet état coïncide fréquemment avec un aspect fendillé des bords. Le frein de la langue présente quelquefois des plaques muqueuses ulcérées qu'il ne faut pas confondre avec les plaques opalines. Ces dernières sont formées par une sécrétion analogue aux gommes; elles donnent h la langue l'aspect que revêt une membrane muqueuse qu'on vient de toucher avec du nitrate d'argent ; les autres sont franchement ulcérées, découpées nettement : au frein il est probable que l'ulcération devient irréguliére par suite des tiraillements.

Sur la partie postérieure de la langue et sur ses bords naissent des plaques muqueuses saillantes, qui semblent résulter de l'hypertrophie des glandes ou des papilles.

On trouve l'espèce que j'appelle opaline sur la face interne des lèvres et sur les gencives.

Dans le cul-de-sac gingival, elles sont ordinairement ulcérées, et alors elles peuvent être douloureuses. Souvent nos malades afTectées de plaques muqueuses se plaignent de douleurs très vives au fond de la bouche; si vous les examinez avec soin, vous pouvez constater der«

126 DSS PLAQUES MUQUEUSES.

rière la dernière dent molaire une ulcération de la gencive, sans ()ue ce soit un accident syphilitique. Les dents de sagesse poussent à Lourcine comme ailleurs, et presque toujours c'est l'évolution de ces dents qui ulcère la gencive et cause la douleur dont les malades se plaignent.

11 est important de pouvoir se prononcer, car quand une dent est la cause de la douleur, une incision en triomphe bien vite, tandisMju'elle serait contre-indiquée, dans le cas d'ulcération syphihtiquc.

Pour vous former une opinion dans ce cas, souvenezvous que souvent les plaques muqueuses ne causent pas de vives douleurs ; cela est si vrai que la plupart des malades qui en ont ou à la bouche ou à la gorge , ne se doutent pas de leur existence.

Les plaques muqueuses de l'isthme du gosier sont tellement fréquentes que je n'hésite pas à dire qu'elles apparaissent aussi souvent qu'à la vulve, et qu'elles ont une

ténacité plus grande qu'aux organes génitaux; souvent,

quand elles n'existent plus ni aux lèvres vulvaires, niaa clitoris, ni à Tanus, on les trouve encore à l'isthme du gosier. Elles se montrent en ce point sous la forme de plaques opalines sur les piliers, sur la luette et sur le voile du palais, plus rarement sur les amygdales, où l'on * trouve souvent la forme ulcérée. Leur développement est ordinairement annoncé par l'érythème guttural. On voit alors de la rougeur sur la membrane muqueuse des piliers et sur la partie du voile du palais qui avoisine la luette. Celte coloration n'a rien de bien spécial pour la teinte; mais la couleur n'est pas très vive et le plus souvent les amygdales n'ont pas le développement et la rougeur qu'elles acquièrent dans une angine simple. Ainsi, on

peut hésiter quand rérythème comprend les amygdales au point de simuler une angine tonsillaire non spécifique, mais dans l'immense majorité des cas, la couleur est moins vive et plus limitée. Au lieu de se répandre sur une large surface, elle forme un demi-cercle allant d'un pilier antérieur du palais au pilier du côté opposé, en passant au-dessus de la luette, et puis, dans Y angine simple^ si les ganglions lymphatiques de la région cervicale se tuméfient, ils sont douloureux à la pression; ils sont au contraire indolents et déjà indurés dans Yangine syphilis tique.

Ajoutons encore que cette dernière éveille rarement une fièvre continue, tandis qu'une angine simple un peu aiguë saccompagne toujours d'un mouvement fébrile.

A rérythème succèdent les plaques muqueuses, mais souvent elles disparaissent avant que la rougeur de l'isthme ait disparu.

Il est une variété de plaques muqueuses que je dois vous signaler : elle se développe sur la voûte palatine; elle apparait d'abord sous la forme d'un anneau qui ressemble à une agglomération de papilles. Quelquefois ce n'est qu'un demi-anneau ; le cercle s'agrandit à la manière des cercles de la lèpre vulgaire, en s'ouvrant de plus en plus par une évolution centrifuge.

J'ai vu de ces plaques muqueuses occuper toute l'étendue de la voûte palatine, sur laquelle elles formaient une espèce de fer-à- cheval. Je les appelle plaques muqueuses centrifuges^ parce que l'espace sain qu'elles circonscrivent s'agrandit à mesure qu'elles se développent.

Rour en finir avec les différentes variétés de plaques muqueuses, je dois vous dire quelques mots de celles qui

128 DES t>LAQUES MUQUEUSES.

ont leur siège sur le col de Tutéruç ; elles ne sont pa> précisément opalinesy bien qu'elles se rapprochent beaucoup de celles que nous avons décrites sous ce nom.

Elles forment une légère saillie d'un blanc nacré et brillant, d'une étendue peu considérable, en nombre Tariable et d'une insensibilité qui dépend en partie du tissa sur lequel elles ont pris naissance.

Dans quelques cas, à ces plaques nacrées succèdent des ulcérations qu'il est bien difficile de distinguer des ulcères granuleux simples.

Quand les plaques muqueuses du col sont blanches, elles peuvent être confondues avec le chancre non infectant.

