II. Pathogéme. — Discussion de ces théories

1^ Théorie du spasme cardiaque. — Ses défenseurs : Heberden, Mac Bride, Latham, Lente. — « Etat lavé » de la surface interne du cœur chez les malades morts d*angor pectoris. Pour Latham, Tanger pectoris serait causé par une « crampe du cœur ». — Expériences de Stenson et de Stannius (ligature de Taorte). Effets de cette ligature: parésie des membres avec rigidité. Assimilation de cette rigidité aux contractures musculaires consécutives à la ligature des membres, à la claudication intermittente des extrémités, à la contracture des membres dans la maladie de Maurice Raynaud, etc. — Le spasme musculaire est un effet de Tischémie des muscles d'un membre, comme il est l'effet de Tischémie du muscle cardiaque ; il n'est pas la causé de l'attaque angineuse.

Dans l'angine de poitrine mortelle, le cœur cesse de battre par paralysie et non par suite du spasme. — Opinion ancienne de Parry. — Paralysie chronique du muscle cardiaque chez les asystoliques, et paralysie aiguô chez les angineux. — Erreur de Beau : l'attaque angineuse ne peut être assimilée à une sorte d'asystolie.

En iourraentaqt et en commentant les textes, on peut voir dans quelques passages de Cœlius Aurelianus, de Poterius ou de Baillou quelques allusions à Tangine de poitrine. 11 n*en est absolument rien, et les cas cités ne sont autres que des

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dyspnées symptomatiques d'affections du cœur ou des reins, ou encore de simples névralgies dorso-intcrcostales*.

Le seul auteur qui en ait parlé dans lantiquité est un malade^ le célèbre Sénèque, qui parait avoir réellement été en proie aux douleurs angineuses. Il parle de la soudaineté de leur invasion qu'il compare à Timpétuosité de la tempête, mais sans paraître y attacher d'importance, et il affirme qu'aucune des souffrances ne peut lui être comparée *.

Hoffmann et Morgagni sont les deux premiers médecins qui ont reproduit quelques-uns des symptômes de Tangor pectoris. Le premier de ces auteurs a cité l'exemple d une attaque terminée par le gonflement d un testicule, et deux de ses observations sont assez intéressantes pour être rapportées.

Un conseiller de Livonie ' éprouvait, depuis plusieurs années, une cruelle douleur avec sensation de resserrement et de spasme précordial; le mal débutait par un refroidissement des extrémités, 8*étendait de rhypoeondre gauche au creux de Teslomae, au sternum, à la poitrine et jusqu'aux bras ; enfin il s'accompagnait de gène respiratoire, d'inquiétude, d'anxiété et d'un abattement de toutes les forces, persistant jusqu'au moment où le malade ralentissait sa marche et s'arrêtait*.

La seconde observation* est celle d'un septuagénaire, pléthorique, qui se plaignait depuis quelques années d'une douleur constrictive et gravative remontant du creux de l'estomac pour se propager le long du sternum, s'accompagnaiit d'une vive anxiété précordiale et d*une ditticulté dans la respiration. Ces accidents s'aggravaient surtout par

* Voici les passa^îes en question : Erashtratas luemorat paralyseoê genus et paradoxon appeUnl,(/iio ambulantes repente sistuntui\ ut arnbuiare fwn pogsinty et tuûi rursus ambulare sinunlur (C.œliiis Aurelianus).

Quœdam est respirandi dif/icuttas quœ per intervalla deambulanlibux accûiil. In hac fit prœceps viriutn lapsus, propinquis tenenlur niti adminiculis^aliaê humi corruerunt; hi ut pturimum derepente moriuntur (Polerius).

Cauponœ Gabrieli dolores atroces ad sternum, spinalem medullam decurrentes ad scoptula opei^ta, ad mammas, ut nec in hanc, nec in illam partem corpus flecteretur.,, Àliquoties eos dolores perceperat, non tamen œque a^udeles ac eos quos circa mensis novembris finem ferebat (Baillou).

* Omnia corporis incommoda aut pericula per me transierunt, nullum mihi videfur molestius. AUud enim quldquid est, œgrolare est; hoc est animant agerê (Sénèque).

> Ous. CLXll.

* HolTmann, . . . «« Initium sumctis cum extremorum frigore, ab hypocondrio sinistro ad cordis scroblculunij sternum, peclus, dorsum, imo ad brachia »e extendens, cum spirandi angustia, inquietudine, virium omnium defecttone atque anxielate affllcit, quandoque mitiori gradu et haud diu insistens,.. »

» Obs. CLXIII.

