ACCES PERNICIEUX

Un grand nombre d'auteurs ont attiré l'attention sur ce qu'on appelle les formes pernicieuses ou les symptômes pernicieux — en France « accès pernicieux » — consistant en une série de phénomènes qui peuvent se montrer (le praticien sous les tropiques ne doit jamais l'oublier) non seulement pendant le cours des fièvres rémittentes, mais encore pendant un accès de fièvre intermittente ordinaire. Ces accès pernicieux peuvent survenir dans des cas d'apparence bénigne, et enlever le malade avec une rapidité terrifiante — aussi rapidement qu'une attaque de choléra foudroyant. Le médecin prudent est toujours sur le qui-vive et toujours prêt à les rencontrer et à les traiter promptement.

Ces accès pernicieux sont classés grosso modo en : accès à forme cérébrale el accès à forme algide. Les accès à forme cérébrale se divisent en hyperpyré tiques, comateux, convulsivants, paralytiques, etc. ; les accès algides en syncopaux, cholériformes, dysentériques, hémoglobinuriques, etc.

ACCÈS PERNICIEUX .V FORME CEREBRALE j

Accès hyperpyrétiques. - U y a beaucoup de raisons de | croire que nombre de cas de mort subite par byperpyrexie ou ^ coma que l'on attribue généralement à ce qu'on appelle | « fièvre chaude » ou « coup de chaleur « sont en réalité d orio-ine palustre. Si Ton étudie avec soin les commémoratifs de beaucoup de ces cas, on trouvera souvent que le malade avait eu de légers accès de fièvre intermittente, ou qu .1 avait vécu dans des régions fortement impaludees.

Au cours de ce qui semblait être un accès palustre ordinaire, la température, au heu des'arrêter à 4o° ou 4o°., continue à s'élever, dépasse 4i°5 et monte rapidement a 43 et même 44°- Le malade, après une courte période de délire maniaque ou parfois murmurant, devient rapidement inconscient, tombe alors dans le coma et meurt quelques heures ou même une heure après le début des symptômes perni-

cieux.

Accès comateuK. - Dans d'autres cas, le malade, sans Iwperpyrexie (le thermomètre n'atteignant pas 4o), pe«t Ïombe7dans le coma. Cet état peut cesser dans une cnse de sueurs ; ou bien, à la suite de cette astMn.e, la mort peut survenir par collapsus.

Antres termes d'accès cérébrauK. - Outre ces états hvt™yr6.ique et comateux, d'autres formes d'accès pern. cfr." céréb aux se rencontrent dans le cours des fièvre paTstL, telles c,ue ■ ^^^■'"--'^f. ^c ^t parfois par la tnort ; crises ^""2^^;^:"^':^. énileptique ou tétanique, avec ou sans dcl.ic lois variétés ^aecès apopl.ciifor,n.s et „„1 peuvent se co.npUquer .Vapkas. ; ces cnses s. 1 s ne se terminent pas par la mort, peuvent la.sser des vouUes psychiques permanents.

AMBLYOriE MALARIQUE 87

Embolie des capillaires cérébraux. — Ces accès cérébraux sont de nos jours expliqués (et l'explication m'en paraît juste) par riiypothèse, basée sur de récentes observations post mortem, de la production d'embolies dans les capillaires des divers centres nerveux impliqués '(pl. II, fig. 2), embolies causées par rhématozoaire. Dans l'hyperpyrexie, les centres thermiques sont atteints; dans l'aphasie, la circonvolution de Broca, etc. L'examen microscopique de coupes du cerveau dans les cas mortels montre facilement, en général, la présence d'une obstruction des vaisseaux. Les premiers observateurs de la mélanémie malarique avaient remarqué et décrit, dans beaucoup de cas de ce genre, la présence de pigment dans les capillaires cérébraux et avaient attribué les symptômes associés à ces fièvres à une thrombose produite par le pigment.