L'inoculation permettra toujours de distinguer ces deux affections si essentiellement différentes Tune de l'autre au point de vue des conséquences qu'elles doivent avoir.

Les plaques muqueuses du vagin sont assez rares; quand elles existent, on les trouve le plus souvent ao pourtour du col et dans l'enfoncement des culs-de-sac. Elles sont opalines et bien moins saillantes que celles de la peau.

Avant de finir, je dois réparer une omission qui serait impardonnable. En parlant des plaques muqueuses de k bouche, j'ai oublié de vous décrire celles qui siègent aux commissures labiales et qui ont un aspect tout particulier.

Elles consistent en un petit ulcère allongé, commen* çant au point où la peau se continue avec la merabrano muqueuse, et s'étendant dans la cavité buccale dans une étendue d'un centimètre environ; les bords de cet ulcère sont élevés et souvent recouverts d'une petite croûte inégale. Comme cette lésion s*accompagne d'adénop«ithic

PLAQUES DBS NEMBHANES MUQUEUSES. 120

multiple et indolente de la région cervicale, elle pourrait en imposer pour un chancre infectant, dont on la distinguera par l'existence ou Tabsence d'induration du tissu sur lequel repose l'ulcère.

Quand la plaque muqueuse siège àrorifice des narines, elle se montre sous la forme d'une ulcération recouverte de petites croûtes lamelleuses, d'un volume peu considérable. Ces croûtes diffèrent de celles de l'impétigo , qui sont plus volumineuses et plus élevées. De plus, elles recouvrent une ulcération qui saigne rarement et dont la sécrétion est peu abondante. Les fosses nasales même peuvent avoir, dans ce cas, une sécheresse tout à fait remarquable.

Après la guérison des plaques muqueuses qui se sont développées aux commissures des lèvres ou dans le sillon des narines, il reste assez longtemps, dans le point qui a été malade, une teinte d'un rouge cuivré qui a la plus grande importance pour le diagnostic.

Vous voyez combien le lieu où se développent les pla« ques muqueuses a d'influence sur leurs caractères. Ainsi l'humidité, que nous avons rencontrée partout ailleurs, n'est pas un caractère des plaques muqueuses du nez. Celles que l'on observe derrière les oreilles sont fréquentes chez les enfants et chez les femmes dont la peau fine est souvent dans cette région le siège d'une sécrétion abondante. Elles ont un aspect grisâtre, et fournissent une exsudation trouble et visqueuse; leur forme, ordinairement allongée, se moule sur l'interstice qui sépare l'oreille de l'apophyse mastoïde. Leur fond a l'aspect tantôt cuivré, tantôt gris sale, et leurs bords forment un léger relief.

130 DES PLAQUES miQUKUSBS.

Enfin, pour terminer, mentionnons les plaques muqueuses de l'ombilic qui, ressemblant à celles de la peau, forment une saillie violacée et suintent abondamment.

Après avoir, au risque d'être accusé de prolixité, étudié les caractères distinctifs des plaques muqueuses suivant leur siège, je vais vous tracer leurs caractères communs.

Les plaques muqueuses sécrètent d'ordinaire une matière séro-muqueuse (plaques muqueuses ulcérées de la peau), qui répand une odeur sut generis des plus repoussantes. Quoique habitué aux mauvaises odeurs (j'ai passé ma vie dans les amphithéâtres d'anatomie), je recule parfois devant les exhalaisons de quelques malades de la consultation de l'hôpital, affectées de plaques moqueuses, qui n'ont rien changé à leurs habitudes de malpropreté. La sécrétion qui engendre cette mauvaise odeur est particulière à la peau ; elle n'existe pas à la langue et à l'isthme du gosier.

Les malades affectés de plaques muqueuses peuvent donc avoir l'haleine pure, ce qui est en contradiction avec l'opinion qui a cours dans le monde. De même qu'un teint frais et vermeil semble aux personnes étran* gères à la médecine, incompatible avec l'existence d'une maladie vénérienne, une femme ayant la bouche fraîche et sans odeur est aussi, dans leurs préjugés, exempte de tout vice syphilitique.

C'est là une erreur contre laquelle il est bon de se mettre en garde. Les plaques muqueuses de la peau ont seules cette odeur repoussante dont je viens de parler. Les exhalaisons sont d'autant plus fortes que les plaques

CARACriRBS DES PLAQUES MUQUEUSES. 13i

existent dans une région qui est le siège d'une sécrétion plus abondante.

A part les exceptions que je tous ai indiquées, les plaques muqueuses ont une base et des bords d'une consistance molle. Lorsqu'elles reposent sur des tissus un peu durs, c'est que l'œdème donne à la partie une tension anormale qui diffère essentiellement de l'induration du chancre induré. Avouons pourtant qu'il peut parfois y avoir doute à ce sujet. Dans ces cas, les médecins qui croient reconnaître une base indurée disent que la plaque muqueuse est le résultat de la transformation d'un chancre infectant.

Les plaques muqueuses sont lisses ou végétantes; quand elles se fusionnent, elles forment des plaques saillantes d'une certaine étendue, coupées de sinuosités, et leur aspect rappelle celui des végétations. Il y en a qui creusent un sillon quand elles s'ulcèrent : telles sont celles de Tanus, des amygdales, celles qui naissent derrière les oreilles ou aux commissures labiales. La couleur de l'ulcération peut être d'un rouge \1f, mais le plus souvent elle est cuivrée.

