SEPTIÈME ET HUITIÈME LEÇONS

STOMATITE DIPHTHËRIQUE

Je ne veux pas terminer celte étude des stomatites aiguës, sans vous dire quelques mots d'une maladie éminemment grave, la stomatite diphthérique. Je n'entends nullement vous tracer en ce moment l'histoire complète de cette affection, épiphénomène d'une maladie générale que nous retrouverons à propos des angines; mais je crois qu'il sera utile d'insister ici, au moment où nous terminons Tétude des affections de la bouche, sur les symptômes locaux de la diphthérie buccale. Ce sera en quelque sorte un complément de l'étude rapide que nous venons de faire : les termes de comparaison vous seront plus faciles, et les éléments du diagnostic se présenteront en quelque sorte d'eux-mêmes à votre esprit.

Souvent confondue, depuis les travaux de Bretonneau, avec la stomatite ulcéro-membraneuse, la diphthérie buccale s'observe rarement à titre d'affection isolée : le

il8 MALADIES DE LA BOUCHE

plus ordinairement, elle coïncide avec une angine ou une autre localisation de la maladie. Nous n'étudierons aujourd'hui que les signes physiques et fonctionnels de cette stomatite toute spéciale.

C'est principalement sur les lèvres, et notamment vers les commissures, en empiétant un peu sur la lèvre inférieure, que se montre la lésion caractéristique : quelquefois les joues sont envahies, ainsi que le voile du palais , et même la langue. L'extrême fréquence de la lésion au niveau des lèvres, pourrait peut-être s'expliquer par l'irritation que déterminent en ce point les efforts du malade (le plus souvent un enfant), qui lutte énergîquement dès que l'on veut examiner la bouche et le pharynx.

Quoi qu'il en soit, la diphthérîe buccale débute par une rougeur plus ou moins intense de la muqueuse, rougeur qui passe souvent inaperçue et à laquelle succèdent rapidement des plaques blanchâtres étendues en nappe, souvent à la façon d'un vernis que Ton aurait étalé sur les points envahis, et qui bientôt paraissent comme enchâssées dans l'épithélium environnant. Leur forme varie essentiellement : elles sont le plus souvent irrégulières, lisses^ adhérentes aux tissus sous-jacents. Mais, que l'on vienne à les arracher, on voit que la muqueuse qu'elles recouvraient est intacte ou seulement injectée ; souvent, elle semble un peu dépolie.

Les plaques buccales passent par des teintes succès-

STOMATITE DIFHTHÉRIQUE 119

sives ; blanchâtres au début, elles deviennent jaunâtres, jaunes, brunes même, suivant la durée, l'épaisseur des membranes, la quantité variable de sang infiltré dans Texsudat et les topiques employés.

Un des signes les plus importants de cette affection, c'est Vabsence de douleur ou tout au moins le peu d'acuité des phénomènes douloureux. Il n'y a pas de salivation, ou, lorsqu'elle se montre, elle est toujours très-peu considérable.

Enfin, et j'ai réservé avec intention ce dernier signe, pour vous le signaler d'une façon toute spéciale, les ganglions sot^ -maxillaires sont constamment affectés, souvent tuméfiés et sensibles, quelquefois énormes et comme perdus au milieu d'un œdème de la région.

L'état général, ne l'oubliez pas, ne présente pas toujours de troubles sérieux,audébutdumoins des manifestations buccales : il est d'ailleurs exactement en rapport avec la forme et l'évolution ultérieure de la diphthérie.

La marche de la maladie est variable. Cette stomatite, en effet, peut être dès le début, et rester jusqu'à la fin, un accident isolé : ce fait est très-rare. Ou bien la diphthérie buccale ouvre la marche des localisations graves, et bientôt surviennent l'angine, la laryngite diphthériques, la diphthérie généralisée même ; d'autres fois (et c'est presque la règle), la bouche est atteinte dans le cours d'une angine couenneuse ou même du croup.

La terminaison la plus habituelle est la mort, soit par suite de la diphthérie elle-même et de Tintensité des phénomènes généraux, soit par Textension des fausses membranes et le développement du croup.

