QUARANTE-TROISIÈME LEÇON
DYSENTERIE AIGUË (sUITE).
Pour bien connaître la symptomatologie de la dysenterie, il est absolument nécessaire, en raison des nombreuses différences qui les séparent, d'étudier séparément le tableau clinique de la forme sporadique et celui de la forme épidémique.
La dysenterie sporadique peut être, selon les cas, légère et bénigne (c'est le fait ordinaire), ou au contraire grave. Dans ces deux circonstances, les symptômes sont néanmoins les mêmes, quoique avec une intensité différente.
Un des premiers phénomènes qui annoncent le. début de la maladie consiste dans les modifications que subissent les évacuations alvines. Ces évacuations ont plusieurs caractères intéressants, fournis par leur grand
nombre, leur faible abondance, enfin par la nature des matières rendues.
La fréquence des selles est déjà très-marquée même dans les formes les plus légères : dans les vingt-quatre heures, le malade se présente 8 et 1 0 fois au moins à la garderobe, souvent 15 ou 20 fois et plus. Toutefois le nombre des évacuations journalières ne dépasse guère ce nombre et n'atteint point les chiiEEres extrêmes que Ton a notés dans la dysenterie épidémique. On peut dire en effet, d'une façon générale, que la fréquence des selles est subordonnée à la gravité de la maladie.
La petite quantité des matières rendues est un fait capital. Ce caractère peut manquer quelquefois au début, en raison des évacuations de matièi*es fécales contenues encore dans le gros intestin, ou bien lorsque la dysenterie succède à un état de diarrhée simple. Mais bientôt les selles prennent leur type remarquable, qui persiste pendant toute la durée de la maladie. C'est à peine en effet si les dysentériques évacuent chaque fois quelques cuillerées de liquides : assez souvent, il semble qu'ils aient rendu des crachats muqueux et san* guinolents. Par moments môme, les malades éprouvent des besoins absolument illusoires qui ne sont suivis d'aucun résultat.
Enfin la nature des évacuations mérite d'être notée : nous avons dit qu'au début elles consistent quelquefois en matières fécales; ce caractère peut se reproduire.
mais d'une façon exceptionnelle, pendant toute la durée de Taffection. Presque toujours, les selles sont consti- 4^uées par une petite quantité de mucosités demi-transparentes, semblables à une sorte de mucilage opales* <îent et comparées à juste litre à du frai de grenouille ^StoU) : elles contiennent très-vite du sang, avec lequel elles sont mélangées plus ou moins intimement ou qui forme des stries, ce qui rappelle alors assez exactement les crachats pneumoniques (Trousseau). Il est très-rare que les mucosités glaireuses soient jaunâtres, parce que d'ordinaire la bile ne coule plus dans l'intestin ou n'y afflue qu'en petite quantité. Parfois enfin, les matières sont muco-purulentes ; mais c'est là un fait rare dans les cas bénins ; il n'en est pas de même dans les formes graves. En même temps apparaissent des douleurs abdominales, qui diffèrent de celles de l'entérite simple. En effet, dans cette dernière affection, elles consistent en simples coliques survenant surtout avant les selles : dans la dysenterie, au contraire, les douleurs sont vives, cuisantes, et se montrent par accès. Elles siègent dans les régions occupées par le gros intestin, c'est-à-dire les flancs, l'épigastre, et se concentrent dans la fosse iliaque gauche, où les malades éprouvent une pénible sensation de pesanteur qui se propagejusque versle rectum. Sous l'influence de la répétition des évacuations alvines, les douleurs se propagent jusqu'à l'anus : le malade y accuse une sensation de brûlure, de constriction doulou-
reuse, d'épreintes violentes qui donnent lieu au ténesme^ sur la nature duquel nous nous expliquerons bientôt. Ces accès de douleur sont excessivement pénibles, et s'accompagnent de la série des phénomènes qui, vous le savez, existent dans tous les cas de douleurs abdominales, et surtout intestinales, de quelque gravité. C'est ainsi que le faciès est tiré, les yeux sont cernés, excavés; l'expression du visage dénote un abattement, une prostration extrêmes.
Cependant l'état du ventre reste assez souvent normal; parfois se montre un certain ballonnement, qui peut demeurer partiel. La palpation, la pression, réveillent les douleurs, qu'il est possible de suivre et de localiser sur le trajet du gros intestin et en particulier du côlon descendant, et qui beaucoup plus rarement se généralisent à toute la cavité abdominale.
Les troubles fonctionnels se développent en général assez vite. La soif apparaît, plus ou moins intense selon le nombre et l'abondance des selles, mais elle est en général très-marquée. L'appétit, parfois conservé, est plus souvent diminué, parce qu'il n'est pas rare que les signes de l'état saburral se manifestent; aussi la langue, qui peut être normale pendant quelque temps, se cou* vre-t-elle d'ordinaire d'un enduit blanch&tre de plus en plus épais. En même temps, des nausées se produisent, très-rarement suivies de vomissements; si même vous voyez apparaître des vomissements tant soit peu persis-
DAMASCHINO. 5i
tants, tenez-vous en garde, et craignez le développement d^une complication.
L'état général varie très-nolablement suivant les cas : quelquefois Tapyrexie est à peu près complète, sauf un certain état fébrile du début. Cette fièvre iniliale passe vite; cependant M. Roger a vu des cas où la température oscillait autour de SS^jS pendant toute la durée de la maladie. En général, on peut dire que, dans les formes sporadiques, la fièvre de la dysenterie est ordinairement légère ; un peu de chaleur, une accélération médiocre du pouls, la sécheresse de la peau, plus souvent quel* ques sueurs : tels sont les signes habituels de cet état pyrétique. Ajoutons encore que les urines deviennent rares, qu'elles sont foncées, chargées de sels.
La MABCHE de la maladie est essentiellement variable. Tantôt le début est brusque, subit; le malade, bien portant quelques heures auparavant, est pris tout à coup de douleurs abdominales, de coliques et d'évacuations alvines très -répétées. En môme temps , un certain malaise s'accuse et se prononce ; quelquefois la fièvre éclate, mais il est rare qu'elle s'accompagne de fiissoos ou même de frissonnements; en&n, les phénomènes se complètent, et la dysenterie suit sa marche.
