Les contractures peuvent se développer après la cica

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trisatioD. D* après Rosenthal, ce serait même pendant la période de cicatrisation que le tétanos se développerait le plus souvent. En tout cas, le temps qui peut s'écouler entre le traumatisme et le développement de la névrose est pour ainsi dire indéterminé.

Le mauvais traitement des plaies aurait, d'après certains auteurs, une réelle influence. ÂJnsi, Rose, Dazille, auraient souvent évité le tétanos en soignant les plaies des nègres qu'on fouette à Saint-Domingue. Bauer ajoute que la fréquence du tétanos a diminué dans les dernières années, et que cela vient des progrès introduits dans le mode de pansement des plaies. On n'aurait pas observé dans la guerre d'Amérique et dans la guerre franco-allemande autant de cas de tétanos qu'autrefois. Ainsi, dans le corps de Werder il y a eu 24,262 malades, dont 7,182 blessés et seulement 45 cas de tétanos.

Enfin le froid , les variations atmosphériques, les conditions climatériques, ont une influence incontestable sur le développement du tétanos traumatique. Dans la campagne d'Egypte, Larrey a vu le tétanos se développer surtout quand les blessés avaient été exposés au vent et au mauvais temps. D'autres signalent l'influence de l'air froid humide. Après un combat, Huck a vu le tétanos survenir chez neuf blessés qui étaient restés toute xme nuit exposés au froid dans une tente ouverte.

Ce rôle joué par le froid dans le développement du tétanos chez les blessés nous conduit à la seconde catégorie de faits, à l'étude du tétanos non traumatique. — En tète de l'étiologie de ce second groupe, nous trouvons en eflet le froid^ qui peut agir directement et tout seul * .

Un enfant, cité par Mirbeck, était en sueur quand un compagon de jeu lui jette à la poitrine un verre d'eau glacée ; le spasme se déclare immédiatement, et au troi-

^ Hippocrate avait dit déjà : « Le Iroid provoque des spasmes, du tétanos... » (Aphor., V« section, n© 17, tom. IV, édit. Tittré.)

sième jour Tenfant était mort. On peut comparer cette action à une action traumatique, mais actuellement constatons le fait en en réservant la théorie. Un médecin distingué de la marine, M. Granger*, a rapporté récemment dans sa Thèse quatre observations de tétanos spontané dans lesquelles le refroidissement était bien net. Une femme était montée sur le pont vers deux heures du matin, peu couverte et en transpiration ; un homme s'était couché pour dormir sous Tembouchure de la manche, à vent tribord d'arrière, exposé au grand courant d'air froid descendant par cette manche; un troisième malade était couché, presque nu et en transpiration, sous la ralingue de la grand'voile goélette ; et enfin le quatrième sujet était couché sur le pont, par un temps froid et humide, sous la ralingue de fond de la grand'voile. — Blachez* a récemment observé deux nouveaux faits analogues : dans un cas, un garçon de lavoir transportait sur ses épaules le linge mouillé des lessiveuses, et vit le tétanos débuter par cette région; dans l'autre, un terrassier fut trempé par une forte averse, garda toute la journée des vêtements mouillés, et dès le lendemain eut un commencement detrismus. — Hausen ' a également publié un fait de tétanos à frigore dans son travail sur le tétanos essentiel.

On a encore vu le tétanos se développer après un séjour dans un endroit froid et humide, après un sommeil fait sur la terre mouillée, etc. Gela nous conduit au tétanos rhvmiatismal .

Bright a vu le tétanos se développer dans le cours d'un rhumatisme aigu avec pleurésie et péricardite. Dionis* a vu un soldat pris de douleurs vagues dans les articulations, envoyé à la salle de police comme paresseux, pré-

^ Th. Montpellier, 1877, vfi 28. — Voy. aussi Âlessandri, Th. MontpelUer. 1874.

^Gax. hebd.. 1878,1.

^ Rev. se, méd,, VI, 126.

* Soc. méd. des Hôp., 11 janvier 1878.

'é62 TINGT-NBUVIÈHE LEÇON.

senter tout d'un coup un tétanos. Dès que le tétanos eut été guéri par les t^ins tièdes, les douleurs articulaires rhumatismales reparurent. L'assertion de Blachez est donc trop absolue quand il affirme que le tétanos n'a jamais été observé à titre de manifestation de la diathèse rhumatismale. Cependant il faut reconnaître que les faits réunis sont encore peu nombreux, si Ton veut se montrer sévère sur leur choix. C'est une question à reprendre.