Est-il utile d'insister sur le diagnostic? Nous ne le croyons pas. Les symptômes de la stomatite ulcéromembraneuse sont encore trop présents à votre esprit pour que vous puissiez la méconnaître : dans cette affection, le siège du mal sur les gencives et la face interne des joues, la couleur et les adhérences intimes des plaques ulcérc-membraneuses à la muqueuse qui contribue à les constituer, Todeur fétide de la bouche, la salivation et en outre la nature des phénomènes généraux tout différents, voilà autant de signes diagnostiques qui ne peuvent tromper.

Le muguet j que nous rappellerons pour mémoire seulement, se caractérise suffisamment par son siège, par son pointillé lenticulaire, et par l'absence de Tengorgement des ganglions.

Qu'il me suffise de vous dire en terminant que le pronostic de la stomatite diphthérique est extrêmement grave, car elle tue presque toujours. Nous renvoyons le traitement général à l'étude thérapeutique de l'angine diphthérique ; quant au traitement local , il est d'une grande importance et d'ailleurs facile à appliquer. Il conviendra d'enlever les plaques et de soumettre les

surfaces malades à Tapplication répétée de topiques semblables à ceux que je vous indiquerai en faisant rhistoire des angines diphlhériques.

I^armi les accidents gangreneux qui sont du ressort de la pathologie interne, l'un des plus fréquents, celui qui joue le principal rôle dans la médecine infantile, est sans contredit le noma ou gangrène de la bouche.

On désigne sous ce nom le sphacèle de la muqueuse buccale , qui envahit surtout et premièrement cette membrane, mais qui y reste rarement limité, car il suit d'ordinaire une marche envahissante, et se termine le plus souvent par la mort.

Il n'est vraiment pas facile de vous présenter Thistorique de cette maladie. Le noma, en effet, a été si fréquemment confondu avec la stomatite ulcéro-membraneuse, que les opinions des anciens à ce sujet sont toujours entourées d'une certaine obscurité. Aussi, me garderai-je bien de vous énumérer les dénominations synonymiques consacrées à la gangrène de la bouche ; elles pourraient donner lieu dans votre esprit à des confusions regrettables. Conservons seulement le terme de noma et celui de gangrène imposé pour la première fois par Yan Swieten à cette maladie qui est digne de toute votre attention.

Le noma est essentiellement une maladie de l'enfance : c'est surtout de trois à cinq ans, d'après Rilliet et M. Barthez, dans la troisième et la quatrième année suivant lourdes , qu'on voit le plus ordinairement éclater les symptômes caractéristiques. Pour Taupin , au contraire, la période de l'enfance comprise entre cinq et dix ^ns serait la plus propice au développement du mal ; cette assertion est inexacte : cet auteur a certainement confondu la gangrène et la stomatite ulcéro-membraneuse. Mais, si fréquente qu'elle soit dans les premières années de l'enfance, la gangrène spontanée de la bouche n'est pas absolument spéciale à cet âge : on la rencontre chez l'adulte et aussi dans la vieillesse : Rilliet et M. Barthez, M. Bœckel, l'ont vue chez des malades de soixante-douze et soixante-dix-huit ans.

Un des points les plus importants dans l'étude de cette affection, c'est la recherche des conditions étiologi* ques qui lui donnent naissance. Le noma est, en effet, toujours secondaire ; le terrain où il va évoluer est déjà préparé par une maladie première, toujours grave, qui a duré un temps plus ou moins long. Souvent, cette maladie touche presque à sa fin; quelquefois même, l'enfant est en pleine convalescence, lorsque le sphacèle de la bouche fait son apparition. Les fièvres érupiiveSj la rougeole plus que toute autre, la scarlatine (surtout quand elle s'accompagne d'anasarque) , très-rarement la variole, peuvent se compliquer de noma , à une pé-

riode souvent éloignée de l'éruption. Je vous citerai aussi la coqueluche (qu^on peut rapprocher de ces exanthèmes et que j'ai vue produire la gangrène buccale); la fièvre typhoïde , la diphthérie , le scorbut , voilà encore, dans leur ordre de fréquence, autant de causes pouvant occasionner la mortification de la muqueuse buccale. Dans toutes ces maladies, la vitalité des tissus est considérablement diminuée, la nutrition est incomplète; enfin des causes irritatives locales, produites par le défaut des soins hygiéniques de la bouche, rendent suffisamment compte du mode pathogénique du sphai-èle. On pourrait se demander si la fréquence du noma consécutif aux fièvres éruptives ne tiendrait pas à la présence de Tenanthème buccal dans ces pyrexies ; rien ne me semble plus rationnel que d'admettre une sorte d'appel du travail morbide sur les points atteints déjà par YùSeciion exanthématique. Cependant, même chez des individus débilités, les autres stomatites (ulcéro-membraneuse, mercurielle) se compliquent très-exceptionnellement de gangrène de la bouche.