Tantôt, au contraire, le début de raffèction est précédé de prodromes; un malaise plus ou moins grand se développe : le malade est abattu ; une courbature que lien
n'explique rarrôte dans ses travaux; certains troubles de l'appétit surviennent, les digestions sont difficiles; bref, le terrain est préparé lorsque les accidents caractéristiques apparaissent.
Tantôt enfin c'est après une diarrhée en quelque sorte prémonitoire que la dysenterie s'établit, les phénomènes do renlérite catarrhale prodromique persistant encore ou môme celle-ci paraissant terminée.
La durée totale de la dysenterie sporadique n'est pas la même lorsque la maladie est légère et bénigne, ou quand elle est plus intense.
Dans la forme légère ou bénigne, les phénomènes morbides sont passagers. Les évacuations alvines, qui indiquent en quelque sorte la marche de la maladie, conservent pendant quelques jours seulement le caractère muco-sanguinolent, en même temps que le ténesme persiste. Puis bientôt le ténesme s'atténue, disparaît ; les selles deviennent bilieuses et reprennent graduellement les caractères habituels des matières fécales. Les douleurs diminuent simultanément; enfin la guérison est d'ordinaire définitive; mais la convalescence dure habituellement quelques jours, et les forces ne reviennent qu'au bout d'un temps relativement long.
Lorsque la dysenterie sporadique afiecte la forme intense ou même grave^ l'état général est beaucoup plus mauvais, l'affaiblissement se prononce ; le malade tombe rapidement dans un état de prostration profonde. En
tants, tenez-vous en garde, et craignez le développement d^une complication.
L^état général varie très-notablement suivant les cas : quelquefois Tapyrexie est à peu près complète, sauf uû certain état fébrile du début. Cette fièvre initiale passe vite; cependant M. Roger a vu des cas où la température oscillait autour de 38%5 pendant toute la durée de la maladie. En général, on peut dire que, dans les formes sporadiques, la fièvre de la dysenterie est ordinairement légère; un peu de chaleur, une accélération médiocre du pouls, la sécheresse de la peau, plus souvent quelques sueurs : tels sont les signes habituels de cet état pyrétique. Ajoutons encore que les urines deviennent rares, qu'elles sont foncées, chargées de sels.
La MARCHE de la maladie est essentiellement variable. Tantôt le délnU est brusque, subit; le malade, bien portant quelques heures auparavant, est pris tout à coup de douleurs abdominales, de coliques et d'évacuations alvines très -répétées. En môme temps , un certain malaise s'accuse et se prononce ; quelquefois la fièvre éclate, mais il est rare qu'elle s'accompagne de frissons ou même de frissonnements; en&n, les phénomènes se complètent, et la dysenterie suit sa marche.
Tantôt, au contraire, le début de l'affection est précédé de prodromes; un malaise plus ou moins grand se développe : le malade est abattu ; une courbature que rien
DYSENTERIE AIGDE 803
n'explique l'arrête dans ses travaux; certains troubles de l'appétit surviennent, les digestions sont difficiles; bref, le terrain est préparé lorsque les accidents caractéristiques apparaissent.
Tantôt enfin c'est après une diarrhée en quelque sorte prémonitoire que la dysenterie s'établit, les phénomènes de l'entérite catarrhale prodromîque persistant encore ou même celle-ci paraissant terminée.
La durée totale de la dysenterie sporadique n'est pas la même lorsque la maladie est légère et bénigne, ou quand elle est plus intense.
Dans la forme légère ou bénigne, les phénomènes morbides sont passagers. Les évacuations alvines, qui indiquent en quelque sorte la marche de la maladie, conservent pendant quelques jours seulement le caractère muco-sanguinolent, en même temps que le ténesme persiste. Puis bientôt le ténesme s'atténue, disparaît ; les selles deviennent bilieuses et reprennent graduellement les caractères habituels des matières fécales. Les douleurs diminuent simultanément; enfin la guérison est d'ordinaire définitive ; mais la convalescence dure habituellement quelques jours, et les forces ne reviennent qu'au bout d'un temps relativement long.
Lorsque la dysenterie sporadique affecte la fonne inletise ou même gravCy l'état général est beaucoup plus mauvais, l'afTaiblissement se prononce ; le malade tombe rapidement dans un état de prostration profonde. En
même temps, le ventre se ballonne et devient fort douloureux ; les selles sont très-nombreuses ; le ténesme rectal et même vésical apparaît. Les évacuations alvines, sanguinolentes, et parfois sanglantes au début, sont, au bout de quelques jours, constituées par un liquide plus abondant, louche, puis puriforme, roussàtre, très-fétide, riche en albumine et contenant des produits membraniformes qui ne sont en réalité que des lambeaux d'épithélium intestinal (Laboulbène) et non pas des pseudo-membranes véritables : en un mot, les symptômes indiquent clairement le développement des ulcérations. La guérism est encore possible, elle n'est même pas rare; mais elle ne devient guère définitive qu'après une série d'alternatives d'amélioration et d'empirement. La maladie peut aussi passer à l'état chronique. Enfin la mort est parfois la conséquence de la profondeur des lésions, du développement de quelque complication ou de la malignité de la maladie; les phénomènes se rapprochent alors de ceux de la forme épidémique.
Les SYMPTÔMES DE LÀ DYSENTERIE ÉPIDÉMIQUE £T EN*
DÉMo-épiDÉMiQUE sout les mémos que ceux de la dysenterie sporadique, mais grandement modifiés dans leur intensité et dans leurs caractères.
Les évacuations alvinesj par exemple, présentent une fréquence extrême : on en compte plusieurs par heure ; certains malades vont 100, 150 et 200 fois par jour à la
garde-robe; d'ordinaire, c^est surtout la nuit que les selles sont le plus répétées.
