TYPE ARAN-DUCHENNE US

— Statistique d'Eulenburg :

7 cas ayant débuté avant Tàge de 10 ans.

8 — de 20 ans.

2 — de 30 ans.

10 — de 40 ans.

C — de 50 ans.

Total 33

Ces statistiques et ces chiffres peuvent être considérés comme sans valeur aujourd'hui, toujours pour la même raison, à savoir que Ton a confondu, dans ces statistiques, des cas qui se rapportent aux diverses formes de Tatrophie musculaire progressive. Retenez seulement ces deux points : latrophie musculaire du type Aran- Duchenne est une maladie de Tûge mûr, je vous lai déjà dit ; au contraire, les autres types d atrophie musculaire progressive, les formes familiales, se montrent de préférence chez des enfants ou chez des adolescents.

Sexe, — L'atrophie musculaire progressive, considérée en ellemême, indépendamment de toute distinction de forme ou de type, se rencontre avec une fréijuence beaucoup plus grande chez les hommes; tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

Ainsi, Friedreich, dans une statistique qui comprend 176 cas, n'en a relevé que 33 relatifs à des femmes, ce qui donne proportion de 19 p. 100. Une statistique d'Erb comprend 33 cas d'atrophie musculaire progressive, dont 22 relatifs à des hommes, et 11 chez des femmes.

Une statistique de Roberts comprend 69 cas, dont 15 seulement étaient relatifs à des femmes.

Hammond, dans son Traité des maladies du système nerveux^ dit que tous ses malades, atteints d'atrophie musculaire progressive, étaient des hommes.

J'ajoute que lorsqu'on tient compte de la distinction de l'atrophie musculaire en différentes formes ou types, on arrive facilement à se convaincre que c'est surtout la forme Aran-Duchenne qui affecte cette prédilection marquée pour le sexe masculin. Cela cadre avec ce que je vous ai dit du rôle attribué au surmenage musculaire dans le développement de cette forme de myopathie progressive, les hommes étant plus que les femmes exposés aux fatigues musculaires.

in LEÇONS SUR LES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Nous Bvons à considérer deux ordres de lésions : 1** celles qui atteignent les muscles mêmes ; 2"* celles qui intéressent Tappareil nerveux et qui, soit dit dès maintenant, sont niées par certains auteurs.

a.) Lésions musculaires. — Elles sont aujourd'hui bien connues. Leur étude a été facilitée par une découverte dont je vous parlerai plus longuement à propos du diagnostic : Middeldorff, en Allemagne, Duchenne, en France, ont imaginé de petits appareils (harpon, emporte-pièce)^ qui permettent d'enlever, sur le vivant, de petits fragments de muscles en voie d*atrophie. On peut ainsi poursuivre le processus intime de Tatrophie progressive, aux différentes étapes de son évolution, sans avoir à attendre le terme fatal de la maladie.

Au début de ces recherches, on avait cru que les altérations musculaires, dans la maladie d'Aran-Duchenne, se réduisaient à une simple dégénérescence graisseuse ; on croyait qu'il s*agissait d'une substitution pure et simple de tissu adipeux à la substance contractile des muscles frappés d'atrophie. C'était l'opinion de Duchenne, partagée par Cruveilhier, par Aran, par Méryon, en Angleterre, par Wachsmuth, Valentiner, en Allemagne, etc. C'est pourquoi, dans un premier mémoire qu'il adressait à l'Institut sur Tatrophie musculaire progressive, Duchenne (de Boulogne) avait cru devoir donner à cette maladie la dénomination d'o/rophie musculaire avec transformation graisseuse.

Cependant Virchow, dans la première édition de sa Pathologie cellulaire^ avait, il y a près de trente ans, attiré l'attention sur ce fait, qu'au début de l'atrophie musculaire progressive, il s'opère un dépôt de globules graisseux en dehors des fibrilles contractiles; en d'autres termes, Virchow avait constaté qu'indépendamment de la dégénérescence graisseuse du tissu contractile, il s'opérait une dégénérescence graisseuse interstitielle , extra-fibrillaire , comme l'appelait Duchenne.