Parmi les enfants atteints de noma et déjà affaiblis f»ar une maladie antérieure, ce sont ceux qui se trouvent dans les plus mauvaises conditions hygiéniques ou constitutionnelles, les pauvres, enfin les enfants exposés aux dangers de l'encombrement (dans les hospices , les salles d'asile) , qui sont le plus facilement atteints. Les localités habituellement froides et humides,

comme la Hollande, paraissent aussi les plus qp^ouvées.

Les adultes j si exceptionnellement atteints de cette maladie, sont presque toujours des malades épuisés par le typhus, par les accidents puerpéraux, ou enfin par la cachexie paludéenne.

Les auteurs du dernier siècle croyaient à la contagiosité du noma; mieux instruits de nos jours sur la nature de cette maladie, nous ne pouvons admettre cette assertion, évidemment basée sur une confusion.

Quelles que soient les conditions pathologiques où elle se développe, raffection pourrait débuter de deux façons différentes, si Ton en croit les auteurs. Tantôt, et le plus souvent, pour ne pas dire constamment, c'est la muqueuse buccale qui présente la lésion primordiale. Précédée ou non d'une bulle ichoreuse, presque aussitôt rompue, on voit paraître sur la muqueuse une ulcéroUion superficielle, qui se montre quelquefois un jour ou deux avant les manifestations gangreneuses. Cette ulcération offre au début une surface d*un blanc grisâtre; puis elle devient bientôt brunâtre.

Tantôt (suivant les auteurs du Competidiuin)^ l'altération commencerait non par la muqueuse, mais par les tissus sous-jacents de la joue : on sentirait au milieu des parties molles de la région un noyau dur, qui atteindrait

bientôt la membrane muqueuse d'un côté, et, de l'autre, la surface cutanée.

De toute façon, le siège de la lésion est important à (X)nnaître : les joues dans leur partie moyenne, les lèvres, et particulièrement l'inférieure, le repli gingivolabial, telles sont à peu près les seules régions atteintes dès le début. lourdes a remarqué que pour le noma, comme pour la stomatite ulcéro-membraneuse, l'affection se produisait de préférence du côté gauche.

Une fois les lésions bien marquées, l'ulcération formée s'étend de plus en plus; elle prend une teinte giûs&tre, un aspect putrilagineux, puiâ enfin une couleur noire caractéristique. Cette zone de moriificatmi progressive s'entoure d'un cercle rouge périphérique de nature inflam- • matoire, qui s'étend à mesure que le sphacèle envahit les parties molles. Ces dernières présentent toujours à une époque plus ou moins rapprochée du début, du troisième au septième jour , d'après Rilliet et M. Barthez, un noyau d' induration ^ indice certain de la propagation des lésions inflammatoires et destructives dans l'épaisseur des parties profondes. D'abord ce noyau reste limité et cVrconscrit ; mais il gagne progressivement la région cutanée, réglant en quelque sorte la marche de la gangrène.

Un autre signe non moins important, à cause de sa constance et de son apparition hâtive, c'est Voddème des tissus sous-cutanés. La joue, la lèvre, souvent même

se propage de la joue vers les lèvres, peut gagner le nez, la paupière et envahir une grande partie* de la face.

C'est à ce moment que l'on voit survenir le ramollissement des parties gangrenées qui vont subir la fonte putrilagineu^e. Tout autour des tissus déjà escharifiés, les tissus encore vivants réagissent ; ils forment un bord rouge tantôt mou et rosé, ce qui est un signe favorable, tantôt induré, engorgé, ce qui est du plus mauvais augure. C'est souvent par lambeaux épais que les parties mortifiées se détachent; on voit alors se développer sur la joue une large excavation par où s'écoule incessamment une sanie fétide et que traversent aussi les boissons et <les parcelles alimentaires. Cette sanie, avalée par le malade, peut être la source d'une auto-infection (Jaccoud).

Les os eux-mêmes sont souvent compris dans ce travail nécrobiotique. Les maxillaires, la voûte palatine, les parois de l'orbite, les os du nez sont frappés do nécrose simultanément ou successivement, suivant la région primitivement envahie : de même, lorsque les gencives sont ulcérées, les dents se déchaussent et tombent.

