III. ^ PËRI-AMTGDAUTE PHLEGMONEUSE
Voici la forme la plus fréquente. Les amygdalites catarrhales à répétition préparent son apparition, soit en déterminant entre les piliers et la surface des amygdales des adhérences qui refoulent la suppuration vers la profondeur iClarence Rice), soit parce que les alternatives de gonflement ot de rétraction entraînent la formation d'une bourse séreuse sous-amygdalicnne où le pus s'épanche aisément (Verneuil).
Symptômes. — Le début est brusque et violent, plus encore que dans les autres variétés cliniques. La douleur dans la gorge est vive, lancinante.
On la provoque manifestement en pressant sur l'angle de la mâchoire inférieure. Le malade ne pouvant déglutir, la salive s'écoule de sa bouche; l'articulation est fort gênée, surtout pour les Q et les R. Trismus et contracture des muscles du rou, engorgements ganglionnaires avec empâtement irdémateux.
L'abaisse-lang'ue, insinué horizontalement entre les arcade dentaires, peut montrer que le pilier antérieur est œdémati< et porté en avant, que le voile palatin est bombé et d*un roug-( livide, supportant une luette œdématiée, distendue comni( un gros grain de raisin. Cet œdème des parties environnan Tamjgdale indique bien que l'infection est péri-amygda lienne.
Quand le pus est collecté, on peut sentir le choc en retoui avec la pulpe de l'index pressant sur Tabcès. D'après Lemaistr< (de Limoges), c'est vers le haut du pilier antérieur qu'il fau chercher cette sensation spéciale.
Si l'ouverture se fait spontanément, elle a lieu du 8* au 10 jour, soit par la fosse sus-amygdalienne, soit à travers h parenchyme amygdalien.
Cette ouverture se produit-elle pendant la nuit, le pus csi avalé ; si c'est pendant le jour, le malade éprouve un goûl fétide et rejette un flot purulent.
Le soulagement est immédiat, mais la gêne peut reparaître si l'ouverture se referme ou si de petits abcès se sont formés dans l'amygdale même.
Chez les enfants, à la suite des fièvres éruptives, peuvent se former des péri-amygdalites latentes et des nappes purulentes qui di£Pusent dans Je cou.
Il existe aussi une forme chronique avec trajets fistuleux et clapiers signalés dés 1884 par Grynfelt (de Montpellier).
Complications. — Il faut craindre d'abord les œdèmes laryngiens pouvant entraîner l'asphyxie, les abcès rétro ou latéro-pharyngiens, ainsi que le phlegmon diffus péri-pharyn« gien (Senator, Merkicn), les suppurations de l'espace maxillopharyngien. Alors le paquet vasculo-nerveux est menacé par le pus et si ce pus est particulièrement scplique, la carotide interuc peut être ouverte, ce qu'on reconnaît aux battements de l'abcès. C'est ainsi que peut survenir une mort foudroyante (Vergely). 11 a été publié (1) deux cas de mort survenue daus CCS conditions.
Donc, en présence d'un abcès de l'amygdale, l'évacuation
(1) Lancet, 20 cl 27 sept. 1902.
AMYGDALITES ET ABCÈS AMYGDA Ll ENS 63
chirurgicale immédiate s'impose, d'autant plus qu'alors les dangers d'asphyxie sont réduits au minimum, le sujet assis ou debout défendant sa glotte avec plus de vigilance que lorsqu'il est couché.
A signaler aussi les phlébites infectieuses du cou avec œdèmes diffus de la face, de la bouche et du pharynx. D après J. Babinsky (de Varsovie), l'angine de poitrine d'origine grippale serait duc probablement à une infection amygdalienne streptococcique.
Traitement. — Il consiste tout d'abord en gargarismes antiseptiques utilisés largement et toutes les demi-heures. Les formules suivantes sont indiquées :
Hydrate de chloral • iO gr.
Eau distillée 1000 —
ou :
Acide salicylique o gr.
Eau distillée 1000 —
L'applic-atlon d'onguent mercuriel belladone, réitérée malin et soir sur la région angulo-maxillaire, agit favorablement contre la douleur et la contracture des mâchoires.
L*incisîon au bistouri est indiquée vers les 3^ ou 4*' jours. A supposer même qu'elle ne donne pas immédiatement issue au pus, elle produit une détente dans la douleur parla saignée locale et prépare une voie à l'ouverture spontanée.