Les matières sont toujours peu abondantes ; seulement la proportion de sang rendu est relativement considérable. Il est au contraire très-rare que les mucosités glaireuses soient blanchâtres, et ne contiennent pas de sang ; cet aspect des selles constitue la forme décrite sous le nom de dysenterie blanche. Si peu abondants que soient les liquides rendus, leur quantité totale finit cependant par devenir considérable, et c'est là une grande cause de débilitation, parce que le malade perd ainsi une certaine quantité de ^an^ret d^albumine. Il en résulte que, lorsque ces dysentériques guérissent, la convalescence est difficile et lente; et d'autre part cette source de débilitation peut devenir le point de départ de certaines complications.
Les évacuations alvines subissent dans leur aspect les modifications successives déjà notées. Au début, on y peut rencontrer des matières fécales, quelquefois même très-dures, auxquelles succèdent bientôt les mucosités sanguinolentes, puis sanglantes. Plus tard, les malades rendent une sérosité mousseuse qui contient des grumeaux, des détritus membraneux; puis les selles prennent Taspect de la raclure de chair : leur odeur horriblement fétide, rappelle absolument celle des macérations anatomiques. Elles ne contiennent pas de bile, ce qui est probablement en partie la cause de leur fétidité, car
VOUS savez que la bile versée dans rintestin a des propriétés antiputrides. Si on laisse déposer ces liquides dans un vase, on les voit se séparer en trois couches superposées : la première, la plus superficielle, est constituée par des mucosités et de la sérosité ; la seconde, ou moyenne, est formée par du mucus et du sang; enfin la troisième contient du sang pur et des détritus membraneux qui représentent les débris de la muqueuse sphacélée et éliminée par lambeaux plus ou moins volumineux. D'ailleurs l'examen microscopique permet de retrouver, dans ces restes informes, les glandes eu tube de la muqueuse (Baly, Gharcot).
Enfin, plus tard, les selles, sont constituées par une matière putrilagineuse, méconnaissable, et qui indique la lésion profonde de Tintestin. Parfois cependant, même à une période très-avancée de la maladie , on a pu y rencontrer de grands lambeaux qui peuvent atteindre, nous l'avons vu, des dimensions considérables et qui sont constitués par l'exfoliation d'une partie de la muqueuse. S'agit-il alors d'une simple mortification de cette membrane, ou bien s'est-il produit une invagination de l'intestin ? Cette dernière hypothèse a été soutenue; mais elle est contredite par les faits où Ton a constaté à l'autopsie l'existence de grandes eschares à demi détachées et encore adhérentes à la muqueuse.
La douleur acquiert vite le caractère spécial à la maladie : elle devient le ténesme. La moindre colique,
le plus petit mouyement, l'ingurgitation de quelques gouttes de liquide, la sensation du froid, suffisent à faire renaître cette douleur caractéristique, qui devient ainsi presque incessante. Dans quelques circonstances, elle peut c^der brusquement, au grand étonnement du malade, alors que les symptômes fonctionnels et généraux persistent ou même s'aggravent : ne soyez pas dupes de cette prétendue amélioration , qui doit au contraire faire craindre la gangrène, accident redoutable dont nous nous occuperons bientôt. En somme, indépendamment des douleurs intestinales, des coliques si pénibles dont l'expression ancienne {tormina ventris) montre bien le caractère spécial, la dysenterie est essentiellement marquée par le ténesme, c'est-à-dire par des douleurs anales affectant la forme d'épreintes et surtout par une sensation de brûlure que détermine le contact irritant des selles si fréquemment répétées.
On a maintes fois cherché à expliquer ces phénomènes, et l'on a dit que le ténesme n'était autre chose qu'une contracture du sphincter anal. Cette opinion, qui peut se soutenir pour la dysenterie sporadique, où la contracture du sphincter existe réellement, est difficile à admettre pour la dysenterie épidémique. Dans cette dernière, en effet, il y a bien plutôt un relâchement des fibres circulaires, ainsi que Ta fait voir Trousseau : examinez par le toucher le sphincter de l'anus, et vous le trouverez toujours relâché et mollasse, positivement
entr'ouvert , tandis que la muqueuse rectale et anale, rouge, irritée, excoriée, est d'une sensibilité excessive. C'est dans cette véritable hyperesthésie que vous devez rechercher la cause du ténesme rectal produit vraisemblablement par la contraction des fibres longitudinales du rectum et par la douleur consécutive au passage des matières sur la muqueuse enflammée.
Souvent aussi, dans' la dysenterie épidémique, il existe simultanément du ténesme vésical : des contractions très-pénibles de la vessie font alors incessamment rejeter quelques gouttes à peine d'une urine claire ou légèrement floconneuse. La sécrétion urinaire est en effet peu abondante ) quelquefois même à peu près supprimée, absolument comme dans le choléra. Pour Dutroulau, le ténesme vésical annoncerait la gangrène et remplacerait le ténesme rectal disparu : cette assertion n'a pas été confirmée par les observations de M. Barallier.
Vétat de V abdomen est remarquable ; le ventre est ballonné, sensible à la pression, notamment au niveau de la fosse iliaque gauche et même de la droite, en général sur tout le trajet du gros intestin ; la grande extension de cette douleur est un indice très-valable de la gravité de la dysenterie.
Les troubles digestifs acquièrent dans cette forme une grande intensité. La soif est vive, pénible, incessante, tout à fait en rapport avec le grand nombre des selles
et Fabondance des évacuations alvines. Cette soif est d'autant plus pénible que la moindre ingestion de liquide réveille les douleurs abdominales et le ténesme. L'appétit est bien moins souvent conservé que dans la dysenterie sporadique, si ce n'est toutefois dans les cas légers ou au début seulement des formes graves ; dans la forme inflammatoire, il est assez variable.
Les caractères que présente la langue sont en rapport avec l'existence de certaines complications : l'embarras gastrique existe-t-il, la langue est saburrale; l'état bilieux est-il au contraire accentué, la langue offre alors un enduit spécial, jaunâtre: en même temps, Tinappétence, les nausées, les vomituritions même, prennent une importance plus grande. Dans les périodes plus avancées de la dysenterie, la langue devient rouge ; plus tard, elle offre une tendance à devenir sèche et même fuligineuse.
Les nausées ne sont pas rares ; mais les vomissements sont d'ordinaire l'indice d'une complication : quand ils deviennent fréquents, tenaces, porracés, ils annoncent plus particulièrement la péritonite ; mais alors des phénomènes tout particuliers éclatent simultanément et font reconnaître l'inflammation de la séreuse abdominale.
