CHAPITRE XIII CORPS ÉTRANGERS DU LAATNX ET DES VOIES AÉRIENNES

On les a divisés en corps gazeux, liquides et solides. Mais nous n'étudierons que ces derniers, car la pénétration deg'az ou de vapeurs, de sang- ou de pus au cours d*une opération, de boissons ou de médicaments liquides, présente moins d'importance pour le spécialiste.

Variétés. — Les corps étrangers solides peuvent être vivants ou inanimés.

Parmi les premiers, figurent des mouches, des insectes, des sangsues appliquées dans la cavité buccale ou avalées avec de Teau des marais, comme on Ta observé chez des soldais en campagne.

Des corps inanimés, les uns ne se modifieront pas dans les voies aériennes (pièces de monnaies, dents artificielles» sifflets, aiguilles, fragments d'os, clous, tubes à trachéotomie). Il y a môme quelques cas exceptionnels de mort subite chez des sujets qui avaient avalé leur épiglottc (Salis-Cohen, Moure, Rûhlc) ; d'autres gonfleront au contact des mucosités (graines diverses, pépins de fruits, pois, café, haricots, etc.), d'autres môme pourront s'y dissoudre (fragments de sucre, erayon de nitrate d'argent).

Étiologie. — C'est surtout chez les jeunes enfants que l'accident se produit, avant la septième année (Aronssohn). On l'observe encore assez souvent chez le vieillard, par mauvaise déglutition.

Le mécanisme de la pénétration varie. Ayant été introduits dans la bouche, les corps étrangers s'insinueront dans le la-

Îi3

TyDx par un mou veracnl d'inspiration Lrusfjue ou de surprise, dans un accès de rire subit, chez les enfants qui jcltrnt une pièce en l'air pour l'altraper dans leur bouche, chez une personne qui parle en mangeant. Cel accident peut survenir chez les personnes qui ont la fâcheuse habitude de mettre des f-pingles dans leur bouche. Le D' Francopoulo (de Conslantza) en a publié un cas intéressant.

s pièces dentaires mt'cunnues |ieuvent tomber dans lés 1 respiratoires au cours d'une chIoroformisalion,.acci» dent facile à éviter en questionnant le malade avenl de l'ra)'dormir ; ou bien par suite d'une alîcclion de l'épig;lotte (lul;cérations) ou par l'ancslbésie du pharvnx (paralytiques g6où-

Quelquefoiscesont des corps élran^ci-s qui montent des bronches ou des poumons. Ce sont aussi des corps élraufrers du nez refoulés par le médecin, ou dea matières de vomisse- I ment, surtout dans la chloroformisation.

Plus rarement, l'inlroduclion se fait par une plaie du cou

F (canules à trachéotomie détachées de leur plaque extérieure]

I (Billot), ou par une communication entre l'œsophage et la

Irachéi^ (pièce de mounaie perforant la cloison musculo-

menibraneusc (BéjK^in), lombrics (LePclIctier).

Anatomie pathologique. — Les statistiques UifTèrent un peu sur la situation des corps étrangers dans le tube respi-. ratoire. D'après Uurbam, sur 45 cas observés par lui^î fois c'était au larynx, 5 fois à la tiachéc, 2 fois dans la< br()ucbe droite etl fois dans la bronche gauche. La statistique de BourJillat indiquait la trachée comme localisation la plus ordinaire : 80 fois sur 156 cas.

Les corps plats ou irréguliers seront plutôt arrêtés par les saillies de la cavité larvngée ; ils pénétreront dans les veut^i^ cules ou seront pinces entre les cordes vocales (iîg. 111 ). J'ai vn une pièce de cinquante centimes, arrËtée à plat au niveau de la glotte ; ses bords entraient dans les deux ventricules. Il s'agissait d'an conducteur d'omnibus qui avait placé la pièce entre ses lèvres et s'était mis à parler en mf me tcmpsi. Un corps arrondi franchira la glotte et restera sans fixité dans la trachée, remontant et redescendant dans les crises

3U HALADIES DU LARYNX

de toux. Arrivé à la bifurcation, il s'insinue plus aisément dans la bronche droite que dans la gauche, parce que son calibre est plus fort et que sa direction continue plus exactement celle de la trachée. Ainsi, en général, dans le larynx, les corps étrangers sont fixés ; dans la trachée, ils sont mobile».

