MALADIES D ESQU A MAT I VES

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

d’une maladie mais d’un symptôme, et d’un symptôme infiniment plus commun et moins bien défini que le premier;

4° Par une erreur anatomique qui a été relevée en son lieu. Hebra, croyant que les squames du pityriasis étaient de la graisse concrète, a désigné, nous le savons, sous le nom de séborrhée tous les états squameux protopathiques, que la squame soit nettement grasse ou non, d’où en cette langue de Hebra, la possibilité logique d’une séborrhée sèche. C’est depuis lors que le mot de séborrhée a été appliqué confusément à une foule d’états squameux;

5° îl en est résulté pour beaucoup de dermatologistes l’impossibilité d’une définition quelconque du mot séborrhée, (ou du moins l’impossibilité de toute autre définition qu’une' définition négative), à cause du nombre, de l’amplitude, et des disparates des types morbides dans lesquels une exhalaison grasse ou apparemment grasse se produit à la surface de la peau. C'est cette tendance d’esprit que schématise la phrase d’un clinicien d’aujourd’hui : « La séborrhée, pour moi, c’est (( tout ce qui n’est pas nettement de l'eczéma ou du psoriasis » ;

6° Enfin des élèves de Hebra, définissant avec leur maître la séborrhée, par la squame, ont précisé sous le nom familial de séborrhée, avec un qualificatif adjoint, divers types morbides secondaires et accessoires. Telle la Seborrhœa corporis de Duhring , etc.

On comprend dès lors les incertitudes de tous les dermatologistes de notre époque; ils ne savent à quelle définition de la séborrhée se rattacher. Ils ne savent même pas comment comprendre les textes des auteurs qui ont employé ce mot et qui n’ont pas donné la définition précise qu'ils lui attribuaient.

Pendant ce temps, les définitions différentes du même mot s’ajoutent les unes aux autres sans que jamais on puisse retrancher du sujet les unes ou les autres. Il s’ensuit que, dans les congrès ou les sociétés savantes, toute discussion sur la séborrhée devient une logomachie indicible!

Cependant depuis vingt ans, peu à peu, les pityriasis secs (séborrhée sèche de Hebra) ont été retranchés de la séborrhée, tandis qu’au contraire, la plupart des auteurs rattachent encore

PITYRIASIS ET SEBORRHEE.

à la séborrhée les pityriasis gras (Piffard, van Harlingen, Audry, 1905).

Au début du présent ouvrage, et pour des raisons déduites au cours du précédent volume, la séborrhée y a été définie par le flux de sébum , c’est-à-dire au sens le plus slrict et le plus étroit. Et j'ai appelé en outre de ce nom la maladie dont ce symptôme est la caractéristique éminente.

Mes raisons principales sont surtout celles-ci : que la séborrhée ainsi définie a : 1° une lésion élémentaire objective particulière : le cylindre gras que l’expression fait sourdre des pores sébacés;

2° Une lésion anatomique constituée : a) par ce même cylindre séborrhéique dont la structure est constante, et par l’évolution atrophique de la papille pilaire et hypertrophique de la glande sébacée, sous-jacente au cocon séborrhéique;

5° Enfin une expression microbienne uniforme : le microbacille séborrhéique, hôte permanent et cause première du cocon séborrhéique, qu'il habite en culture pure.

La séborrhée ainsi définie est un type morbide fréquent, d’intensité variable, mais dont l'évolution clinique obéit à des lois générales déterminées.

Ce type, qu’on peut observer pur, peut se mêler à plusieurs autres pour constituer ces dermatoses mixtes dont Devergie fut le premier à reconnaître l’existence et dont l'étude des complications de la séborrhée fournit la démonstration la plus nette et la plus parfaite.