Ce qui domine dans l'ensemble des symptômes gêné' raux^ c'est l'affaiblissement, la tendance générale à l'adynamie, quoique cependant on rencontre certaines nuan-
8iO MALADIES DE LINTESTIN
ces dans ce tableau. Quoi qu'il en soit, la déperditim des forces^ toujours rapide, est plus ou moins complète. Chez quelques malades, des douleurs musculaires oumèmearti< culaires apparaissent, ce qui donne lieu à la forme dite rhumatismale de la dysenterie, sur laquelle nous aurons occasion de revenir et qui ne constitue pas réellement une forme, mais bien une complication; d'autres fois, il se développe une véritable rachialgie, qui même est quelquefois initiale.
La prostration des forces, l'amaigrissement, font en général des progrès rapides et s'accompagnent bientôt d'une remarquable tendance au refroidissement. A ce moment, l'attitude du patient est caractéristique : il est accroupi dans son lit, les cuisses fléchies et ramenées
vers l'abdomen comme pour conserver le plus qu'il est possible la chaleur qui fait défaut. Cette attitude des dysentériques à une période avancée de l'affection est fort importante au point de vue du pronostic, car elle indique un état très-grave. Dans ces conditions, les malades, dont les forces se perdent de plus en plus, restent immobiles dans leur lit, le moindre mouvement réveillant les douleurs musculaires et le ténesme.
La prédominance de tels ou tels symptômes a permis de créer des formes plus ou moins distinctes que Ton a multipliées outre mesure ; je vous parlerai seulement des plus importantes.
DYSENTERIE AIGDE gil
La forme inflammatoire, caractérisée par une forte réaction fébrile, s'observe surtout chez les sujets doués d'une constitution robuste. La fièvre, vive dès le début, persiste pendant toute la période d'état; elle afTecte le type continu, bien qu'elle offre habituellement certaines exacerbations. Il s'agit bien réellement d'un état pyrétique et non pas d'une simple accélération temporaire du pouls en rapport avec les accès douloureux, car l'ascension de la température suit exactement l'augmentation du chiffre des pulsations : c'est qu'en effet la chaleur est forte, la peau sèche, plus rarement halitueuse. Les douleurs sont intenses, les selles sanglantes ; l'abdomen se ballonne et devient très-douloureux; enfin le faciès est vultueux et animé.
La forme adynamique est la plus fréquente : tantôt elle survient d'emblée, alors surtout que la dysenterie frappe des sujets faibles, des enfants, des femmes par exemple, ou encore des convalescents affaiblis par une maladie antérieure; tantôt elle succède à la forme inflammatoire. Dans les deux cas, elle s'annonce par un état d'abattement, de prostration tout de suite considérable: le faciès exprime une complète indifférence. La bouche se sèche rapidement et se couvre de fuliginosités ; la langue est bientôt noire, comme rôtie; les yeux deviennent ternes et les narines pulvérulentes. Cependant les douleurs abdominales sont peu vives, ou à peine accusées par le malade ; mais la pression les réveille encore : les selles sont
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involontaires. Les urines, peu abondantes, s'accumulent quelquefois dans la vessie, où elles séjournent et donnent lieu à une rétention plus ou moins considérable.
Lorsque ces symptômes adynamiques apparaissent subitement et simultanément, ils sont du plus fâcheux augure et annoncent le plus souvent le développement ou tout au moins l'imminence de la gangrène.
La forme ataxique offre une physionomie bien différente de la précédente : l'agitation, l'inquiétude sont de règle ; les malades se lèvent, marchent, remuent incessamment. Un état de subdelirium ne tarde pas à se caractériser soit par des paroles incohérentes, déraisonnables, soit par des actes : c'est ainsi que l'on voit les patients sauter hors du lit ; leurs bras, leurs mains sont agités d'un fort tremblement, de soubresauts des tendons; la earphologie, le crocidisme, apparaissent au milieu d'une fièvre souvent assez vive. Ces phénomènes graves se prolongent d'ordinaire pendant plusieurs jours : assez habituellement, ils succèdent à la forme inflammatoire, et d'autre part ils sont ordinairement suivis par la forme adynamique.
Cet enchaînement des symptômes morbides nous permet de comprendre les formes putrides^ malignes, des auteurs. Qu'un changement presque subit se produise dans les symptômes de l'état ataxique dont l'intensité s'accroît tout à coup et qui prennent un caractère grave,
et la mort pourra survenir rapidement. D'autres fois apparaît quelque complication grave, la gangrène surtout, etla terminaison fatale se fait en quelque sorte insidieusement et en silence : c'est la fomne maligne des anciens auteurs; on n'est point prévenu de l'imminence de la mort par des symptômes alarmants et, selon la remarque singulière de Tissot, c'est le chien qui mord sans aboyer.
Sous le nom de forme hépatique^ les auteurs ont décrit des phénomènes essentiellement différents. Pour quelques observateurs, en effet, cette forme de la dysenterie est caractérisée par les symptômes d'un état bilieux manifeste. La langue est chargée d'un enduit saburral, les vomissements ne sont pas très-rares, les téguments offrent une teinte subictérique, ainsi que les conjonctives ; enfin la fièvre présente les caractères que je vous ai maintes fois rappelés et notamment cette rémittence que vous connaissez trop bien pour qu'il soit besoin d'y revenir.
Plus généralement, on réserve la dénomination de forme hépatique aux cas où^ en même temps qu'une fièvre vive et qu'une teinte subictérique, il existe une douleur intense localisée dans l'hypochondre droit, un gonflement manifeste du foie, une réelle dyspnée. Ces symptômes, qui annoncent la participation du foie au travail morbide, sont l'indice d'une hépatite supputée développée d'ordinaire tardivement, car les abcès du foie sont
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presque toujours consécutifs à la dysenterie. Cependant, d'après certains auteurs, et notamment Annesley, l'hépatite pourrait précéder l'apparition des symptômes dysentériques.