Puis à une époque beaucoup plus rapprochée, les recherches d'Hayem nous ont mis sur la voie de la véritable nature des altérations qui atteignent le tissu contractile dans la maladie qui nous occupe. On a su que ce que Duchenne, Virchow et d'autres prenaient pour une simple dégénérescence parenchymateuse , dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire, était en réalité une inflammation du tissu contractile, une myosite. Hayem avait

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constaté, dans un cas d'atrophie musculaire progressive type, qui avait été examiné et suivi par Duchenne, de Boulogne, que les altérations des fibres musculaires, dans les muscles envahis par Tatrophie, consistaient principalement en une augmentation considérable des noyaax du sarcolemme. Voici comment il s'exprimait à ce sujet :

« L'altération la plus importante de toutes est sans contredit Tatrophie simple. En effet, dans les muscles malades, la très grande majorité des fibres musculaires ont subi uniquement ce genre d'altération, et même dans les points les plus altérés, bon nombre d'éléments en sont atteints. Cette particularité démontre à elle seule Terreur commise par les premiers observateurs, et en particulier par Duchenne, lorsqu'ils ont cru à la nature graisseuse de la lésion musculaire. L'atrophie simple réduit un grand nombre d'éléments à la moitié, au tiers, au quart de leur volume normal. Elle peut être portée à des limites extrêmes sans que la striation soit modifiée, fait important sur lequel nous avons déjà eu l'occasion d'insister.

« Immédiatement après cette altération élémentaire on doit placer la dégénérescence granuleuse protéique (ou dégénérescence granuleuse proprement dite). Elle apparaît dans un nombre variable d'éléments qui, le plus souvent, ont déjà subi un commencement notable d'atrophie. Au début, elle porte rarement sur toute la longueur d'une fibre, mais quand elle est très avancée, après avoir réduit les fibres musculaires à unemacilence extrême, elle détermine la résorption plus ou moins complète du contenu de la gaine.

« Dans les fibres atrophiées ou dégénérées, les noyaux musculaires se multiplient d'une manière plus ou moins notable. Ils forment ainsi des groupes ou chapelets de deux, trois, quatre noyaux ; quelquefois de petits amas composés de dix à douze de ces éléments.

« Les noyaux prolifères sont libres ou entourés d'une masse commune de protoplasma ; ils sont en général d'autant plus nombreux que la fibre est plus dégénérée. Dans quelques faisceaux primitifs dont le contenu strié est tout à fait transformé, outre ces amas de noyaux, on peut trouver des cellules arrondies ou légèrement allongées, analogues à celles qui se développent dans les myo* sites.

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«... Dans les fibres très dégénérées, il existe presque constamment, au milieu des granulations protéiques, quelques granulations graisseuses, mais ces dernières sont toujours peu abondantes, et Ton peut admettre que la dégénérescence des fibres musculaires ne joue qu'un rôle tout à fait accessoire dans les lésions de Tatrophie musculaire protopathique. Friedreicha, en outre, signalé dans cette maladie, l'existence de la dégénérescence vitreuse. Mais celle-ci n'a été notée dans aucune des observations qui servent de base à notre description. Nous croyons même qu'elle ne se rencontre ni dans les atrophies progressives deutéropathiques, ni dans la paralysie infantile, affections qui ont été confondues par cet auteur avec l'atrophie musculaire progressive vraie, dans une description commune. »

« Il s'agit là sans doute d'une erreur d'observation provenant de l'emploi du harpon pour l'examen des muscles, méthode utilisée plusieurs fois par Friedreich. En effet, quand à l'aide de cet instrument on extrait des muscles une parcelle de tissu dont les éléments sont encore vivants, les [fibres musculaires, mises en contact avec un liquide qui les imbibe, se transforment en grande partie en une substance translucide, sans stries, ayant tous les caractères de la matière dite vitreuse.

« Dans l'amyotrophie progressive, les fibres musculaires ne sont pas seuls atteintes; le périmysium est également altéré. Il est épaissi et son hyperplasie suit très exactement la distribution des lésions atrophiques ou dégénératives... Le périmysium, tant externe qu'interne, est d'autant plus épaissi que les fibres ont un diamètre moindre ; de sorte que les fibres les plus grêles sont les plus espacées. En outre, les noyaux de ce tissu conjonctif sont devenus, dans les points hjT)erplasiés, plus abondants q.u'à l'état normal, et, là où les fibres musculaires contiennent des éléments nouveaux, le périmysium en est également rempli. Cette concomitance, aussi bien dans les muscles que dans les nerfs, est d'ailleurs un fait constant et l'un des caractères généraux des atrophies.

