I. - RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

Avant d'ouvrir les narines à l'aide d'un spéculum, il est utile de les examiner sommairement, en relevant la pointe du nez avec le pouce g-auche. Par ce simple examen, on en explore tout l'intérieur, surtout si on pousse en divers sens le lobule du nez, et on note telle lésion que les valves d*uQ spéculum auraient pu cacher \^folliculites, eczémas, fis.sures, etc.

Instruments. — On peut pratiquer la rhinoscopie anté^ rieure avec divers g-enres de spéculum nasi, en dirigeant suivant leur axe un faisceau lumineux émané soit d'une lampe électrique, soit d'un réflecteur que l'observateur a disposé sur son front, pour recevoir le faisceau lumineux d'une lampe à huile, à pétrole^ d'un bec de g'az simple ou d'un bec Auer. On peut encore utiliser un réfiecteurà main, comme celui de l'ophtalmoscopc.

EXAMEN DES CKVITE3 NASALES 3li:t

L'piisriubic nssez varié îles spifrolums ilu ncy. peLiI Otrc ripnrli en spéculums uiiivalces, bivalves et li-ivahes.

1" Le» ipêcul finis t(ntt.'alues sont tubulnircs, rnppelanl la forme d'un tronc ric crtne nplnli trouHvci'salcment. On Ips fabrique en caoutchouc durci (libonilp) ou en vprre. Leur pm- |j|oi ne s'est pas géniTalisé. parce qu'ils n'éclairent qu'une partie très lîmilcc de la cavilt: nasale cl cni'licnl l'inl^Tieur des nariocs. On doit hs réserver pour les g'alvanoiaulérisalions, afin de protéger les narines nu momenl où 1r^ cautère

Fij. ifH- — S[>pf do Dupluv.

les traverse. Cheï les petits en riinls,^ nnrtncs très i-troites, on peal employer un spéculum i oreille de Toyuliee.

S* Les tpéc\ttums bivalves sont les plus emplovi's, spéuia- Icmcnl celui du P'Dupln v(fip. 121»). Pour être très maniable, il doit être resserré vers la partie moyenne deses deux valves. La narine est ainsi moins violentée quand se produit l'écartement.

Moure (de Bordenoi:) l'a heureusement modifié en Faisant ^lar^ir le pavillon. La main ifauche du chirurgien le lient plus aisément de In sorte. 11 a fait conslruiro aussi un flulre spéculum btvtitve à valves parallèles et s'ouvrant sur le cfllé pour pouvoir fire retiré sans déplacer les pinces ou autres instruments introduits dans les fosses nasales (fi^. 130).

les même, a,,,^'""" («''Opli-a.., e« .„,,

'"'"-iî^ïïr- —

en môme temps, écartant de la cloison les deux ailes du nez (fig. 131).

Dans les cliniques viennoises, on utilise surtout les spéculums bivalves à manche de Ghiari ou deRoth. Leurs valves à écartement parallèle permettent de les retirer, même s'il y a des instruments eng'agés dans leur lumière, mais ils sont plus g-ènants pour le malade.

Le spéculum de Delstanche tient aussi seul en place, comme celui d*Ajutolo (de Bologne). De même le spéculum avec articulation de CoUin.

Comme écarteur très pratique, nous avons encore celui de Lennox Browne (fig. 132).

A signaler les écarteurs à courroies passant derrière la tète {de Creswell Baber). Ces derniers tiennent en place, laissant libres les deux mains du chirurgien.

L'écarteur de Palmer, analogue au blépharostat, tient de même les narines ouvertes en relevant Taile du nez (fig. 133). Il est particulièrement utile pour les opérations sur la cloison nasale.

Voltolipi a imaginé un spéculum spécial démontable et à pavillon large (fig. 134).

3^ Le spéculum irivalve d'Elsberg n'est pas recommandable pour la pratique usuelle.

