MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQ1 I S

■d'uni' insuffisance tricuspidienne, ce qui, comme on vient de le voir, était une erreur. Les considérations précédentes démontrent une fois <le plus que la forme ventriculaire d'un tracé résulte <lu fonctionnement défectueux, aon de l'orifice auriculo-ventriculaire, mais de l'oreillel te.

En résumé, les courbes hépatiques donnent à |>"u de chose près les mêmes indications que les courbes jugulaires et, en théorie, elles pourraient les remplacer. Cependant les secondes sont préférables, car les battements des veines sont toujours plus apparents que ceux «Lia foie, qui disparaissent même complètement à la période terminale des cardiopathies, quand le foie est induré ,el envahi par un tissu de sclérose.

lus cri [H ion <los mouvements de L'oreillette gauche par la vole œsophagienne. — L'anatomie apprend que, sur une étendue d'environ 6 centimètres à partir de 2 centimètres au dessus «lu dia* phragme, l'oreillette gauche et l'œsophage sont en contact direct. Il en résulte que, dans cette région, la paroi du tube digestif est soulevée rythmiquement par une pulsation assez forte | r être enregistrée par des appareils appropriés dont le tracé doit reproduire les mouvements mêmes de l'oreillette. Frédéricq de Liège ,en 18É -'I son élève Saroléa, en 1889, ont publié des courbes recueillies de cette façon sur l'homme et sur l'animal. Cette méthode d'explc* ration a été reprise en 1906 par Minkowski et Rautenberg el plus récemment par Pace, Lian, Clerc <•! Esmein.

Pour obtenir des tracés auriculaires par la voie œsophagienne, on

fait usage d'une s le en gomme graduée, longue >\ environ r»< » .-.ni i -

mètres et large de 5 millimètres, à laquelle est adapté un petit ballon

de caoutchouc à parois minces. A l'autre extrémité de l'iustru ni

l'ait Buite un tube en caoutchouc relié a un tambour inscripleur de Maiv\ cl portant sur son trajet un régulateur de pression, dont un simple Bphygmoscope peut faire office.

Le Bujet doit être placé dan- la position assise, la plus favorable pour que le- battements se manifestent ; le ballon, lubrifié au moyen de glycérine, est introduit dans l'œsophage jusqu'à une profondeur de 10 centimètres environ, c'est a dire jusque dans l'esloma Quelle 'iin- soit la douceur qu'on \ mette, cette manœuvre oe donne guère de résultats qu'après plusieurs tentatives. Cependant la première loi- que nous l'employâmes non- réussîmes d'emb ee qui nous étonna : mais, quelle ne fut pas noir.- surprise en apprenant que le sujet faisait métier d'avaler des sabres sur les pla< publiques I

Le ballon étant dans l'estomac, on le gonfl • modérément, pu le relire progressivement, jusqu'au moment où les battements révèlent par des oscillations du style enregistreur. On fait Buspendre la respiration, el on laisse le style inscrire le tracé, en

Wlll. — 8

|.| MM'hlM

notant, d'après la graduation de la sonde, la région correspondant de L'œsophage.

On prend ainsi plusieurs tracés à des hauteurs différentes en retirant le ballon peu à peu, jusqu'à ce que les battements cessent de se manifester. La région « battante » de l'œsophage occupe un espace d'environ 5 à 6 centimètres, compris entre le trente-deuxième et le trente-neuvième centimètre en partant des arcades déniai r-- On doit avoir soin d'inscrire simultanément sur le tracé les mouvements de la pointe du cœur ou, à leur défaut, ceux de l'artère radiale ou de la veine jugulaire, ainsi que la mesure du temps. Les courbes qui ont été publiées ont donné lieu à des interpréta tions contradictoires.

Pour certains auteurs, Rautenberg notamment, la systole de l'oreillette s'inscrirait par une onde positive, pour Fnédérieq par une onde négative, enfin, pour Lian, par une onde tantôt positive, tantôt négative.

MM. Clerc et Esmein ont constaté les mêmes variations et en ont donné l'explication. Ils ont montré que le sens de l'onde auriculaire dépend de la région où les tracés sont recueillis et que, de négative, elle devient positive ou inversement, suivant que l'on retire ou que l'on enfonce le ballon de caoutchouc. Le sens de l'onde n'a d'ailleurs pas d'importance, et le fait essentiel est que le battement auriculaire, qu'il se traduise en positif ou en négatif, donne un repère suffisant pour permettre d'interpréter les tracés.

Il n'est pas douteux, en etïèt, que e "est bien la systole de l'oreillette qui s'inscrit sur les courbes. Son synchronisme avec le soulèvement auriculaire des cardiogrammes en fait foi. Nous en avons donné une autre preuve avec Bordet. Ayant eu l'idée d'employer une ampoule contenant du bismuth, nous pûmes suivre, à l'écran radioscopique, ses pérégrinations dans l'œsophage et voir que les oscillations du style inscripteur coïncidaient bien exactement avec le moment où l'ampoule était en contact avec l'oreillette.

Le tracé (fig. 39) débute par une élévation as, contemporaine de la systole de l'oreillette; puis vient une profonde dépression due au reliait de l'oreillette, qui s'affaisse après s'être vidée. Cette dépression est elle-même interrompue par le ressaut r-s qui coïncide avec le début de la systole ventrieiilnire. et la courbe se relève par suite de la réplétion de l'oreillette pour atteindre son maximum en I>. A ce moment, les valves auriculo-ventriculaires s'ouvrent, et L'oreillette commence à se vider dans le ventricule au début de sa diastole. A mesure que le ventricule se remplit, la pression remonte dans l'oreillette, et la courbe reprend une direction ascendante jusqu'à la réapparition 4e l'onde as, qui marque le début d'une nouvelle période.

L'inscription des mou\emenls de l'oreillette gauche par la

MÉTHODES I)]".\.\\n:\. Mi-'i il» »m> <.i: vrillai I 5. S3-M»

\oic oesophagienne a donné quelques indications intéressarAes.. Tout d'abord cil»- ;< confirmé la valeur <l'-^ tracés jugulaires. Bi effet , el lu ru que l'on fui autorisé à admettre que ces tracéB extériorisent les mouvemcnis qui Be passent dans l'oTOÏRélle, on n*en tnmH l>;i- la preuve, le ptflébogramme traduisant non les monveiMBfti propres de roreillette, mais seulement leuT répercussion sut la jugulaire. <)r il résulte de ranalogie des phlébogrammes et des tracéi œsophagiens que les premiers doivent Être considérés cornait h

vj"+

rt'^

pointe

rad.

1 I imparéa de la pulsation a*so| hagienne, de ta pointe du

el do pmiK niilmi (Clerc el \~.-n.

représentation exacte des modifications de la pression auricolairv, aux différents moments de In révolution oardr&qve.

procédé n, de j >l 1 1 - . contribué à élucider certains ces pal Illogiques WM.OVerc el Esmern l'ont emplevé-chez des malades aitetnti

• If «li--< • i ■ i m t mu Miii'iciil,! \tMil ri<'ii!nii'' H nul obtenu é&S tl

tons points semblables ans pniébog ranimes. Hs eal montré qae, dans !<• phénomène de ls dissociation, h ruches si

comportent comm • les cavttéa droites L'inscription des pulsations de l'oreillette j»ar aes

est pus moins une méthode d'exception, car elle nécessite une grande habileté, et elle impose au malade une soumission qu'il est souvent difficile de lui demander.

M. Benjamins a récemment complété cette méthode en ajoutant à l'inscription des battements de l'oreillette les indications fournies par l'auscultation. Ce procédé lui aurait permis d'entendre, chez certains sujets à rythme cardiaque particulièrement lent, le bruit supplémentaire correspondant au troisième bruit du cœur signalé par Thayer el à l'accident noté w par Gibson sur les tracés de la veine jugulaire.

Inscription graphique (1rs bruits du cœur. — On a cherché depuis quelques années à enregistrer les bruits de la contraction cardiaque el a reproduire sur des graphiques photographiques ou autres les données de l'auscultation. Les appareils employés à cet effet sont très perfectionnés, mais souvent aussi très compliqués. D'une façon générale, l'enregistrement des vibrations sonores est obtenu, soit par des membranes dont les mouvements sont transmis à des leviers ou photographiés grâce à des petits réflecteurs ou des petites flammes, soit par des microphones dont les tremblements font varier l'intensité d'un courant électrique, soil par l'oscillation de membranes liquides. Quelques-uns de ces appareils ont été plus spécialement appliqués à la clinique. Nous citerons les principaux.