Certains auteurs nient même le tétanos de cause médi- (^ale, ce qu'on appelle improprement le tétanos essentiel. Ils s'appuient, pour soutenir cette idée, sur les cas où la maladie, essentielle en apparence, a pu être rapportée ensuite à ime lésion interne bien caractérisée. Tel est, par exemple, le fait de Rosenthal. Dans le cours d'une pneumonie, à la suite d'un lavement, un sujet sent une douleur à l'anus ; puis le tétanos apparaît et emporte le malade. A l'autopsie, on trouve une ulcération du rectum à laquelle on put rattacher le développement du tétanos.

Il ne faut cependant rien exagérer. Il y a des cas où le tétanos est de cause médicale, non chirurgicale. L'état général du sujet a une grande influence sur le développement de la névrose, même après le traumatisme. Nous avons vu que cela ne dépend pas en effet de la nature, de l'étendue, de la gravité de la plaie, et qu'au contraire les conditions particulières de l'individu font beaucoup.

L'état moral lui-même joue un grand rôle. Ainsi, les observations de Wiltshire* et de Lardier^ font bien ressortir cette influence, notamment dans le développement du tétanos puerpéral. On a souvent remarqué aussi que cette redoutable complication est plus fréquente chez les vaincus que chez les vainqueurs.

L'état général influe donc sur le développement du tétanos traumatique, et, de plus, il y a des cas où l'état

* Rev, se. méd.y I. 206.

a Ibid.y V, 177.

TETANOS. 463

général sufSt à produire le tétanos, sans traumatisme aucun. Parmi ces états généraux susceptibles de le développer, il faut citer V impaludisme. Gourai* a rapporté des faits très-intéressants de fièvre tétanique, de tétanos intermittent, cédant au sulfate de quinine.

Dans la même catégorie encore, nous placerons ce que l'on appelle le tétanos toxique. En tête des poisons susceptibles de le produire, figure la strychnine : Topisthotonos strychnique ressemble beaucoup au tétanos. Outre les faits expérimentaux, vous avez encore les observations curieuses d'empoisonnement par la strychnine, qui vous prouveraient cette proposition. Ces faits sont rares; mais vous en trouverez un très-curieux exemple dans Thisloire de l'empoisonnement de Tarchevêque de Quito, récemment raconté par Domec^.

La brucine agit comme la strychnine, mais un peu plus faiblement. La thébaïne (opium) est aussi un poison fortement convulsivant. L'ergotisme spasmodique dans quelques cas graves, Tergotine, la picrotoxine, la caféine, peuvent encore développer des accidents tétaniformes analogues.

En somme, le tétanos peut, comme toutes les névroses, être produit par une lésion locale (traumatique ou autre, plaie ou vers intestinaux) ou par un état général. Nous reviendrons sur ce point à propos de la physiologie pathologique.

Le tétanos des nouveau-nés, qui est relativement assez fréquent, peut, suivant les cas, ressortir de mécanismes différents. Il y a d'abord un certain nombre de cas qui sont franchement traumatiques. Ainsi, la plaie ombilicale, pendant son évolution, par ses complications ou; même après sa cicatrisation, a été souvent incriminée. D'autres fois il y a eu des plaies accidentelles (Ribemont) ou chirurgicales (la circoncision, Lôwenstein).

1 Montpellier méd,» 1864.

2 /^..décembre 1877.

464 VINGT-NBUVrÈMB LBÇON.

Dans beaucoup de cas aussi, d'après Parrot, ce tétanos serait simplement une forme particulière de rencéphalopathie urémique. Enfin, dans une série d'autres faits cités par Rosenthal, on a trouvé des lésions variées du cerveau, des méninges, etc.

En sonune, la pathogénie et Tétiologie sont multiples.

Les Stmptômes apparaissent un temps très-variable après Taction de la cause. Ainsi, Robison a vu un nègre blessé au doigt avec un fragment de porcelaine avoir le tétanos demi-heure après. Grôtzner raconte qu'un amputé fut pris de tétanos au moment où l'on comprimait le nerf crural dans une ligature, et mourut en six heures. Au contraire, Ward a vu dix semaines et Friedreich trois mois s'écouler entre le traumatisme et le développement des accidents. — Le plus habituellement cet intervalle serait de cinq à dix jours.

Dans les cas rhumatismaux, c'est bientôt après le refroidissement que les phénomènes se révèlent. — Chez les nouveau-nés, c'est de quatre à huit jours, quelquefois même quatorze jours après la naissance.

Le début des convulsions est rarement brusque ; le plus souvent on observe des prodromes pendant un temps variable , tels que .'frissons, oppression, tiraillements douloureux à la nuque, raideur de certains muscles, douleurs lancinantes partant surtout de la blessure, bâillements, embarras de la déglutition et de la parole (Rosenthal). — Ensuite viennent les contractures.