Technique. — On doit se placer en face du malade, qui rapproche ses genoux, tandis que le médecin écarte les siens, afin de pouvoir approcher sa tète de celle du sujet. Quand il s'agit d'un enfant indocile, il est indispensable de le faire tenir par un aide qui le prend sur ses genoux, immobilise la tète avec une main, les bras avec son autre main et les jambes entre ses cuisses.

Si on a choisi le spéculum de Duplay, on l'introduit à 45** i^nviron dans la fosse nasale, porté par la main gauche, dont les pouce et index tiennent le pavillon, tandis que les trois autres doigts s'appuient sur le dos du nez, pour éviter les écarts entre la main et le nez du sujet.

L'introduction du spéculum peut provoquer une contraction très gênante des muscles de la face et surtout de ceux dfi l'aile du nez. On la fait disparaître en demandant au ma-

lade de maintenir ses paupières ouvertes pendant l'examen, car toutes ces contractions sont synergiques. On pénétrera progressivement, pour ne pas heurter un de ces éperons si fréquents sur la cloison.

La main droite manœuvre la petite vis qui écarte ou rapproche les deux valves. Quand elles sont àTécartement voulu, la même main se porte sous le menton ou à la nuque du sujet, pour diriger sa tête qui doit rester souple dans toutes les attitudes requises. Le spéculum sera manœuvré avec une grande légèreté. On l'acquiert, suivant le conseil du P"^ Schmidt, en s'exerçant sur soi-même. Pour rassurer les enfants qui en ont peur, on l'introduit d'abord à peine, sans écarter les valves, puis on recommence en les écartant. Le père ou la mère, par complaisance, peut se soumettre à un simulacre d'exploration, ce qui décide l'enfant.

On est quelquefois obligé de débarrasser d'abord les fosses nasales des mucosités ou croûtes qui les encombrent. Mais il est inutile au diagnostic de ne le faire qu'après avoir regardé une première fois dans le nez. Les fosses nasales peuvent être désobstruées avec une irrigation chaude (35») à l'eau bouillie ou à l'eau naphtolée (0«f,20-p. 1000). On emploie une petite poire en caoutchouc, sous une pression très faible.

Le spéculum mis en place, on doit explorer la cavité successivement dans deux attitudes difTérentes de la tète. Ce qu'on voit dans le premier cas est tout autre que dans le .second.

i^ La lêtc du sujet étant droite^ le médecin voit d'abord l'extrémité antérieure du cornet inférieur (tête du coitiet} rougcÂtre. En portant le pavillon vers la cloison, il peut distinguer encore la partie moyenne {corps) et l'extrémité postérieure {queue) de ce cornet. Cette proéminence se montre plus ou moins saillante chez les divers sujets et même chez un seul sujet, car les parties molles qui recouvrent le cornet sont constituées par un tissu caverneux, susceptible de gonflement et d'afTaissemcnt. A-t-on besoin d'amoindrir la saillie de ce tissu, on n'a qu'à déposer pendant trois ou quatre minutes sur la surface du cornet un petit tampon imbibé d'une solution aqueuse de chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 10,

Sur la paroi inLci'nc de l'oolre (l'Highmorc, ZuckcrkanJl si^aale la fréqueDco d'une zone simplcineot librcusc qu'il appeUù : fontanelle nasale. £n bas, daas l'écarlcment des deux valves, se voit le plancher, plus au moins iué^al ; en dedans, la partie inférieure de la cloison, prisenlant souvent soit une déviation, soit ud éperon, mais toujours un peu proémioeotc.

C'est encore sur la cloison oa aeptum que se voient les perforations de la svphilis, du labcs, du lupus et l'ulcérc simple produit perThabitude de f^ratter la cloison avec l'oncle seplique de l'index.