Les symptômes généraux acquièrent une assez grande intensité à une certaine phase de la maladie. Le plus ordinairement très-légers au début, ils se caractérisent quelquefois par un état fébrile à peine marqué ; un peu

de chaleur de la peau, une faible excitation ou une tendance à la prostration, tels sont les seuls phénomènes observés; encore peuvent-ils faire absolument défaut, les petits malades conservant leur gaieté et leur appétit. C'est ordinairement lorsque la gangrène se propage à la peau que les phénomènes généraux éclatent. Ils sont de deux ordres : tantôt c'est une excitation plus ou moins vive qui ouvre la scène, presque toujours marquée par un subdélirium léger qui s'accompagne d'un état fébrile intense ; le pouls est fréquent , la chaleur très-vive. Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, le malade tombe tout de suite dans un état d'abattement, de prostration extrêmes. Le pouls est petit et fréquent, Vadynamie profonde : il existe un véritable état typhoïde ; la face se grippe, le malade maigrit; la peau devient sèche et prend une teinte terreuse; les extrémités se refroidissent. Bien que la fièvre soit peu élevée, elle s accompagne d'une grande faiblesse.

Bientôt apparaissent deux sortes de symptômes trèsimportants, à cause de leur gravité extrême : ce sont des troubles intestinaux et des accidents pulmonaires. La di<irrhée s'établit, fétide, coUiquative, souvent causée par une entéro-colite probablement de nature infectieuse. Quant aux complications pulmonaires, elles sont moins constantes et très-souvent méconnues : à peine quelques secousses de toux, une légère dyspnée donnent-ils l'éveil. Les râles crépitants, le souffle et rare-

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ment la submatité caractérisent alors les altérations du poumon.

La TERMINAISON de cette terrible maladie est le plus ordinairement fatale : la gangrène s-étend, les phénomènes généraux s'aggravent, et la mort survient du deuxième au quatorzième jour; pour d'autres auteurs, ce serait du cinquième au quinzième ou dix-neuvième jour. Hueter cite un cas où une hémorrhagie considérable mit fin aux jours du malade. La guérison est un fait excessivement rare dans les cas où le sphacèle est étendu.

Lorsque la terminaison doit être heureuse, toutes les parties mortifiées se détachent, soulevées par les bourgeons charnus, et tombent successivement, entraînées par la suppuration; de même, les portions osseuses nécrosées s'éliminent peu à peu. Il en résulte des trajets fistuleux, des cicatrices blanches irrégulières et des déformations souvent considérables. Quelquefois même le malade, épuisé par une suppuration interminable, finit par succomber longtemps après avoir échappé aux accidents les plus graves du sphacèle. Dans un cas où la gangrène avait déterminé la nécrose d'une notable portion du maxillaire inférieur, j'ai vu la guérison, déjà très-avancée, empêchée par une affection intercurrente qui enleva le petit malade.

Les LÉSIONS ANATOMiQUEs observéos dans le nomo sont celles que l'on rencontre dans toute gangrène. La

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muqueuse est toujours atteinte, souvent détruite dans toute son épaisseur et la peau est mortifiée en un point correspondant. Le tissu cellulaire présente une infillration séreuse, suivie d'un ramollissement putrilagineux, toutes lésions qui sont toujours plus étendues que le sphacèle cutané; enfin les os correspondant à la plaque gangreneuse sont dénudés, noircis ; quelquefois ils offrent une exfolia-tion déjà avancée. Souvent ces altérations osseuses sont beaucoup plus considérables qu'on ne le croit : dans un cas de ce genre, j'ai trouvé la nécrose étendue jusqu'à Tos frontal.

A Texamen microscopique, on trouve les tissus malades infiltrés de granulations pigmentaires ; il existe des globules de graisse libres en grand nombre ; enfin les éléments normaux sont détruits.