Méthode électrique d Einthoven. — Elle a pour but d'inscrire, giàce à un galvanomètre à corde, les courants d'induction produits dans un circuit secondaire par un courant primitif traversant un microphone.

Un stéthoscope est mis sur la région précordiale el communique directement avec un microphone très sensible dont les deux pôles sont reliés avec une pile et avec la lame vibrante d'un microphone. Dans ces conditions, les bruits du cœur mettent le microphone en activité, ce qui a pour effet d'interrompre ou de faire varier l'intensité du courant de la pile à chaque vibration produite par les bruits du cœur. La lune vibrante du microphone est donc traversée, pendant chaque son. par une série ininterrompue de petits courants électriques. Ces courants induits sont recueillis au moyen du galvanomètre à corde el photographiés sur une pellicule mobile. Chaque espèce de son met le microphone en vibration d'une façon différente et correspond à une série caractéristique d'oscillations galvanométriques, donc à un tracé photographique particulier. Nous reproduisons ci-dessous les tracés les plus typiques : l'un pouvant être considéré comme normal fig. 10 . l'autre où sont inscrites les oscillations provoquées par un souffle rude de la région précordiale (fig. U). Cette méthode a été l'objet d'un travail important de Ohm au point de vue des relations chronologiques des bruits du cœur, du sphygmogramme et du phlébogramme. Elle a permis à

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQUES. tS- n:

Einthoven deconfirmer la i • < '■ ; 1 1 i t < '■ du troisième bruil du cœur signalé par Thayer.

Méthode de Franck. — Elle consiste dans L'emploi d'un appareil à

io

ND

Fig. 10. — Inscription simultanée de L'élecl • des bruits du

cœurftracé inférieur) au moyen d'un g-alvanon élhode

d'Einl hoven).

membrane vibrante en gélatine solidifiée sur laquelle esl Gxé un pelil miroir qui réfléchi I un index lumineux. Les oscillations de l'index,

! IL— Enregistrement par l'électro-cardiograrame des bruila du un cas <lc lésion mitrate,

Toul ['espace compris entre le dernier 2) el le premier (!) bruil du occupé par un souffle rude.

provoquée! par les ondes sonores sont photographiées directement. On peut ainsi obtenir sur un même tracé un phono-cardiogramme,

E Vs (-à-dire la superposition des oscillations sonores et de> pulsaiions proprement dites de là pointe du cœur. Mais, d'après Mev.r. cette méthode a l'inconvénient d'altérer complètement l'allure du cardiogramme et notamment, de modifier les sommets caractéristiques dont l'élude est si importante.

^ Méthode phonoscopique de Weiss. — Elle a pour principe la ti\m--

Fig. 42. — Enregistrement des bruits du cœur par la méthode de Weiss.

mission des bruits du cœur à un appareil spécial dans lequel est disposé une mince lamelle d'eau de savon dont les vibrations sont transmises à une petite tige en verre oui se déplace devant un objectif

Fig. 43. — Méthode de Weiss perfectionnée par Bull. Grande amplitude

et netteté des Iraci -

photographique (fig. 42 . M. Bull a perfectionné cette méthode et a obtenu des tracés plus amples, comme le montre la figure 43.

Méthode de Marbe. — Marbe emploie, pour inscrire les bruits du cœur, un phonendoscope relié à une petite flamme à gaz spécialement réglée par un appareil approprié. Cette petite ilamme oscille très exactement et noircit un papier glacé qui se déroule devant

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQUES t*— 119

elle. Les bruits cardiaques s'mseriveni par des cercles obfongs, de iininhrc. d'intensité et d'écarts variables.

Méthode phono-cardiographique et photographique de Ohm. — Elle coin | Heu il un dispositif assez compliqué, dont de Meyer a donné une description complète el perinel d'obtenir un tracé très caractéristique des bruits du cœur, mais certainement moins net que celui donné par l,i méthode d'Einthoven.

Ces différents procédés, employés surtout par les physiologistes, ont été appliqués à la clinique par un certain nombre d'auteurs, niais sans résultats concluants. Lewis, il es! vrai, .1 pu préciser les rapports du roulemenl présystolique de la stén mitrale avec les autres bruits du cœur; Baltaerd, les modifications au cours «le quelques cardiopathies. Mais ce dernier auteur n'en déclare pas moins que Pi nscription graphique des bruits du cœur ne peul pas prétendre remplacer l'auscultation. Si elle décèle certains bruits que l'oreille ne perçoit pas, elle n'esl pas capable de lis expliquer; or l'întérêl des bruits normaux el anormaux que l'on en'end au cœur réaide avant loui dans leur interprétation. Ces méthodes son! cependant intéressantes el nous croyons même qu'elles pourront être dans l'avenir d'un grand secours, à condition de les simplifier, d'en régler la technique el d'être bien d'accord

sur la signification des c -lu-- Monnaies et pathologiques qu'elles

réalisent.

COURBi:^ ÉLECTRIQUES.

Electro-cardiographie. -- L'électro-cardiographie esl une méthode qui a pour but de traduire graphiquement les variations des phénomènes électriques provoqués par l'activité du cœur.

On appelle électro-cardiogramme un tiare représenta»! la courbe de ces * anal ions.

Données générales. — Toute matière organisée esl le siège de phénomènes électriques particuhèremenl net- et réguliers •■: qui concerne les museies <t les nerfs.

La portion d'an tissu excité devient, •■ moment de t'exeitatioo,

électro ■ négative par rapport ra point m scité, qui reste électr

I ".si til". Entre ces deux points s'établit, tors de la mise en activité du tissu, un courant qu'on nomme conrant d'action el qvi va du loyer électro-positif ai foyer électro négatif. Aussi le sens du courant est -il différent . suivant les diverses phasos dois contraction. ( hiand la base du cœur se contracte, la pointe restant immobile, le courant esl ascendant de ],i pointe électro-positive à la base électro-ném ti\e ; il est descendant dans le cas iaverse.

L existence de courants d'action créés par la contraction

diaquea été signalée en 1843 par Matteucci el étudiée plus complètement par Engelmann on 1877. Marey a pu en reproduire les variations par la photographie. Mais ces recherches ne portaient que sur l'animal.

Waller, en 1887, montra qu'il est possible de dériver chez l'homme, à travers la peau intacte, les courants électriques du cœur. La position spécialede cet organe permet, en effet, de l'envisager comme un

Fig. 44. — Schéma de Waller. Disposition des lignes éijiiipotenliclles autour des deux pnles cardiaques.

muscle* isolé, entouré de tissus tous bons conducteurs de l'électricité, de sorte qu'en reliant un galvanomètre aux deux main-, j ar exemple, on peut considérer les bras, la poitrine et tous le> lis-us jusqu'au myocarde comme des prolongements des électrodes dérivat rites des courants d'action du cœur.

En mettant en communication différents points de la surfacecutanée avec l'électromètre, Waller a vu que le courant d'action qui se produit au moment des battements du cœur s'accompagne d'une répartition spéciale du potentiel électrique dans le reste du rorps (fig. M).

Dans celte figure, la ligne zéro potentiel représente l'équaleur où le poleulic1 est égal à 0. Toute la moitié droite du thorax, le bras

MÉTHODES D'EXAMEN. - MÉTHODES GRAPHIQ1 ES t«— 121

«lroil et la tête transmettent les c ants de la base, tandis que la

iiinil i('' gauche du thorax el le membre supérieur gauche transmettent ceux «!«' la partie inférieure. Pour cette raison, un pôle placé à la bouche par exemple équivaul à un pôle placé à la base des ventricules; un pôle placé aux membres inférieurs équivaul à un pôle placé à la pointe du cœur.

Toutefois, malgré leur intérêt, ces constatations n'étaient susceptibles d'aucune application pratique, l'électromètre capillaire de Lippmann, alors en usage, n'ayant pas une sensibilité suffisante pour permettre L'enregistrement des phénomènes électriques.

Cette difficulté disparut à la suite de la découverte de l'électronici re à corde due à Einthoven.