Amblyopie malarique. — Dans de rares cas, le malade peut sortir d'un accès pernicieux complètement aveugle. L'amblyopie est d'ordinaire transitoire, ne durant qu'une heure ou deux. Dans d'autres cas elle persiste ; c'est dans ces cas, selon Poncet, que l'on peut trouver dans le fond de l'œil une névrite optique, un œdème péripapillaire, une extravasation de leucocytes, une embolie des vaisseaux de la choroïde ou de la rétine par des hématozoaires ou des leucocytes pigmentés, et des hémorragies multiples qui en sont la conséquence. Si les hémorragies sont peu abondantes, on ne peut les voir qu'au microscope. Dans le cas d'amblyopie produite parla quinine, le fond de l'œil présente des lésions différentes. Cette amblyopie, dépendant d'une anémie rétinienne par spasme toxique des artérioles, a un caractère plus persistant; les papilles sont décolorées et les vaisseaux rétrécis; il n'y a pas de symptômes inflammatoires et la vision centrale est recouvrée la première.

Diagnostic différentiel entre Vamblyopie quinique et malarique

AMBLYOPIE QUINIQUE

AMBLYOPIE MALARIQUE

Antécédents. - Quinine prise à larges Antécédents. - Quinine peut avoir élc doses, non inférieures à i grammes. prise, mais pas necessairemenl a lar-

ges doses .

Début. — Soudain, accompagné de surdité ; les deux yeux sont atteints.

Pupilles. — Largement dilatées, et, tant que dure la perte de la vision, ne réagissent pas il la lumière.

Vision. — Complètement perdue pour un certain temps .

Examen ophthalmoscopîquc. — Brouillard blanc sur le fond ; tache rouge cerise sur la macule ; papille pûle ; vaisseaux rétiniens très contractés.

Terminaison. — Ordinairement quelque trouble permanent dans le champ visuel ou dans la vision des couleurs. La vision centrale se rétablit la première, la papille est d'un blanc anormal et les vaisseaux rétiniens, très minces.

Traitement. — Cesser la quinine. Le nitrite d'amyle a été recommande pour produire la dilatation des vaisseaux rétiniens.

Début. — Non soudain en général, peut l'être cependant s'il y a hémorragie dans la région maculaire. Pas de surdité ; les deux yeux ne sont pas toujours atteints.

Pupilles. — Réagissent à la lumière.

Vision. — Jamais complètement perdue

E.vamcn ophthalinoscopique. — 11 y a de la névrite optique ; la papille est d une couleur rouge grisâtre caractéristique; hé.morragies , rétiniennes et parfois opacités vitreuses.

Terminaison. — Certains cas guérissent complètement, dans d'autres un trou ble plus ou moins permanent de la vision subsiste.

Traitement. — Donner de la quinine.

FORMES ALGIDES

Les formes algides des accès pernicieux, comme l'indique leur nom, se caractérisent par du collapsus, par un refroidissement extrême de la surface du corps et par une tendance aux syncopes mortelles. Ces symptômes coexistent d'ordinaire avec une température axiUaire et rectale élevée.

Forme gastrique. - Cette forme peut s\.ccompagner et dépendre en partie de troubles dyspeptiques catarrliaux

FORMES ALGIDES ^9

aigus. Le malade accuse une douleur intense.au niveau de Tépigastre ; le ventre est sensible et rétracté et les vomissements incessants.

Forme cholérique. — Les accès paludéens s'accompagnent parfois de symptômes cliolériformes. Les selles deviennent tout à coup diarrhéiques, nombreuses et profuses, bien que n'étant pas aussi profuses et décolorées que les selles riziformes du vrai choléra. En général elles contiennent une certaine quantité de matière colorante bilieuse ; on peut y trouver des mucosités ou même du sang.