Les vaisse9ux ont été examinés six fois (Rilliet et Barthez). Les artères, perméables hors de l'eschare, sont oblitérées dans toute l'étendue du sphacèle : la lumière du vaisseau est comblée par des caillots adhérents par places. Les veines sont perméables; on les trouve remplies par un liquide putrilagineux dont une grande quantité a pu être emportée dans le torrent circulatoire, donnant lieu ainsi à un véritable empoisonnement. Parfois les parois veineuses seraient ulcérées, rompues : peut-être cette lésion est-elle la cause de Thémorrhagie signalée par Hueter. Le sang a présenté des altérations variables : il est tantôt difOuent (Guersart , Ëckert) ,

tantôt coagulé dans les cavités cardiaques (Tourdes). Les nerfs, rosés, perdus au milieu du putrilage, oflrent souvent un état d'hyperémie de leur névrilème. Quant aux viscères, ils sont d'ordinaire plus ou moins altérés; souvent, on trouve les traces d'une entéro-colite : presque toujours, les poumons sont affectés (18 fois sur 20, d'après Rilliet et Barthez) ; on y constate les lésions de la pneumonie lobulaire, quelquefois de la gangrène. Indépendamment du poumon, d'autres organes peuvent être mortifiés (Tourdes). La vulve, le pharynx, les extrémités des membres , l'œsophage même ont été tour à tour et quelquefois simultanément frappés de sphacèle.

Il n'est guère nécessaire d'entrer dans de longs détails sur le DIAGNOSTIC de la gangrène buccale : l'erreur, en effet, n'est guère possible. On sera toujours mis sur la voie par l'odeur et par le gonflement tout à fait spécial de la joue.

La stomatite ukéro-membra^ieuse et la stomatite mercurielle ne sauraient être confondues avec le noraa : la seule difficulté possible serait de les reconnaître dans les circonstances rares où elles auraient déterminé le sphacèle. L'examen local de la joue d'une part, des gencives de l'autre, pourra seul lever les doutes, car il n'est pas jusqu'à l'odeur même de l'haleine qui ne puisse ressembler un peu à celle de la gangrène primitive de la bouche.

Nous ne faisons que rappeler pour mémoire la pustule

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maUgne, Lorsque cette afiectionr siège à la joue, elle débute toujours par la surface cutanée, tandis que nous avons soigneusement insisté sur le début de la gangrène au niveau de la muqueuse.

Le PRONOSTIC ne nous arrêtera pas longtemps : vous le connaissez par la marche de la maladie ; un des signes les plus importants est fourni par la profondeur des lésions : sont-elles superficielles, la guérison est probable ; profondes, la prognose est excessivement sérieuse. Enfin l'état des bords de l'ulcération doit encore entrer en ligne de compte dans l'appréciation du pronostic.

D'une façon générale , la gangrène buccale est une afiection des plus graves. D'après Vogel , on compterait un cas de guérison sur cinq; sur 239 cas de gangrène réunis par Tourdes, 63 seulement se sont terminés par la guérison.

Le TRAFTEHENT doit être local et général. Localement ^ ce sont les cautérisations énergiques qui ont donné les meilleurs résultats; aussi ne devrez-vous pas hésiter à en faire usage. En attaquant vigoureusement les surfaces malades de la muqueuse, on peut préserver les parties restées saines : il en est de même pour la peau. Il con-» vient habituellement de répéter deux fois par jour les cautérisaliotis^ jusqu'à ce que le travail de mortification cesse de faire des progrès. N'hésitez pas d'ailleurs à cautériser largement et profondément : l'acide chlorhydri-

que, et surtout le fer rouge, sont les deux moyens les plus recommandés; souvent, il est nécessaire de fendre Teschare et de porter à nouveau le caustique sur les lèvres de l'incision que l'on vient de faire. Le thermocautère peut servir à remplir cette double indication; il présente d'ailleurs l'avantage de dégager moins de calorique rayonnant.

Certains topiques sont aussi recommandés : tels sont le charbon en poudre et surtout le chlorure de chaux, qui, vous le savez, est un désinfectant et un antiputride précieux. Enfin, les injections, les gargarismes au chlorate de potasse sont d'une grande utilité.

Quant au trailement généralj il devra toujours être l'objet de prescriptions minutieuses. Est- il nécessaire de vous dire que la médication tonique en fera tous les frais? Vous prescrirez donc le quinquina sous toutes les formes, et vous l'associerez au café noir, aux vins généreux, à l'alcool même. Une alimentation aussi substantielle que le permettra l'état des fonctions digestives, une bonne hygiène, tels sont les moyens adjuvants dont vous devrez toujours conseiller l'usage jusqu'à la guérison définitive.