Ce galvanomètre est constitué par un tr6s fort électro-aimant, entre les pôles duquel est tendu un fil de quartz argenté extrêmement mince et Léger. Quand ce fil est traversé par <!■•- courants, si faibles soient il-, il estât! iré ou repoussé dans le champ magnétique. lu ingénieux appareil de grossissement, formé de lentilles, amplifie ces oscillai ions, qui deviennent ainsi I rès visibles et qui sont projetées à travers la fente d'un enregistreur optique sur un papierouune pellicule photographique mobiles. Ce papier se déplace de ba haut el parallèlement à l'axe du fil, de sorte que le- déviations 'lu fi] ,'i auche -<'iii inscrites sous la forme de lignes ascendantes, au-dessus de colle des abscisses <-i les déviations i droite - >us celle des Lignes descendantes, au-dessous. Les premières déviations gauche «•! ligne ascendante, correspondcnl a des courants d'action qui -«dirigent <l<- la pointe à la base du cœur; les deuxièmes déviations, droite '•! ligne descendante, correspondent a des courants inverses.

De l'électro-cardiogramme typique et de son interprétation. — Ceci «lii , plongeons les deux mains d'un sujet dans des vases remplis d'une solution de sulfate de zinc <■! reliés a un galvanomètre à corde, ri observons ce qui va -<> passer. \ chaque révolution cardiaque le lil du galvanomètre sera rejeté, tantôt à gauche, tantôt a droite, ce qui indique qui' le- courants qui émanent du cœur sont ascendants ou descendants, suivant les phases de la révolution. L'inscription d< divers mouvements donne le tracé 'le la figure i."> qui reproduit un élecl ro-cardiogramma tj pique.

Sur ee tracé, nu note un groupe de trois sommets succe d'inégale hauteur el de forme différente. Le premier, dirigé vers le haut, «'-i petil et de courir durée. Le second, plus élevé, est rapide ei aigu ; le troisième, plus large, figure une courbe moyennement élevée «'i généralement étalée.

Einthoven a appelé I' le premier sommet, l'< le second, I le In sieiue. ees lettres ne préjugeant eu rien de la signification des accidents. D'autres nomenclatures <>ui été proposées. Nous nous en tiendrons à celle d'Einthoven, la plus habituellement employé

Fig. 45. — Sommets et dépressions PçR*T de l'électro-cardiogramme normal.

Indépendamment de ces trois élévations. In courbe électro-cardiographique présente deux dépressions, q et s.

La première élévation P correspond, puisqu'elle est ascendante au-dessus de la ligne des abscisses, à um> déviation du fil à gauche, déviation qui, ainsi que nous l'avons indiqué, est provoquée par un courant remontant de la pointe à la base du cœur. Cela signifie qu'à ce moment la pointe est électro-posilive ou en élat de repos, et la base électro-négative ou en état d'activité. D'autre part, d'après

la comparaison avec les tracés mécaniques recueillis sur la jugulaire, P coïncide ou à peu près avec la contraction auriculaire. Cette élévation est donc l'expression de la systole de l'oreillette, ou mieux des deux oreillettes, car leurs contractions sont synchrones et ne peuvent pas être dissociées.

La dépression ou plutôt l'onde descendante q représente un phénomène inverse :

oscillation adroite, courant descendant de la base à la pointe. Ce fait parait d'abord paradoxal, car la contraction de l'oreillette derl être logiquement suivie de celle du ventricule et déterminer un courant de même sens. Mais l'anatomie enseigne que le faisceau auriculo-ventriculaire, par lequel se propage l'excitation, aborde la région de la pointe du cœur avant de s'épanouir dans le reste du myocarde. C'est donc par la pointe que doit débuter la systole vcntriculaire, la base restant encore immobile : donc électro-négativité de la pointe, électro-positivité de la base, courant descendant. \ oilà pourquoi le sommet q est au-dessous de la ligne des abscisses. Mais aussitôt après (à peine quelques centièmes de second.- . l'onde contractile revient de la pointe à la base du ventricule. le courant se renverse, ce qui imprime au fil du galvanomètre une nouvelle déviation gauche, traduite par l'élévation H.

De la base du cœur, l'onde retourne vers la pointe, toujours pendant le temps de la systole vcntriculaire. la base revenant au repos, ce qui donne nécessairement lieu à une déviation négative S, de même sens que la déviation q.

La contraction cardiaque louche à sa fin. Mais, de même qu'elle n'a pas débuté simultanément dans tous les parties du myocarde, elle ne cesse pas non plus d'un seul coup. L expérience a montre que le cieur droit, moins vigoureux que le gauche, reste plus longtemps que lui en systole et que la systole de la base se

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHOLES GRAPHIQUES. tS- 123

prolonge |>ln< longtemps «pu' celle «!'■ In pointe. Aussi 'l"ii-il y avoir un courant ascendant, ultime, «!«• la pointe, électro-positif e, à la base, électro-négative, ce qui peut expliquer l'élévation T., donl la signification <-si encore discutée. Peut-être la contraction du bulbe aortique, qui s'effectue <'n dernier lieu, contribue-t-elle pour une part, comme l'a indiqué Biger, à cet accident.

Enfin le somme! T est sui\ i parfois d'une petite ondulation peu accusée, dénommée U, dont l'origine n'est pas bien connue. Certains auteurs L'ont attribuée à la contraction des gros vaisseaux de la base du cœur, en s'appuyant sur ce fait que 1 ne se produit qu'après le <lcii\iciii«' bruil <lu cœur, c'esl à-dire après la fermeture des -i:-rmoïdes. Il est possible aussi que le troisième bruil <lu coeur signalé par I bayer n'j soit pas él ranger.

Celle interprétation de l'électro-cardiogramme, due à Einlhoven, <'si généralement adoptée. Toutefois Kraus el Nicolaï, poussant l'analyse plus loin, ont prétendu rattacher les accidents et chacun <l<- leurs éléments à un acte défini <l«' la contraction cardiaque. Mais leurs conclusions à ce Bujel s<ml peut-être un peu prématurées.

D'une Façon plus générale, l'électro-cardiogramme est constitué par deux parties distinctes : l'une, représentée par le <>-u\ soulèvemenl P, esl l'expression de la systole auriculaire; l'autre, formée de la succession des accidents grFUT, <>u mieux FUT, correspond à la contraction vent riculaire.

< mi a donné à l'ensemble <l«- ces derniers le nom <le complexe ventriculaire. C'esl à s<>< variations que sont <lu> la pluparl des Iracés atypiques de L'électro-cardiogramme à l'étal normal et pathologique

Des diverses variétés de l'électro cardiogramme normal et de leurs causes. Les courbes électriques recueillies «h'-/ un mêmesujel en même position '-i avec la même dérivation son! d'une fixité remarquable.C'esl au point qu'elles pourraient constituer, pour ainsi «lire, un véritable signalement <l<' l'individu. Mais ces courbes varient du loui .-m tout d'un sujet ;'i un autre <-t quand, chea le même Bujet, <>n modifie le mode de dérivation ou toute autre condition de l'expé rience. Ce fait, méconnu pendant longtemps, a conduit à attribuer aux courbes atypiques <l«'s significations pathologiques reconnues aujourd'hui erronées.

Etudions tout d'abord les causes des variations des tracés un même sujet.

La première tient au mode <\<- dérivation. I>;m^ la figure i". la supérieur T : I. concerne nn individu normal ehea U*« j i i«*l le courant a été dérivé par la main droite et le pied gauche Eu l<* dérivant par la main droite et la main gauche fi^r. 16, LD: Il , ou par la iiiam gauche h l«- pied gauche li^r tt>. LG : Ml . on provoque des modifications importantes dont les principales concernent la valeur comparée des éléments du complexe ventriculaire lui voici la raison:

Si l'on se reporlc au schéma de VValler (îg. '» i . on voit que la partie moyenne du cœur esl traversée par une lii^nc où le potentiel esl égal à 0. Or il esl clair que, si l'on appliquait les électrodes aux deux extrémités de cette ligne, on n'aurait aucune oscillation, et pas davantage en mettant les électrodes à l'épaule gauche et au liane gauche, puisque ces régions sont l'aboutissant de courants au môme potentiel. Aussi les tracés De présenteraient-ils aucun accident, ni au-dessus, ni au-dessous de la ligne des abscisses.

I ig. 46. — Électro-cardiogramme dans les trois dérivations. Sujel normal âgé

de vingt ans.

Par contre, si l'on place les électrodes sur la ligne axiale ou sur ses prolongements, a et 6, on a le maximum des ditl'érences électriques et, par conséquent, les oscillations optima de la corde galvanométrique.