L'instrument de choix consiste en un bistouri spécial (bistouri amygdalien), à tige longue, et tranchant seulement près de la pointe sur une longueur de deux centimètres au plus, de sorte qu'il ne peut pas blesser les parois buccales. Ruault et Luc recommandent un couteau en serpette. A défaut de ces instruments particuliers, on emploiera un bistouri ordinaire, en ayant soin d'envelopper d'ouate ou de gaze aseptique la plus grande étendue de la lame et de ne laisser ^ nu que la pointe dans une longueur de deux centimètres environ. Mourc conseille l'emploi du galvanocautèrc qui est aseptique, peu douloureux et produit une brèche plus persistante.
Avant d*ipcîser, on insensibilise' la réfjj^ion avec deâ badi geonnages d'une solution de cocaïne à 1 pour 5, ou mîeu? avec le mélangée de Bonain (de Brest) :
Menthol . . . . * l -^ m
y aa i gr.
Chlorhydrate de cocaïne >
Acide phénique 2 —
L'incision portera sur le point qui proémine. Généralement c'est dans un des quatre points suivants :
1^ Le plus habituellement c'est dans la partie haute du
pilierantérieur, point 9 où Lemaistre (de Li-
moges) et Verneuil ont conseillé d'inciser (fiff. a, a).
2** Exceptionnellcmentla pointe du bistouri doit être enfoncée dans la partie inférieure du pilier antérieur, quand la collection purulente est en dehors de l'amy^-dale(%. 44, b). Elle n'y pénétrera pas au delà de deux centimètres, dans la crainte d'atteindre la carotide interne et les organes qui l'accompagnent.
3<* Assez souvent il y a lieu d'inciser sur le pilier postérieur, au niveau de la fossette sus-amygdalienne (fig. 41, c). C'est alors qu'on peut employer la serpette, afin de contourner l'amygdale saillante.
A^ Rarement l'indication est d'entrer au centre même de l'amygdale {l\g. 11, d).
o^ Enfin, si l'abcès proémine vers l'extérieur, ou si la constriclion des mâchoires interdit de passer par la bouche, l'incision se pratique par voie externe, au niveau de l'angle de la mâchoire.
Fig. 11. — Incisions pour les divers abcès amygdaliens et péri-amygdaliens.
(a, incision habituelle sur le haut du pilier
antérieur).
AMYGDALITES ET ABCÈS AMYGDALIEN8 65
Quel que soit le point désigné au bistouri, celui-ci ne pénétrera pas au delà de deux centimètres en moyenne ; et c*est la sonde cannelée qui, moins dang-ereuse, ira dans la profondeur libérer largement la collection purulente. Son emploi est de rig-ueur dans cette région périlleuse.
Dans les quelques jours qui suivront, le malade pratiquera des irrigations buccales antiseptiques avec le bock à injections.
L'infection une fois disparue, il conviendra de pratiquer on examen attentif des deux amygdales pour s'assurer que leurs cryptes ne recèlent pas de produits pathogènes. Dans ce cas, il y aurait lieu de pratiquer leur morcellement.
BIBLIOGRAPHIE. — Ruaclt, in Traité de médecine de Charcot- Bocchabo-Brissaco. — Sallard, Les amygdalites aiguës. Thèse de Paris, 1892. — B. Frainkbl {Arch. f. Laryng.u.RhinoLy Bd IV, heft i^ page 130). — K<KHLER (de Posen), Etiologie des abcès de l'amygdale {Àreh. fur Ohrenh,, Bd 41, heft 2, 1896). — Mohbstin, in Traité de chirurgie clinique et opératoire de Lb Dentu et Dklbet, 1898, p 52 et suiv. — B. Abrahams, Amygdalites rhumatismales {Brit, Med.Joum,, 4 février 1899). — ■ J. R. Casadesos', Phlegmons péri-pharyngiens (/A Congrès espagnol, Barcelone, 21 septembre 1899). — Lbtullb, Angine de Vincent {Progrès médical, 29 déc. 1900). — Lobbarji et Cabocbb, Deux cas de phlegmons péri-pharyngiens {Annales des mal, de Voreille, 1900, 1,413). — R. Botbt, Amygdalites phlegmoneuses {Annales des maladies de l'oreille, 1900, IV, p. 500). — Moorb, Abcès amygdaliens et péri-amygdaliens {Presse médicale^ 24 août 1901). — Oiavas5B, Abcès péri*araygdaliens (Bull, méd., 8 juin 1904). — Roque, in Nouveau Traité de médecine de Brocardel et Gilbert, fasc. XY.
Caste%. — Mal« du Larynx. 3c édit. 5