L'abondance de la diarrhée séreuse peut donner lieu à des symptômes semblables à ceux du choléra : des crampes dans les membres, la perte de la voix, les traits tirés, les doigts ridés ou « doigts de blanchisseuse », la suppression presque complète de l'urine et parfois un collapsus mortel. De pareils accès peuvent très facilement en imposer pour ; du vrai choléra. La température axillaire élevée, si elle ' existe ; les com.mémoratifs d'accès de fièvre récents ; la dis- : parition rapide des symptômes cholériques au moment où se produisent les stades de chaleur et de sueur ; la coloration des selles et les autres symptômes concomitants suffisent en général pour établir le diagnostic — surtout si on y ajoute l'examen microscopique du sang. Il peut arriver, bien que ce soit assez rare, que les symptômes cholériques se reproduisent lors de l'accès de fièvre suivant. Un type dangereux de fièvre palustre, que l'on rencontre dans le Pundjab, s'annonce souvent par ces symptômes ; sans l'aide du microscope, il est difficile de diagnostiquer sa vraie nature.

Forme dysentérique. — Une autre forme d'accès pernicieux est caractérisée par l'apparition soudaine de symptômes dysentériques, parfois par une hémorragie de l'intestin ou de quelque autre organe. Il faudra donc se rappeler qu'une dysenterie à début subit peut être d'origine palustre;

go MALARIA

surtout si dcins cette pseudo-dysciileric la température s'élève d'une façon anormale.

Dans tous les cas de dysenterie do (;ette sorte, il faudra faire un examen du sang avant d'instituer le traitement ordinaire de la maladie — traitement qui, vu l'état adynamique où se trouve probablement le malade, pourrait fort bien lui être fatal.

Forme syncopale. — Dans les types précédents d'accès pernicieux algides, les symptômes dangereux apparaissent à la période de frisson de la fièvre. 11 existe cependant un autre type dans lequel le danger semble dépendre de l'exagération du symptôme que l'on considère d'habitude comme produisant du soulagement et mettant le malade pour un certain temps à l'abri du danger. Ainsi les sueurs de la période de défervescence peuvent être très abondantes et produire un état de faiblesse qui, si le malade se lève brusquement ou fait un effort excessif, peut amener une syncope fatale. Les malades faibles et cachectiques devront donc être avertis de cette éventualité et on ne devra pas leur permettre de se lever subitement ou de faire même un exercice, quel qu'il soit, pendant la période de défervescence d'un accès de fièvre.

La pathooéiiie de ces différentes formes d'accès algides présente probablement une très grande variété. Dans les types gastrique, cholérique et dysentérique, il se produit sans doute une accumulation d'hématozoaires dans les vaisseaux de la muqueuse intestinale; de pareilles accumulations de parasites ont d'ailleurs été décrites. Dans les cas ou la sueur profuse est l'élément dangereux, la diaphorèse peut être regardée, au moins en partie, comme symptomatique d'une d^estruction excessive du sang - ce qui équivaut en réalité à une hémorragie soudaine et abondante. Il se peut aussi qu'il y ait seulement dans ce cas une réaction excès-

FIEVRE HÉMOGLOniNURIQUE 91

sive de l'organisme vis-à-vis de la loxine maJarique. La syncope dangereuse qui accompagne tous les types d'accès pernicieux algides est secondaire ; c'est une simple conséquence de l'épuisement.

La connaissance pratique de ces fièvres pernicieuses apparaissant brusquement sous les tropiques nous enseigne cà ne jamais traiter légèrement un accès paludéen quel qu'il soit, surtout si cet accès a une allure bénigne, irrégulière, s'il n'est pas complètement supprimé par la quinine, et si l'on rencontre des petits parasites ou des corps en croissants.

Le praticien doit être sur le qui-vive à la moindre alerte — troubles psychiques, agitation, changement de caractère, altérations dans les réflexes rotuliens et autres indications d'une grave implication du système nerveux.

De plus, les sujets impaludés doivent éviter avec le plus grand soin le refroidissement, la fatigue, une nourriture insuffisante ou incomplète, et toutes causes de dépression physiologique. Les personnes ayant eu en Afrique la fièvre hémoglobinurique, que nous décrivons ci-dessous, doivent être particulièrement prudentes à cet égard, et suivre une hygiène rigoureuse pendant plusieurs mois après leur retour dans les climats tempérés. 11 semble y avoir peu de maladies dans lesquelles l'action du froid, de l'humidité, etc. détermine des rechutes aussi facilement que dans la fièvre hémoglobinurique. Toute personne ayant eu des atteintes de cette affection devra autant que possiljle éviter de retourner en Afrique.