« Dans les cloisons conjonctives du périmysium externe, plus rarement aussi de l'interne, on trouve parfois dans les points les plus altérés, des amas de vésicules adipeuses plus nombreuses qu'à l'état sain (scléro-adipose interstitielle). Mais cette scléro-adipose interstitielle est rare, peu développée, et son rôle me paraît

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relativement très restreint dans les lésions de Tatrophic musculaire progressive vraie. »

Les recherches de Friedreich ont conduit cet auteur à une conception différente de la nature des altérations musculaires de la maladie d'Aran-Duchenne. D'après Friedreich, il s agirait en somme d'une « polimyosite chronique progressive ». Au début les altérations seraient limitées au périmysium interne ; il y aurait hyperplasie des fibrilles du tissu conjonctif interposé aux fibres musculaires primitives. Cette hyperplasie conjonctive venant à irriter les faisceaux primitifs, il en résulterait une multiplication, un accroissement de volume des corpuscules musculaires et de leur noyau principalement. Quelquefois, il se produirait concomitamment une hyperplasie d'un certain nombre de fibrilles musculaires, et alors ces fibres hypertrophiées se diviseraient en deux ou trois filaments secondaires. Mais ce qui parait prédominer et ce que l'on observe constamment, d'après Friedreich, c est l'atrophie d'un plus ou moins grand nombre de fibres musculaires étouffées en quelque sorte par le tissu conjonctif en voie de prolifération. Ainsi comprimées, ces fibrilles musculaires vont en s'amincissant de plus en plus, tout en conservant leur structure normale, leiu* striation {atrophie simple) ; ou bien ces fibrilles perdent leur «triation, parce que la substance contractile se désorganise, se désagrège, envahie qu'elle est finalement par la dégénérescence tiretise ou graisseuse. Cette dégénérescence graisseuse de la substance contractile ne joue d'ailleurs qu un rôle secondaire dans l'ensemble du processus histologique : ce qui l'emporte, ce qui constitue la lésion prépondérante, c'est la prolifération du tissu conjonctif. Ei quand, par hasard^ cette hyperplasie conjonctive s'accompagne d'une adipose très prononcée, ce n'est pas dans des gaines sarcolemmateuses, cest dans les interstices du tissu conjonctif proliféré que la graisse se rencontre en abondance. En -d'autres termes, le processus musculaire, dans la maladie d'Aran- Duchenne, aboutit toujours à un étouffement, à une destruction des fibres contractiles, opéré par du tissu conjonctif hyperplasie. Il y a d'abord myosite interstitielle, laquelle entraîne à sa suite une myosite parenchymateuse. Cette myosite, d'après Friedreich, ^e complique habituellement d'une infiltration graisseuse interstitielle ;q{xel([neîoh aussi d'une dégénérescence graisseuse parenchymateuse, c'est-à-dire portant sur le contenu des fibres musculaires.

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En somme, pour Hayem, les altérations musculaires qui, dans la maladie d'Aran-Dachenne vraie, aboutissent à latrophie de la substance contractile, seraient surtout des altérations parenchymateuses (myosite) ; pour Friedreich, au contraire, ce seraient des altérations interstitielles, reproduisant sous une fomie atténuée les altérations quon rencontre dans la paralysie pseudo-hypertrophique, affection dont nous nous occuperons prochainement. Or, celle-ci ne complique jamais Tatrophie musculaire progressive du type Aran-Duchenne, tandis qu elle s'associe fréquemment aux autres types d'atrophie musculaire progressive. A pnoriy je serais donc disposé à me railler à l'opinion d'Hayem. Suivant Topinion qui tend à prévaloir aujourd'hui, l'atrophie musculaire, dans les myopathies progressives, est toujours la conséquence d'un processus complexe, qui comprend des altérations à la fois interstitielles et parenchyraateuses.

b) Lésions nerveuses. — Ici nous allons nous aventurer sur un terrain où tout est controverse. Les opinions les plus contradictoires ont été émises et régnent encore touchant l'existence et la nature des lésions nerveuses de l'atrophie musculaire progressive. Pour que vous ne vous égariez pas à travers ce dédale d'affirmations contradictoires que j'aurai à passer en revue, je procéderai par ordre. Je vous dirai donc que ces opinions peuvent se ranger sous quatre chefs :

1** Pour certains auteurs, ces lésions nerveuses se réduisent à une atrophie des racines antérieures de la moelle.

2° Pour d'autres, ces lésions consistent, avant tout, dans une dégénérescence avec atrophie des cellules des cornes antérieures, qui dominerait en quelque sorte le processus anatomo-pathologique de l'atrophie musculaire progressive.