Quelquefois les tissus tolèrent bien le parasite. Aucune lésion n'en résulte (Mondière), mais souvent la muqueuse rougit et s'ulcère, vaisseaux et cartilages sont lésés par les accès de toux qui secouent le t-^rps étranger. A}-ant pénétré dans le parenchyme pulmonaire, il peut déterminer de l'emphysème, des abcès, de la gangrène. Rokilanskj- a signalé l'ulcération de l'erlére Innominée dans un accès de toux.

Symptômes. — On doit les distinguer en primilift et conséculifa.

"~~ - — — '-- ' l" Sytnplûmes primilifi. —

Fig. m. — Pièce de mon- Au moment même de l'accident: naie caclavee dans les • ■ ■ . j tr ,-

ventricules du larynx "«es violents de suffocation et (Grazzi). de toux. Le malade peut expec-

torer du sang, vomir, avoir des évacuations involontaires d'urine et de matières fécales, puis, CCS troubles s'apaiseront. Si le corps étranger, très volumineux, a obturé complètement le larynx, la mort est subite. Au contraire, les troubles initiaux peuvent être nuls ou si peu importants que l'accident reste méconnu.

2" Symptômes consécutifs. — Ils diffèrent selon que le eorps étrangerest /îxeou mobile. S'il est fixé, ce seront delà rnucilc vocale, de l'oppression, du tirage sus-sternal, delà toux avec expectoration sanguinolente et surtout une douleur loraltsée. Le murmure respiratoire est amoindri du cAlé de la bronche occupée.

<^uand il est mobile, la moindre secousse, un changement d'altitude, le rire le ramènent au contact de la glotte qui so contracte convulsivement, d'où des cris d'étouffement. C'est «lors qu'on peut percevoir, par la palpation ou l'auscultation.

COnPS ETRANGEflS DU LARYNX

âiS

les bruits do grelot ou <le soupape sîgnaK's par Dupinlren; S'il ft'enclavo dans la ^loUe, la mort peut être riipide.

La palpalion, l'ausculliilion, le loucher larjusrion nifme, peuvent donner des rooscig-nemcnls, mais ce dernier procédé risi|ite lie faire Fraurliir la glotte a un corps étrani^cr arrâlé dans le larynx. La larvnKoscopie est bien indiquée ii^i, mais

l''ig. ta, — itiiili')i{r;ipliii? d'uue r ping le lolroduile dans un Urj'us d'^oTBal.

Q cocainîsant d'abord le malade, pour éviter les léfiexes qui -secoueraient le sujet. La radiographie révélera bi préscuco et le sièjfc de certain* corps élrançiTS (fig. Il2j,

Terroinaisoii. — L'accident le plus fréquent est l'emphy- «ènie nf'sullant de la plaie inléiieUre produite par le corps -^Irauger. La mort peut survenir à la longue, après plusieurs années (Guvon), par des complications pulmonaires ou pieu-

reliques. Ou bien il j aura expuhion iardive.Le malade est pris d'un accès de toux et expectore son corps étrang'er dans nn flot de pus et de sang, sans que la guérison soit acquise. L'expulsion peut aussi se faire à travers la paroi thoracique ; elle est précédée par un abcès (Duplay) et ce genre d'issue semble particulier à des graminées : épis de blé, d'avoine.

Diagnostic. — i® Y a-t*t2 un corps étranger dans les voies àéHennes? Les commémoràtrfssont importants chez l'adulte, qui a bien le souvenir de l'accident, mais ils sont souvent sans utilité chez les aliénés ; de même chez les enfants, qui quelquefois, en outre, nient dans la crainte d'être grondés.