Entre ces deux ligures extrêmes il existe, comme ou doit le prévoir, une série d'états intermédiaires eu rapport avec la disposition des électrodes ou, en d'autres termes, avec le mode de dérivation. Waller en a distingué dix ; Kinthoven les a réduits à trois : dérivation I. par la main droite et la main gauche : dérivation H, par la main droite et le pied gauche; dérivation III, parla main gauche et le pied gauche.

Ainsi les différences des tracés de la figure 16 s'expliquent par le mode de propagation du courant correspondant à chacune des trois dérivations et, pour être complète, l'exploration électrique du cœur doit comporter ces trois dérivations types. Les deux premières sont

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQUES, t.l 125

Hr-

tcin

gramme d'un second Bujel normal figé de vi -

<s. — Êlcctro cardiogramme d'un troisième -

H. VAQl KZ. — MALADIES DU CŒUR.

particulièrement indiquées pour l'étude des phénomènes contractiles de la l»asc, c'est-à-dire des oreillettes et de la partie supérieure des ventricules ; l'accident auriculaire P, notamment, s'observe mieux dans la dérivation II. La dérivation III est préférable en ce qui concerne les phénomènes électriques, donc contractiles, des ventricules gauche et droit.

Ces données expliquent les variations des tracés chez un même sujet suivant la dérivation employée, mus non celles d'un sujet à un autre, les conditions d'expérience restant identiques. Il faut donc trouver une autre raison. Pour cela, examinons d'abord les faits.

Les figures 47 et 48 ont trait à deux sujets de vingt ans, sans lare pathologique. On y voit que l'élévation R est beaucoup plus importante dans la première figure en dérivation II que dans les deux autres; tandis que, dans la deuxième, elle est prédominante dans la dérivation I. Cette différence ne peut évidemment résulter que du mode de disposition du cœur chez lessijets en expérience. C'est du moins l'explication qui en a été proposée par Waller.

Pour cet auteur, la hauteur de R (V dans sa nomenclature) serait en rapport avec la direction de l'axe électrique du cœur, laquelle se

modifie nécessairement avec la direction de l'organe. Supposons l'axe électrique dirigé dans le sens de la flèche sur le schéma de la figure 49, où B représente la bouche, P les pieds, I) les maindroite et gauche. Il est clair qu'alors la dérivation optimasera celle où les deux extrémités du fil seront en prolongement de la flèche : dérivation latérale droite pour Waller ou dérivation II.

main droite pied gauche, ou encore dérivation axiale. Si la position du cœur est telle (pie son axe électrique soil, non oblique, mais presque horizontal, la meilleure dérivation [tour la valeur

B cl P représentent la bonche et les de R sera la dérivation ^transverse

pieds; D et G, la main droite et la main de \\ aller, ou dérivation I. main

gauche; BP es! la verticale : a et Z in- droite HMBI1 gauche, d'Eillt I.OVeil . (li(|iicnl les angles supérieur et intérieur

formés par l'axe (la Sèche) avec la ver- Ainsi, pour connaître la dériticale. vation où l'élévation R aura son

maximum de développement, il suffira <le considérer l'importance <le l'angle supérieur a ou inférieur S formé par l'inclinaison de l'axe électrique sur la verticale.

Fig. 49. — Construction géométrique de Waller figurant les principales dérivations.

MÉTHODES D'EXAMEN. MÉTHODES GKAPfl

".'I ES. t»-l»

S .•„la|,!,,.,,|,Ui. c'ertladériv.tioa II ,,„, -,,,, h „,„„,.,„.,.

"■• T' ",s,-|-v,!,l "—•le.de« autres; ,'ii ,,, m-.,,.,,.

« sera plus haut au dérivutu» I. Waller a pr ■ l, ,„,, .

1 '. — < Irthodiagramme de i oeur

vertical même malade que il- n

l - il — i irthodiagramme horizontal même malade qi e

déductions en f.-.is.-mi varier, conforméinenl ft sa formule, U valeur do l: chezïies sujets jeunes don! ilchsngeail Is position du cœuifpai desmouTementsd'inclinaisfrndn corps ou des inspirations profondes

I — Cœur I

lorisontal. Position assise

wi ' "" ''I -"•","1"- "-' V ''«•*■ eoeurdoil être ""l'1""' ^«omontaldansl ne. Or, les traces rad

phiques de ces mêmes sujets fig. 50 et 51 I montrent <iue la disposition du cœur est bien conforme à ces prévisions.

On peut objectera cela que les schémas radiographiques donnent la direction de Taxe anatomique et non celle de l'axe électrique, mais leurs indications n'en sont pas moins de même sen- et quand, à l'écran, le cœur esl vertical, la formule mathématique de I électro-cardiogramme révèle un angle a petit et un axe électrique se rapprochant delà verticale: quand le cœur esl horizontal, l'angle z esi grand, et l'axe électrique est également dirigé vers l'horizontal.

La Formule de Waller a l'avantage d'expliquer un certain nombre

Fig-. 53. — Même sujet, couche sur le côté franche.

d'autres faits d'abord surprenants : à savoir les modifications de l'aspect du complexe ventriculaire pour des causes peu importantes en apparence, par exemple les changements de position du corps, l'influence de la respiration, etc.

Le rôle de la statique du corps a été étudié surtout par Hering. Gel auteur a montré que la courbe électro-cardiographique varie considérablement suivant que le sujel est debout, a.^sisou couché, et il en a conclu, un peu vile peut-être, que le sens des électro-cardiogrammes n'a aucune signification. < >r ces variati >ns sont très faciles à interpréter.

Les électro-cardiogrammes 52 et 53 ont été pris chez, le même individu, l'un dans la position assise, l'autre dans le décubilus latéral gauche. Dans le premier, l'élévation 11 esl plus grande dans les deux premières dérivations «pie dans la troisième. Dans le second, 11-11 s'accentue et H-111, presque négatif dans le

Mil HODES GR IPHÈQUES. *S

tableau précédent, devient positif, ce qui semble indiquer que le cœur doit être horizontal dans un cas el vertical dan3 l'autre. Or cela tient àceque, dans la position assise, l'organeesi refoulé parles viscères abdominaux qui relèvenl sa pointe el rendenl son axe horizontal ouàpeu près, tandis que, dans le décubitus latéral gauche, le r"'m' se rapproche de la paroi, la pointe s'abaisse el l'axe devient plus vertical.

Signification clinique de l'électro-cardiographie. La méthode éleclrocardio-graphique a étél'objel de jugements contradictoii 80n ,l,;|,ul dansun enthousiasme excessif, onla crul capable d'ôbjecllvr|- ;'" moyen d'une courbe déterminée, chacun des états patholo giques du cœur. Plus récemment, cerjpins auteurs, par une ej

ral inverse, onl perdu confiance en elle, el Hering, pour n'avoir

pas réussie en tirer parti, a presque déclaré qu'elleavait rail faillite.

" <>sl certain que, contrairemenl à ce que l'on avail pensé, les courbes éleclro-cardiographiques ne peuvenl pas être utilisées pour le diagnostic des lésions valvulaires. Souvent, on effet, il n'j a pas «le différence entre celles d'une insuffisance aorlique ou mitrale el "ll tr*cé normal, ou bien elles n'ont rien de caractéristique Cependant, d'après Pardee, ces courbes permettraienl de distin 8>uer lr^ cardiopathies valvulaires les unes des autres en révélanl l'augmentation de volume de telle ou telle des régions du cœur qu elles provoquenl : mais.à cel égard, l'examen radiologique esl bien supérieur à l'électro cardiographie

Toutefois, au cas de doxlrocardie avec hétérotaxie, les courbes présentée un aspecl particulier. Elles prennenl la ion. m- dite en

'•''-• Lro-cardiogramme en mil

miroir fig. 54), parce que tous leurs éléments sont inversés Pai contre, dans la dextrocardie isolée, congénitale, l'électro cardio gramme esl normal, ce qui tienl probablement à ce que, dans cette malformation, 1<>- cavités cardiaques conservenl leur situation respective, tandis qu'elles sonl transposées dans l'autre variété de dextrocardie. C'esl un argumenl de plus en raveurde la loi de \ aller. En ce qui concerne le diagnostic de l'hypertrophie ven tri eu la ire, la méthode esl moins infidèle, à condition qu'elle soil interpi avec circonspection.

Tu Mil Dl Mll'l, !\l . \\

Fig.

