FORMES CLINIQUES

ducUement d'une manière spontanée au bout d'une semaine ou de quinze jours ; ou bien une forme rémittente peut se transformer en une intermittente, laquelle, pendant des semaines et des mois, s'arrête de temps en temps pour réapparaître à des intervalles plus ou moins éloignés. Ces récurrences peuvent se produire à des intervalles bien définis ; les Italiens emploient dans ce cas l'expression de « fièvre à long intervalle ». Kelsch et Kiener ont laissé, chez des Européens, certains cas jde fièvre rémittente suivre leur cours sans administration de quinine ; ces fièvres disparaissent peu à peu d'elles-mêmes en dix ou douze jours. Sous l'influence de conditions hygiéniques favorables, l'hématozoaire et la fièwe qui lui est associée disparaissent souvent ensemble, spontanément. Parfois les formes pyrétogènes du parasite peuvent subsister encore quelques jours dans le sang sans produire de symptômes cliniques aigus.

FORMES RÉMITTENTES.

Rémittente bilieuse. — Un type de fièvre connu sous le nom de « rémittente bilieuse » a été différencié depuis longtemps par la présence de vomissements bilieux, d'embarras gastrique, parfois de diarrhée bilieuse ou de constipation, coïncidant avec le retour des accès. Il se distingue en outre par un ictère prononcé ou plutôt par une teinte jaune rougeâtre ou safran de la peau et des sclérotiques, teinte provenant probablement non d'une résorption trop considérable de bile comme dans l'ictère par rétention, mais de la mise en liberté dans le sang d'une hémoglobine modifiée (hémaphéine) qui se dépose dans le derme. Ces rémittentes bilieuses se rencontrent très souvent dans les régions fortement impaludées de l'Afrique, de l'Amérique, des Indes occidentales, de l'Inde et, en fait, dans toutes les régions tropicales à malaria. Elle ne sont pas spécialement ni directement dangereuses par elles-mêmes, mais elles produisent ordinairement une anémie très prononcée et sont souvent le prélude d'une infection palustre chronique et profonde détruisant la santé et empêchant tout travail.

Rémittente typhoïde. — Une modification de la rémittente biheuse, que Kelsch et Kiener désignent sous le nom de « rémittente typhoïde », présente, au point de vue du pronostic, beaucoup

Manson. — Maladies des pays chauds. »

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plus de gravité que la simple rémittente bilieuse. Dans la forme typhoïde, les symptômes typhiques — tels que délire à voix basse, prostration, langue sèche, hypertrophie du foie et de la rate'» soubresauts des tendons, mélanémie notable — se surajoutent aux symptômes ordinaires. Bien que la guérison soit la règle, une proportion considérable de ces accès se terminent par la mort!

Rémittente adynamique. — Les mêmes auteurs ont classé sous ce nom une variété de fièvres rémittentes caractérisée par de l'agitation, la dépression nerveuse, une grande faiblesse musculaire et cardiaque, une destruction profonde et rapide des globules du sang, l'ictère, la leucocytose, la mélanémie, la tendance aux syncopes, aux hémorragies, à la gangrène locale et parfois aussi à l'hémoglobinurie.

La tuberculose, la syphihs, les maladies rénales ou l'alcoolisme seront souvent reconnus comme les facteurs qui déterminent ce type de fièvres.

ACCÈS PERNICIEUX

Un grand nombre d'auteurs ont attiré l'attention sur ce qu'on

appelle les formes pernicieuses ou les symptômes pernicieux

en France « accès pernicieux » — consistant en une série de phénomènes qui peuvent se montrer (le praticien sous les tropiquesne doit jamais l'oublier) non seulement pendant le cours des fièvres rémittentes, mais encore pendant ce qui semblait être un accès de fièvre intermittente ordinaire. Ces accès pernicieux peuvent survenir dans des cas d'apparence bénigne, et enlever le malade avec une rapidité terrifiante — aussi rapidement qu'une attaque de choléra foudroyant. Le médecin prudent est toujours sur le qui-vive et toujours prêt à les reconnaître et aies traiter promptement.

Ces accès pernicieux sont classés grosso modo en : accès à forme cérébrale et accès à forme algide. Les accès à forme cérébrale se divisent en hyperpyrétiques, comateux, convulsivants, paralytiques, etc. ; les accès algides en syncopaux, cholériformes^ dysentériques, hémoglobinuriques, etc.

ACCÈS PERNICIEUX

Accès pernicieux à forme cérébrale.

Accès hyperpy rétiques. — Il y a beaucoup de raisons de croire que nombre de cas de mort subite par hyperpyrexie ou coma, que l'on attribue généralement à ce qu'on appelle « fièvre chaude » ou « coup de chaleur », sont en réalité d'origine palustre. Si l'on étudie avec soin les commémoratifs de beaucoup de ces cas, on trouvera souvent que le malade avait eu de légers accès do fièvre intermittente, ou qu'il avait vécu dans des régions fortement impaludées.