Sur la partie inféro-anlérieuredela cloison existe la glande tubulairc si^nalëo par Gcgenbaur en 1885, visible surtout chez le nouveau-né, et qu'il ne faut pas confondre avec l'organe de Jacobson, cul-de-sac glandulaire, qui, chez les mammifères, parait servir à l'olfaction.

tftiî)

Fig. 135. — Les cornets à l'clat normal ci paibologi(|ue. 1, cumet intérieur, vu la (i3le étant droite; i, corncls inférieur et moyen, vus la lât« étant renversée en arri<''rfl ; 3, rhinilo atrupiiiquc ; 1. rliinile h;pertrophii|ue.

La vue pcutatteindrc la paroi postérieure du naso-pharyn.ï et reconnaître la présence de vé^tations adénoïdes qui se révèlent par des reliefs piqués de i-eHcts brillants. En cas de rKinitoatrophique, on peut voir l'orifice tubnire. 0. Chiori (de Vienne) recommande do faire émettre au malade la vovelle i à plusieurs reprises. Par ce moven, lu face supérieure du voile du palais vient se montrer dans le prolongement du plancher des fosses nasales et l'observateur peut j apercevoir poljpes, kystes, ou autres tumeurs.

i'Lalite du sujet étant renversée en arrière, Ici^ornct moyen (fi(f. 135, n'S), se montre allongé de haut en ba.s, plus pâle que l'inférieur, è muqueuse plus étroitement appliquée

sur le squelette sous-jacent. L'extrémité antérieure du cornet moyen se renfle sous le nom d*opercule. Son bord interne délimite, avec la cloison, la fefxtc olfactive. Quelquefois dans le méat moyen se montre un repli muqucux parallèle au cornet : pli latéral. En dedans se voit la partie moyenne de la cloison, ordinairement sans particularités. Exceptionnellement on voit au-dessus du cornet moyen, Jorsqu'il est atrophié, le cornet supérieur. On peut dire que le fait d'apercevoir nettement le cornet supérieur est un indice de rhinite atrophique.

Lorsque Texamen doit porter spécialement sur les parties les plus reculées des fosses nasales, on peut recourir au spéculum de Zaufal, cylindrique, de 11 centimètres de longueur, qu'on fait pénétrer peu à peu par des mouvements de rotation selon son axe, en suivant le plancher de la fosse nasale. Son usag^e est indiqué lorsqu'on veut porter des caustiques dans Tarrière-nez, sans toucher aux parties antérieures. Pour l'introduire plus aisément, il faut préalablement pulvériser dans la fosse nasale une solution à 1 p. 10 de chlorhydrate de cocaïne^ qui insensibilise et élargit le passage, en faisant rétracter la muqueuse. Zaufal a fait construire un spéculum analogue à celui-ci, mais bivalve, dont les deux moitiés peuvent s'écarter tout en restant en parallélisme.

Cozzolino place un spéculum à l'orifice antérieur, mais il éclaire par les choanes, en plaçant dans le naso-pharynx, en arrière du voile du palais, une petite lampe électrique. Ce procédé est difficultueux^ malgré la cocaïnisation préalable, et il expose à briller les muqueuses par places.

La rhinoscopic antérieure n'est pas complète sans l'usage du stylet coudé (fig. 136), qui apprécie la sensibilité de la muqueuse nasale, sa consistance, son épaisseur, qui indique le point d'implantation d'un polype muqueux, trouve les zones hypcresthésiques sources de réflexes, etc. L'attouchement de la muqueuse nasale par le stylet détermine des réflexes variés : étcrnuements, larmoiement du côté exploré, toux, vertiges, lypolhymics (Michel).

Un autre mode d'investigation, applicable aux cas d'anosroie plus ou moins complète, consiste à présentet* sous les na-

riues du malade des flacons renfermant divci*ses substances odorantes, tandis qu'il ferme les yeux et la bouche. L'éther sulfurique, l'essence de térébenthine, le camphre pulvérisé ti l'cxtriiit de vanille forment une série croissante en intensité.

Malgré ses diverses ressources, la rhinoscopie peut encore ^tre bien souvent insuffisante. C'est que, suivant la juste re-

Fig. i36. — Stylet coudé.

marque d'Hajek (de Vienne), Toeil n'explore içuèrc directement que le quart de la surface endonasak.