S*" Pour d'autres, au contraire, les lésions spinales ne se rencontrent qu'accidentellement dans les cas d'atrophie musculaire progressive, et seraient alors consécutives aux altérations musculaires périphériques.

4*» Pour d'autres, enfin, Tatrophie musculaire progressive serait l'expression et la conséquence d une lésion du grand sympathique.

Lésion du grand sympathique. — Je vous dirai d'abord quelques mots de cette théorie, de celle qui voit dans l'atrophie musculaire progressive une maladie du grand sympathique.

Schneevogt est, autant que je sache, le premier qui ait altiré

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rattention des pathologistes sur Texistence des lésions du grand sympathique dans Tatrophie musculaire progressive. Il est vrai qu'il s'appuyait sur une observation insolite à certains égards (existence d'un rétrécissement des pupilles), et qu'à Tautopsie du malade en cause, on trouva, indépendamment de Tatrophie du grand sympathique cervical, une atrophie des racines antérieures et un foyer de ramollissement de la moelle. Parmi les autres exemples d'altérations du grand sympathique, constatées dans les cas d'atrophie musculaire progressive, je citerai deux observations publiées par Jaccoud et deux autres de Lubimoff, tirées du service de Charcot.

Mon avis est qu'on n'a pas accordé à ces faits une attention suffisante. L'avenir dira si j'ai raison en m'exprimant ainsi; je constate que présentement la théorie qui fait intervenir le grand sympathique dans la pathogénie de l'atrophie musculaire progressive est presque universellement abandonnée.

Lésions des racines antérieures de la moelle. — La première opinion, celle qui faisait intervenir une lésion des racines antérieures de la moelle, n'a plus aujourd'hui qu'un intérêt historique. Elle est née sous les auspices de Cruveilhier, à la suite de l'autopsie d'un malade dont l'observation fit beaucoup de bruit jadis, mais qui n'a plus aujourd'hui beaucoup de valeur. Les centres nerveux du sujet en question ne présentaient aucune lésion appréciable à F œil nu.

On attribuait naturellement une grande valeur au fait anatomcpathologîque découvert par Cruveilhier ; à l'appui de ce fait sont venues s'ajouter une série d'observations de Duménil, Trousseau, Vulpian, Luys, Jaccoud, Schneevogt, Valentiner, Menjaud,Clarke, Schiippel, Grimm, Recklinghausen, etc. Je ne parle que des observations où l'atrophie des racines antérieures existait seule en apparence, en fait de lésions nerveuses, oîi elle ne se rencontrait pas avec des altérations des cornes antérieures, comme c'était le cas dans d'autres observations.

Or, deux simples remarques vous feront comprendre que les faits de la première catégorie ont complètement perdu la signification qu on avait voulu leur attribuer.

D'abord, l'absence d'atrophie des racines antérieures de la moelle, c'est-à-dire d'une lésion qui se révèle à l'œil nu, a été constatée dans un très grand nombre d'observations d'atrophie

musculaire progressive (Eulenburg en mentionne jusqu'à dix-neuf) ; en second lieu, lorsqu'il est dit, à propos d'observations déjà anciennes, que l'atrophie des racines antérieures existait indépendamment de toute lésion spinale, on est en droit de se demander quelle valeur revient à des constatations négatives qui datent d'une époque où la technique histologique disposait de ressources reconnues insuffisantes aujourd'hui. En un mot, la preuve est encore à faire, comme quoi l'atrophie des racines antérieures se rencontre indépendamment de toute altération des cornes antérieures, dans la maladie qui nous occupe.

Lésions spinales. Altérations descornes antérieures, — L'opinion qui rattache les manifestations de l'atrophie musculaire progressive à une altération des cornes antérieures ou de toute autre région de la moelle est assise sur des preuves beaucoup plus solides, qui méritent un examen sérieux.