En général, les plaques muqueuses causent peu de douleur; pour cette raison, elles peuvent persister pendant un mois ou deux sans éveiller l'attention des malades, qui les prennent pour des boutons simples ou pour des clous. Mais chez les personnes grasses, transpirant facilement, chez les femmes qui prennent peu de soin de leur personne, il y a presque constamment des démangeaisons intolérables qui proviennent de l'irritation (|ue le produit de sécrétion des plaques muqueuses exerce sur les parties malades et dans leur voisinage.

Les plaques muqueuses sont un signe irrécusable de la vérole ; elles s'accompagnent toujours des pléiades ganglionnaires caractéristiques. Les ganglions multiples, durs, indolents et roulant sous la peau n*eiistent pas seulement au voisinage des plaques muqueuses , on en trouve presque toujours aux aines, en même temps que les chapelets ganglionnaires du cou se développent et révèlent les caractères propres à la vérole confirmée.

Diagnostic. — Si Ton suppose des plaques muqueuses ' types, agglomérées, saillantes, arrondies, du volume d'une lentille, et offrant l'aspect des plaques & leur complet développement, il faudra reconnaître qu'il est bien facile de porter un diagnostic précis. Il n'en est plus de même, quand il faut dire, à première vue, la nature de certaines plaques muqueuses. Il y en a qui, comme je Tai déjà dit, peuvent être confondues avec des chancres mous, et je suis convaincu que cette erreur a été mainte fois commise. J'explique ainsi comment quelques médccins admettent encore que des chancres mous peuvent être suivis d'accidents constitutionnels.

Ce qui distingue la plaque muqueuse, c'est son bord net, régulier, non déchiqueté, son fond rouge et cuivré, tandis que le chancre non infectant a des bords irréguliers, décollés, un fond grisâtre ou diphthéritique. La plaque muqueuse est généralement peu saillante, elle sécrète un liquide peu abondant, coloré et ayant une odeur que n'a pas le pus sécrété par le chancre infectant.

Lorsque les plaques muqueuses siègent au périnée, aux plis génito-cruraux et aux grandes lèvres, elles ne sont pas toujours faciles à reconnaître. A leur naissance, quand elles sont de la grosseur d'une papule, elles peu-

vent en imposer pour une pustule d'acné ou un Furoncle. Mais rembarras ne peut être de longue durée : quand il s'agit d'un furoncle, les ganglions inguinaux sont souvent douloureux, et bientôt on aperçoit à son sommet un point jaunâtre qui indique la partie la plus superficielle du bourbillon.

Les plaques muqueuses se détachent nettement de la peau voisine, dont souvent la couleur n'est pas altérée; le furoncle, au contraire, présente à sa base une rougeur vive qui diminue insensiblement du centre à la périphérie.

Vacne simplex peut être confondue avec les plaques muqueuses, mais elle en diffère par sa couleur franchement rouge, qui ne ressemble pas à la teinte un peu cuivrée des plaques muqueuses. L'acné a, au centre de ses pustules, un point blanc qui manque dans les plaques muqueuses dont la surface est égale et lisse.

Le chancre induré peut aussi être confondu avec la maladie qui nous occupe, et dans certains travaux fort estimés, il est évident pour moi que cette erreur a été commise. Ainsi, MM. Deville et Davasse (1) parlent de douze chancres infectants comme d'une chose très ordinaire, quand tout le monde sait aujourd'hui que la multiplicité est un caractère qui n'appartient qu'aux plaques muqueuses et au chancre non infectant.

Les auteurs que je viens de citer ayant reconnu plus tard des plaques muqueuses là où ils avaient cru voir des chancres, n'hésitent pas à conclure que c'est là un exemple de la transformation des ulcères primitifs en

(I) Voyez leur Mémoire, page 17.

lU K$ PIAQCES MCQCECSBS.

;ôi^^ iDo proses : [oor moi, ce sont des plaques mu- -r>ftt2e$ !!>ê>:-:'!i!iiMs i leur débat, et si je ne rejette pas la p:ââ^*ilitr d-? b truisfonnitioB admise par MM. Deville H E^Tiâsc. j^ cr:»is que les exemples en sont beaucoup r^2$ rares qu en ne Tadmet généralement

y 11 i'^^ il; qirr les plaques muqueuses quisiégentsar dâs tissus oedêmaiîês peorent en imposer pour des cbana>!$ infecucts: mais œ diagnostic différentiel a auj:a7\:'Lci xin inlërét purement scientifique, puisque en «5e-u:i accidents sont Tindice d'une infection constitu-

D rut un temps, et ce temps n'est pas encore loin de nous, CHi il en était tout autrement. On croyait pouvoir éteindra la vêrv'Ie sur place par la destruction du chancre, et d*un autrxï côté on niait la contagion des plaques muqueuses.

Tut orla était bien consolant, on disait aux malades : Allri et procréez ! vous n'avex que des plaques muqueuses, les accidents constitutionnels ne se donnent pas.

Pour donner tant d'espoir et de bonheur à ses clients, il !'.\Ilait, de toute nécessité, ne pas confondrcL chancre et plaque nuiqueùse.