FIÈVRE HKMOGLOniNUniQUE

Il existe une maladie qu'on attribue à une infection paludique et qui, bien que très commune dans certaines régions et possédant des symptômes caractéristiques très alarmants, a été différenciée et étudiée il y a relativement peu de

g 2 MALARIA

temps. Je veux parler de la fièire bilieuse hémoglobiiiurique, appelée parfois par erreur « fièvre hématurique » ou encore « fièvre à urine noire [blackwatev fever) ». Elle est caractérisée par la pyrexie précédée d'un stade de frisson, par des vomissements bilieux avec ictère et hémoglobinurie, et par une diminution dans la sécrétion urinaire. Pratiquement, ces symptômes sont présents dans tous les cas, quoique cà des degrés différents ; parfois cependant on rencontre ce qu'on pourrait appeler des attaques abortives, où les vomissements bilieux ne se produisent pas et où les Autres symptômes sont très atténués.

Cette grave maladie se rencontre surtout dans les régions les plus impaludées de l'Afrique tropicale. Elle a d'abord été décrite par les médecins de la marine française en station cà Nossi-Bé. On a découvert ensuite que sa distribution géographique était plus étendue et qu'elle se rencontrait, comme nous . l'avons dit, dans beaucoup de régions de l'Afrique tropicale. On la trouve aussi dans les parties les plus chaudes de l'Amérique, dans les Antilles, dans certaines parties de la presqu'île de Malacca et de l'archipel de Malaisie, dans le sud de la Chine, dans l'Assam et dans quelques districts de l'Inde. Jusqu'à ces derniers temps, il est curieux de le constater, aucun médecin dans l'Inde n'avait mentionné la fièvre- hémoglobinurique parmi les pyrexies de l'Hindoustan ou de l'Extrême-Orient. La maladie se rencontre rarement dans le sud de l'Europe ; on en constate parfois quelques cas en Grèce, en Italie et en Sardaigne. Il est possible qu'elle soit passée inaperçue dans beaucoup de

pays. .

On peut donner une autre explication du singulier silence des ouvrages classiques sur les maladies de l'Inde au sujet de la fièvre hémoglobinurique ; cette maladie a pu être confondue avec la bilieuse rémittente. Il est néanmoins difficile de penser que le grand nombre d'observateurs éclairés qui ont étudié, avec tant de soin et pendant de si longues

FIÈVRE HÉMOGLOBINURIQUE 9^

années, la pathologie de l'Inde, aient pu systématiquement néo-lio-er cette affection frappante. 11 est donc possible que la maladie soit d'importation récente dans ce pays. Et cette hypothèse est presque confirmée par le fait que certains médecins pratiquant en Afrique, et bons observateurs, déclarent que cette forme de paludisme n'est apparue dans cette contrée que depuis un temps relativement court, et qu'en outre elle y devient plus commune d'année en année. H y a un autre fait remarquable au sujet de la fièvre hémoglobinurique, qui nous porterait à croire que cette maladie est produite par une forme d'hématozoaire ou peut-être par une espèce de parasite qui lui serait particulière. Ce fait est le suivant : la fièvre garde souvent dans ses nouveaux accès ses caractères distinctifs, et cela plusieurs mois après que le malade a quitté la région où il avait contracté son affection. Ceux qui en ont été atteints en Afrique sont sujets non seulement au retour d'accès paludéens, mais encore à la réapparition des symptômes hémoglobinuriques pendant quelque temps après leur retour en Europe, au moins pendant cinq mois ; ces rechutes peuvent même être mortelles. A ma connaissance, cinq cas mortels de cette nature se sont produits récemment en Grande-Bretagne, quatre en Angleterre et un en Ecosse. Dans le plus récent de ces cas, dont j'ai été témoin, le malade, quoique ayant contracté sa fièvre en Afrique, n'eut de symptômes hémoglobinuriques que trois mois après son retour en Angleterre.