Exceptionnellement on a vu les spasmes commencer par la partie lésée et rayonner de là en se généralisant. Le plus souvent le début se fait par la m&choire. Le malade peut encore ouvrir la bouche, avaler et même mâcher ; mais il sent de la raideur et de la gène à la nuque. Il peut aller ainsi pendant quelques jours, se levant et se trouvant bien. Puis souvent les accidents s'aggravent tout d'un coup.

Alors les mâchoires sont complètement serrées; les dents, fortement appliquées les unes contre les autres, peuvent rendre difficile et impossible l'introduction même de liquide en petite quantité. On ne peut pas parvenir à ouvrir artificiellement la bouche du patient.

La parole devient très-difficile, à cause de la gêne apportée dans les mouvements de la langue et aussi par la participation à la maladie des muscles du larynx. La mimique du visage est aussi modifiée d'une manière toute particulière : le front est ridé, les sourcils sont tirés en haut, les yeux fixes et immobiles, les pupilles le plus souvent rétrécies ; rarement il y a strabisme. La bouche est agrandie; les dents apparaissent quelquefois non recouvertes parles lèvres; le sillon naso-labial est plus profond. De là, dans la figure, des expressions très- variées : les malades ont le regard anxieux, effrayé, avec un air féroce en même temps ; et dans la bouche il y a au contraire une expression demi-riante, demi-pleurarde, quelquefois un rire sardonique. Souvent les malades ont Tair vieilli, à cause de l'accentuation des sillons et des rides; Farr cite un homme de 26 ans qui paraissait en avoir 60 (Bauer).

En même temps, la raideur de la nuque, qui était déjà marquée dès le début, s'accentue et fixe de plus en plus la tête en arrière. La colonne vertébrale se courbe en concavité postérieure ; la poitrine se bombe fortement en avant et le corps finit par reposer en arc sur l'occiput et le sacgoim. Le ventre est aplati et tous les muscles en sont tendus et durs comme une planche. C'est le tableau de l'opisthotonos complet.

C'est là la forme la plus fréquente. L'emprosthotonos est très-rare. Friedreichne l'a trouvé que 3 fois sur 522 cas^ et le pleurosthotonos une seule fois. Quelquefois on observe Torthotonos.

Les extrémités ne sont atteintes que rarement. Cela est vrai surtout des membres supérieurs, qui, même d'après certains auteurs, resteraient toujours indemnes. Ceci est

une exagération, mais c'est l'exagération d'un fait vrai. — L'extension domine en général dans les membres; quelques articulations peuvent cependant être en flexion. — Bauer signale l'érection spasmodique comme pouvant s'ajouter au tableau que nous venons de tracer d'après sa description.

Certains auteurs (Bowmann, Todd) ont avancé que les contractures pouvaient quelquefois avoir une telle violence qu'il se produisait des déchirures des muscles, surtout de leurs faisceaux primitifs; les faisceaux musculaires présentent alors des ruptures transversales sans lésion du sarcolemme. Rosenthal a vu, dans un cas de tétanos après empoisonnement par la strychnine, le muscle cardiaque, sain en apparence, présenter sur plusieurs points dififérenis des ruptures transversales nombreuses de fibres musculaires avec extravasations sanguines, les unes ponctuées, les autres rappelant par leur disposition élégante des branches de corail.

Quelquefois les contractures tétaniques peuvent restée telles quelles, sans modification aucune, depuis le commencement jusqu'à la fin. Mais le plus souvent il y a des crises pendant lesquelles les convulsions toniques augmentent brusquement d'intensité ; les muscles restent ainsi quelque temps, puis reviennent à leur état antérieur de relâchement relatif.

A ces moments de paroxysme, la contraction simultanée des antagonistes empêche un déplacement considérable du corps , mais l'opisthotonos s'accentue violemment*. La tète s'enfonce dans l'oreiller, le tronc forme un arc en avant et les membres sont étendus pendant que le corps tout entier est secoué. La langue peut à ce moment être entre les dents et être fortement mordue.

Ces accès peuvent se répéter assez souvent pour représenter des espèces de convulsions cloniques. Pendant ces crises, les malades deviennent cyanoses ; ils éprouvent une sensation de suffocation par constriction du pharynx et de la glotte, avec un état d'anxiété indicible.

La fréquence de ces accès est très-variable suivant les cas. Assez éloignés au début, ils s'espacent encore plus et disparaissent si la terminaison doit être heureuse ; ils vont au contraire en se rapprochant quand la mort menace. Le plus souvent, on ne les observe pas seulement le jour; la nuit paraît même dans certains cas en augmenter l'intensité. Leur durée est variable.