Je vous ai ilit, je crois, que les plaques muqueuses, quand elles récidivent, se montrent fréquemment dans la bouche. Comme il peut se faire alors que de petites plaques opalines de la langue, du voile du palais ou de la lace iuterne des lèvres soient le seul indice de la syphilis, il n*est (Kis toujours facile de se prononcer, si les renseignements donnés i^v le malade ne sont pas très nets et très sincères.

Il y a on etYet bon nombre de gens qui, ayant des

plaques muqueuses buccales, croient n'avoir que des aphthes, et réciproquement, il y en a d'autres qui, n'ayant que des aphthes, se croient affectés de la vérole. 11 faut que le médecin sache se prononcer dans ce cas, et il ne faut pas que vous soyez réduits à laisser vos malades dans une cruelle incertitude jusqu'au moment où une syphilide leur dira aussi clairement qu'à vous, qu'ils doivent enfin se soumettre à un traitement antisyphiUti(]ue, et puis, s'ils n'ont que des aphthes et que vous n'ayez pas su les rassurer, à quelle époque leur sera-t-il permis de ne plus avoir d'inquiétude? Fourront-ils se marier sans crainte d'avoir des enfants syphilitiques?

Avec ce système d'attermoiement que bon nombre de médecins ont adopté, on fait des syphilomanes, et l'on peut empoisonner l'existence de pauvres diables qui n'ont eu que de petites ulcérations simples de la langue ou des lèvres.

Les aphthes consistent généralement dans une ulcération plus petite que celle qui dénote une plaque muqueuse. Les plaques muqueuses sont opalines, les aphthes sont grisâtres ou rouges. Les aphthes sont douloureux et gênent les mouvements des organes sur lesquels ils siègent; c'est le contraire pour les plaques muqueuses, qui ne causent guère de douleur que lorsciu'elles affectent le sillon labiogingival ou le frein de la langue.

C'est en tenant compte de ces différences que tout récemment j'ai pu reconnaître la vérole chez un malade qui s'est présenté à ma consultation. 11 était marié et sa femme était à l'abri de tout soupçon. Ayant examiné sa verge et SCS aines, je n'y trouvai rien qui me permît de croire à l'existence de la syphilis. Mais la langue du malade était

fendillée sur ses bords et les fentes étaient manifestement le siège d'une ulcération.

Les ganglions cervicaux étaient un peu plus développés et plus durs qu'à l'état normal ; ils ne constituaient pourtant pas encore la pléiade ganglionnaire caractéristique. Étaient-ce des aphthes, étaient-ce des plaques muqueuses?

Je trouvai que les ulcérations étaient d*une teinte un peu cuivrée, en tout cas différentes de la couleur desaphtlies; elles avaient près d'un centimètre de long et n'étaient larges que de 2 millimètres environ. Les aphthes n'ont pas généralement une aussi grande différence entre leur longueur et leur largeur.

Le malade savait qu'il avait mal à la langue, mais ce mal ne le gênait ni pour manger, ni pour avaler.

Je pensai que des aphthes nombreux et longs d'un centimètre rendraient tout mouvement de la langue extrêmement pénible, et je dis au malade qu'il avait la vérole. Il m'avoua alors qu'ayant reçu des avances d'une femme et ne voulant pas être infldèle, il s'était contenté de l'embrasser. Il eût pu, à peu près comme l'âne de la Fable, dire : c Je tondis de ce pré la largeur de ma langue. » Après cet aveu, j'examinai de nouveau la bouche du malade, et je reconnus que la partie postérieure de sa langue était dépouillée de son épithélium dans une étendue d'un centimètre carré. Il n'y eut dès lors plus de doute pour moi, et, quelques jours plus tard, malgré le traitement mercuriel auquel j'avais soumis mon malade, le développement des ganglions et leur consistance m'indiquèrent que je ne m'étais pas trompe. Les ulcérations eurent, d'ailleurs, une durée de six semaines environ, tandis que les aphlbes n'ont jamais cette persistance.

J'ai beaucoup insisté, messieurs, sur les diverses formes que revêtent les plaques muqueuses. Vous trouverez peut-être que j'ai été un peu prolixe en traitant du diagnostic, mais vous me pardonnerez plus tard, quand vous vous serez trouve aux prises avec les diflicultés de la pratique.

HOTIÈME LEÇON

• ES PIiA^VES MII9IIBII9B9.

Sommaire. — Diagnostic de la pharyngite granuleuse. — Ordre d'appuilion des plaques muqueuses, — > Contagion des plaques muqueuses. — Expériences et observations de Vidal, Wallace, Waller, Rinecker, M. Bouley, l'anonyme du Palatinat, de M. Gibert. — Le chancre est-il le leol accident initial de la syphilis ? — MM. Langlebert et Rollet. — Différence des résultats aux hôpitaux du Midi et de Lourcine.

Dans la dernière leçon, j'ai tâché de vous faire comprendre que les plaques muqueuses n'ont pas toujours le même aspect; qu'elles sont, au contraire, essentiellement différentes dans leur forme extérieure, suivant les tissus sur lesquels elles se sont développées. Nous avons vu qu'au lieu d'une papule saillante d'un demi-c«ntiroètre, qui caractérise la plaque muqueuse de la peau, on ue trouve plus ordinairement qu'une légère saillie, lorsque la maladie se manifeste sur une membrane muqueuse.