L'Européen qui réside dans l'Afrique tropicale regarde comme une chose normale d'avoir dans son année médicale trois, quatre accès, et même davantage de fièvre paludéenne. Quelques-uns de ces accès présentent peu de gravité ; d'autres peuvent être sérieux et déprimants. Somme toute ces accès ne sont pas très redoutés. Mais lorsque les symptômes hémoglobinuriques se déclarent, ces fièvres sont invariablement regardées, et à juste titre, comme très dangereuses; et elles ne sont pas seulement dangereuses par

94 MALAIUA

elles-mêmes (la mortalité est de i cas au moins sur 3 ou 4), mais parce que, môme si le malade s'en tire, elles produisent une anémie intense, parfois des lésions rénales, et, à coup sur, une prédisposition au retour de pareils accès à l'un desquels le malade succombera probablement.

La fièvre hémoglobinurique ne se rencontre pas d'ordinaire pendant la première année de séjour en Afrique, bien que, dans de rares cas, elle puisse se déclarer deux ou trois mois à peine après l'arrivée. Ordinairement c'est lorsque pendant un an ou deux l'organisme a été saturé par le paludisme, et après plusieurs accès de fièvre ordinaire, qu'elle fait son apparition.

D'après les statistiques qui ont été établies en partie sur les cas d'employés blancs dans l'État libre du Congo, il paraîtrait que c'est durant la troisième année de séjour que l'on a le plus de chances de contracter la maladie. L'Européen qui fait impunément un séjour plus prolongé semble acquérir une résistance particulière contre les maladies de l'Afrique et une adaptation spéciale aii climat de cette contrée. D'autre part, beaucoup d'auteurs estiment que la longueur du séjour n'a aucune influence en ce qui concerne la fièvre hémoglobinurique ; ils pensent que les gens qui y sont prédisposés l'acquièrent indifféremment s'ils sont robustes ou de santé moyenne, s'ils sont nouveaux arrivés ou anciens résidents. Les indigènes d'Afrique, bien qu'assez sujets à des accès de fièvre intermittente, jouissent d'une immunité relative contre la fièvre hémoglobinurique. Cela n'a pourtant rien d'absolu; Easmon, Eyles, Quarley- Papafio entre autres, ont rapporté des cas de cette maladie chez des indigènes. Beaucoup de coolies chinois, employés au chemin de fer du Congo, sont morts à la suite d'accès hémoglobinuriques.

Sijinplôines. — Un Européen, ayant eu plusieurs accès do fièvre palustre, combattus jusqu'ici par la quinine avec plus

FIÈVRE IIÉMOGLODINURIQUE

OU moins de succès, a une nouvelle rechute qui semble d'abord présenter les symptômes ordinaires de ces accès ; souvent pourtant, au dire des malades, les symptômes de début ne sont pas exactement pareils à ceux des accès antérieurs. Le frisson, plus ou moins prononcé, est suivi d'une fièvre intermittente, ou rémittente, ou irrégulière avec des symptômes bilieux marqués. Au début, ou dans le cours de l'accès, le malade éprouve une douleur parfois intense dans les reins, dans les régions hépatique et vésicale ; dans des cas exceptionnels, ces douleurs locales sont pourtant absentes. En satisfaisant un besoin assez urgent d'uriner, il est tout étonné de voir que son urine est devenue très chargée en couleur, ayant parfois une teinte malaga ou môme presque noire.

La fièvre persiste, mais n'est pas nécessairement très forte. Très fréquemment, le malade présente une douleur et une sensation de malaise à l'épigastre, des vomissements bilieux plus nombreux que d'habitude et parfois une

— ■ Courbe thermique d'un accès de fièvre hémoglobiniisique ayant eu lieu en Angleterre ; infection contracléc au Congo. Guérison.