Nous venons de terminer l'histoire des maladies de la cavité buccale, considérées à un point de vue un peu

restreint, il est \Tai , mais cependant digne d'intérêt. J'ai dû, dans cette étude, laisser complètement de côté le cancer de la bouche et répithélioma de la langue, qui rentrent sans conteste dans le cadre des lésions chirurgicales. J'ai dû pareillement éliminer les glossites, qui ressortissent plutôt à la pathologie externe : les inflammations de la langue, d'une part reconnaissent fréquemment une origine traumatique, et d'une autre part le traitement qu'elles nécessitent est essentiellement chirurgical, puisqu'elles réclament souvent une opération grave.

Limitée aux affections que nous avons passées en revue, 1 étude que nous venons de faire mérite pourtant toute votre attention, car elle nous offre quelques données générales d'une certaine importance et que je vais vous résumer en quelques mots. Ces maladies en effet présentent plusieurs traits communs : et, d'abord, elles sont souvent superficielles, puisqu'elles se limitent presque toujours à la muqueuse buccale. Quelques-^unes d'entre elles le sont même toujours, à toutes les périodes de leur évolution : telles sont les stomatites simples, le muguet, les aphthes même; les autres sont snperficielles à leur début au moins, et peuvent con<server ce caractère lorsqu'un traitement approprié leur est appliqué à temps ; par contre, elles sont susceptibles de faire des progrès en profondeur lorsqu'elles revêtent une forme grave et quand elles ne sont pas traitées

convenablement. Telle est la stomatite ulcéro-membraneuse, telle surtout la gangrène de la bouche.

Leur étiologie reconnaît, pour la plupart d'entre elles, l'influence simultanée de deux ordres de icauses : les unes extérieures ou occasionnelles, qui jouent en général

un rôle d'une importance fort médiocre; les autres internes, très-actives, mais des plus variables. Tantôt en eflfet la stomatite ne sera que l'expression symptomatique d'une intoxication plus ou moins grave, et dans ces circonstances on peut dire que l'action des causes occasionnelles se trouvera réduite à son minimum; tantôt c'est une alimentation insuffisante, et surtout une hygiène défectueuse, qu'il faudra mettre en cause et qui agira en troublant la nutrition des tissus; quelquefois enfin un état diathésique, comme pour les aphthes, par exemple, pourra intervenir et rendre compte des récidives de l'afiection buccale.

Dans leur évolution^ ces maladies de la bouche présentent certains caractères communs : je vous rappellerai par exemple leur propagation fréquente à la gorge après une durée variable, ou tout au moins la concomitance journellement remarquée des lésions identiques de la muqueuse du pharynx et de celle de la bouche : ces considérations sont applicables à la stomatite ulcéromembraneuse, au muguet, plus rarement aux aphthes ou même à la stomatite mercurielle. Quelquefois même.

Testomac et le reste de la muqueuse digestîve peuvent être affectés en même temps par un processus identique (dans le muguet par exemple). Vous savez en outre que, dans un grand nombre de points, la cavité buccale est tapissée par une fibro-muqueuse qui représente une muqueuse doublée d'un périoste. Il vous est donc facile de comprendre que le travail inflammatoire, lorsqu'il gagne en profondeur, vienne gravement modifier la vitalité de cette membrane et par suite la nutrition des couches osseuses subjacentes. De là résulte la possibilité de mortification des os, de nécroses plus ou moins étendues. Vous vous rappelez en effet que ces nécroses peuvent être observées non-seulement dans le noma, mais encore (quoiqu'avec une bien moindre fréquence) dans les stomatites ulcéro-membraneuse et même hydrargyrique.

Les maladies de la bouche réclament une intervention thérapeutique souvent énergique et toujours proportionnée au degré d'ancienneté du mal. Telle affection buccale, légère quand on la traite dès le début, peut au contraire acquérir une gravité toute spéciale alors que les lésions ont évolué en profondeur ou en étendue. Cette remarque ne s'applique pas seulement aux stomatites mercurielle et ulcéro-membraneuse, mais encore à la gangrène de la bouche et au muguet lui-même. D'ailleurs, en raison des relations parfois si intimes qui exis-

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tent entre les affections buccales et diverses maladies générales, ainsi que certains états constitutionnels, le traitement doit être tout à la fois topique et général* €ette médication , vous le comprenez sans peine , doit être en rapport avec les causes spéciales de la maladie.

MALADIES Dl] PHARYNX