La différence est telle que je vous l'ai indiquée. Tandis que les plaques muqueuses de la peau semblent être un bourgeonnement du derme ulcéré, on dirait que les plaques muqueuses buccales, par exemple, consistent uniquement dans une pseudo-membrane sécrétée sous Tépidermc. 11 y a sans doute dans la bouche des plaques muqueuses ulcérées, mais celles que nous avons appelées

DUGNOSTIC DBS PLAQUES MUQUEUSES. 130

opalines, sont le plos souvent sèches et sous-épidermiques. C'est là. vous le voyez, une espèce qui mérite bien d'être distinguée de celle que l'on a l'habitude d'étudier sur le scrotum ou sur la peau des grandes lèvres.

Au chapitre du diagnostic, j'ai omis de vous dire quelques mots de la pharyngite granuleuse, affection que beaucoup de malades sont portés à attribuer à la syphilis- Cette pharyngite est essentiellement distincte de Taffeotion qui nous occupe. Caractérisée par l'hypertrophie des l^dules de la membrane muqueuse du pharynx, elle B^accompagne souvent de sécheresse de la gorge et d'un tN^in d'expectoration qui n'est jamais satisfait ; si vous examinez un malade affecté de pharyngite granuleuse , vous ne constatez qu'une surface parsemée de granulatîona légèrement rouges. Cette maladie cause une gène qui préoccupe vivement les personnes qui en sont affectées, tandis que les plaques muqueuses de la gorge existent souvent sans que les malades soupçonnent leur otistenGe. D'un autre côté, les pbuiues muqueuses s'accompagnent ou sont bientôt suivies des antres accidents constitutionnels. Ainsi la roséole apparaît souvent avant qu'elles aient disparu, ou bien elle coexiste avec leur récidive. L'alopécie et les douleurs rbumatoîdes, conséquences ordinaires de l'infection syphilitique, sont aussi des signes qui facilitent souvent le diagnostic.

Enfin la chaîne ganglionnaire bicervicale, dont je vous ai tant de fois parlé, coexiste avec les plaques muqueuses, tandis qu'elle manque dans la pharyngite granu-

ie vous ai déjà dit que les plaques muqueuses peuvent 86 produire partout où la peau est le siège d'une sécré-

l&O DES PLAQUES MUQUEUSES.

(ion abondante, aussi bien que sur les membranes muqueuses de la bouche, des narines, des organes génitaux, etc. Nous devons, à ce propos, rechercher dans quel ordre elles apparaissent et quel est le siège qu'elles affectent tout d*abord. Se montrent-elles indifféremment sur tel ou tel organe ? Les voit-on naître au même moment sur toutes les parties du corps qu'elles peuvent atteindre; ou bien, nées dans un point, se développent-elles consécutivement, de manière à se généraliser?

Bien que je n'admette pas la fréquence de la transformation des chancres, je suis pourtant intimement convaincu que les premières plaques muqueuses naissent aa point où la contagion s'est exercée. A cet égard, elles se rapprochent donc encore du chancre, mais elles en diffèrent en ce que l'ulcère chancreux ne se montre qœ dans le point contaminé, tandis que, plus tard, les plaques muqueuses, se généralisant, peuvent affecter tous les tissus sur lesquels elles sont susceptibles de prendre naissance. Sous ce rapport elles ressemblent aux syphilides, dont elles diffèrent en ce que ni la roséole, ni les affections papuleuse, pustuleuse ou tuberculeuse ne se développent au point contaminé avant d'apparaître sar ia généralité du tégument externe.

Dans l'immense majorité des cas, c'est aux organes génitaux que l'on observe les premières plaques muqueuses. Plus tard, on les trouve à l'isthme du gosier, sur la membrane muqueuse buccale. Les autres sièges sont affectés bien plus rarement.

Il ne faut pas croire, pourtant, qu'après un chancre induré de la vulve, les premières plaques muqueuses doivent toujours affecter les organes génitaux. C'est

INOCULADTLITÉ DES PLAQUES MUQUEUSES. lAl

souvent :\ la bouche ou à la gorge qu'on les voit apparaître j lorsque la membrane muqueuse buccale est irritée par une cause quelconque, ou quand, sous une influence étrangère à la vérole, une angine se développe à répoque de la manifestation des accidents constitutionnels de la syphilis.

Il faut, messieurs, que je formule ici mon opinion sur une question qui a beaucoup agité le monde médical, et qui aujourd'hui ne peut plus nous passionner, parce qu'elle n'a plus la même importance. Le chancre induré est-il le seul accident initial de la syphilis?

Pendant longtemps, l'école du Midi ne pouvait pas répondre négativement à cette question.

On avait fait une première loi d'après laquelle le chancre était le seul accident inoculable, et l'on en avait une autre qui voulait qu'il n'y eût pas d'autres accidents primitifs que ceux qui étaient susceptibles de s'inoculer. Quand on admettait ces lois, il fallait bien professer que les plaques muqueuses n'étaient pas susceptibles d'être l'accident initial de la syphilis.

Vous savez ce que l'on entendait par ifioculabilité^ il y a vingt ans. On parlait de la possibilité de l'inoculation de l'ulcère sur le malade qui en était afTecté; or, maintenant nous savons que le chancre ainsi inoculable était le chancre infectant. Je vous ai répété cela à satiété, parce que je ne veux pas que vous sortiez d'ici avec la pensée qu'il subsiste encore quelque chose des lois dont on a fait tant de bruit.