II, — lUIINOSCOPIE POSTÉRIEURE

Les principales règles de la rhinoscopie postérieure ont été formulées par Czermak. Il eut l'idée de présenter derrière le voile du palais le petit miroir qui lui servait à la larynu^oscopie, mais Czermak et Tfirck croyaient indispensable d'employer un releveur du voile. Semeleder et Voltolini montrèrent que cette complication n'était pas indispensable.

Les instruments nécessaires à ce mode d 'examen sont :

!• Un abaisse-langue. On accordera la préféreiu'c à Tabai.sse-languc de Trousseau (voy. p. 4, fiù;. 1) ou à celui de TQrrk(voy. p. 4, fig. 2). Le dernier a l'avantaîro de préscMiter il .sa face inférieure des rayures transversales (jui fixent la base de la langue. L'abai.s.se-langue doit ùivo tenu de la main g-auche ;

2* l'n petit miroii*{n^* 0 ou i), circulaire ou mioux ovalairc, parce qu'il se place plus facilement dans- le sens antéro-pos. Castsx. — Mal. du Larynx. 3» êdil. ii

térîeur, incliné à 140» sur sa tifçe, qu'on tient de la maia droite et qu'on va placer obliquement sous le voile du palais^ en évitant de toucher la luette au passade. Pour faciliter cet examen, Michel (de Cologne) a ima§^iné

Fig. 137, — Releveurs du voile.

A, Releveur du voile du palais, de Moritz Schmidt. — 2, Releveur du

voile, de Mahu.

un miroir articulé. Le P*" Duplay utilise un rhinoscope en forme de pince, dont une branche porte le miroir, tandis que l'autre soulève la luette. Voltolini avait imaginé la combinaison de deux miroirs superposés (examen par double ré-

flexion;. Eup. Kraus a proposé un rhino-pharyngoscope qui se compose d'un petit miroir fixé sur un ubaisse-langue à bouts arrondis. La maiu droite est libérée et peul opérer.

Pour les cas où le voile du palais n'arrive pas ù s'abaisser, OH si l'espace antéro-postérieur entre le voile cl le pharynx est insuffisant, on

à divers crochets palatins qui tirent en avant le voile [Crochets de Voltolini, Fraenkel.

Czer

lak^

mieux encore au relcveur du voile deMoritzSchmidt (deFrancforll(fis,'.

137). Il est formé d'un crochet palatin sur la tige duquel glisse un curseur portant deux petits tampons qui vont appuyer sur les calés du neï. Pour le mettre plus aisément en place, on cocft[nise d'abord.

Schmtdt insuffle dans le naso-pharyn:

Vig. 138, — Tcchniiii

de In rhinoscopie

moyen d'un tube recourbé, petite quantité d'une poudre mixte par parties égales de cocaïne et de sucre pulvérisés. Ce i-elevcur en place, on peul examiner le cavum et y pratiquer de pelites opérations. Mahu (de Paris) a imaçriné un autre modèle de relcveur qui n'est pas moins pratique I6f^. iSl).

Technique. — Le malade doit pencher légèrement la lôle en avant pour aboissor s^n Mtib- ,!ii jialais et laisser ainsi

37â MALADIES DU NEZ

plus de place au miroir. L'observateur s*afFaisse un peu sur lui-même afin de pouvoir examiner de bas en haut. Il voit ainsi plus entièrement le petit miroir insinué derrière le voile. •De sa main g*auche, munie de Tabaissc-langue, il abaisse la base de Torgane, en même temps qu'il l'attire un peu en avant pour ag'randir le diamètre antéro-postérieur du pharynx (fig. 138). Chez quelques sujets, la langue s'aplatit si bien naturellement que Tabaisse-lang-ue devient inutile et que la tige du petit miroir suffit à la maintenir abai.ssée.