Dans ces conditions, et lorsqu’on a défini nettement la séborrhée par sa lésion élémentaire « le cocon séborrhéique », il devient aisé d'exclure de la séborrhée vraie ou sébacée une foule d’états considérés à tort comme séborrhéiques uniquement parce qu’ils peuvent se superposer à la séborrhée, ou encore les maladies qui s’accompagnent d'un état gras de la peau, lorsque cet état n’a pas Y hypersécrétion sébacée pour cause.

Ces prémisses une fois posées nettement, voyons comment doit s'opérer la délimitation des frontières communes à la séborrhée et aux pityriasis.

Les cas typiques de séborrhée telle qu'elle vient d'être

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS.

définie et les cas de pityriasis simplex à squames sèches ne présentent vraiment aucun caractère commun. On a peine à

c.s, cocon séborrhéique. .s-, canal sudoriparc.

gs, glande sébacée.

Fig. 80. — Lésion complète de la séborrhée microbacillaire. — Remarquer en surface une exfolia Lion perceptible de la couche cornée.

concevoir comme possible l'identification qu’en avait voulu faire Hebra. Il n'y a plus à insister désormais sur cette erreur.

PITYRIASIS

ET SEBORRHEE.

Elle reposait surtout sur l’existence de cas mixtes qui ne sont pas ce qu’on appelle des faits de passage, mais bien de simples mélangés de deux infections univoques , faisant ensemble une dermatose composée.

Il y a des pityriasis pré-séborrhéiques, des pityriasis surséborrbéiques et même, quoique le fait soit plus rare, des pityriasis pos£-séborrhéiques ; d’après notre définition des mots, il ne peut y avoir de pityriasis séborrhéiques. De très nombreux cas de pityriasis ne s’accompagnent et ne s’accompagneront jamais de séborrhée. Ce sont les pityriasis à squame sèche gardant celte forme indéfiniment.

On peut trouver inversement des séborrhées qui ne s’accompagnent de desquamation à aucun degré. Le fait est plus rare; pour le plus grand nombre, les séborrhées s’accompagnent au moins microscopiquement d’un léger degré de desquamation. Cela est aisé à comprendre : d’abord, l’épiderme corné de surface est en exfoliation perpétuelle, ce phénomène s’exercera naturellement même chez les séborrhéiques.

En second lieu, le cocon séborrhéique comporte à l’orifice pilaire un étranglement, une sorte de goulot au-dessus duquel les couches kératosiques qui font le cocon se soudent à celles de l’épiderme corné du voisinage (*). Lorsque l’effusion du cocon se produit, l’épiderme corné se rupture en collerette autour de l'orifice pilaire, autre phénomène qui donne lieu à une apparence de desquamation.

Enfin rien n’est plus commun que l'association du pityriasis vrai à la séborrhée vraie :... pityriasis sur-séborrhéique.

Je suppose que sur un jeune homme ou une jeune femme perdant abondamment des cheveux on observe : 1° des cheveux spontanément gras et caducs; 2° un cuir chevelu recouver t d écailles jaunes, molles, épaisses, légèrement adhérentes à la peau et grasses au toucher. Voilà vraiment les cas dont 1 analyse clinique est difficile et dont la place nosographique au point de vue doctrinal doit être discutée.

Des cliniciens en nombre immense rangent encore ces types morbides dans les séborrhées vraies, et en font des

(R Nous avons attiré sur ce point l’attention du lecteur dans notre premier volume, Les Maladies séborrhéiques , p. 208, note I.

ETUDE DIFFERENTIELLE DU PITYRIASIS

séborrhées huileuses et squameuses ; erreur d’observation et erreur de doctrine.

Reconnaissons d’abord que rien n’est plus apparemment

es, cocon es coupe oblique

c, épiderme. séborrhéique. d’un cocon séborrhéique.