Électro-cardiogramme dans un cas d'hypertrophie ventriculaire droite.

Fi 5 ;. __ Électro-cardiogramme

dans un cas d'hypertrophie ventriculaire gauche.

Mil HODES I) EXA.MEN.

MÉTHODES GRAPHIQUES. t«— 131

D'après Einthoven,Nicola¥, Lew is l'aspect des courbes électriques permettrail de reconnaître non seulement l'hypertrophie cardiaque, mais même la région qui es! augmentée de volume. Uncoupd'œil jeté sur les figures 55 <■! 56 semble d'abord leur donner raison. Elles concernent des sujets atteints, l'un d'hypertrophie ventriculaire

droit»', l'autre d'hypertrophie ventriculaire gauche. Com n 1«;

voit, ilssonl très différents, notamment quant à la valeur comparative de l'élévation I! dans les trois dérivations.

Dans la figure 55, R est petit dans la première dérivation, moins dans la deuxième et très haut dans la troisième; l'onde négative S, très accusée dans la première, l'ait défaut dans la troisième,

Dans la figure 56, I! est très élevé dans la dérivation I. petit dans la dérivation III. où l'onde S est très marquée. Les caractères des courbes sont, <'n somme, à peu près invers

Elles seraient dém tnstratives s'il était prouvé que l'hypertrophie est seule à les réaliser et qu'elle !<•- réalise à coup sûr; mais cela n'est |»as.

Wallera montré que l'on en rencontre d analogues chez certains sujets dont le cœur esl normal, mais en position fran ïhemenl verticale ou horizontale. Dans le premiei cas, elles res semblent aux courbes soidisanl caractéristiques de l'h\ perlrophie ventriculaire droite; de l'li\ perlrophie ventriculaire gauche dans l<' second.

Par contre, une h\ perlrophie considérable du cœur peut n'être accompagnée d'aucune anomalie dans les courbes électriques. Fig.57. — Augmenl ible du volume

La ligure 57 a trait à un llu cœur ,laus l"' caa de lésion mitrale mi i i ; ; ., diaque.

sujet atteint de lésion * ' •

mitrale et de Byraphy se cardiaque, avec augmentation considérable du volume «lu cœur. Malgré cela, les sommets de Péleclro-cardiogramme fig. ">s sont normaux ou «lu moins ne t pas les

mi ni ma notés dans les tables de Lewis. L'absence d'atypicité tient seulement à ce fait que les adhérences immobilisaient 1«' cœur et l'empêchaient de changer de |»..-iii.wi : l'axe électrique n'ayant pas bougé, il n') avait aucune raison pour que les courbes fussent modifiées

En résumé, les modifications des trac :s, au cas d'hypertrophie < diaque, sont comman lées moins par l'hypertrophie elle-même que

132 n. VAQUEZ. - MALADIES DU CŒUR.

par l'inclination qu'elle imprime à l'axe électrique du cœur. Ici encore, la loi de Waller trouve sa confirmation.

Cette loi n'est cependant pas admise par tous les auteurs. 1 oui Einthoveu, les inégalités de hauteur des sommets seraient dues à des .lilïérences-dans la pression intracardiaque ; pour d'autres, au mode de contraction du ventricule. Cette dernière assertion est basée surdes recherches expérimentales d'Eppinger, deRothberger et de Selenin.

Fig. 38. — Électro-cardiogramme du cas représenté figure 57.

Eppinger et Rothberger ont va que la destruction du myocarde du ventricule droit provoque une diminution progressive de l'élévation H, tan lis qu'une altération profonde du ventricule gauche, à la base ou à la pointe, s'aeeompn»-ne d'une accentuation du même sommet dont la ligne descendante arrive à se confondre avec l'élévation T. Ce serait la preuve, suivant eux, que la valeur de cet accident est déterminée par l'aptitude fonctionnelle de l'un ou de l'autre

ventricule. . ,

Selenin a procédé différemment. Sur un chien trachéotomisé, il a placé une électrode sur la plaie, l'autre sur le ventricule droit ou le ventricule gauche, etilaobtenu des électro-cardiogrammes différents

suivant les cas.

Aucune «le ces expériences n'est démonstrative. On peut objecter, en effet, à celles d'Eppinger et Rothberger, que les tracés recueillis après traumatisme ne sauraient en aucune façon être comparés avec ceux que réalise le processus lent et progressif de L'hypertrophie. Celles de Selenin sont également défectueuses, car cet auteur a enregistré les courbes électriques en déplaçant le siège des élec-

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQUES, tt I

trodes, c'est-à-dire en variant le mode de dérivation. Or cette condition suffit à elle seule pour modifier la forme des i racés, ••! Hering a montré qu'en excitant une même région des ventricules on obtienl des extrasystoles ventriculaires droites ou gauches, suivant qu'on change la position des électrodes.

Plus récemment NicolaïetTh. Lewis ont expliqué les variations de R et de S dans les hypertrophies ventriculaires par desaltérationa localisées de telle ou telle branche «lu faisceau auriculo-ventriculaire. Celles de la branche droite du faisceau se traduiraient par une élévation el une prolongation du sommet R en dérivation I el par une profonde dépression de S en dérivation III : celles de la branche gauche donneraient des tracés inverses.

Il est difficile d'admettre ces conclusions. Peut-être seraient-elles acceptables s'il était prouvé que les anomalies signalées par Lewis eoïncident toujours avec une hypertrophie ventriculaire . Or il n'en rsi rien, et ces anomalies peuvent se rencontrer chez des sujets normaux. Waller raconte avec humour quel' électro-cardiogramme de son propre cœur traduit depuis <l<- Longues années des troubles de conduction; il ne nie pas que l'on puisse, après sa mort, en trouver la cause anatomique, mais il constate aussi avec satisfaction qu'il n'en a dans son existence éprouvé que bien peu de gêne. Enfin, objection plus décisive, La présence du sommet R est manifeste chez des animaux à sang froid, chez qui Le faisceau auriculo-ventri culaire est à peine différencié.

En résumé, toutes ces théories sont criticables ; aucune, en loul <-as, ne rend compte «le ce fait que l'hypertrophie cardiaque est compatible avec un tracé électrique absolument normal.

La théorie axiale nous paraît plus plausible. Comme nous L'avons dit, elle a L'avantage d'expliquer les modifications des sommets R el v dans toutes les circonstances, aussi bien dans les changements de position, physiologiques ou pathologiques du coeur, que quand il est hypertrophié. On ne pourrait lui faire qu'une objection, déjà signalée, el valable surtout en ce qui concerne le cœur hypertrophié, à si que L'axe anatomique ne correspond peu i -être pas exactement 6 l'axe électrique. Pour rendre alors la théorie tout à fait inattaquable, il serait nécessaire d'adjoindre à l'influence axiale un autre facteur, qui est, à imirc avis, la masse ventriculaire . Voici comment nous l'entendons :

Le courant dérivé vers la corde du galvanomètre traversée partir du cœur des cour lie- de parenchyme el de tissus d'inégale épais seur, ce qui n'est pas sans agir notablement sur les variations de po lentiel du courant. Mais le courant se transmet aussi à travers les paroi- mêmes du cœur, el Les variations de potentiel peuvent tenir pour une pari à L'importance plus ou moins grande de leur m

13'i H. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

Ainsi l'hypertrophie agirait de deux laçons : d'abord sur la position du cœur et ensuite sur le mode de propagation du courant. Celle double action peut s'exercer dans le même sens, auquel cas les axes électriques et analomiques onl le même angle, ou dans un sens non parallèle, ce qui expliquer-ail à la fois la différence des angles el celle • le- courbes électriques.

Cette hypothèse ne diminue en rien la valeur de la loi de W aller. car elle laisse à la direction axiale un rôle fondamental dans la détermination des sommets H et S. Elle ne lait qu'introduire un élément nouveau en donnant à la masse ventriculaire la possibilité d'intervenir pour modifier l'éleclro-cardiogramme. Récemment Lewis s'est rallié à celle idée. Bridgman Ta combattue, mais aveedes arguments très discutables.

On a dit également que les courbes électriques donneraient des indications sur la diminution de l'aptitude fonctionnelle du cœui qui se traduirait par des modifications dans l'importance des sommets R et T considérés comme l'expression de la contraction ventriculaire. Mais cela n'est rien moins que certain, el l'observation montre qu'il n'y a souvent aucune différence entre les tracés recueillis au cours de l'insuffisance cardiaque el après guérison.

