CHAPITRE PREMIER

Os PROPREMENT DITS (t. 1, p. 142).

ART. I. — 7'rame fondamentale. — Le canevas dutissu osseux, l'élément cellulaire, le rend apte à contracter les maladies propres au reste de l'organisme; mais cet élément y est modifié de manière à recevoir une forte proportion de sels terreux, d’une part, et à secréler, de l’autre, la matière grasse connue sous le nom de moelle. Dans le jeune âge, la sécrétion graisseuse se faisant à peine, c’est la texture osseuse qui l'emporte. Seulement, comme ils’y trouve en même tempsune grande proportion de gélatine, les as sont d'autant moins disposés à se briser, el d'autant plus prompts à se consolider une fois la fracture opérée, que le sujet est plus jeune. Dans la vieillesse, on observe tout le contraipe. Le surcroît de phosphate calcaire admis dans le système osseux des vieillards par presque tous les auteurs, pour expliquer la fréquence de leurs fractures, n'existe réellement pas. L'huile médullaire devient de plus en plus abondante, et la trame cellulo-vasculaire s’atrophie dans la même progression ; mais la quantité absolue de matières terreuses n’augmente pas.

Que la raréfaction de la substance des os soit l'effet ou la cause de la surabondance de moelle qu’ils renferment, au surplus, peu importe ; toujours est-il que plus elle est prononcée. plus ils sont faciles à briser, à écarter, et vice versd. Après l’âge critique, cette raréfaction et la prédominance du suc médullaire sont tellement inarquées chez la femme surtout, que la portion moyenne des os longs semble elle-même se transformer en tissu spongieux, qu’une sorte de canal médullaire s'établit jusque dans le col du fémur, par exemple, qu'on peut les écraser et les rompre avec une facilité vraiment surprenante. Il m'est souvent arrivé, dans nos amphithéâtres, de couper sans

peine avec le scalpel les extrémités articulaires du fémur, du

tibia, de l’humérus, le corps des vertèbres, les os du tarse de sujets semblables, quoique leur squelette n’eût jamais offert la moindre apparence de lésion.

Dans l'enfance et dans certains os, les os grêles et quelques os plats en particulier, la matière médullaire est si rare et l’élément gélatineux si abondant au contraire, que les fractures incomplètes, niées par tant de personnes, s’y remarquent quelquefois. Le crâne, l’'humérus, le fémur. le péroné, les côtes, le tibia, en ont offert et m'en ont offert des exemples incontestables. Il n’est pas de jour qu'on n’en produise en ouvrant la poitrine, en brisant les côtes des cadavres, et tous les os longs paraissent en être susceptibles. C’est à la même disposition qu’ilfaut rapporter la possibilité des fractures en long.

ART. Il. — TJ'exture. — Le canevas des os revêt l'aspect de fibres solidemeut unies entre elles dans leur diaphyse, qui d’a- “près quelques préparations récentes ne seraient que des canaux vasculaires oblitérés et solidifiés, Quoi qu'il en soit, e’est là ce qui fait que les esquilles dans les fractures sont à peu près constamment en long au milieu, tandis que vers la portion spongieuse elles affectent toutes sortes de directions. C'est ce canevas qui, en s’hypertrophiant, donne naissance aux différentes sortes d’exostoses ; qui amène l'atrophie des os en dispa-

-raissant ; qui cause le rachitisme, l’ostéomalacie en se dénaturant ; qui est le siége de la carie, de la dégénérescence fibreuse des os, et qui fournit aux besoins de leur cicatrisation après les fractures ou les amputations. La portion terreuse qui s’y dépose est par elle-méme totalement inerte el n’a de vie que par Mi.