L'alternance de suffocations et d'accalmies a une grande portée diagnostique. L'examen attentif des symptômes et de la marche aidera à discerner une lat^ngite striduleuse, un spasme de la glotte, un ictus laryngé, l'existence d'un polype visible d'ailleurs au laryngoscope, un corps étranger de Vœsophage révélé par le cathétérisme ou la radiographie, et surtout une pseudo'tuherculose pulmonaire, car les accidents consécutifs simulent parfois une lésion bacillaire des sommets.

2^ Où siège le corps étranger 9 Dans le larynx, si la voix est altérée et si la douleur y est localisée. . Dans la trachée, si les crises d'oppression sont intermittentes et si on entend le bruit de grelot.

Dans une des bronches, s'il y a asphyxie grave, suppression unilatérale du murmure respiratoire avec conservation de la sonorité. La radiographie et la trachéobronchoscopic directe nous renseignent sur la présence, le siège et la nature du corps étranger.

Pronostic. — Sauf quelques exceptions rares, il est grave, puisque le malade est exposé à des accidents mortels, immédiats ou consécutifs, même après l'expulsion du parasite. Anacréon serait mort d'un grain de blé tombé dans son larynx. Il est particulièrement grave chez l'enfant, dont la glotte est irritable et étroite, dans les cas de corps caustiques, irr(!'guliers ou susceptibles de se gonfler par l'humidité des voies aériennes. La présence d'ascarides dans les voies supé*> rieures de l'enfant peut déterminer une asphyxie amenant

CORPS ETMAMflERS DU LARYNX M

rapiilement In mort. La liltil-ialurc mùJîcale oinlieiit plusieurs cas de ce ç:cnre qui ont surtout une grande importance pour le médecin lèi^iate.

Le docteur Negrcsco, médecin en chef du départemeat de Rammi-Saral (Roumanie), a rapporté l'observation d'un anfanl dont la mort, eltrlbuée par la rumeur publique Ji de mauvais traitements, était simplement duo (ainsi que le démontra l'aulopsie'jà la présence d'un lombricd'une longueur de vingt centimèlrPS qui était èla\é le lonç du phar;yn<!:, du larynx cl de la trachée.

Descouts a rapporté également, il y a quefqnes années, à la Société de médecine légale de Paris le résultat do l'autopsie d'un enfant trouvé mort derrière une porte cochèrc, autopsie qui montra la présence dans le larvnx d'un lombric veau de l'œsophaj^C. Ce lombric était la cause de la mort qu'un examen superficiel aurait attribué, étant données les cirionslancos dans lesquelles elle s'était produite, h tout autre motif (I).

Traitement. -- Pour les cas rares où le corps étranger, fixé dans la trachée ou les bronches, ne détermine pas d'accidents, on peut temporiser. En toute autre circonstance, il faut intervenir.

On n'aura pas recours aux mojens qui peuvent provoquer la toux, aux vomitifs, à l'inversion du sujet aidée de la percussion sur le Uiorax. Ils sont înuliles ou dangereux, car ils peuvent amener du spasme glottiquc par le heurt contre la glotte. Si on employait ces moyens, il faudrait du moins avoir sous la main les instruments pour la trachéotomie.

1** Le corps élvanger est da»t le lari/nx, au-dessus de ta glotte. — On cherchera k l'extraire par It^s voies nalurellca, sous le contriïlc du miroir, avec le type de pince laryngienne ]ê mieux approprié au cas cl après cocaïnisation. VoltoHni a donné le conseil d'employer des aimants quand il s'agit de corps métalliques ; assez souvent l^s aiguilles ne peuvent être amenées que par fragments. Au besoin, on chercherait à amener le corps avec l'index droit. Sur un ensemblede 1000

(!) Dtscovis. Soc. dt mid. Ug., séuiicc ilu 9 novembre 190

Stt lii(LA0IÉl8 DU tlHYNX

caS|^ 93 fais on a pu avoir lé corps étrang'cr pai^ cette voie: * Ed cas d'insuccès, on aura recours à la pharjogotomie sous-hjoïdienne de Mal|;^aigne ou à la laryngotomie sus-thyf roîdiennéde Follin.