La foî^me iniermittenie est bien distincte de la fièvre intermittente dysentérique, dans laquelle le flux intestinal n'est que le symptôme d'une fièvre pernicieuse se manifestant par des phénomènes intestinaux. Au contraire, la dysenterie à forme intermittente se caractérise par de simples rémissions suivies d'exacerbations douloureuses. Toutefois, il faut le dire, nous sommes encore mal édifiés sur cette variété clinique : est-elle bien une véritable forme de la dysenterie, ou constitue-t-elle une simple complication paludéenne de l'affection intestinale ? Il n'est pas encore possible de donner à ces questions une solution définitive.
Nous avons eu déjà l'occasion de signaler en passant la forme dite rhumatismale. En désignant sous ce nom la dysenterie accompagnée de rhumatisme articulaire, on détourne cette dénomination de son acception pre^ mière. Pour StoU, par exemple, la maladie rhumatismale n'est pas le rhumatisme articulaire ; en effet, le mot grec peufjioe signifie la matière morbiflque presque synonyme de catarrhale. Et d'ailleurs, dans la variété que Ton décrit actuellement sous ce nom, il ne s'agit pas d'usé forme particulière de la maladie, mais bien d'une véri-
table complication que vous pourrez quelquefois obser* ver à la suite de la dysenterie (Dutroulau, Barallier) et plus particulièrement lorsque cessent les symptômes intestinaux.
Les COMPLICATIONS qui peuvent survenir dans le cours de la dysenterie sont nombreuses et toujours graves , cette gravite étant beaucoup plus grande dans les formes épidémique et endémique.
Les complications qui ont leur point de départ dans le foie vous sont maintenant bien connues et il est inu* lile d'y revenir; mais je dois vous faire connaître les conséquences de la perforation intestinale. Elle peut déterminer, suivant son siége^ soit un phlegmon circonscrit, soit une péritonite : les phlegmons circonscrits se localisent autour du cœcum (pérityphlite) ou du rectum (périproctite).
Quant à la péritonite aiguë, on Ta vu se développer par propagation : elle est alors ordinairement circonscrite par des adhérences ; ou bien elle est le fait d'une perforation, et dans ce cas, le plus souvent généralisée. Les symptômes qui accompagnent ces phlegmasies péritonéales sont en rapport avec retendue des lésions; c'est ainsi que la péritonite circonscrite s'annonce par une douleur intense dans un point de l'abdomen, douleur accompagnée de vomissements et d'un frisson parfois violent, suivi de fièvre vive ; un ballonnement d'ordi-
naire partiel de Tabdomen ne tarde pas à se développer. Toutefois les symptômes fébriles, quoique trèsintenses au déblit, peuvent quelquefois s'apaiser; les lésions se circonscrivent, et Ton a vu, dans ces cas, la péritonite guérir ou tout au moins s'atténuer et passer à rétat chronique.
Dans la péritonite généralisée, au contraire, la douleur s'étend, le ballonnement devient considérable, lafiè\Te conserve toute son intensité ; le pouls est petit, serré, la face grippée ; les vomissements deviennent incessants, et la mort arrive rapidement, souvent au milieu d'une algidité extrême.
Les hémorrhagies qui compliquent la dysenterie ont toujours l'intestin pour point de départ; l'existence des ulcérations intestinales, et du processus destructif dont elles sont la conséquence, vous permet d'en comprendre la raison. Ces entérorrhagies peuvent se faire dans deux conditions différentes. Tantôt les symptômes en sont obscurs et n'offrent rien qui les distingue de toute hémorrhagie interne : le malade est pris subitement d'une grande faiblesse; les téguments pâlissent, et une tendance syncopale se manifeste, en même temps que le ventre se ballonne ; la mort peut même survenir sans autres phénomènes révélateurs de la perte sanguine. Tantôt, au contraire, des selles caractéristiques apparaissent sans même avoir été annoncées par aucun symptôme, et le malade rend ainsi une quantité variable de
sang pur ou déjà en caillots. Dans tous les cas, ces hémorrhagies augmentent la faiblesse générale ; aussi sontelles la cause de la mort, chez le plus grand nombre des malades; si elles se montrent avec une certaine abon* dance, elles augmentent tout au moins la gravité, déjà «i grande, de la maladie.
Je n'ai pas besoin d'insister de nouveau sur le développement possible d'un rhumatisme articulaire qui constitue une véritable complication de la dysenterie et non
pas une heureuse éventualité capable d'exercer, par une sorte de révulsion, un influence favorable sur la marche de l'affection intestinale. Je ferai remarquer seulement que certaines névralgies peuvent ajouter une soufbrance nouvelle aux douleurs de la dysenterie.
Uimpaludisme constitue une grave complication susceptible d'intervenir dans deux conditions différentes. Le plus souvent, les manifestations paludéennes précédant la dysenterie ont déjà causé un état de faiblesse ou même de cachexie qui peut faciliter l'invasion de l'affection intestinale et la rend plus sévère, le patient n'ayant plus les forces nécessaires pour résister à une aussi sérieuse maladie. D'autre part, la fièvre palustre donne lieu parfois à des phénomènes intercurrents d^ forme grave, qui viennent singulièrement compliquer révolution de la dysenterie : la fièvre pemicieuee qui apparaît dans ce cas, affecte souvent la forme déolérique
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Dutroulau). Une algidité extrême se montre alors tout à coup et s'accompagne de vomissements; en même temps, les déjections deviennent abondantes et prenneal Taspect des évacuations cholériques. La marche de cette fièvre pernicieuse est le plus souvent irrégulière : la mort en est la conséquence habituelle, mais non con« stante; dans les cas heureux, la dysenterie est d'ordi* uaire guérie en même temps que la fièvre paludéenne (Dutroulau).
La fièvre pernicieuse intercurrente n'est pas forcément cholériforme; quelquefois (Barallier) c'est la forme (Ugide^ et même, quoique rarement, la forme cérébrale. Dans tous ces cas, la marche des manifestations paludéennes est presque toujours fort irrégulière.