Au cours de ce qui semblait être un accès palustre ordinaire, la température, au Heu de s'arrêter à 40° ou 40o,5, continue à s'élever, dépasse 410,5 et monte rapidement à 43° et même 44°. Le malade, après une courte période de délire maniaque ou parfois murmurant, devient rapidement inconscient, tombe alors dans le coma et meurt quelques heures ou même une heure après le début des symptômes pernicieux.

Accès comateux. — Dans d'autres cas, le malade, sans hyperpyrexie (le thermomètre n'atteignant pas 40°), peut tomber dans le coma. Cet état peut cesser dans une crise de sueurs ; ou bien, à la suite de cette asthénie, la mort peut survenir par coUapsus.

Autres formes d'accès cérébraux. — Outre ces états hyperpy rétique et comateux, d'autres formes d'accès pernicieux cérébraux se rencontrent dans le cours des fièvres palustres, telles que : délire soudain finissant par le coma et parfois par la mort ; crises conmlsives ayant un caractère épileptique ou tétanique, avec ou sans délire ou coma — particulièrement fréquentes chez les enfants ; diverses variétés d'accès apoplectiformes et paralytiques qui peuvent se compliquer d'aphasie. Ces crises, si elles ne se terminent pas par la mort, peuvent laisser des troubles psychiques permanents. Les attaques sévères de malaria sont quelquefois suivies d'une faiblesse ou même d'une perte complète de la mémoire.

Embolie des capillaires cérébraux. — Ces accès cérébraux sont de nos jours expliqués (et l'explication m'en parait juste) par l'hypothèse, basée sur de récentes observations post-mortem,

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de la production d'embolies dans les capillaires des divers centres nerveux impliqués (pl. II, fig. 2), embolies causées par l'hématozoaire. Dans l'hyperpyrexie, les centres thermiques sont atteints; dans l'aphasie, la circonvolution de Broca, etc. L'examen microscopique de coupes du cerveau dans les cas mortels montre facilement, en général, la présence d'une obstruction des vaisseaux. Les premiers observateurs de la mélanémie malarique avaient remarqué et décrit, dans beaucoup de cas de ce genre, la présence de pigment dans les capillaires cérébraux, et les symptômes associés à ces fièvres avaient été attribués par eux à une thrombose produite par le pigment.

Diagnostic différentiel entre Vamhlyopie quinique et malarique.

AMBLYOPIE QUINIQUE.

AMBLYOPIE MALARIQUE.

Antécédents. — Quinine prise à larges doses, non inférieures à 2 grammes.

Début. — Soudain, accompagné de surdité ; les deux yeux sont atteints.

Pupilles. — Largement dilatées, et, tant que dure la perte de la vision, ne réagissent pas à la lumière.

Vision. — Complètement perdue pour un certain temps.

Examen ophtalmoscopique. — Brouillard blanc sur le Tond; tache rouge-cerise sur la macule; papille pâle; vaisseaux rétiniens très contractés.

Terminaison. — Ordinairement quelque trouble permanent dans le champ visuel ou dans la vision des couleurs. La vision centrale se rétablit la première, la papille est d'un blanc anormal et les vaisseaux rétiniens très minces.

Traitement. — Cesser la quinine. Le nitrite d'amyle a été recommandé pour produire la dilatation des vaisseaux rétiniens.

Antécédents. — Quinine peut avoir été prise, mais pas nécessairement à larges doses.

Début. — Non soudain en général, peut l'être cependant s'il y a hémorragie dans la région maculaire. Pas de surdité; les deux yeux ne sont pas toujours atteints.

Pupilles. — Réagissent à la lumière.

Vision. — Jamais complètement perdue.

Examen ophtalmoscopique. — 11 y a de la névrite optique; la papille est d'une couleur rouge grisâtre caractéristique ; hémorragies rétiniennes et parfois opacités vitreuses.

Terminaison. — Certains cas guérissent complètement ; dans d'autses, un trouble plus ou moins permanent de la vision subsiste.

Traitement. — Donner de la quinine.

Amblyopie malarique. — Dans de rares cas, le malade peut sortir d'un accès pernicieux complètement aveugle. L'amblyopie

ACCÈS PERNICIEUX

est d'ordinaire transitoire, ne durant qu'une heure ou deux. Dans d'autres cas, elle persiste ; c'est dans ces cas, selon Poncet, que l'on peut trouver dans le fond de l'œil une névrite optique, un œdème péripapillaire, une extravasation de leucocytes, une embolie des vaisseaux de la choroïde ou de la rétine par des hématozoaires ou des leucocytes pigmentés, et des hémorragies multiples qui en sont la conséquence. Si les hémorragies sont peu abondantes, on ne peut les voir qu'au microscope. Dans le cas d'amblyopie produite par la quinine, le fond de l'œil présente des lésions différentes. Cette dernière amblyopie, dépendant d'une anémie rétinienne par spasme toxique des artérioles, a un caractère plus persistant ; les papilles sont décolorées et les vaisseaux I étrécis ; il n'y a pas de symptômes inflammatoires et la vision centrale est recouvrée la première (Voy. le tableau ci-dessus).

Accès pernicieux à forme algide.