<7, lobules de glande sébacée hypertrophiée. Fig. 81. - — Lésion de séborrhée microbacillaire.

justifié par la clinique que cette erreur. Les cheveux des patients sont et gras, et ils tombent comme dans la séborrhée sébacée vraie. Les squames grasses, molles et jaunes, quoiqu’un peu écailleuses, donnent au doigt la sensation

PITYRIASIS ET SEBORRHEE.

onctueuse d’une graisse concrète. Comment ne pas être frappé de l’analogie entre ces faits et ceux où la séborrhée est nettement huileuse. Devant la clinique, il y a entre ces deux cas une différence de degré, non pas de nature. C’est la même maladie à deux âges ou sous deux formes. « Nous ne pou-

Dilatation ampullaire des canaux sébacés.

ch, portion inférieure d’un cheveu. g , glande sébacée.

Fig. 82. — Coupe du cuir chevelu , région du verlex dans un cas de calvitie effectuée.

vous nous accorder avec Sabouraud lorsqu’il déclare que ces pityriasis n’ont rien à voir avec la séborrhée. » (Audry). Ainsi ont pensé Fox, van Harlingen, etc., etc.

C’est précisément parce que la clinique seule est incapable de concevoir la vérité sur ce point, qu’il faut recourir à l’étude anatomique et bactérienne de la question.

Et d’abord ce sont les cas les plus typiques et les plus accusés qu’il faut soumettre à cette analyse, ensuite les cas mixtes et intermédiaires, et voilà ce que l’on constate :

ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS

1° Les cas types cle séborrhée fluente ou huileuse ont leur lésion élémentaire invariable, et c’est une lésion intra-folliculaire. Dans la séborrhée les lésions épidermiques de surface sont nulles ou négligeables ;

2° La lésion séborrhéique élémentaire est l’habitat d’une colonie microbienne très particulière, toujours identique et identiquement placée, colonie pure d’un microbacille ayant ses caractères (fig. 85). Inversement, les cas types de pityriasis gras ne comportent aucune lésion folliculaire, si ce

n’est un bouchon corné orifîciel, conique, qui n’a rien de commun avec le cylindre séborrhéique, ni sa localisation, ni sa forme, ni sa structure , ni son microbe (fig. 58,59,44, 52).

Non seulement, donc, la lésion du pityriasis n’est pas la même que la lésion élémentaire de la séborrhée, mais elle n’a même pas le même siège. Car la vraie lésion du pityriasis stéatoïde est une lésion de surface. Trois phénomènes la déterminent.

1° Un phénomène d’hyperkératinisation, qui fait la squame visible, et une dyskératinisation, qui fait que les cellules cornées, en s’exfoliant par litières, conservent leur noyau jusqu’à leur phase exfoliative ;

2° Un phénomène d’exsudation leucocytaire (exocytose), qui conduit jusque dans la couche cornée et dans la squame des leucocytes migrateurs ;

5° Un phénomène d’exsudation séreuse (ex osérose), qui se produit à la surface de l’épiderme en exfoliation, de telle façon que le sérum exsudé s’insinue dans la trame alvéolaire de la squame et s’y coagule par blocs de dimensions variables.

Fig. 83. — Microbacille de la Séborrhée.

Préparation extemporanée.

PITYRIASIS ET SEBORRHEE.

De ces trois phénomènes il résulte une squame épaisse, jaune et molle. D’où vient que cette squame apparaît grasse au toucher et aux réactions chimiques (éther, éther de pétrole, etc.). Nous avons envisagé ce phénomène en son lieu, et nous avons dit que la graisse décelable n’était pas en plus d’abondance dans les lames épidermiques des squames stéatoïdes que dans l’épiderme corné normal, au contraire, mais que ces croûtes comprenaient toujours du sérum, qui doit contenir des graisses solubles et des liquides albuminoïdes riches en graisse larvée.

La bactériologie des pityriasis stéatoïdes diffère essentiellement de celle de la séborrhée sébacée vraie. Les pityriasis ne montrent jamais de microbacille séborrhéique, à moins qu’il n’y ait coexistence de la squame du pityriasis et du cocon séborrhéique, ce qui est très loin d’être la règle (pityriasis sur-séborrhéique). Ils montrent, au contraire et toujours, avec des variantes insignifiantes, la flore même que nous avons vu caractériser tous les pityriasis.