2o Le corps étranger est dans la glotte ou dans la région sous-gloitique. — On a recours à la thyrotomie verticaley avec trachéotomie préalable, car celle-ci peut suffire pour refouler de bas en haut le corps étranger au moyen d'une tige courbe passant par l'incision trachéale (Annandale,. Krishaber). Leseigneur a fait ressortir l'innocuité de la thyrotomie pour la vie et la voix, en cas de corps étranger.

3® Le corps étranger est dans la trachée. — On recourt à

Fîg. 113. — Pince trachéale de Cohen.

la trachéotomie, sans mettre de canule, mais en laissant entr'ou verte l'incision trachéale, à l'aide d'écarteurs. Dans un accès de toux, le corps du délit peut sortir ; sinon, on met l'opéré la tète en bas et on agace sa muqueuse trachéale ou même on va fouiller avec des pinces (fig. 113) le fond de la trachée et l'entrée des bronches. Baildon a réussi à avoir ainsi un bout de crayon entré dans une bronche, à l'aide d'une longue pince à cholécystotomie.

En cas d'insuccès, on s'arrête, laissant entr'ouverte la plaie trachéale par où le corps étranger pourra sortir de lui-même ultérieurement.

On pourrait môme s'aider de la trachéoscopie avec un petit miroir introduit dans Tincisioii. Voltolini réussit de la sorte à extraire un fragment de coquille de noix. Actuellement des pinces spéciales dirigées dans le tube de Guisez permettent d'extraire directement le corps étranger. S'il est de nature métallique, une tige aimantée l'attirera. Avec un aimant appliqué sur la cage thoracique, on a même pu le faire cheminer et

COKPS ETRANGERS DU LARVNX 349

imcncr dans une place plus commode pour son c\lraclioii. Le corps étranger sorti, on prescrira des ioliBlations anltptiques, pour éviter Icsaccitlents consécnlifs. Li-sr<.^su!tats opératoires pour les corps <5lrdngcrs des voies aériennes sont indltjués dans la slalislique de Weisi portant sor 1674 cas. 11 en conclul que, sans opération, la mortalité est de t p. 3,5 et avec l'opération elle n'est que de 1 p. 4. Il y a lieu d'intervenir hdlivemcnt pour devancer les comlicâtions.

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lBji[«, parfois aussi au niveau de ses grandes cornes. Elle est surtout verticale (iig. 114). Le cricolde se Fracture en avant sur la ligne médiane ou bilatéralement.

Les aryténoldes restent indemnes le plus souvent, mais les muscles et la miiqueusc peuvent être déchirés, infiltrés de san^, d'où des dérormalions graves à la suite (Hg. 115). En outre l'os h^'oTdc, le maxillaire Inférieur, la IracKi-e peuvent

Être fracturés si m ul la ni; ment, comme les vaisseaux carotîdions et jugulaires peuvent être déchirés.

Symptômes et complications. — Le blessé crache des mucosités sanguinolentes, a la vois voilée et présente de la dyspnée larTUpéc. En explorant, on trouve quelques points très douloureux où le squelette est déformé. On pourra constater de la mobilité anormale, de la crépitation, mais bicntdt sur* vient un emphysème qui g-êne toute exploration minutieuse. Slork a sli^nalé l'importance d'une ecchymose sous-cutanée tardive dans les cas où le diagnostic de fractureest resté douteux, car parfois la peau est indemne et la fracturé des car*

TRAUHATISMES DU LARYNX 353:

(ita^s peut l'tster laleole. Le cas peut être Ires simple cl ^uûrir raCme sans incirlent, mais oriliDaircmeat le blessé subit des complications immèdialcs (iufillralions sauji^ulues sousmuqucuses, ledèmes sous-gioltiques) ou tai'dives {nécroses des fra^menls. cicatrisations vicieuses et rétrécissements irréduclibles). J'ai vu, chez un palefrenier dont le cou avait élé prisdaosla mâchoire d'un cheval, la muqueuse du larynx laul entière infiltrée longtemps après et l' arv lé noïde (fauche i m mobilisée. On aurait dit d'uni- tuberculose laryngée. Koschiw a signalé un cas analogue (1).