La fièvre typhoïde paraît être, dans de rares ciroonstauces, une complication de la dysenterie. Ce fait toutefois a été vivement contesté, en raison de la confusion possible des symptômes typhoïdes de la dysenterie adyna* mique ou ataxique avec ceux d'une dothiénentérie intercurrente ; mais la coïncidence des deux maladies a été bien et dûment constatée par les autopsies faites sur des sigets ayant présenté des symptômes mixtes appartenant à l'une et à l'autre affection. Sachez cependant que ces cas sont véritablement exceptionnels ; ils ont été soigneusement observés par le D' Périer dans une épidémie survenue au camp de Gh&lons en 1859.
On a parlé A^hydrapisies pouvant compliquer la dysenterie : elles ne s'observent pas en réalité. Ce qui existe, c'est une anémie profonde avec eoloratioa grisâtre des muqueuses et des téguments : la pesa est sàcfae^ rugueuse, littéralement collée sur les saillies osseuses. En somme, les convalescents présentent un état de m^ rasme, de cachexie réelle, moins accentuée toutefms qu'à la suite de la dysenterie chronique.
Un groupe de complications très-importantes, bien qu'elles soient encore mal connues, consiste dans les paralysies : ces paralysies sont ordinairement partielles, rarement diffuses et généralisées, comme celles qui surviennent à la suite des maladies aiguës graves. On a dit qu'elles pouvaient occuper la face, la langue, les lèvres^ mais surtout un membre, et en particulier le membre inférieur : on a même signalé un fait de paralysie tranaverse. Ces akinésies sont tantôt passagères et tantôt permanentes, celles-ci de beaucoup les plus fréquentes ; ne doit-on pas, pour ces dernières, mettre en cause Is moelle épinière ? Un des faits que nous avons rapportés, H. Roger et moi , dans notre travail sur la paralysie spinale infantile {Société de biologie^ 1872), a trait préci* sèment à un enfant affecté de dysenterie. En tout cas, ce que l'on peut affirmer, c'est que ces paralysies n'affeotent pas, comme les paralysies diphthériques, la marche des akinésies amyotrophiques : d'autre part, elles s'ac» compagnent de douleurs et d'analgésies.
Après avoir étudié ea détail les symptômes propres à chacune des deux formes de dysenterie, il nous est facile d'en étudier concurremment la marche et les terminaisons. Toutes deux ofirent le même début : tantôt et le plus souvent raffection s'annonce simultanément par les phénomènes locaux et par les troubles fonctionnels auxquels succèdent assez vite les symptômes généraux et la fièvre, tantôt, mais plus rarement, par un état fébrile d'intensité variable. La marche de la maladie est assez fréquemment rapide, l'affection intestinale pouvant évoluer en quelques jours. D'autres fois, au contraire, les phénomènes se déroulent progressivement : les ulcérations se forment, suppurent, et marchent plus ou moins lentement vers la cicatrisation. La durée totale de la dysenterie est toujours assez longue, sauf dans les deux circonstances extrêmes, c'est-à-dire quand l'affection est très-bénigne ou inversement très-grave.
La termùuUsan varie suivant l'intensité des cas, les caractères de l'épidémie, l'état antérieur des sujets. Lorsque la guérison survient, elle peut s'annoncer par une amélioration graduelle ou bien subite ; les selles se modifient, deviennent bilieuses, puis fécales; les douleurs se calment, se localisent. Bientôt la soif s'apaise, les sécrétions se rétablissent, l'état général s'améliore : enfin la guérison est définitive, ou bien elle a lieu après un certain nombre de rechutes qui peuvent compromettre sérieusement la vie des malades.
Dans tous les cas, même les plus heureux, la convalescence s'établit et progresse lentement; il n'est p&s rare que les douleurs rectales persistent un temps trèslong; que des malaises, des troubles intestinaux se montrent fréquemment : les forces, en tout cas, ne reviennent jamais très- vite. D'autres fois, la guérison n'est pas complète; la dysenterie passe à Vélat chronique.
La mort est trop souvent la terminaison de cette sévère affection. Elle peut être la suite de l'adynamie profonde où est tombé le sujet. Les phénomènes généraux graves, l'intensité des douleurs, les troubles nerveux, l'amaigrissement rapide et la déperdition considérable des forces, tels sont les symptômes qui conduisent à une terminaison funeste ; il faut y joindre l'algidité, signe d'une grande importance. D'autre part, la mort peut survenir, plus ou moins hâtivement, causée par l'une des complications que nous avons étudiées.
Le PRONOSTIC général de la dysenterie offre habituellement une gravité réelle, surtout lorsqu'il s'agit d'une forme épidémique ou endémique; mais en dehors de cette sévérité absolue d'une maladie souvent plus terrible que le typhus et que la peste, il existe des variations considérables dans la prognose. C'est ainsi que dans la forme sporadique la mortalité est à peine d'un vingtième ou d'un trentième, tandis que dan3 la dysenterie endé-
Hli MALADIES DE L'INTESTIN
mique et épidémique il n'est pas rare de voir succom* ber la moitié des sujets atteints.
Tous les observateurs ont noté que la maladie est plus grave chez la femme, de même que chez Fenfant et chez les sujets naturellement débiles ou afbiblis par une maladie antérieure. L'intensité de certains symptômes constitue également un signe pronostique important : Tabondance des selles, surtout pendant la nuit (Du* troulau), l'existence du ténesme vésical, aggravent considérablement la prognose. Il en est de même des phénomènes qui annoncent l'ulcération et principalement la gangrène de l'intestin. Les diverses formes de la mala- -die n'ont pas non plus la même valeur pronostique : les formes adynamiques et algide sont toujours excessivement graves.
Le DIAGNOSTIC de la dysenterie sforadique est véritablement facile : la fréquence des selles^ qui renferment du sang ou des matières muco-sanguinolentes, les épreintes, la sensation d'un corps étranger vers l'anus, pourraient à la rigueur faire croire à l'existence d'un f'ofyp^ ^ rectum; mais Texamen local, la marche de la maladie, le jeune âge des sujets , éclaireront facilement la diagnose.
Les hémarrhoides enflammées ^ malgré la douleur anale et des sécrétions muco- sanguinolentes qui les caractérisent , ne peuvent donner lieu à la moindre hési-
tation, puisqu'il suffit d'une simple inspection pour les reconnaître.