ANl.INK DE POITUINK VRAIE VJ9

les mouveineiils du corps ^ S'il se promène, s'il monte les escaliers ou même s'il s'habille, il éprouve des douleurs telles qu'il est obligé de s'abstenir de tout mouvement et qu'il n'est tranquille et délivré de ses souffrances qu'en gardant le repos. Cette constriction violente survient encore après les repas, surtout lorsqu'ils sont composés d'aliments flatulents

Jusqu'ici, le contrôle anatomiquc fait défaut; c*e.4 Morgagni qui va nous le donner dans le cas suivant, remarquable à plus d'un titre :

Une mère de famille âgée de quarante-deux ans*, était sujette depuis longtemps aux paroxysmes suivants : Après des mouvements violents du corps, elle était prise d'une angoisse pénible dans l'intérieur de la poitrine à sa partie gauche et supérieure avec difficulté de la respiration et engourdissement du bras gauche. Ces accidents subissaient une rémission facile, dès qu'elle cessait tout mouvement. Un jour, à Venise, au milieu d'octobre 1707, étant en voiture, elle fut prise des mêmes accidents, s'écria qu'elle se mourait, et mourut subitement.

A l'autopsie, on trouva un épanchement assez abondant et sanguinolent dans les deux cavités de la poitrine. < Le cœur était plutôt gros que petit, extrêmement dur et vigoureux. L'aorte était très dilatée à sa courbure, tandis qu'elle présentait plus loin des dimensions normales. Mais, dans son intérieur, partout où on la sectionnait, on trouvait des inégalités par places avec un assez grand nombre de petites écailles entièrement ossifiées. J'ouvris alors le tronc et les plus grosses branches, et dans le premier, depuis son origine, même derrière et vers les valvules semi-lunaires qui étaient dures et un peu ossifiées, jusqu'aux artères iliaques, je remarquai l'existence des mêmes lésions. Cependant, elles ne se propageaient pas à ces dernières, ni même aux autres branches supérieures, à la sous-clavière, excepté à la première partie du tronc brachio-céphalique droit... '.

Mais Hoffmann et Morgagni n'avaient pas vu dans ces accidents un syndrome nouveau et ne les avaient pas distraits du

* « Ingravescunl hxc si/mplomala potissnnum sub quocumque corporis rnotu,,.» «Obs. CLXIV.

* Morgagni, 26* leUre, § 31, sur la mort subite. On peut voir encore dans les V, 16% i8e, 23% 24" et 25" lettres, des faits rappelant de près ou de loin l'angine de poitrine. Ainsi, dans la 18" lettre, § 8, un homme mort subitement après avoir éprouvé par intervalles une difficulté de respirer, présentait à Tautopsie une aorte parsemée d'« écailles osseuses ». — Dans la même lettre il est question de la maladie d'un grand médecin de Modène, Ferrarini, qui, ayant éprouvé d'abord de la gêne respiratoire, fut pris « pendant la nuit (en août 1689; d'une telle angoisse de poitrine qu'il craignit d'être suffoqué subitement ». Après une saignée, il éprouva un soulagement assez marqué, mais il était le plus souvent « tourmenté parle sentiment d'un lien qui lui aurait serré la partie supérieure de la trachée artère •. A l'autopsie, on trouva un énorme anévrisme de l'aorte.

m LKÇONS DK THÉRAPEUTIQUK ET DE CLINIQUE MÉDICALES

grand groupe des dyspnées. Il faut arriver jusqu'en 1768*, époque à laquelle un médecin de Besançon, Rougnon, dans une lettre restée célèbre à Lorry, parle le premier d'une maladie « nouvelle ou inconnue jusqu'alors ». Celte observation fait époque dans la science, et vous la lirez avec intérêt.

M. Charles ^ ofOcierde cavalerie, se plaignait depuis quelques années, d'une difficulté de respirer, lorsqu'il prenait un peu de mouvement, ce qu'il attribuait à son embonpoint ou à une disposition à Tasthme. Cette difficulté de respirer devint de plus en plus incommode; M. Gh... ne pouvait pas faire une centaine de pas un peu vite, surtout en parlant, sans éprouver une espèce de suffocation, mais pour faire passer ces accès, il suffisait qu'il s'arrêtât pendant quelques moments, plus ou moins, suivant le degré d'oppression. 11 en était rarement atteint s'il marchait lentement. Dans ses attaques, il éprouvait une gène singulière sur toute la partie antérieure de la poitrine en forme de plastron, qui l'empêchait d'inspirer profondément.