Un autre argument, contraire à cette opinion, résulte de l'examen des courbes électriques au cas de pouls alternant.

On sait que, dans celle variété d'arythmie, une contraction forte alterne régulièrement avec une contraction faible. Or. ainsi que nous l'avons signalé après Hoffmann, r électro-cardiogramme ne révèle pas l'alternance, el la systole débile donne lieu à une élévation R de même valeur que la systole forte. Ce fait s'explique facilement. L'élévation R, comme la plupart des autres accidents «lu tracé, traduit moins le phénomène mécanique de la contraction que Les phénomènes électro-chimiques qui la préparent. La preuve en esl que. comme l'ont noté Hoffmann et Selenin, elle précède légèrement la systole. Or ces phénomène- électro-chimiques peuvent avoir la même importance au cas de systole forte ou faible, el c'est pourqoi la valeur de I! reste la même.

Cependant Oppenheimer el Rothschild, dans des travaux récents, considèrent connue particulièrement graves certaines modifications portant sur le groupe </\\s et consistant : l°dans un allongement de la fraction de temps occupée par ce groupe, qui normalement ne dépasse pas un dixième de seconde. Cet allongement entraîne des changements morphologiques surtout évidents pour <\. qui perd sa forme pointue pour s'arrondir el s'étaler ; '1° dans l'irrégularité du contour de R, quiprésente en des points variables une ou plusieurs encoches; 3° dans la 1res faible hauteur de rjfR$ dan- les trois dérivations. Les auteurs ont attribué ces déformations à un vice de fonctionnement des arborisations intraventriculaires du faisceau auri-

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODE8 GRAPHIQUES. *S~-i35

cu]o-^ujln,",ll;i11''.'. WiHiama. J »i— . w-««içk ae £oot ralia^u cette opinion ?*ns la discussion qui a suivi la présentation du travail é'i ►ppenbeâraer cl de iiol hschild.

Bien plus Intéressantes cependant sont les indications Fournies par L'électro-cardiograpbie relativemenl au mécanisme du rythme cardiaque et (Je certains de ses troubles.

Partanl de cette donnée fondamentale que la partie d'un muscle qui se contracte devient électro-négative par rapport au reste du muscle en repos, Wybauw et Thomas Lewis ont confirmé cette notion déjà connue, que le sinus est bien le lieu où les excitations prennent naissance, car c'est lui qui, !<■ premier, devient électro-négatif. Pour

I leclro-cardio^ramme el courbe radiale, mon Iran I les exl contractions auriculaires P (d'après Lewis).

Meek et Eyster, le point de négativité initiale correspondrait à la joncl ion du Binus avec l'oreillette.

I ,;i production d'une exlr tsystoie modifie profondément la courbe de l'électro-cardiogrammc, in;ii> d'une façon différente, suivant que l'extrasyslole a pour siège l'oreillette, le faisceau auriculo-ventriculaire ou l<i vent ricule.

Quand l'extrasyslole est d'origine auriculaire, l'éleclro

gramme itre une élévation P prématurée, de forme anormale,

suivie de contraction venlriculaire, mais non de la pause prolongée qui succède aux autres variétés d'extrasystoles fig. 5*J .

Les exlrasystoles du ventricule se reconnaissent à ce qu'elles msont pas précédées d'un soulèvement auriculaire (fig, 6J ; mais le complexus RsT est atypique, puisque la contraction naît au-dessous '!<• I oreillette, et il est habituel <|u.' oes extrasystoles soient suivies • le repos compensateur. Celui-ci fait cependant <l<-i;nii quand le rythme du cœur est lent et quand l'extrasyslole se produit à peu près entre deux contractions normales, le complexus RST également atypique. Celle sorte d'extrasyslole est nommé systole interpolée t\<>\. Lxtrasgstoles).

CC,«p;«e esi caractérisée, aupointde vue ir-pni,,,,,-, par la disparition du soulèvement auriculaire sur lès tracés mécaniques de la veine jugulaire et du cœur. Cette anomalie futattribuée d'abord à une paralysie de l'oreillette, assertion reconnue ensuite erronée, puis à une modification telle de la contraction auriculaire que celle-ci n'est plus reconnaissable. Mais comment le prouver ? En 1849, Ludwiget Iloiï'a avaient remarqué, il est vrai, qu'en excitant, au moyen de courants faradiques, une portion quelconque

Fig. 60. — Electro-cardiogramme d'un cas dextrasystole ventriculaire, suivie de repos compensateur.

du cœur du chien, on transforme les pulsations rythmiques en fibrillations incoordonnées. En 1899 Cushny, en 1909 Magnus Alsleben, avaient noté que les tracés recueillis chez des sujets en étal d'arythmie complète présentent les plus grandes analogies avec ceux de ces expérimentateurs, mais rien ne permettait d'affirmer qu'il y eût similitude absolue.

La preuve en a été donnée parjvraus et Nicolaï et par Hering

Fig. 61. — Electro-cardiogramme d'un cas de sténose mi traie. Fibrillation

auriculaire.

grâce a électro-cardiographie. En effet, au cas d'arythmie complète, on voit que, sur les courbes électriques, l'élévation Pesl remplacée

par des ondulations, parfois au nombre de sept à huit cents, réparties dans le temps de la systole auriculaire (fig. 61 . Ces ondulations traduisent l'état librillatoire signalé par Ludwig et Iloffa et sont dues, comme l'a montré Th. Lewis, à des extrasystoles issues des parois de l'oreillette, en dehors du sinus, lequel est ainsi dépossédé de son action. Du même coup, la physiologie pathologique de cette variété d'arythmie s'est trouvée élucidée, et on l'a définitivement

MÉTHODES D'EXAMEN. — METHODES GRAPHIQ1 l S. ',':«-i:;'

raltachée à des excitations auriculaires multiples, de siège anormal, provoquant dans la masse ventricuaire des contractions rapides el incoordonnées.

L'étude de la phase auriculaire de la rouirai lion a également condnil à des découvertes relatives à la tachycardie paroxystique el dont on esl redevable, pour une grande part, à l'électro-cardiographie.

On avait remarqué que cette affecl ion ne présente pas toujours les mômes caractères, ni la même évolution. Dans certains cas, conformes à la description de Bouveret, la tachycardie esl régulière, les crises tie se reproduisent que de loin en loin, cl le pronostic esl relativement bénin; dans d'autres, les battements du cœur Boni moins rapides,

::ii:i::fi: ::::;::::::::::::::: :;::::: ::::::; ::::::::::::::::i;:: ::•.:•:: :::; :-:::-;::" :: :::::::::::::::::::::::. :

!::::::::::'. :::::: :HH:::::I: :i!::::!:::::î::iiir::!:i^ !

illllliniHIHIIIIlilliillllllllllilllllJIHIIIIIIlilJllllinii^

Fig. 02. — Tachysystolie auriculaire [aurictxUir fiait

Les contractions de L'oreillette 220 environ à la minute sont deux ou tn plus nombreuses que celles du ventricule.

d'ordinaire irréguliers; les crises se rapprochenl il»' plus en plus au point de se transformer dans l'espace de deux ou troisansen arythmie complète ;i\<'<- les aléas qu'elle comporte. Mais on ignorai! la raison de ces différences. Les recherches éleclro-card phiques de Rihl, Lewis, Laubrj el Parvu, Donzelot, Pezzi, Rilchie el Qous-môme l'ont l'ait connattre.

()n sail aujourd'hui que la deuxième variété de tachycardie esl caractérisée par la présence, but les coui bes électriques, de trémulations, moins nombreuses que dans l'étal de fibrillation, mais atteignant cependant le chiffre <!.' 300 ou i< n » ;i la minute. Ce phénomène, analogue ;'• celui que Mac William- avail réaliséen iss^ par la faradisation des oreillettes, avail été désigné par lui bous le nom iTauricular flatter ti^. 62). L'analyse des courbes montre que dans celte forme d<- tachycardie, appelée aussi tachysystolie auriculaire, les soulèvements P, indices de la contraction de I i letle, subsistent, mais qu'ils sonl indépendants ou hop proches des contractions \ entriculaires. I! en faul conclure que les excitations proviennent <lc moins loin que normalement, c'est-à-dire d'une région située au dessous du sinus. Dans la tachycardie régulière,

ou maladie de Bouveret, le lieu d'origine des excitations est également anormal, mais il siège plus bas. plus ou moins loin du nœud de Tawara.