Mais si, aujourd'hui, on admet que le chancre infectant n'est pas inoculable sur le malade lui-même, il ressemble sous ce rapport aux plaqués muqueuses , et la

théorie ne s'oppose plus à ce que ce dernier accident soit la manifestation initiale de la syphilis.

Les plaques muqueuses ne seraient pas pour cela un accident primitif dans le sens que l'on donnait à cette expression 9 puisque ceux qui l'employaient croyaient que la vérole se manifestait par des lésions locales avant de se généraliser, avant d'infecter la constitution.

Vous voyez que notre langage doit changer avec les doctrines. Il n'y a plus d'accident primitifs il y a une manifestation initiale. Eh bien I les plaques muqueuses peuvent-elles être une manifestation initiale, peuvent-elles apparaître sans qu'un chancre induré les ait précédées? Voilà la question qu'il faut résoudre.

Hunter, après lui M. Ricord et tous ses élèves, ont dit non, en se fondant :

l*" Sur ce que les plaques muqueuses diffèrent essentiellement du chancre, par l'impossibilité où l'on est de les inoculer.

2"* Sur ce que, chez tous les malades qui ont été examinés peu de temps après un coït infectant, le chancre a toujours précédé Tapparition des autres accidents syphilitiques.

Pour démontrer que les plaques muqueuses peuvent être la manifestation initiale^ il faut donc prouver :

l"" Que la syphilis peut se transmettre sans chancre;

2"" Que tous les syphilitiques n'ont pas de chancres.

Les adversaires de l'école du Midi sentaient bien qtA.^ pour faire prévaloir leur opinion, il fallait prouver ^ transraissibilité de ce qu'on appelait alors les accider** secondaires. Aussi les expériences se répétaient ^ France, en Angleterre, en Allemagne, et Vidal, Willi^^^

INOGULÀBIUTi DES PUQUBS AQUEUSES. liS

Wallace (de Dublin), Waller (de Pragae), Rinecker (de Wurtzbourg), un anonyme du Palatinat, rapportaient des observations dont quelques-unes étaient très favorables à la doctrine de l'inoculabilité des plaques muqueuses.

J'avoue qu'un Tait auquel Vidal attribuait une grande valeur en a bien peu pour moi. Un malade étant entré dans son service avec des'accidents syphilitiques, on lui appliqua un vésicatoire que Ton pansa avec du coton cardé imbibé du liquide provenant des plaques muqueuses dont il était infecté, et une ulcération de nature syphilitique se produisit sur la peau dénudée (voyez l'observation à la fln du volume) (I).

Mais déjà Waller avait publié le résultat d'une inoculation qui ne laissait guère de doute dans les esprits impartiaux. Après avoir scarifié, le 6 août 1850, la cuisse d*nn jeune garçon de douze ans, atteint depuis plusieurs années d'une teigne faveuse du cuir chevelu, mais n'ayant d'ailleurs aucune autre affection, il insinua dans les plaies faites par le scarificateur, du pus provenant des plaques muqueuses d'une femme affectée de syphilis depuis un temps trop long pour que les accidents pussent être confondus avec un chancre.

Au bout de quatre jours les plaies étaient fermées, mais vingt et un jours plus lard (vingt-cinq jours après l'inoculation) on découvrait en cet endroit quatorze tubercules cutanés qui, pour la plupart, avaient pris naissance dans les cicatrices mêmes. Voilà succinctement cette observation à laquelle on n'a pas d'objection sérieuse à faire,

(1) Vidal, p. S47.

làà DES PLâQrES VrOUECSES.

quand on la lit toat entière dans le mémoire de Waller(t).

Je ne parle pas des obsenralions cliniques qoe vous pourrez lire dans ce mémoire de WaUer, elles sont sans doute plus vraies que probantes. Je ne les trouve pas irrésistiblement convaincantes, parce qu'elles sont suscepti* blés d'objections sérieuses (2).

Avant Waller, dés 1835, William Wallace proressait. contrairement à Hunter, que les manifestations de la sypbilisconstitutionnelle sontcontagieuses.c J*ai, disait-il, acquis convictions sur convictions que les condyloroes (pbques muqueuses) se propagent dans des Tamilles entières, des vieillards aux enfants et vice versé; je les ai vus, ajoute-t-il, envahir tout un village en passant de maison en maison (S). > Mais une de ses premières observations avait été contredite trop souvent en France par des expériences faites avec soin, pour que Ton ne se crût pas en droit de révoquer en doute les conclusions que le professeur de Dublin tirait de l'ensemble de ses expériences ; il y en avait pourtant qui sont en parfait accord avec celles qui ont été faites tout récemment i l'iiôpital Saint-Louis, et devant lesquelles se sont inclinées toutes les personnes qui en ont été les témoins.

Dans Tobservation de Wallace, qui ne me satisfait pas, il s*agit d'un mari qui infecta sa femme avec des plaques muqueuses. La syphilis ayant été bien constatée chez eux, on cherche à différentes reprises à inoculer le mari avec le produit de sécrétion de ses plaques, et toujours en vain. On aie même résultat négatif pour la femme. Jusqu'ici

(1) Voyez Annales de la syphilis el des maladies, p. 184.