Un diagnostic différentiel moins aisé est celui de la dysenterie légère et d'une simple entérite catarrhakaiguè. Mais, dans celle-ci, les selles sont muqueuses, rarement teintées de sang, et d'ailleurs très-copieuses ; les coliques ne s'accompagnent pas de douleurs abdominales sourdes, localisées sur le trajet du gros intestin ; il n'y a point. d£ ténesme ; enfin, malgré un certain état de faiblesse, le malade, tout épuisé qu'il puisse être par l'abondance des selles, ne présente pas l'abattement, la torpeur, le faciès^ propres à la dysenterie.
Les coliques de cuivre se caractérisent par les signes ^'une entéro-colite aiguë. Les douleurs vives sont surtout circum-ombilicales; les selles sont bilieuses, verdfttrès, abondantes.
Le diagnostic de la dysenterie épidémique et endémique présente des difficultés d'un autre ordre : c'est surtout avec certaines maladies générales que ces formes peuvent être confondues. La fièvre pernicieuse à forme dysen-térique se distingue par l'absence des vives douleurs et du ténesme, par l'abondance des selles diarrhéiques constituées par une sérosité loucbe ou séro-sanguinolente rendue tout à coup en très-grande quantité, par l'invasion subite souvent annoncée par un Msson plus ou moins violent. Enfin la rate est volumineuse, et les accidents
reparaissent sous forme d'accès intermittents ou rémittents plus ou moins nettement accusés.
La fièvre typhoïde se reconnaîtra aisément à son cycle défim*, à sa diarrhée spéciale, abondante, sans coliques et surtout sans ténesme, etc. La coïncidence des deux affections peut seule donner lieu à de réelles difficultés de diagnostic que l'analyse minutieuse des symptômes permettra de surmonter.
Le typhus s'accompagne rarement de diarrhée ; il ne s'annonce point par des douleurs abdominales et anales vives; il n'y a pas de ténesme, pas d'épreintes. Enfin l'éruption exanthématique spéciale est manifeste vers le quatrième jour.
Le choléra ne saurait être confondu avec la dysenterie : outre les phénomènes généraux qui sont graves d'emblée, les vomissements riziformes, les selles séreuses et abondantes, la teinte cyanique, l'extinction de la voix, l'existence de la barre épigastrique et non pas du ténesme, enfin la période de réaction, caractérisent suffisamment l'aflection cholérique pour que la diagnose soit rapidement faite dans les cas habituels.
Enfin V hépatite aiguè franche des pays chauds s'annonce par un frisson violent, une douleur vive à la région du foie, véritable point de côté hépatique (Dutroulau), une fièvre intense, l'augmentation de volume du foie. Au bout de quelques jours, il se fait une certaine détente
DYSENTERIE AIGUË %îb
en même temps que se développe un léger ictère, et les signes de la suppuration n'apparaissent en général qu'après une ou plusieurs reprises d'accidents aigus.
Le TRAITEMENT dc la dysontérie diffère notablement,, selon que la maladie est légère ou grave. Les diversesmédications sont d'ailleurs les mêmes dans ces deux cas, quelle que soit la variété (sporadique, endémique ou endémo-épidémique).
Les formes légères, dont il faut d'ailleurs toujours se défier lorsque l'affection revêt la forme épidémique et surtout endémique, réclament en somme un traitement assez simple.
Au début des accidents, les purgatifs sont tout particulièrement indiqués, car ils donnent les meilleurs résultats; à une période avancée, leur action est beau* coup moins certaine. Ils agissent comme modificateurs locaux , comme médicaments substitutifs , et non pas seulement à titre de simples évacuants.
Parmi les purgatifs, les plus recommandés sont les sels netUres. Bretonneau et Trousseau ont réhabilité à cepoint de vue les assertions de Stoll et de Zimmermann. On administre donc un ou même deux purgatifs salins dans les vingtrquatre heures : la dose doit être suffisante (25 à 30 grammes de sulfate de soude , 30 à 40 grammes de sulfate de magnésie) pour que les évacuations soient nombreuses.
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Le calomel agit à peu près de la même manière que les sels neutres, mais il est d'une action peut-être moinscertaine. Sous Tinfluence des divers purgatifs, les évacuations se modifient et la bile y apparaît de nouveau : il &ut bien noter en effet que la teinte présentée par les matières après remploi du calomel n'est point dans oe cas la coloration verte tenant à un sulfure de mercure produit par la décomposition du sous-chlorure hydrargyrique.
Dès que Taction évacuante est terminée, il faut avoir recours aux opiacés et en particulier au laudanum de Sydenham, donné dans des quarts de lavement que Ton administrera à intervalles assez rapprochés pour en assurer l'absorption malgré la fréquence desgarde-robes. La médication opiacée , prescrite d'emblée , même sans purgatif, rend quelquefois de grands services, mais seulement dans les formes très-légères : il convient d'ailleurs dans ce cas de ne pas insister trop longtemps si l'amélioration n'est pas presque inunédiate.
Le régime est un des points les plus importants dans la thérapeutique de la dysenterie. La diète absolue, trèsutile au début, ne doit pas être prolongée au delà de deux ou trois jours, en raison de l'affaiblissement rapide des malades. Elle sera tempérée par de légers potages, dont l'avantage est d'être absorbés sans laisser de résidus (Trousseau) ; le lait donné à doses espacées est quelquefois bien supporté. Quant aux boissons administrées ou
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mieux permises au malade, elles consistent surtout dans Teau de riz, l'eau albumineuse; elles seront données en petite quantité à la fois, et la température en sera toujours tiède.
Enfin les applications diverses sur la paroi abdominale rendent de réels services, surtout lorsqu'elles sont chaudes : les cataplasmes par exemple, Touate, soulagent quelquefois beaucoup en calmant les douleurs ; les divers liniments opiacés, les badigeonnages de laudanum complètent avantageusement remploi de ces topiques.
Lorsque, malgré son apparence bénigne, la dysenterie résiste au traitement que je viens de vous exposer, il faut sans hésiter avoir recours aux médications réser* Tées pour les formes graves ; d'ailleurs les précautions que je vous indiquerai à propos du régime et de la convalescence de ces dernières sont de tout point applicables aux dysenteries légères.