Il y a plus de trente ans, Valentiner publiait un cas d'atrophie musculaire progressive, où, à l'autopsie, on trouva un ramollissement central de la moelle, occupant la portion du névraxe, qui correspond à l'émergence des trois dernières paires cervicales et des trois premières paires dorsales. Vers la même époque(1854), Scheneevogt a relaté un fait du même genre ; le foyer de ramollissement occupait, à peu de chose près, la même région de la moelle. Je citerai ensuite les observations de Leubuscher, de Schiippel, de Friedreich, de Lockart-Clarke, de Luys, de Duménil, de Hayem, puis une série d'observations tirées du service de Charcot, où des lésions spinales ont été dûment constatées à l'autopsie de sujets qui, de leur vivant, avaient présenté des atrophies musculaires disséminées et à évolution progressive. Je me sers à dessein de cette dernière expression, voulant réserver la question de savoir si, dans ces diverses observations, il s'agissait bien de l'atrophie musculaire progressive du type Aran- Duchenne.

En regard de ces faits se dresse une liste presque tout aussi longue d'observations d'atrophie musculaire à évolution lente et progressive, où à l'autopsie, l'absence de lésions spinales a été constatée par des observateurs d'une compétence indiscutable. Eulenburg, dans son Traité des maladies du système nerveux périphérique paru en 1878, relevait déjà une quinzaine de faits de ce genre, publiés par Aran, Axenfeld, Landry, Oppenheimer, Turck,

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Cohn, Friedberg, Meryon, Malsmsten, Bamberger et Friedreich. Cette liste s'est allongée de quelques observations nouvelles dont Tune, celle deLichtheim (1878) mérite une mention spéciale, en raison de Timportance qu on lui a attribuée en Allemagne.

Un autre fait récent, qui se rattache au même groupe, a été publié par un élève de Duchek, M. Langer. Il s'agit, en deux mots, d un homme de quarante-huit ans, tuberculeux, chez lequel se développa lentement et sans cause connue, une atrophie musculaire qui s'étendit aux quatre membres, atteignant sa plus grande intensité aux cuisses. Le. malade succomba à la tuberculose. L'examen histologique de la moelle ne donna que des résultats négatifs.

Comment concilier ces faits en apparence si contradictoires ? Je vais essayer de le faire, dans les limites du possible. Pour cela, je me vois obligé de vous rappeler une fois encore que, jusc[u'à une époque récente, jusqu'à ces cinq ou six dernières années, ceux qui, dans le but d'enrichir et de compléter l'histoire de l'atrophie musculaire progressive, apportaient des matériaux nouveaux sous forme d'observations cliniques, s'exposaient forcément à une confusion que vous connaissez bien, s'exposaient à voir une seule et même maladie dans ces processus morbides plus ou moins distincts que l'on désigne aujourd'hui sous le nom de types d'atrophies musculaires progressives. Voilà un premier point à faire entrer en ligne de compte.

D*un autre côté, les examens histologiques de la moelle n'ont pas toujours été pratiqués avec une rigueur suffisante ; naturellement cette rigueur laisse d'autant plus à désirer, d'une façon générale, que l'on remonte à une époque plus lointaine. D année en année on découvre des perfectionnements techniques, qui permettent de déceler des altérations histologiques des centres nerveax, là où, avec les procédés anciens d'investigation, on eût été conduit à conclure à un état normal des tissus.

Les cas connus d'atrophie musculaire progressive avec altérations des cornes antérieures de la moelle se rapportent pour la plupart au tijpe Aran-Duchenne . — Cela posé , éliminons les observations anciennes qui, d'une façon patente, sont passibles de la critique que je viens de formuler en dernier lieu. Distrayons, d'autre part, du type d'atrophie musculaire progressive.

auquel sont restés attachés les noms d'Aran et de Duchenne, les observations qui ne* réalisent pas, dans ses principaux traits, le syndrome clinique spécial à ce type d'atrophie musculaire, el ces traits principaux, je vous rappelle quels ils sont :

Début habituel de latrophie par les petits muscles de la main, à une époque de la vie, assez éloignée de la naissance, pour qu'on puisse écarter Tinfluence de l'hérédité morbide ;

Envahissement lent et progressif d autres muscles, dans un ordre déterminé, indiqué précédemment;

Contractions fibrillaîres; réaction de dégénérescence à l'exploration électrique des muscles, à une certaine période de la myopathie;

Association éventuelle de ce complexus à celui de la paralysie bulbaire progressive.

Cette double élimination effectuée, mettons en regard des faits restants, les résultats de Texamen histologique des centres nerveux, et nous arriverons à cette conclusion : que dans ces observations^ les altérations des cornes antérieures de la moelle ont été constatées d'une façon à peu près constante.

Voici sous forme de tableau la liste des observations d'atrophie musculaire progressive, qui réalisent la double condition énoncée ci-dessus.

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NOM de rauteur.

Hayeu.