Pendant les derniers mois de sa vie, M. Charles était venu au point de se voir plusieurs fois en danger de suffocation, pour avoir fait une trentaine de pas ; ses derniers accès étaient si violents qu'ils ne lui permettaient qu'à peine de proférer une parole. Alors il était obligé de se courber en avant, et de prendre un appui pendant quelques moments; bientôt aprôs, il reprenait sa gaieté naturelle. Son haleine était devenue très mauvaise pour ne pas dire insupportable. On le voyait dépérir de jour eu jour.

AI. Charles, après avoir dîné un jour sobrement avec ses amis, les quitta, fort empressé de se rendre dans une assemblée publique; sa marche ayant été forcée, il éprouvaun très grand accès d'oppression, en arrivant à la porte deriiôtel. Il s'appuie un moment ens'inclinant contre lajmrte; peu après, il continue sa marche; il monte assez rapidement l'escalier, il arrive dans la salle où se trouvait une assemblée nombreuse; il y prend place et on le voit qui se meurt. On le saisit, on remporte précipilannnent horsde la salle; ses amis courent à son secours, mais inulilement, il est mort.

A l'ouverture du cadavre, on trouva les cartilages des côtes ossifiés, surtout ceux des supérieures, f^e péricarde était couvert d'une couche épaisse dégraisse; les poumons étaient sains et leur couleur pâle. Le cœur parut d'un tiers plus gros qu'à l'ordinaire; cet accroissement provenait de la dilatation du ventricule droit dont les parois étaient considérablement amincies II ne se présenta rien de défectueux dans les orilices artériels et auriculaires, non plus que dans l'appareil des valvules. Le ventricule droit regorgeait de sang à peine coagulé; le tronc d(» la vcmuc cave avait environ deux pouces de diamètre près du

* Hougnon. — Lettre à M. Lorry toiichanl les causes de la mort de M. Charles, ancien capitaine de cavalerie, arrivée à Besançon, le 23 février 1768.

« Obs. CLXV.

ANr.fNK nr poitrixk vraif ut

cœur, et il était également rempli de sang fluide, ainsi que son oreillette qui était aussi fort dilatée.

Les veines coronaires étaient prodigieusement gonflées, et dans un état variqueux. Le ventricule gauche, au contraire, son oreillette, la veine pulmonaire et l'aorte avaient leurs dimensions ordinaires et ne contenaient pas du tout de sang. Les vaisseaux sanguins des intestins étaient aussi apparents que dans l'inllammation la plus grave.

Quelques mois plus tard, en juillet 1768, un médecin anglais, Heberden *, appelait de son côté Tattention du monde savant sur cette maladie nouvelle qui lui doit son nom : angine de poitrine^ (nom défectueux du reste et qui devrait être remplacé par celui de sténocardie) . 11 en décrit soigneusement les accès, et quoiqu'il ait déclaré dans son premier mémoire n'avoirpoinl fait d'autopsie, il a soin d'affirmer que rafTectîon nouvelle doit être différenciée des dyspnées {short ness of hreath)\ il ajoute que cette affection survient surtout après cinquante ans « chez les individus qui ont une tendance à l'obésité et à l'apoplexie » ; il en décrit les accès qui surviennent sous l'influence de la marche et s'arrêtent parle repos : ceux de la nuit durant plus longtemps, une heure ou deux, apparaissant surtout après le premier sommeil à l'heure des paroxysmes de l'asthme et de Tépilepsie. Il décrit encore la douleur qui semble placer les malades en imminence de danger de mort; son siège au niveau du sternum avec irradiations au bras gauche, son soulagement apporté par Tattitude, la flexion du tronc, etc. Jusque-là, l'auteur anglais n'avait pas encore fait d'autopsie, et rappelant l'histoire de deux angineux qui « avaient souvent craché du sang et une matière purulente », il avait émis l'hypothèse d'un ulcère pour expliquer tous ces accidents.

Quelques années plus tard, un malade, un inconnu, écrit à Heberden qu'il est atteint de l'affection décrite par lui, en disant cette phrase si souvent répétée depuis : « Il s'agit d'une pause universelle des opérations de la nature » ; il lui livre son corps à sa mort qui ne tarde pas à survenir d'une façon subite. C'est alors qu'Héberden fait sa première autopsie, et trouve quelques plaques d'ossification commençante sur l'aorte, une hypertrophie avec épaississement du ventricule gauche qui était « vide de sang, comme s*il eût été lavé » . Il n'en fallait pas davantage à Heberden

* Heberden.— Some account ofa disorderof the Breast, (Collège of Physicians of London. 21 juillet 1768. Transacl. ùy the collège of physicians of London, IL)

ti2 MXÛNS m: TIIEIt.\I'KUTic,llt': I^T IJE CLtNIQlK ilÉDlf.AI.K,':

pour alLribuer l'angine de poitrine à un spasme du rœ/tr, opinion qui devait tHre di^lV-ndue plus tard au comraenccmonl de ce siècle par Lalliain, et tout dcrnièrciuiînt encore par Lenle.