Les formes graves réclament un traitement énergique. A l'époque où Ton considérait la dysenterie comme une inflanunation simple, on préconisait les antiphlogistiques; aujourd'hui, on les emploie très-rarement et seulement au début , sous forme d'applications locales, ventouses scarifiées ou sangsues en petit nombre : encore ce traiiement ne répond-il qu'à des phénomènes transitoires, et l'imminence de l'adynamie ne permet guère d'avoir recours à une médication spoliatrice. Les larges cata-
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plasmes, les bains tièdes peuvent rendre à peu près les mêmes services, sans entraîner les mêmes inconvémeots à leur suite.
G^est encore aux évacuants que Ton doit s'adresser de préférence au début de Taffection. Mais, dans oes formes graves, les purgatifs salins semblent moins avantageux que dans les dysenteries légères. Le cahmd donné au début à la dose massive de i à 2 grammes, agit quelquefois puissamment et modifie d'une façon avantageuse les évacuations alvines; continué ou prescrit d'emblée à doses réfractées, il a donné aussi de bons résultats. Toutefois, comme le fait remarquer Dutroulau, il n'est pas exempt de grands inconvénients, et il expose en particulier à la stomatite mercurielle : aussi a-t-on cherché à agir par un autre moyen sur l'intestin. Dutroulau préfère le petit lait manné (500 grammes de petit lait et 30 grammes de manne), dont l'usage est continué plusieurs jours de suite, en général une semaine entière.
Le médicament le plus généralement employé est sans contredit l'ip», administré selon I^l méthode brisi' liennej en infusion à la dose de 2 à 8 grammes dans 200 à 400 grammes d'eau bouillante, en ayant soin de répéter trois à cinq jours de suite l'infusion avec la même racine. On voit alors les vomissements cesser dès la seconde journée, et l'on n'obtient plus qu'une action purgative ; toutefois, il n'est pas bien prouvé que le médicament ainsi préparé ait encore une grande puissance
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après le troisième jour *. On a parfois associé le calomel k ripéca : c'est ce qui constitue la base des pilules de Segond.
Toutes ces médications sont plus ou moins spécialement recommandées: les résultats obtenus laissent pourtant beaucoup à désirer, ce qui ne doit pas vous étonner lorsque vous vous rappelez les grands désordres qui existent dans le gros intestin. On a donc cherché à agir directement sur Torgane malade ; les agents stêbstiltUifs ont été souvent employés en lavements. Le nitrate d'argent administré de cette façon (ou même par la bouche) , à titre de médication abortive, n'a guère donné de bons résultats; on le réserve en général pour une période plus avancée de la maladie, après l'emploi des purgatifs par exemple : dans ces conditions, on peut en conseiller l'emploi; les lavements iodés agissent de la même façon.
h^Mtringenls^ en particulier l'alun, l'extrait de Saturne, et parmi les substances végétales la ratanhia et le cachou, sont également conseillés et peuvent trouver leur application à la période ulcérative.
A cette même période, le sous-nitrate de bismuth a
1. M. le D' Chouppe dans uo travail très-remarquable (Recherches iUT ripéca m Progrès méd. 1874) a attiré Tattention sur l'action puisiMinte. coDtre la diarrhée, de la décoction brésilienne donnée en lavements suivant la méthode de M. le D' Bourdon. J'ai employé ce mod« de traitement dans deux cas de dysenterie intense et j*en ai obtenu de bons résultats. W est bon toutefois d'être prévenu que ces lavements Bont alors très-douloureux et semblent momentanément accroître la maladie.
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été employé à doses élevées, 50 à 80 grammes par jour, avec quelques succès (Brassac).
Les sédatifs doivent être maniés avec la plus grande précaution. Vous devrez en particulier redouter Taction de l'opium, qui est un stupéfiant et qui d'autre part a l'inconvénient d'amener la constipation ; Faction de la belladone n'est pas constante ; aussi ne peut -on la recommander. Quel que soit le traitement employé, restent comme complément les émollients et même les révulsifs appliqués sur la paroi abdominale.
Vous devez attacher la plus grande importance au régime. Il consistera en une diète modérée : les boissons permises seront l'eau d'orge, l'eau de riz, l'eau panée, au besoin l'eau albumineuse, toujours à une température un peu chaude et peu sucrées. Le petit lait, le lait coupé et même pur, les bouillons, l'eau vineuse seront permis de bonne heure ; on y joindra assez vite les œufs peu cuits et mieux encore battus dans le bouillon. La volaille, les poissons bouillis, les viandes blanche^ et surtout noires ne devront être donnés qu'après le rétablissement des garde-robes normales.
Lorsque le malade est assez heureux pour échapper aux premiers accidents , la guérison définitive n'est pas encore assurée : vous ne l'obtiendrez qu'au prix d'une surveillance attentive pendant toute la durée de la wnvaleseefice. Vous devrez prendre garde aux moindres accidents, car souvent une reriiute pourra compromettre
la guérisoa déjà presque assurée. Aussi les précautions les plus minutieuses au point de vue de l'alimentation, Tusage prolongé du sous-nitrate de bismuth, sont-ils indispensables, ainsi qu'une attention scrupuleuse à éviter toute cause de refroidissement.
Le traitement des complications ne nous arrêtera pas longtemps. L'une des plus importantes dans les pays chauds, la fièvre intermittente, réclame l'emploi du sulfate de quhiine à hautes doses, car elle se montre presque toujours sous forme d'accès pernicieux. Bien plus , on doit maintenir le patient pendant quelques jours sous l'action du sel quinique, afin de prévenir le retour de nouveaux accidents.
Je ne vous parlerai pas du traitement de la péritonite par propagation ou par perforation ; il ne présente rien qui soit spécial dans la dysenterie.
L'hépatite suppurée peut guérir seule, la collection purulente s'ouvrant dans une cavité voisine ; mais souvent aussi elle tue rapidement, malgré tous les traitements employés. Si toutefois le pus tend à se faire jour par la paroi abdominale, une intervention rapide à l'aide d'un trocart fin et de l'aspiration sous-cutanée ou avec un trocart volumineux constitue une précieuse ressource que Ton ne doit pas négliger (de Castro), car elle donne d'excellents résultats.