(II = Ilcmoglobinuric).

diarrhée bilieuse , parfois de la constipation. La souQVance au niveau des reins et la douleur hépatique continuent, et l'urine devient de plus en plus foncée. Peu^ à peu, le patient est pris d'une sueur profuse et la lièvre tombe graduellement (fig. 3ii). L'urine qui, •jusque-là, était assez rare, est plus largement évacuée ; et, après avoir passé par une gamme décroissante de couleurs,

gg MALARIA

du brun foncé au rouge cerise, elle revient une fois de plus à son aspect normal. En môme temps que se montre la coloration noire de Turine, ou môme avant qu'on Tait observée, la peau et la sclérotique prennent rapidement une teinte jaune safran foncée. Cette teinte ictérique persiste et môme augmente pendant les progrès de la.fièvre et, pendant plusieurs jours, elle constitue Tun des symptômes frappants. Lorsque la fièvre tombe, le malade éprouve une sensation de faiblesse intense dont il ne se relève que lentement. La fièvre peut revenir le jour suivant ou pendant plusieurs jours; elle peut encore disparaître; elle peut enfin prendre un type rémittent ou presque continu. L'hémoglobinurie peut revenir avec chaque élévation de température ; ou il peut n'y avoir en tout qu'un ou deux accès liémoglobinuriques.

Dans les formes plus graves, il y a d'ordinaire beaucoup de vomissements bilieux, une soufi^rance épigastrique intense et des douleurs très marquées au niveau du foie et des reins. Les urines peuvent continuer à être abondantes et très chargées en couleur; ou, tout en restant hémoglobinuriques, elles peuvent graduellement devenir de plus en plus rares et prendre une consistance gommeuse, quelques gouttes à peine s'échappant à chaque émission. En dernier heu, il peuty avoir anurie complète. , ...

Dans les cas graves, la mort est la règle. Elle se produit par deux ou trois processus différents. La fièvre peut prendre e typetypho-adynamique; ou, subitement, il peut survenir des symptômes d'accès pernicieux à forme cérébrale, hyperpyrét que (fig. 33) ou algide. Dans d'autres cas, les syin^ tômes peuvent ressembler à ceux qui suivent une hemorrao-ie subite et abondante : agitation continuelle, sueurs, sotipirs, syncope. Il peut arriver encore que 1 anurie persistant pendant plusieurs jours, se termine, .comme cela arrive en pareil cas, par une syncope soudaine ou des convulsions et du coma. Ou encore, il peut se produire une néphrite et le malade meurt de troubles urémiques, trois ou

FIÈVRE nÉMOGLODINUIÎiqUE 97

quatre semaines après que tous signes d'hémoglobinurie et de fièvre ont disparu. J'ai vu récemment, à Londres, un cas dans lequel la mort paraît avoir été le résultat d'un hoquet persistant, d'hépatite et de vomissement de sang.

Tels sont, brièvement et imparfaitement esquissés, les symptômes de cette maladie, la plus importante des fièvres d'Afrique. C'est une maladie qui, à mesure que l'Afrique s'ouvrira aux Européens et que ceux-ci y viendront en plus grand nombre, est destinée à attirer l'attention des auteurs médicaux beaucoup plus qu'elle ne l'a fait jusqu'ici.

Lhu'ine. — Si l'urine brun foncé, généralement acide, d'un cas de fièvre hémoglobinurique est abandonnée pendant quelque temps dans un verre à expériences, elle se séparera en deux couches bien marquées ; une couche supérieure limpide, bien qu'ayant une teinte porto très foncée ; et une couche inférieure, comprenant environ la moitié ou le tiers de la quantité totale, d'une couleur gris brunâtre et formée d'un dépôt où Ton rencontre un nombre considérable de cylindres hyalins et hémoglobinuriques, en môme temps qu unegrande quantité de matièresgranuleuses brunâ- ' très. On y trouve aussi de l'épithélium; mais les globules du sang sont complètement absents ou en très petit nombre En même temps que l'hémoglobine s'écoule une certaine quan-

Patiuck MA>isoN. - Mttlndies des pays chauds.

iMg. 33. — Courbe thermique d'une rochule de Hèvre hénio^ globinurique chez le même malade (lig. 32) peu après sou retour du Congo. Mort.

(II = Hémoglobiiuu'ie.)

m de sérmn-globulino du s.ng, car Fm-ino devient presque

caraetéristiques de l'hémoglobine, parfo.s eelles de la :ne "1r™'::."- «.«..nant les reins d'un individu n.or.

Tableau analytique des caractu