Il résulte de ces constatations que la tachycardie, quelle que soit sa forme, consiste essentiellement dans undéplacemen ton, comme l'on dit, dans une hélérolopie du stimulus moteur. L'unité de l'affection se trouve ainsi reconstituée, grâce à l'éleclro-cardiographie, et les renseignements fournis par la méthode sont d'une telle importance qu'il n'est plus permis de se prononcer sur la nature d'une tachycardie sans y avoir recours.

Il en est de même en ce qui concerne la bradycardU. La dissociation entre les battements de l'oreillette et du ventricule, caractéristique du ralentissement permanent du pouls, n'est jamais aussi manifeste que sur les courbes électriques. De plus, celles-ci ont fait connaître des troubles de la conductibilité que l'on ne soupçonnait pas, par exemple à la suite des maladies infectieuses : la pneumonie, le rhumatisme et surtout la diphtérie. Elles ont donné sur les ci formes dégradées » de la dissociation : dissociation incomplète ou transitoire, block partiel, etc., des notions qui avaient échappé aux autres moyens d'exploration. Récemment même, Perkios Carter a poussé assez loin leur analyse pour prétendre déceler, d'après certaines anomalies des courbes, la présence d'un foyer de sclérose du tronc du faisceau auriculo-ventriculaire ou de telleou telle de ses branches. D'après lui, des lésions de sclérose diffuse prédominant sur les arborisations du système de Purkinje coïncideraient avec des courbes de basse amplitude associées à un complexe ventriculaire d'un type bien défini : allongement de l'intervalle 7 1 ï s et inversion de T. Des courbes de grande amplitude; nettement diphasées seraient l indice d'une lésion totale, permanente ou temporaire, de l'une îles branches du faisceau auriculo-ventriculaire. Peut-être les conclusions de l'auteur sont-elles prématurées. Mais le fait de les avoir formulées indique sa confiance dans la précision de la méthode.

Ajoutons enfin qu'on a également appliqué L'éleclro-cardiographie à l'étude de l'action pharmaco-dynamique <l< s principaux médicaments cardiaques, notamment de la digitale. Les résultats ont confirmé ce que l'on savait déjà, à savoir que ce médicament esl surtout indiqué dans le cas de fibrillation de l'oreillette et que e ralentissement du cœur qu'il provoque est dû à son influence sur la conductibilité inlracardiaqiie.

La voie ouverte par ces recherches sera certainement féconde en applications pratiques, et il n'es! pas douteux que l'éleclro- cardiographie, réservée jusqu'ici à un petit nombre d'observateurs, donnera dan- l'avenir des indications de plus en plus utiles sur les troubles i\\\ fonctionnement du cœur et les traitements qu'il convient de

leur opposer.

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQUES. *:i -139

Bibliographie. — Pouls artériel — Gallavabdii», Sign tisme (Lyon médical, 54 mars 1907). — Huchard, Le pou rétrécissement aorlique {Bull. et mém. de la Suc méd. des hôp. de Parût, 17 avril 1896). — Mari y, Recherches s .r le pouls au m ryen d'un ouvel appareil enregistreur, le sphygmographe, l'aris, 1860. — E.-J. Maret, Physiologie m de la circulation du sang, Parie, Delahaye, 1863. - Potaix, Note Bur le dicrolisme initial ou anacrotisme du pouls radial Bull, el mém. de la Soc. nu'-d . des lotjt. de l'.tris, 23 avril lK'Hi, p. 397).

Pouls veineux. — Bard, De la notation et de la lecture des Irai es du pou! nenx {Sem. méd.. Paris, 1911, p. 257). — Cmauvbai el Kaivbb, Nouvelles n expérimentales sur les mouvements et les bruits normaux du cœur envisat point de vue de la physiologie médicale Ibid. (3 . 865, 106, ..>" . — Chauvi u el Marbt, C. R de l'acad. des sciences, 1861, 1.111, p. t-22, el 1862, I.I\ , p. Physiologie des mouvements du cœur (Gaz. mid. de Parts, 1861, p.

— ' hauvp.au et Marbt, C. H. de l'acad. des sciences , 1861, LUI, 622, et L1V, 32. — François-Franck, Suite des rei ritiques el expérimental sur le pouls jugulaire normal; étude des effets SSpiralifa de la diastole i culaire; schéma général du pouls veineux (C II. de l'acad. mémde la Soc. de biol., 1882, t iv de la 7« aérie, t. XXXIV '!<• la collée i, p

— François-Frahck, Nouvelles recherches expérimentales sur le mécanumedu pouls veineux jugulaire normal et sur la part prépondérante qui revient su relâchement dîastolique <lc l'oreillette droite dans le brusque affaissement initial de la jugulaire (C. 11. des séances et mém. de la Soc. de biol., 1882, t IV,

7r série, t. XXX IV «le la collection, p. i~-55). — Fra*çois-Fra>ck, M des traînes du cou en rapport avec l'action de la respiration el «lu hebd. de méd. et de dur.. Paris, 1882, 92, 22 Arch. de physiol.,

— Prbdbricq (L.), Recherches sur la circulation ''t la respiration, chap IV : Sur le pouls veineux physiologique lArch. de biol., Gand, p. 211-23

lin uKnicQ (Léon), Ann. de lu Soc médico-chirurgicale, Liège, 1886. — FreoemcQ (L.), La seconde ondulation positive (première ondulation sysl pouls veineux physiologique chez le chien [Bu IL de VAcao méd. de

Belgique, 4° série, t. XXI, 1907, p. 211-235).— Fribdrbich (N. . Ueber den Vi puis \I>eutsch. Arch. f. lilin. Med.. Leipzig, 1865-1865, L. I, p 241 291 3 pi.), — Fribdrbich, Beitrfige zur physiludischen l atersuchung dev Blul

Arcliic f. klin. àted., Berlin, Bd, XXIX, p. 2! — Gbrharm I>. . Kh

Untersuchung uber Venenpulsationen [Archiv fur expar. Pain., Bd. XXXIV,

1894 - Gibbon (A. G.), The significance of a hilherlo, undescribed wave in the

jugular puise [Lancet, London, 16 nov. 1907, Il

reflux und Iriouspidregurgilatioc (Hdimburg med. Journ., i~x". \\\. p

991) - Hasbbrobh K..< I eber die Bedeulung der Aorla fur liung

von protodiastolisclicni Vorschleudern der Herzspita . Galopprhythmus und

Venenpula [Zentmlhl. f. Ben Kr , Dresde, 1914, VI, blden

(A 1> i, Some variations in the form of ti il. John

Eotp., Hall.. 1907, XVIII, p. 265-2671. HotssAi il'. -\

profesorado, Buenos-Ayres, 1916, in v 138 p . 1 1 i 0$ Il rthh K

zur Elamodynamik [Arch, f. il. </<■>. Physiol., Bonn, IÇ91, \ll\

l.lll. 2^1). — Josi i . Sur un procédé de repérage des Ira es (Bu!l. et miu

méd. des hop. de Paria, 29 dcc. 1911 — Kussmaul, Ueber Schwiel

urdilia und den paradoxen Puis. [Berl. klin. Wochen —

Lavdri et Pbxsi, Maladies congénitalra >iu cour droit IrcA • es mal. ilu • Paris, 1913, p. 133). — Lbroblb, Essai d'interprélalion 'i

Irefc, des mal. du cœur, Paris, févr 1919, p 56 6i — : graphique el clinique du poule veineux jugulaire dit pin - ■ phys ci de palhoL (jeu.. Paris, 1912, X I \ — Lon/

médecine clinique faites avec l'aide de la méthodi enregistreurs Le pouls, ses variai s Formes d

Paris, 1870, in-8. - Mackbnzib, Discases of the II Sul polso negalivo i irch. />. I. s med., Torino, 1878, 11 : gnostik der Puises, Leipzig, 1879 Moulimbr

imme du décubilus 9 juillet 1911 . — Toi vin. Des mouvements el des bruits qui se |

veines jugulaires (Bull, el mém. Soc. mê<J. des hop. de Paris, 24 mai 18G7, 3-27).

— Riegel (Fr.), Zur Kennlniss von de» Verhallcn des Venensystems unter norinalen und pathologischcn Verlialtnissen {Berlin, lilin. Wochenschr., 2 mai 1881).