Adhérents par leur face externe aux tissus solides qui les entourent, le vaisseaux du tissu osseux tendent à rester béants quand on vient à scier l'os transversalement. Il est donc tout simple que la phlébite, que l'infection purulente soit un accident fort à craindre après les ampulations dans la continuité, et d'autant plus que les os sciés ont plus de volume ou sont moins compacles, Ces vaisseaux sont de rois ordres, Les uns traversent le périoste et plongent dans le tissu osseux de manière que leur diminution puisse occasionner une atrophie soit partielle, soit générale, et Jeur surcroît d'activité une hypertrophie correspondante, de manière aussi que leur destruction dans un point circonscrit n’entraîne pas nécessairement la nécrose. D'autres forment un réseau très-fin entre le périoste et l'os, dont ils alimentent principalement les couches extérieures. La facilité avec laquelle ils se laissent déchirer, leur dépendance du périoste, font qu'ils se séparent de cette membrane à la moindre suppuration développée au-dessous, et deviennent ainsi l’une des causes les plus fréquentes de la nécrose, Le cal provisoire parait être en entier sous leur dépendance, tandis que le cal définitif, Ja cicatrisation celluleuse des bouts fracturés se rapporte plutôt aux précédents et aux suivants, C’est même là ce qui fait que le travail de consolidation dans les fractures est loin d’être exactement le même pour tous les os. Lorsque le réseau vasculaire du périoste prédomine, comme dans la partie moyenne des os longs doués d'un large canal médullaire, le cal provisoire se présente souvent, en effet, avec les caractères annoncés. Dans les os spongieux, où les vaisseaux du premier ordre l’emportent, les idées de Bordenave et de Bichat trouvent au contraire leur application aux dépens de cellede Duhamel. Enfin si, comme je l’ai vu un grand nombre de fois au péroné, au tibia, au radius, au cubitus, la virole admise par école de Dupuytren manque quand la coaptation et l'immobilité des fragments sont exactement maintenues, c’est que le travail entretenu dans le parenchyme osseux par ses vaisseaux propres, n'étant point dérangé, rend inutile celui des vaisseaux superficiels. |

Les vaisseaux du troisième ordre appartiennent plus particu lièrement à la moelle et au lissu spongieux. Une branche principale les fournit ou les reçoit, Ils se divisent, se subdivisent et se ramifient comme les vaisseaux des parties molles. Ne don-

SQUÉLETTE. 67 nañt que peu de rameaux à la substance compacte des o$, ils font que l'artère nourricière pourrait à la riguenr être suppléée par les vaisseaux du second genre, et qué la section de ce tronc ne détermine pas de nécessité la nécrose. I] faut remarquer avec M. À. Bérard, toutefois, qu’à leür éntréé dans le corps de l’osils se dirigent toujours dans lé séns de l'extrémité épiphysaire qui doit se souder la première. Ainsi serait-il bon d'examiner si les fractures ne se consolident pas un peu plus promptement de ce côté que de l’autre.

L'insensibilité bien connue des os, insensibilité qui permet d'en réduire en morceaux les différentes pièces sans causer de trop violentes douleurs, est d’aillèurs une preuve qu'ils reçoivent peu de nerfs.

De cet arrangement des systèmes DANSATATTES et nerveux au surplus, il résulte :

4° Que la nécrosé invaginée, très-fréquente à la partie moyenne des os, he se prolonge presque jamais jusqu'à leurs articulations, et qu'après l’extraclion de la portion morte, la reproduction qu’on observe le plus souvent à lieu lout à la fois par les deux bouts et de la circonférence au centre;

29 Que, dans leurs portions renflées et dans les os courts, où la prédominance des vaisseaux concentriques sur le réseau superficiel n'est pas douteuse, la nécrose se fait tout aussi bien dans leur épaisseur qu'à la surface ;

60 Que linflammation, la suppurätion, la transformation tuberculeuse de ceux-ci débutent ordinairement par là profondeur dé leur tissu;

4° Que dans les os plais et les os longs l'inflammation et la sécrétion purulente commencent presque toujours par la surface ; ;

5° Que l'inflammation etla suppuration des os peuvent avoir lieu dans leur partie compacte, par le Simple écartement de léüts fibres, et sans ramollissement préalable puisqu'il est possible que jusque-là leurs éléments terreux h’aient subi aucune altération notable ; |

- Go Qüe la gangrèné où la nécrose des lames superficielles d’un o$ peut être suivie de l'exfoliätion pure et simplé des couches mortifiées, lorsque leur étendue n'est pas considérable, par la raison que, dans ce cas, les vaisseaux propres du tissu de l’organe, pattout äbouchés les uns avec les Autres, se ratéfiént

bientôt au-dessous pour remplir les fonctions de la portion dé-truite du réseau externe ;

7° Que toute inflammation, soit aiguë, soit chronique, mais circonscrite, d’un os, détermine promptement une hypertrophie plus ou moins étendue dans les environs, hypertrophie qui peut être comparée à l’induration du tissu cellulaire qu’on voit se manifester à la circonférence des foyers phlegmasiques des parties molles ; | hu

8o Enfin, que Ja reproduction des os et de leurs végétations $ ‘expliquent mieux par l'expansion de leur parenchyme que par l’action du périoste, et que les os plats ou minces, dont le réseau externe est très-riche en comparaison des vaisseaux profonds y sont bien moins favorables que les os longs armés d'extrémités spongieuses.