Les formes algides des accès pernicieux, comme l'indique leur nom, se caractérisent par du collapsus, par un refroidissement extrême de la surface du corps et par une tendance aux syncopes mortelles. Ces symptômes coexistent d'ordinaire avec une température axillaire et rectale élevée.

Forme gastrique. — Cette forme peut s'accompagner et dépendre en partie de troubles dyspeptiques catarrhaux aigus. Le malade accuse une douleur intense au niveau de l'épigastre ; le ventre est sensible et rétracté et les vomissements incessants. Les vomissements peuvent contenir du sang.

Forme cholérique. — Les accès paludéens s accompagnent parfois de symptômes choléri formes. Les selles deviennent tout à coup diarrhéiques, nombreuses et profuses, bien que n'étant pas aussi profuses et décolorées que les selles riziformes du vrai choléra. En général, elles contiennent une certaine quantité de matière colorante bilieuse ; on peut y trouver des mucosités ou môme du sang. L'abondance de la diarrhée séreuse peut donner lieu à des symptômes semblables à ceux du choléra : des crampes dans les membres, la perte de la voix, les traits tirés, les doigts ridés ou « doigts de blanchisseuse », la suppression presque

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complète de l'urine et parfois un collapsus mortel. De pareils accès peuvent très facilement en imposer pour du vrai choléra, La température axillaire élevée» si elle existe ; les commémoratifs d'accès de fièvre récents ; la disparition rapide des symptôrnes cholériformes au moment où se produisent les stades de chaleur et de sueur ; la coloration des selles et les autres symptômes concomitants suffisent en général pour étabhr le diagnostic — surtout si on y ajoute l'examen microscopique du sang. Il peut arriver, bien que ce soit assez rare, que les symptômes cholériques se reproduisent lors de l'accès de fièvre suivant. Un type dangereux de fièvre palustre, que l'on rencontre dans le Pundjab, s'annonce souvent par ces symptômes ; sans l'aide du microscope, il est difficile de diagnostiquer sa vraie nature.

Formes dysentérique et hémorragique. — Une autre forme d'accès pernicieux est caractérisée par l'apparition soudaine de symptômes dysentériques, ou encore par une hématémèse sérieuse et récurrente, parfois par une hémorragie de l'intestin ou de quelque autre organe. Il faudra donc se rappeler qu'une dysenterie à début subit peut être d'origine palustre ; surtout si, dans cette pseudodysenterie, la température s'élève d'une façon anormale. Dans tous les cas de dysenterie de cette sorte ou d'une hémorragie gastrique ou intestinale, chez un malade qui a été récemment exposé à contracter le paludisme, il ne faut jamais perdre de vue qu'il s'agit peut-être d'un cas de malaria ; il faudra donc faire un examen du sang avant d'instituer un traitement.

Forme syncopale. — Dans les types précédents d'accès pernicieux algides, les symptômes dangereux apparaissent à la période de frisson de la fièvre. Il existe cependant un autre type dans lequel le danger semble dépendre de l'exagération du symptôme que l'on considère d'habitude comme produisant du soulagement et mettant le malade pour un certain temps à l'abri du danger. Ainsi les sueurs de la période de défervescence peuvent être très abondantes et produire un état de faiblesse qui, si le malade se lève brusquement ou fait un effort excessif, amènera une syncope fatale. Les malades faibles et cachectiques devront donc être avertis de cette éventualité et on ne devra pas leur permettre de se lever subitement ou de faire même un exercice,

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quel qu'il soit, pendant la période de défervescence d'un accès de fièvre.

La pathogénie de ces différentes formes d'accès algides présente probablement une très grande variété. Dans les types gastrique, cholérique et dysentérique, il se produit sans doute une accumulation d'hématozoaires dans les vaisseaux de la muqueuse intestinale ; de pareilles accumulations de parasites ont d'ailleurs été décrites. Dans les cas où la sueur profuse est l'élément dangereux, la diaphorèse peut être regardée, au moins en partie, comme symptomatique d'une destruction excessive du sang — ce qui équivaut en réalité à une hémorragie soudaine et abondante. Il se peut aussi qu'il y ait seulement dans ce cas une réaction excessive de l'organisme vis-à-vis de la toxine malarique. La syncope dangereuse qui accompagne tous les types d'accès pernicieux algides est secondaire ; c'est une simple conséquence de l'épuisement.

La connaissance pratique de ces fièvres pernicieuses apparaissant brusquement sous les tropiques nous enseigne à ne jamais traiter légèrement un accès paludéen quel qu'il soit, surtout si cet accès a une allure bénigne et irréguUère, s'il n'est pas complètement supprimé par la quinine, et si l'on rencontre, des petits parasites ou des corps en croissant. Le praticien doit être sur^ le qui-vive, prêt à la moindre alerte — troubles psychiques, agitation, changement de caractère, altérations dans les réflexes .rotuliens et autres indications d'une grave implication du système nerveux. De plus, les sujets impaludés doivent éviter avec le plus grand soin le refroidissement, la fatigue, une nourriture insuffisante ou incomplète, et toutes causes de dépression physiologique.,

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Tableau analytique des caractèree ''''

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