La main droite va placer le petit miroir, préalablement chauffé sur une lampe à gaz ou à alcool, derrière la luette en contournant son bord latéral droit. On évite de toucher la paroi postérieure du pharvnx, ce qui provoquerait des nausées. Le miroir doit être placé assez bas dans le pharynx ; Tobservaleur voit mieux l'image des choanes qui s'y forme.

Si le voile du palais, agacé par le miroir, se contracte en s' élevant, ainsi qu'il arrive le plus souvent, on demande au malade de respirer par le nez ou d'émettre la syllabe nasale /lau. Quelques malades cependant éprouvent un tel embarras pour satisfaire à cette demande que leurs efforts vont à rencontre de l'effet voulu. Mieux est, en pareil cas, de ne leur imposer aucune contrainte, de leur demander simplement de respirer sans préoccupation aucune et régulièrement. Peu à pou leur voile se déloml et les choanes se reflètent dans le petit miroir. Eviter que le miroir ne soit emprisonné par une contraction brusque du voile, cet accident est* particulièrement désagréable au malade. Dorn a proposé de procéder à la rhinoscopie postérieure la tôle étant ivn versée comme dans la position de Rose pour les palatoplasties. D'après l'an tour de ce procédé, ses avantages sont la grande facilité pour le maniement des divers instruments. Il est rarement utilo d'en venir là.

Dans les examens rendus difficiles par l'indocilité du pharvnx et du voile, on insensibilise préalablement les parties, en V pulvérisant à trois reprises une solution aqueuse au dixionie do chlorhydrate de cocaïne. On peut encore utiliser le releveur do la luette de Schmidt ou le crochet palatin de Kraiise.

EXHUREN DES CAVITES NASALES :t73

Quniul la main csl »i>riisdmnu-ritrxei.:<-e, elle tnel lo mi roir cn bonne situation, sans ai^ncer le pharynx. Ce sont les déplacements qui tilillcnt l'isthino du gosier H provoquent la nausée. A mesure que, par lu pmlique, la main devient plus siJre. ces réHeses diminuenl chez les malades que l'on examine. Plus on abaisse le mauche du miroir et mieux on parvient à voir les choanes.

Fiç. 13!), — Orifices posicri.

I.. lUBlle. — V. voile ilu palaÎB, — G, Lord poaliirieur <b la uloison. — C I. cornet inférieur. — C,M. corni-'t iiioyi^ni — C.a. cDriiet »ap^rirur. — R. Heccssux de l'amygilslu pharyngé — T, l>uvillon tu~ tiaire. — B. Bourrett'l lubairt'. — F.R. Fossellc du Boscnniullcr [doppÈs Soliniidt),

L«s princîpau-\ détails de Timni^c rliinoseopiqin^ posli'rieui-o (fiç. i39) ainsi relevôs sont ;

1'' Le Uord [losti-rieur lie la cloison, Iranchaiil, plu.i clair que le reste de l'imaçe et qu'on ne coufondra pas avec 1» luette.

3" Les trois cornets superposés; on voit bieu surtout le cornet mo^ven, lo plus rouife ; ,

3* Lavodlo, souvent surchortr^o dndénoïdes chczl'enfant et montraDl i-heE l'adulte de» înéi;alilés, traces de l'amvBrdale pbarjnçienne atrophiée, Hnase v n vul'oslium sphénoïdal.

4' L'orifice de la trompe d Eustnrhe, cl plus en avant la< fouette de Roseiunlil ter.

Sauf dans des cas exceptionnellement favorables, c'est seulement par parties qu*on voit Timag^e rhinoscopique» d'abord la moitié droite, puis la g^auche, puis la voûte, puis les orifices des trompes. La fig'ure 139 est la fusion des imafjç'es partielles ainsi recueillies.

Règle gpénérale : c'est par la patience et la légèreté de main qu'on parvient à triompher des obstacles que le sujet met involontairement à l'examen.

Valentin a eu l'idée de faire construire un salpingoscope qui, introduit par le méat inférieur du nez, se manie dans le cavum comme le cystoscope dans la vessie.