NOTIONS PRÉLIMINAIRES

1 Définition. L’accouchement ( parturition , part, enfantement ) est la terminaison naturelle de la gestation ; c’est l’acte par lequel le produit de la conception , apte à jouir d'une vie indépendante, est séparé do l’organisme maternel et expulséau dehors. Dans l’espèce humaine et dans les autres classes de mammifères, cette fonction est réalisée par une série d'efforts involontaires, qu’on désigne par le nom do travail, dont le but et le résultat ordinaire sont la dilatation du col de l’utérus, la division de l’œuf et l’expulsion successive du fœtus et de ses annexes à travers le conduit utero-vulvaire.

2 .Division. Nous avons établi, pag. 212, que la durée de la grossesse comprend une période fixe ou peu variable qui est de 270 à 280 jours. L'accouchement se déclare ordinairement au bout de quarante semaines révolues, et il est appelé accouchement à terme.

Nous axons fait connaître , d’après les observations les plus concluantes, les exceptions à cette loi, exceptions qui constituent Y accouchement tardif, qui n’a lieu que dans la 42e semaine et audelà, et Y accouchement précoce; dans le premier, le fœtus semble avoir parcouru toutes les périodes de la vie embryonnaire avec plus de lenteur, avec plus de rapidité dans le second. On doit distinguer l’accouchement précoce de Y accouchement prématuré: dans celui-ci , pour peu que la parturition ait lieu à une époque qui ne soit pas très rapprochée du terme, on trouve sur lo fœtus, quoique viable, des traces évidentes de non-maturité, et souvent même on peut reconnaître la cause qui la provoque. Les accouchements avant terme sont ceux qui se font entre la 26e et la 38e semaine. Un enfant qui naît à cette époque peut vivre, mais à condition qu’il sera entouré de beaucoup de soins ; sa viabilité sera d’autant plus assurée qu’il sera venu au monde à une époque plus

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rapprochée do la 40e semaine. Avant le 1 80e jour , l’expulsion du produit de la conception porte le nom d 'avortement- Les phénomènes de l’accouchement tardif et précoce sont les mêmes que ceux de l’accouchement à terme ; on peut en dire autant pour l’accouchement prématuré, toutes les fois que les causes qui le provoquent sont légères et ne constituent pas une complication grave ; sous ce rapport, nous en avons déjà parlé en traitant de l’avortement, et nous aurons à y revenir à l’occasion des complications de l’accouchement. Disons aussi que dans des circonstances données on provoque l'accouchement prématuré pour remplir des indications relatives à la conservation de la vie du fœtus et de la mère.

Relativement au nombre d’enfants contenus dans la matrice , l'accouchement est dit simple ou multiple. Dans le dernier cas, les enfants sont appelés jumeaux, trijumeaux , quadrijumeaux, etc.

On divise également lesaccouchements ennalurels, en non naturels, et en compliqués. On peut considérer , comme devant entrer dans la division des accouchements naturels ceux qui se font, la mère et le fœtus étant dans les conditions à donner lieu à une expulsion régulière et facile du produit de la conception , sans qu’il survienne pendant le travail de complications capables de compromettre la santé de la mère et la vie du fœtus. En dehors de ces conditions , l'accouchement doit être considéré comme anormal, compliqué ou non naturel, quoique dans beaucoup de circonstances l’expulsion du fœtus puisse encore avoir lieu d’une manière spontanée et sans dangers graves pour la mère. M. Velpeau a proposé de remplacer la dénomination d accouchement naturel par celle cl'eutocie, qui a 1 avantage d exprimer la même chose par un seul mot. Les obstacles préexistants à laparturition, les complications qui surviennent pendant le travail et qui peuvent rendre l'accouchement difficile ou plus ou moins dangereux pour la mère et pour l'enfant, constituent des conditions de dystocie ou d’ accouchement non naturel.

3. Classification fondée sur la situation du fœtus dans l utérus. La région du fœtus qui se présente à l’orifice de la matrice et les rapports de cette région avec des points déterminés de la cavité pelvienne , donnent lieu à des divisions très importantes, classant les accouchements en groupes, qui peuvent fournir des genres et des espèces jusqu’à certain point comparables aux genres et aux espèces des classifications dites naturelles. Avec ces dissions on peut suivre par degrés et avec facilité le mécanisme c e l’accouchement dans toutes les conditions où l’expulsion du fœtus est possible , comparer les divers genres et espèces sous le rap-

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port du mécanisme', de la facilité ou de la difficulté , de la gravité de l’expulsion tant pour la mère que pour le fœtus, et saisir les indications; enfin ce qu'il y a de commun et de particulier ressort avec beaucoup de clarté. L’usage d’une classification méthodique est d’une grande importance pour exposer la matière; mais il faut éviter d'accepter les divisions fondées sur les caractères arbitraires qui ne sont pas consacrés par l’observation ; car elles conduisent inévitablement à admettre souvent des vues théoriques et pratiques complètement imaginaires. La première classification régulière qui a été proposée , et qui est restée si longtemps classique, celle de Solaèrès, complétée et popularisée par Baudelocque , mérite trèsjustement ce reproche. Elle a en outre l’inconvénient d’introduire dans l’étude des accouchements une grande confusion ; car, pouvant être modifiée par tout le monde dans ce qu’elle a d’arbitraire, il est peu d’accoucheurs qui se soient refusé cette satisfaction.