(2) Voycï AnnaieSj p. 177 el suiv.

(3) Voyez Farticle de M. Schnepf sur les leçons de Wallace.

mOCnLABlUTÉ DBS PLAQUES MUQl'ErSES. 145

celle expérience concorde parfaitement avec noire manière de voir. Hais voilà que Ton inocule à la femme le produit des plaques muqueuses de son mari, et, vingt-six jours après rinoculation, apparaissent au point inoculé des saillies tiAercidaso-squamemes qui, pour Wallace, sont caractéristiques. Eh bien ! je dis que cette inoculation lK)uleverserait toutes mes idées, s'il m'était démontrr, contrairement à tout ce que j*ai vu, que les malades en pleine vérole sont encore aptes à subir l'inoculation des plaques muqueuses (1).

Il n*en est pas de même pour les quatrième, cinquième et sixième expériences (2), qui, ayant été faites sur des pei^sonnes saines avec le produit de condylomes (plaques muqueuses), auraient dû convaincre ceux qui, jusqu'à ces derniers temps, ont persisté à soutenir que le chancre seul est contagieux.

M. Bouley, aujourd'hui médecin de l'hôpital Necker, ne pouvait pas être chargé d'un service à l'hôpital de Lourcine, sans chercher à jeter quelque jour sur la grande question de la contagion des divers accidents syphilitiques. Dans une année, il a vingt fois tenté d'inoculer des accidents constitutionnels de la syphilis (plaques muqueuses et ecthyma), et toujours il a échoué, quand il a pratiqué l'inoculation sur une malade avec le produit de sécrétion des plaques muqueuses dont elle était affectée.

L'estime que nous avons tous pour le caractère de M. Bouley, pour son savoir et pour l'élévation de son esprit, donnait à ces expériences une importance majeure ; mais si M. Bouley n'avait pas réussi sur des ma-

(4) Voyet cette obMrvatioa aux noies.

(2) AnmaU$^ p. 36 et suîv.; voyei aux notes.

1A6 DES PUQUES muqueuses;

ladcs afTectés d'accidents dits secofuiaires^ il fallait bien avouer que le résultat avait été positif sur une malade qui était arrivée à la période ultime de la syphilis. Gomme, dans ce cas, on avait dû emprunter la matière de l'inoculation à une autre malade, M. Schnepf, qui rendait compte des résultats obtenus, n'hésitait pas à conclure que le succès de l'inoculation dépendait de cette dernière circonstance. Permettez-moi de vous lire un passage très remarquable de ce compte rendu : c Jamais, dit-il, en portant le produit de sécrétioti des affections consécutives d'une partie du corps d'une malade sur un autre point du corps de la même malade, nous n'avons pu reproduire les accidents qui ont fourni la matière à inoculation, et c'est en procédant ainsi, c'est après de semblables résultats négatifs que Técole de Hunier s'est crue autorisée à poser une loi générale qui proclame la non-transmissibilité des accidents constitutionnels par voie d'inoculation. Mais à qui ne sont^ls pas transmissibles ? Quelles sont les limites de la contagion? N'est-ce pas sur l'homme infecté déjà que la syphilis constitutionnelle n'a pas de prise ? >

Vous voyez qu'en 1851 on était déjà bien prés de la vérité. Malheureusement M. Schnepf ne comprit pas que la malade de M. Bouley, sur laquelle l'inoculation avait été positive , avait franchi la période de la syphilis où une nouvelle contagion est presque impossible, et il crut que le fait prouvait l'inoculabiUté des accidents constitu* tionnels sur un syphilitique quelconque, paurvti que la matière à inoculation fût prise sur un autre malade. Évidemment, il était influencé par l'observation de Wallace dont je vous ai déjà parlé.

INOGULABIUTÉ DES PUQUES MUQUEUSES. 1&7

Rinecker (de Wurzbourg) ût connaître, en 1852, eu fayenr de rinoculabilité des accidents secondaires, des expériences qui n'étaient pas moins concluantes que celles deWaller etde Wallace. Un étudiant en médecine, vierge de syphilis, d'une santé parfaite, se fit inoculer avec le pus d'une acné syphilitique dont un enfant nouveau-né était affecté. Pour cela, un vésicatoire ayant été appliqué sar le bras gauche de ce jeune homme, on introduisit la matière à inoculation entre l'épiderme et la peau sousjacente. Après une incubation de vingt-neuf jours, l'évolution de la syphilis commença par des tubercules qui existaient encore trois mois plus tard. Vers le cinquième mois après l'inoculation, de nouveaux tubercules muqueux naissaient sur le scrotum du malade. Un traitement mercuriel fut alors institué, et bientôt les accidents disparurent.

Cette observation, que je ne puis reproduire que succinctement, est très concluante. Il n'en est pas de même d*nne autre que Rinecker regarde comme aussi probante.

Il y avait environ cinq semaines que l'étudiant en médecine dont je viens de vous parler s'était soumis à l'inoculation du virus syphilitique, lorsque le docteur Warnery (de Lausanne) s'inocula le produit de sécrétion de ses tubercules.

Après une inoculation de vingt et quelques jours, quelques élevures papuleuses se manifestèrent; elles devinrent bientôt de véritables tubercules dont la couleur et Taspect dénotèrent de la manière la plus irrécusable leur nature syphilitique.