— Riegel (F.), Ueber den normaleu uiul pathologischsn \'enenpuls {Di'iit. Archiv f. Idin. Med., Leipzig, 1882, Bd. XXXI, p. 1-62, 471).

Cardiographie. — Chauvbau, Sur l'intersystole du cœur. Période intercalaire entre les deux systoles auriculaire et ventriculaire. Phénomènes cardiaques pendant cette période (Journ. de phys. et de path. gén., Paris, 1900, t. II, p. 125).

— Guffer et Barbillion, Nouvelles recherches sur le bruit de galop cardiaque (Arch. gén. de met/., Paris, 1887, I, 129-149). — Moulinier, Types cliniques du cardiogramme en décubitus latéral gauche (Gaz. hebd. des se. inéd. de Bordeaux, 9 juillet 1911 . — Pachon, De l'exploration radiographique chez l'homme pratiquée systématiquement dans le décubitus latéral gauche (Arc h. de la Soc. biol. de Saint-Pétersbourg, déc. 190i, t. XI). — Pachon, Sur l'intersystole du cœur et son existence chez le chien (Journ. de physiol. et pathog . gêner., Paris, mai 1909, n° 31. — Pezzi et S.wsni, Cardiogramme et pouls veineux [Arch. des mal. du cœur, Paris, 1912, p. 161). — Pezzi et Sabri, Le cardiogramme normal el pathologique pris systématiquement dans le décubitus latéral gauche d'après la méthode de Pachon [Arch. des mal. du acur, oct. 1911, u° 10, p. 609-G37j.

Pouls hépatique. — Friedrbich, loc. cil. — Mackenzie, Diseases of the Ileart, ch. XIV. — Potain, Clinique de la Charité, 1894, Paris, Masson. — Mahot, Des battements du foie dans l'insuffisance Iricuspidc. Thèse de Paris, 1869, n° 12.

— Volhard, Ueber Leberpuls (Berlin, klin. Wochenschr., 1904, nJ 20). — W'enckebach (K.-F.), Remarks on some points in the pathology ani treatment of adhèrent pericardium [British med. Juurn., London, January 12, 1907, I, 63-68).

Pulsations œsophagiennes. — Benjamins, Auscultation el enregistrement des bruits du cœur par la méthode œsophagienne (Journ. de phys. el de palhol. yen., Paris, 15 juillet 1911, p. 597). — Clerc (A.) et ëshein Ch.), Klude critique de la pulsation œsophagienne chez l'homme (Arch. des mal. du cœur, Paris, janv. 1910, p. 1-24). — Fredericq (L.), Exploration des battements du cœur par la sonde œsophagienne (Arch. de biol., Gand, 1886, t. VII, p. 230-248. Trav. Labor., t. I, 1885-1886, 238-248). — Gibson, Upon a hitherlo undescribed ware in the venous Puise (Lance/, London, 1907,. II, 1380). — Lian (C.j, Les méthodes de laboratoire dans le diagnostic de l'insuffisance mitrale (la pulsation cardioœsophagienne) (Arch. des mal. du cœur, Paris, juillet 1909, 385-406). — Minkoyvski, Die Registriérung der Ilerzbewegung am link. Vorbof (Deutsche med. Wochenschr., lierl., 1906, n°31, p. 1248-1250. (Zetlschr. f. klin. MeJiz., vol. LXII, 1907, p. 371-384). — Pace (H.), La pulsazione cardio-esofagia nell' uomo in condizioni fisiologiche e inalcuni stati morbosi del cuore (informa med., Napoli, 1909, XXV, 533, 567, 594 et Bollet. deli Acad. medico-chir. di Napoli, n« 1, 1909). — Rautenbehg (E.), Die Registriérung der Vorhofpulsation von der Speiserôhre aus (Deutsche Arch. f. klin. Med., Leipzig, 1907, vol. XLI, 251-290). — Sarolba, La pulsation cardio-œsophagienne chez l'homme {Arch. de biol., Gand, 1890, t. X, p. 187-210. Trav. du lab. Fredericq, t. 111, 1889-1890, 61-84). — Vaquez et Boulet, Le Cœur et l'Aorte, 3e éd., Baillière, 1920. — Vaquez, Clerc et Esmei.n, Élude physiologique d'un cas de pouls lent permanent à l'aide des divers procédés d'inscription [Bull, de la Soc. méd. des hop. de Paris, 17 déc. 1909).

Inscription graphique des bruits du cœur. -— Battaerd, Further Graphie researches on the acoustic phenomena of the heart in normal and pathologicul conditions (Ileart, London, 1915, vol. VI, n° 2, p. 121). — Bhidgman, Observations on the third beat sound (Ileart, London, 1915, vol. VI, n° 1). — Bull (L.), On the simultaneous record of the phono and eleclro cardiogram (Qualerly Journ. exper. Physiol., London, 1911, 289-293). — EiNTHOVBM (W.), Die Registriérung der m nschlichen Ilerztone mittels des Saitengalvanomcters (Arch. f. d. ges. Physiol, Bonn, 1907, CXVII, 461-472, 2 pi.). — Gerhartz, Die Registriérung des Her/.schalers, Berlin, Springer, 1911. — Frank (Otto), Die unmittelbare Registriérung der Ilerztone (Mùnchener mediz. Wochenschr., 1901, n° 22, 953- 954). — Joachim (G.) et Weiss (O.), Régis tri erungen von Herztônen und Herxgerâuschen beim Menschen (Deutsches Archiv f. klin. Med., Leipzig, 1910, Bd. XCV1I1, Heft 4-6, 513-539). — Lewis (Thomas), The times relations of heartsounds and murmurs (Heart, London, 1913, IV, n° 3, p. 241). — Marbe (K..),

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHODES GRAPHIQUES, t»— l'il

I;. . der Hcrztone-mitlels russcnder Flammcn (Arch. f. d. ge*. Ph

Bonn, 1907, Bd. CXX, p. 205-209 Di Mbybr, Méthodes m cœur, Paris, Bailli ère, I9t4. — Ohm |V.), Venenpuls und Herztone D< mediz. Wochenachr., Leipzig, 1913, aP 31, 1493-1496). — Un- el Joachi: are»» f. innere Médis., 1906, |>. 653). — Wbiss 0 u. Joacbim G , Régis trierungund Repro ! > i k i i m menschlicher Ilerztône und Herzgerausi lie In h ges. Phyaiol., Bonn, 1908, CXXIII, p. 3I1-3J

Électrocardiographie. — Bridgmae (E. W.), The value of th< gramme in Ihe diagnosia of cardiac hypcrlrophy (Arch. of internat. Chicago, mara 1915, XV, p. 181-500). - Carter (Edw. Pbreims), Nouvelles observations sur- les déviations de l'électro-cardiogramme ai des branches du faisceau auriculo-ventriculaire el de leurs arbo

[Arch. of internat, med., Chicago, sept. 1918, p. the interprétation ofpu'ce traccings [Journ. exper. med., New- York 1899, IV. 827). — Doszblot (E.) el Pbzsi C), Tai hysyalolie de l'oreillette avec disso atrio-ventriculaire complète [Bail, et mém. de la Soc. tnéd. de» /i"/'. dt 13 mars 1914, 3« s., XXX VII, 197 ïiobr (M ), Die physiol

lagen der Elektrnknrdio'.Taphie [Arch. f. d ge». Phyaiol., Bonn, 1913, Mi

. — Eintiiovbn i \\ ) u. I.im i K . di , Ueber das normale mensch Lrokardiogramm und ûber die Capillar-eleklrome rische LJnlert Herzkranken [Arch. f. d. ge». Phyaiol., Bonn, l'un», l\\\. tboven W.), Die galvanometrische Regislricrung chlichen l

mis, zugleich eine Beurlheilung ilcr Anwendt in der Physiologie Arch. f. </. ge». Physiol., Bonn, 19 K< :\ Eikihoven |W.), Ueber die Form <lcs menschlicher Blectroi h. /*.

d. ge». Phyaiol., Bonn, I89.\ p. 101 I23J. - Le télécardiogramme Irch. inl< de phyaiol., I\', 1906-1907, p. 132-164). Ueber das normale Elektrol

gramme | Irch. /'. </ ge». Phyaiol.. 1900, LXXX | 9-160 — Eirth W

Observations ol Ihe moveraênls <>r the hearl bj means ol ele f

[Proc. Roy. Society <tf' medicine (clinical section. Loi