Je reviendrai plus lard sut- CL'Lle dernière Ihéorie; mais on-| peut déjà lui opposer celle de Parry. l'un des savants qui ont le I mieux compris et diicrit la patliogénie avec la syraptomalologie de | l'angine de poitrine. Dès 1799', loin d'attribuer coranie Heberden,' les sytnptàmes de la stânocarilie et la mort ii une e\cilation de la | force rayocardiquc, il les met nur le compte d'une « e'cagératîûa j momentanée d'un affaiblissement du cœur exîslant anlcrîeure- 1 ment», il en trouve la lésion dans latliérùnie et le rétrécis- 1 sèment des coronaires, il lui crée une place nosolo^que dans les J syncopes et dans les paralysies du cœur, il en décrit udmirablu-l ment les signes, et comme Senëque, qui autrefois avait parlé de 1 la rapidité de ses attaques semblable à celle de la lempélc, il I rapporte l'histoire d'un malade qui disait « ressentir presque dans | le même instant, les deu\ cxtiômes, par suite du passage rapide 1 de la douleur à un étal de bîen-étre », Parry est donc le premier ] auteur qui. à la fm du xvm° siècle, ait, pour ainsi dire, 6\é la | science à ce sujet; on n'avait qu'à suivre son impulsion et ses ] idées. Mais, après lui, un longtemps s'est écoulé, pendantlequel la science a été déviée et obscurcie par les explications les plus J contradictoires.

Cependant, l'impulsion était donnée, ia période cUniijtte inau-| giu-ée par les observations d'Hoffmann et de Morgagni, complétée J par celles de Rouguon et d'Ueberden (d'où le nom de maladie del Rougnon-Heberden, que j'ai propose de donnera l'angine de poi-fl trine vraie), est suivie d'une autre période, celle de laprilhogènitS période longue et tourmentée, s'étendant jusqu'à nos jours. Aloral la sanction analomique doit lui donner une lin, pour faire placeJ ù la période de t/ir?'<ipfulif^uf, dont je vous exposerai plus tard I les diflërentes phases.

Avec les travaux d'Heberden et de Parry, il faut encore i ceu\ de nombreuv auteurs, de Wall, Fotbergill, Perrival, Elsner, i Mac Bride, iiamillon, Macqueen, Scliœffer, Haygarlh. Johnston, Butter, Schmidl, Wichraann, Sluis. Jahn, Stoeller, Baumes,

' Parrv. An

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1 sijiicupa uH^inom.

AXiîINE DE POITIUNE VllAIE 4i3

Brera, Carroii, Millot, Averardi, Warren, Blackall, Lalhaiu, Bogard, Jurine, Canipbell, Fontaine, Tcallier, Kleefeld, Koutchofski, Van Brander, Bouchut, Forbes, Slokes, Lussana, Beau, Eichwald, Axenfeld, Piorry, etc., qui eurent tous des théories diverses à soutenir; Parry, qui est, avec Hun ter et Jenncr (de 1773-1799), Tauteur de la théorie de la lésion coronaire, défendue ensuite par Kreysîg en 1816 et Reeder en 1821 ; Jurine et Desportes, ce dernier, auteur de la théorie nerveuse ou névralgique de la sténocardie ; Gintrac qui, le premier, en 1833, appela l'attention sur la possibilité de l'inflammation des nerfs du plexus cardiaque, démontrée près de trente ans plus tard, par les recherches de Lancereaux; Lartigue; enfin, plus près de nous. Trousseau, Parrot, Jaccoud, Potain, Germain Sée, Hucliard, Balfour, Gairdner, Roussy, Peter, Martinet, Liégeois, Gauthier, Gelineau, Le Clerc*, etc.

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Durant celle longue période étendue de Tannée 1768 jusqu'à nos jours, plusieurs théories importantes ont divisé les auteurs:

1" La théorie du spasme du eœur opposée à celle de làparésie cardiaque ;

2" La théorie des lésions nerveuses opposée à celle des lésions musculaires du cœur.

Mais bien d'autres théories ont été proposées, elles atteignent un chiffre extraordinaire, et je vous les résume dans le tableau suivant :