Si ce dernier fait était seul, il me paraîtrait insuffisant, parce qu'il faudrait, pour qu'il eAt une grande impor-

ihS DES PLAQUES MUQUEUSBS.

tance, qu'il fût bien démontré que l'étudiant en niédecine avait bien des tubercules muqueux et non une uloération chancreuse, à Tépoque où le docteur Wamery lai emprunta son virus.

Vous comprendrez bientôt pourquoi je soulève ici cette objection. Des syphiiographes distingués soutiennent, en effet, qu'un chancre est toujours la première manifestation de la vérole, même lorsque ce sont des accidents constitutionnels (plaques muqueuses, ccthyma syphilitique) qui ont fourni la maliëre de l'inoculation. Dans un instant, je reviendrai sur cette question.

En 1856, le secrétaire de l'Association de médecine da Palatinat a communiqué à ses collègues le résumé d'expériences faites par un de ses confrères, qui est aujourd'hui connu dans la science sous la désignation de l'anonyme du Palatinat. Huit hommes et six femmes, tous prisonniers, consentirent à se soumettre à l'inoculation syphilitique. On emprunta le virus à une fille qui n'avait que des accidents constitutionnels, et l'on obtint des résallats positifs sur dix malades.

C'est un ensemble de faits bien suffisant pour con* vaincre les ))lus incrédules. A l'hôpital du Midi, on doutait pourtant encore, lorsque M. Gibert, inoculant un malade affeclr de lupus, mais vierge de syphilis, démon* tra à tons ceux qui doutaient encore, que le produit de sécrétion des accidents dits secondaires est manifestement inocuhiblo.

Les expériences peuvent, ce me semble, s'arrêter là. Celles que je vous ai fait connaître doivent clore la discussion.

Il nous reste maintenant à rechercher h nature de

la lésion qui se produit dans Tinoculalion des plaques muqueuses sur un individu vierge de syphilis.

M. Langlebert, dès 1856, soutint que c'est un chancre induré; de telle sorte que les plaques muqueuses de« vraient toujours leur origine à un chancre et qu'elles seraient incapables de produire un autre accident primitif (1). M. RoUety en 1869, reprit cette opinion et se l'est en quelque sorte appropriée par l'ardeur qu'il a mise à la soutenir. Disons aussi que les faits de M. RoUet étant à Tabri de toute objection sérieuse, ont prêté à l'opinion de M. Langlebert un appui qui leur avait manqué jusqu'à l'époque ou l'excellent travail du chirurgien de Lyon fut publié dans les Archives.

M. Ricord avait de tout temps professé que le chancre est toujours l'accident initial de la vérole. 11 n'a pas changé de manière de voir, quand il a dû reconnaître la transmissibilité des ac-cidents secondaires.

En théorie , cette opinion est assez séduisante, a La graine que nous semons, dit M. Langlebert, ne donne pas immédiatement une fleur semblable à celle qui l'a produite, et les fièvres éruptives qui se transmettent à l'époque de leur déclin engendrent des maladies qtii débutent toujours par des symptômes prodromiques. Mais ce n'est qu'avec les faits bien observés que s'élablissent les doctrines impérissables. ^

Il est incontestable que la syphilis qui est transmise par

(1) Voici le texte de la proposition de M. le docteur Langlebert : « La syphilis constitutionnelle a constamment pour point de départ un chancre, «t spécialement un chancre induré, lors môme qu'elle a clé communiquée liar le produit d*uu accident secondaire. » (Procès-verbal de la Société du I^antliéoii.)

une plaque muqueuse peut débuter par un chancre. Hais est-il également vrai qu'elle ne puisse pas débuter autrement? C'est ce qui nous reste à décider.

Pour moi, j'aui*ais besoin que l'un ine démontrât que le résultat est toujours le même» soit que la transmission s'opère physiologiquement, soit qu'elle résuite de l'inoculation, et indépendamment des tissus par lesquels la contagion s'opère. Tandis qu'à l'hôpital du Midi on n'hésite p^ à déclarer que jamais la syphilis ne débute autrement que par un chancre, ici, à l'hôpital de Lourcine, où nous n'étudions la vérole que chez la femme, une plus grande réserve nous est commandée.

Malgré l'observation la plus attentive, il est en effet impossible, dans un très grand nombre de faits, de trouver un chancre comme point de départ de l'évolution des accidents syphilitiques ; on nous objecte que, chez les femmes, le chancre, ayant une très courte durée, doit le plus souvent passer inaperçu. Mais d'abord, je nie que le chancre de la femme soit aussi éphémère qu'on veut bien le dire. J'en ai vu qui ont duré six semaines et plus, el même je dois dire que cette durée n'a jamais été beaucoup moindre toutes les fois que les chancres ont été incontestables. Et puis, pourquoi y aurait- il des chancres infectants qui ne vivraient que ce que vivent les roses, tandis que d autres auraient chez la femme la durée qu'ils ont chez l'homme ? Ce serait un fait en contradiction avec Tordre qu'on se plaît généralement à reconnaître dans révolution de la syphilis. Si cet ordre n'est pas immuable, je ne vois pas de raison pour que la vérole ne débute pas par une plaque muqueuse aussi bien que par un chancre.