Les divisions et les classifications ne doivent être fondées que sur des caractères qui soient l’expression des faits. Il ne faut accorder le titre de présentations qu'aux régions du fœtus qui non seulement se présentent à l’entrée du bassin, mais y pénètrent et s’y fixent sous l'influence des contractions utérines ; les positions indiquent différents rapports primitifs de ces régions avec des points déterminés du bassin , au début du travail.

L’attitude normale et anormale du fœtus dans la cavité utérine établit naturellement l’ordre et le nombre des présentations. Nous avons indiqué, page 300 , que lune ou l'autre de ses extrémités correspondait ordinairement au segment inférieur de l’utérus. Il en résulte que les présentations de l 'extrémité céphalique et de V extrémité pelvienne doivent être considérées comme ordinaires ou normales.

Dans cette situation , le fœtus se trouve dans les conditions les plus avantageuses pour traverser le bassin. Sa direction verticale, suivant le diamètre longitudinal de l’utérus, est la conséquence de la forme même de cet organe ; mais les rapports ne sont pas très exacts même dans cette direction , et un grand nombre de circonstances peuvent les altérer , de manière qu’il n’est pas très rare de trouver à l’entrée du bassin le tronc du fœtus au lieu de l’une de ses extrémités, lorsque le travail se déclare.

La présentation du tronc est doublement vicieuse par l'altération de la situation du fœtus et par l’absence de conditions favorables pour qu’il soit expulsé à travers le bassin. Ces notions sont si simples, qu’elles ont fixé l’attention des premiers observateurs.

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Reprenons en détail chacune de ces grandes divisions. La présence de la tête à l’entrée du bassin est tellement fréquente, qu elle représente en quelque sorte l’attitude normale du fœtus dans la cavité utérine. Elle est ordinairement, ainsi que toutes les autres parties du corps , dans cet état de flexion qui caractérise 1 attitude du fœtus dans l’utérus. C’est donc par îe sommet ou la voûte qu’elle se présente ordinairement pour traverser le bassin , qu elle peut parcourir avec facilité. Cette attitude n’est pas constante ; dans quelques cas , au commencement du travail, la tête est renversée ou se renverse en arrière ; dans cet état d’extension , la face correspond à l'entrée du bassin et s’avance ainsi jusqu'à l'extérieur. Bien que les conditions ne soient pas exactement aussi favorables que dans la présentation du sommet, elles le sont assez pour donner lieu à une expulsion spontanée, ordinairement heureuse pour la mère et pour le fœtus; elle doit par conséquent figurer parmi celles qui donnent lieu à l’accouchement naturel. Cette déviation de la tête de son altitude ordinaire n’est pas la seule qu’on observe. La direction du fœtus est dans quelques cas assez oblique pour que la tète ne se présente pas d’aplomb à l'entrée du bassin; elle peut aussi être inclinée vers l’une ou l’autre épaule, et, au lieu du sommet ou de la face , ce sont en partie l’un des côtés de la tète , l’occiput , ou bien le front, qui se présentent à l'entrée du bassin. Dans les unes et les autres de ces déviations de l’extrémité céphalique, lorsqu’elles sont très prononcées, la tète ne peut pénétrer qu'à une médiocre profondeur dans l’excavation pelvienne, mais elles sont ordinairement réduites spontanément. Lorsque les contractions utérines agissent sans intermédiaire sur le fœtus , la résultante des forces qu'elles développent , passant par le centre de l'utérus et de l'entrée du bassin , tend non seulement à le pousser dans cette direction , mais à y ramener son axe vertical lorsqu'il est primitivement dévié. Ainsi ces déviations se rattachent aux présentations du sommet et delà face, qui comprennent toute la tète et jusqu'aux épaules.

Lorsque l’extrémité pelvienne se présente à l'entrée du bassin, comme dans la présentation de la tête, le diamètre vertical du fœtus est à peu près parallèle à l’axe du détroit supérieur , et lo 6iége correspond assez exactement à l’entrée du bassin. Dans quelques cas, cette région se trouve dans un état d’inclinaison par rapport à l’entrée du bassin. Ces déviations sont généralement portées moins loin que dans les présentations de la tête , parce que le bassin ne jouissant pas comine celle-ci d'une mobilité étendue sur la tige vertébrale , elles dépendent presque