Ainsi donc, si le seul examen clinique est incapable de différencier les pityriasis à squames grasses d’une séborrhée vraie, le doute ne peut persister après l’enquête anatomique et bactérienne.

Et si tant d’auteurs ont persisté à ranger parmi les états séborrhéiques les pityriasis à squames grasses, c’est que l’anatomie de ces squames est ignorée de tout le monde, étant ébauchée ici pour la première fois, et que dans l'inconnaissance où l’on était de la structure de ces squames, on se les figurait forcément comme des lames kératinisées imbibées de graisse , d'une graisse d'origine sébacée ou sudoripare.

C’est sur cette hypothèse controuvée que s’appuient les auteurs qui font des pityriasis gras des séborrhées. Elle s’appuie, en outre, pourtant sur la fréquente concomitance des pityriasis à squame grasse et de la séborrhée sébacée vraie.

Ce sont deux états qui sont très loin de coexister toujours, mais ils coexistent fréquemment. Dans ce cas, d’ailleurs, sans s’aider du laboratoire et même du microscope, le clinicien peut s’en rendre parfaitement compte au moyen d’un artifice de thérapeutique.

ÉTUDE DIFFÉRENTIELLE DU PITYRIASIS

L'application, chaque soir, d’une pommade pyrogallique, savonnée chaque matin, fait disparaître le pityriasis à squame grasse. Quand au-dessous de ce pityriasis, une séborrhée sébacée existe, l’acide pyrogallique fixé sur les graisses de la tête du comédon et transformé en pyrogallate alcalin par les savonnages, se trouve marquer d’un point noir les orifices folliculaires, dilatés par le cylindre séborrhéique. Et si l’on presse entre deux ongles le cuir chevelu, on fait sourdre des orifices pilo-sébacés le cylindre séborrhéique, parfaitement visible à l’œil nu, même quand ses proportions sont minimes, si l’on prend soin de l’éclairer en jour frisant.

De tout ce que nous venons de résumer, il s’ensuit que la limite à établir entre le pityriasis et la séborrhée n’est pas difficile à tracer d’une façon sûre.

Même s’il existe des hyperhidroses huileuses, ce processus est et doit demeurer étranger à la séborrhée. Les phénomènes différents méritent des noms différents ; et l’hyperhidrose huileuse est si étrangère à la séborrhée, que je ne l’y ai jamais rencontrée.

La séborrhée, flux glandulaire, n’est pas squameuse; le pityriasis, exfoliation épidermique, est caractérisé par la squame. La squame peut être sèche, humide ou apparemment grasse ou vraiment grasse, sans cesser d’appartenir au pityriasis. Même quand ce pityriasis recouvre une séborrhée, on retrouve aisément, sous la squame pityriasique, la lésion séborrhéique élémentaire. Il s’agit là seulement d’une superposition de deux dermatoses.

Ainsi l’anatomie, bien loin de rapprocher le pityriasis des séborrhées sébacées, les éloigne l’une de l’autre bien plus que le clinicien ne pouvait l’imaginer. Le clinicien doit savoir désormais et par avance qu’il existe, en ce sujet, une cause d’erreur qui n’a jamais été expressément relevée.

On a confondu avec la séborrhée sébacée, c’est-à-dire avec un processus hyper sécrétoire glandulaire , les pityriasis à squames grasses, nées d’un processus exfoliatif accompagné de suffusion séreuse dia-épidermique. La clinique, en tombant dans cette erreur, a donc été victime d’une simple apparence sensorielle. La confusion de ces deux types morbides est le résultat d’une

PITYRIASIS ET PSORIASIS.

erreur de la vue et du tact. Ouand cette erreur est éclaircie, le sujet n’en garde pas d’autre. Lors même que ces deux processus morbides coexistent, l’épreuve thérapeutique du pyrogallol en permet le diagnostic clinique avec une précision expérimentale.