ART. II1.— Tissu médullaire.— La substance médullaire ne laisse pas que d’avoir aussi son importance dans les as. Sa texture délicate l’expose encore plus que la trame fondamentale des os eux-mêmes aux maladies dont l’ensemble du squelette peut être affecté. Le petit nombre de vaisseaux qui s’y rendent et leur extrême ténuité, font que l’inflammation s’y montre rarement avec les mêmes caractères que dans les autres systèmes organiques ; que les phlegmasies causent presque aussitôt l’induration de la moelle , quand elles sont faibles, ou sa diffluence quand elles sont aiguës ; que la suppuration y est le plus souvent grise, huileuse, très-fluide , et ne s’y trouve presque jamais réunie en foyers, en abcès, |

Le contact de la moelle avec les parois osseuses et l’union de ses vaisseaux avec ceux du parenchyme, font, en outre, que sa destruction ou son inflammation amènent à peu près inévitablement la nécrose et la formation d’un séquestre qui comprend souvent toute l'épaisseur de la diaphyse osseuse.

ART. 1V.— Périoste (t. 1, p. 154). — Quoique de nature fibreuse, le périoste, dont tous les os sont revêtus à l'extérieur, diffère beaucoup cependant des tendons et des aponévroses. Se rapprochant du tissu cellulaire par sa souplesse, et des membranes muqueuses par sa vascularité, il est très-sujet à s’enflammer, à suppurer, à s’épaissir, à subir diverses transformations. Son ‘adhérence aux 0$, quoique assez intime, ayant lieu par le moyen d’un tissu cellulaire lamelleux et fin que traversent ou dans lequel rampent les vaisseaux du Lissu osseux, disparaît

très-facilement sous l'influence de l’inflammation. Placée entre deux surfaces solides, le périoste en dehors, le corps de l'os en dedans, cette inflammation esi presque toujours diffuse el tend continuellement à se propager au loin. La rupture du réseau vasculaire superficiel et des capillaires qui pénètrent directement le tissu osseux, étant une suite inévitable de ce travail, fait que la nécrose qui en résulte n'a rien de surprenant. C'est ainsi que la mortification de l'os arrive dans les amputations , les fractures , etc.; d’où le précepte de ne déchirer, de ne décoller le périoste que le moins possible dans les opérations qui se pratiquent au voisinage des os, ou sur les os, et d'éviter à tout prix son inflammation profonde.

Par suile de son épaisseur et de sa vascularité autour des os longs , le périoste se trouve souvent chargé d’un rôle important après leur fracture, tandis qne sa ténuité ou sa sécheresse en rend le secours tout à fait secondaire sur les os spongieux. Comme les deux ordres de vaisseaux qui fournissent au système osseux , en le pénétrant par sa périphérie, ne font que traverser le périoste sans se ramifier dans son épaisseur, ce n'est point aux dépens de cette enveloppe que s'opère la reproduction des os nécrosés , mais bien par l’effel du réseau vasculaire qui rampe au-dessous. Il en est de même des gommes , des périostoses , de quelques tumeurs enkystées, fbreuses, colloïdes, squirrheuses, etc., qui semblent implantées dans les os, quoique le périoste en tapisse la surface, et de l’ostéosarcomne, qui procède de dehors en dedans.

. Par sa face externe, le périoste , se confondant avec les tendons , les aponévroses d'insertion, les ligaments et les fibres de divers muscles, a des adhérences plus complexes et des rapports moins réguliers que par la précédente.