Pronostic. — Il est grave et la mort peut survenir vile, faute d'intei-venlion. Sur 53 cas, llénocquea rclcvi^'4^ morts. Mfime si elles paraissent bénignes au dibut, elles peuvent, sur le lard, se compliquer d'accidents graves. Un malade, vile par P. Ileymann, n'avait presque pas pi-ésenlé de troubles, au point de reprendre immédiatement son travail, mais dix ■nois après il mourait d'une sténose progressive.

Si, au contraire, la respiration est menacée, il faut pratiqaer l'intubation ou la trachéotomie, suivant les cas. Le mieux serait de mettre immédiatement la canule-tampon pour pratiquer la tbyrotomie verticale médiane (Fischer, Panas, Caterinopoulos, Wagner), qui permet de réparer les diverses lésions produites et d'assurer au blessé un avenir moins inquiétant.

IV. Plaies.— Etiologie. - On les observe rarement comme plaies de guerre, mais elles sont assez fréquentes dans la pratique civile, qu'il s'agisse de suicides ou d'homicides. Elles sont produites par des rasoirs, des couteaux. Les fous aiguisent des manches de cuillère pour se donner la mort (LegQuesl). Plus souvent encore les plaies atteignent la trachée ou le larynx même.

La section est gcnëralemenl oblique en bas et h droite, s'il ■'il s'agit d'un suicide ; elle est oblique en bus et à gauche, en cas d'homicide. Ces directions s'expliquent par le mouvement de la main meurtrière (Fischer).

Lichtwitz a observé la division longitudinale do la corde

(1) SociéU

de lari/nijologte, 5 déc<:mbre 1893.

S5i MALADIES DU LARYNX

vocale droite chez un enfant de cinq ans qui avait fait péné-i trer dans son larynx un jouet tranchant en plomb. Il fallut pratiquer, à trois reprises, la thjrotomie.

Les plaies du larynx se divisent naturellement en étroitea et larjii^es (Heurteloup), mais il faut noter la disproportion qui existe souvent entre l'étendue de la plaie cutanée et celle de la plaie cartilagineuse. La plaie est-elle large» Técarte* ment des deux tronçons peut être considérable, tandis que les gros vaisseaux du cou, reportés en arrière par l'extension exagérée de la tète au moment du meurtre, échappent sbu-i vent au couteau et se voient presque à nu dans- le. fond de la plaie. Si la plaie est étroite, il faut craindre la chute du sang ou de Tépiglottc sectionnée dans la trachée, l'emphysème superficiel et profond. . .

Ces plaies sont particulièrement dangereuses par les complications bronchopulmonaires, les rétrécissements et les fistules aériennes qui peuvent en résulter. ;

Traitement. — Le traitement consiste à parer d abord aux divers accidents et, si Tasphyxie menace, à mettre une canule dans la trachée pour pouvoir ensuite pratiquer la laryngotomie qui permet de remettre en état l'intérieur du larynx.

La suture immédiate de ces plaies, autrefois recommandée par Paré, a élé repoussée par Panas (1878) et la plupart des traités de chirurgie. Morestin a réussi néanmoins à fermer en huit jours une plaie transversale qu'un aliéné s'était faite au niveau de l'espace crico-thyroïdien, grâce à une suture hermétique du larynx, du plan musculo-aponévrotique et de la peau qui refaisait, pour ainsi dire, la région.

V. Brûlures, • — Elles sont produites par l'injection de liquides trop chauds, dans les explosions de machines, à vai peur, de grisou, dans des incendies. On trouve alors dans Je larynx, selon la gravité du cas, des infiltrations, des phlyctènes, voir môme des ulcérations superficielles (Broùardel)^

Les pulvérisations d'eau sont indiquées dans les cas simples^ et la trachéotomie dans les cas graves.

VI. Ruptures. — Elles -sont partielles ou totales. Partielles, s'il s'agit de la rupture d'une corde vocale, accident qui a pu Otre obscjcvé chez des enfants ou des chanteurs qui