Ces paroxysmes peuvent survenir spontanément ou sous l'influence de provocations insignifiantes, telles que la seule intention d'exécuter un mouvement volontaire, la moindre excitation cutanée, un simple attouchement, une secousse imprimée au lit, un léger courant d'air. Lescrampes peuvent saisir le malade au moment et à l'occasion de la déglutition, et la crise prend alors l'aspect d'une véritable hydrophobie. On a remarqué qu'une forte excitation, comme la piqûre d'une aiguille, ne provoquera pas quelquefois une crise, tandis qu'il suffira de tâter le pouls pour la provoquer. — Dans les cas traumatiques, il peut y avoir une espèce d'aura à ces crises, qui part de la plaie.

Ces phénomènes d'excitation motrice constituent évidemment le symptôme capital de la maladie. On a cependant aussi noté des paralysies à côté de ces contractures.

Ainsi, Rose a vu une paralysie du facial dans deux cas où le traumatisme siégeait précisément dans le domaine de ce nerf; toute la maladie serait due d'après lui, dans ces cas, à une névrite ascendante de la septième paire. On a en outre noté de la faiblesse ou des parésies après cessation des contractures. Mais ce sont là des phénomènes d'un tout autre ordre.

Les fonctions intellectuelles sont intactes. Exceptionnellement et peu avant la mort, on peut noter du délire . — Les sens* sont également intacts.

L'insomnie est habituelle, à cause des contractures. Mais dans les cas heureux où le sommeil vient, les spasmes cessent pendant le sommeil, pour reparaître au réveil.

Le plus souvent l'opisthotonos s'accompagne de d<mlmrs

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qui peuvent arracher des cris au malade. Ge sont des douleurs analogues à celles qui accompagnent les crampes, au mollet par exemple. Très-souvent aussi les malades éprouvent une vive douleur à la pression au creux de Testomac.

Outre ces douleurs musculaires, il y a souvent aussi de Vhyperesthésie. Tscharner et Demme notamment l^ont constatée. On a également observé, mais rarement, une diminution de la sensibilité tactile et thermique, d'autres fois des sensations anormales.

A titre d'exceptions très-rares, on a cité des faits où les crises ne s'accompagnaient d'aucune douleur, et G. Blanc a même vu un malade chez lequel les contractures les plus violentes produisaient un chatouillement agréable (!).

La peau est le plus souvent couverte de sueur.

Dans l'intervalle des crises, la respiration ne présente que de faibles modifications ; il y a de vingt à vingt-quatre mouvements respiratoires au moins par minute, seulement ils s'accompagnent d'eflforts et d'une vive sensation de résistance. Pendant les crises, la gêne devient véritable, la cyanose se prononce, le malade manque d'air. Il y a spasme des muscles de la respiration et de la glotte.

Le pouls, peu îbfluencé dans les intervalles, se précipite de dix à douze pulsations pendant l'accès. On a quelquefois noté une fréquence énorme, jusqu'à 180 pulsations ; mais alors c'est dans le stade qui précède immédiatement la mort. Nous avons cité un cas de Rosenthal qui prouve la possibilité d'une crampe toxique grave du cœur. Le cœur peut aussi s'arrêter en diastole (dans les expériences sur les animaux) par l'augmentation des résistances ou l'excitation du vague.

On a encore noté des contractures très-prononcées du côté des artérioles. Liston a vu dans un cas une amputation ne pas donner une goutte de sang.

TRENTIEME LEÇON

XétaBos (fia).

TiTANos. — Symptômes (suite) : État de la température (théories diverses de l'hyperthermie) ; étal de l'urine. Tétanos des nouveau-nés. — Marche, Durée et Terminaisons. — Anatomie pathologique : Nerfs, cerveau et moelle. — Physiologie pathologique. Théorie pathogénique générale.— Diagnostic. — Traitement : moyens chirurgicaux-, moyens médicaux (chloral, électrisation, bains, etc.).

Pour terminer, Messieurs, Thistoire symptomatique du tétanos, il nous reste à étudier la marche de la tempéra^ ture dans le cours de cette névrose.

L'élévation de la température a été notée, il y a longtemps déjà, dans le tétanos, par De Haën notamment et plus tard par Bright et Prévost; on discutait cependant pour savoir si dans cette maladie il v a ou non de la fièvre. Récemment Wunderlich a réattiré l'attention sur cette question.

Il y a des cas de tétanos dans lesquels on n'observe pas ou on n'observe que très-peu d'élévation de la température, d'autres où la fièvre est due à l'état de la plaie ou à des complications d'un ordre quelconque. Mais d'autres fois aussi on voit la température s'élever énormément, le plus souvent peu de temps avant la mort ; elle peut atteindre 44**, 75 (Wunderlich) sous l'aisselle, et continue à monter encore \m certain temps après la mort. Ce fait, souvent constaté par Wunderlich, peut cependant manquer aussi, même dans les cas mortels.

Charcot et Bouchard, Leyden, Billroth et Fick, plus récemment Mouron, ont montré que la température s'élève aussi d'une manière analogue dans les convulsions téta-