Unie sur une foule de points avec la couche sous-cutanée, la face externe du périoste ne fail naître d’autres remarques chirurgicales que celles qui se rattachent aux adhérences plus fortes qu’elles contractent avec le derme. Ailleurs, sa continuité avec d’autres tissus détruit son aptitude à contracter des inflammations diffuses , mais l’expose davantage aux tiraillements, aux ruptures, à se décoller des os sous-jacents. C’est ce qui fait qu'après une amputation, l’inflammation et le pus fusent plutôt entre le périoste et l'os quand l'implantation des muscles descend jusqu’à l'extrémité du moignon , tandis que le mal glisse de pré-

70 SQUELETTÉ.

férence entre le périoste et les muscles lorsque.sà surface extérne est libre. Il en résulte naturellement que sous ce rapport, les amputations Sont d'autant plus dangereuses que l’adhérenice des muscles au squelette ést plus iitime autour du point où on les pratiqué ; mais comme lés obstacies à l'éxtension de la phlegmasie augmentent en mêmé proportion, c’est une particularité dont le chirurgien ne doit pas s ekagéret #iai tance.

ART. V. — Disposition extérieure (t. 1, p. 158). — Bien qu'entourés partout de parties molles, 7 0 n'en sont pas moins distribués de manière à ce que les übs puissent prendre le nom dé superficiels el les autres célui de profonds. N'étant protégés que par les téguments, lés prerniers sont par celà même beaucoup plus exposés que les seconds à l'action des agents extérieurs. 11 en résulte que leurs fractures par cause directe , que leurs blessures de tous génrés, doivent èlre invom-: parablement plus fréquentes que dans les 66 profonds. Outré qu'ils sont aptes comme lés autres à recevoir le germé de tottés les maladies de causes intérnes, ils trouvent dansleurs rapports avec l'extérieur une cause déterminañte perpétuelle de cés inêmes lésions.

Comprimés sur deux de leurs faces au moins par les couches musculaires , les os sont tous plus ou moins aplatis, et se rapprochent en général dé la foriñe du prisme. Cela fait que dans lés fractures les angles de châque fragment én gênént là coaptation. Comme ils sont plus'ou moins bombés du côté de la peau, leur fracture par cause indirecte débute presque toujours par là. … Plus solidement entourés, comme matelassés de muscles, les os profonds se brisent rarement sous l'influence de causes directes. La courbure qu'ils offrent prèsque lous, ét que remmplissent d'épaisses masses charnues , fait que la solution dé continuilé commence presque constamimént par l’autre sens dans ces sortes de fractures, Les fractures spontanées ne peuvent guèré arriver autrement non plus, et, quand elles sont opérées d'uné

manière quelconque, cette disposition des muscles se joint à la cause fraclurante pour diriger l'extrémité dés fragments dans le sens de la convexilé du membre.

La masse absolue du tissu osseux est à peu près Ia mème dans Chaque point de l'étendue d'un os long, mais le rapprechement extrême des fibres dans sa partie moyerne en diminue assez le volume pour porter à penser que, pressé par ses deux éktré-

| SQUELRTTE. 71

inités , il se brisera plus particulièrement aux environs de cé pôint.

La formé dés os courts, leurs diinéfiéiônt , présque épars dans toutes les directions, les mettent à l'abri dés fractures par tontre-coup. Seulément où doit remarquer qué plusieurs d’entre eux , la rotule, le calcanéum pe exemple , étant tout entiers sous l'erhpiré des téndons qui s’y insèrent , cédent aussi souvent à l’action musculaire qu'à des chocs directs.

Un grahd nombre d'os sont creusés de si/lons que parcourent des vaisseaux, ét qui pourraient en imposer pour des félures si l'ésprit n’en était prévenu. La présence de veines variqueuses, dé rénflements Veineux , détermine quelquéfois à leur surface éutanéé des plis superficiels; dés rigoles, des excavations Capables de tromper aussi. Leurs rapports avec les artères font que divers anévrismes les usent, les détruisent insensiblement. Aussi doit-on craindre, quand l'anévrisme dure depuis longtemps, lorsqu'il est volumineux et qu’il occupe une artère naturellement très-rapprochée des os , de voir l’altération de ces derniers entravér le succès dé l'opération, et ne laissér d'autre ressource que l’abiation du membre.

Les saillies, les excavations, tou est digne d'attention dans les os. Ce sont les meilleurs guides qu’on puisse suivre pour penétrer dans les articulations. Étant toujours appréciables à l’extérieur, elles servent également de jalons, et dirigent souvent lé couteau dé l'opérateur dans lés autres opérations. C'est par leur intermède enfin qu'on arrive à connaître la conformation bonne Où mauvaise des cavités splanchniques , et à diagnostiquer l’état des viscères qu’elles renferment.

D'abord séparées de l'os dont elles dépendent par une couche plus ou moins épaisse dé cartilage, la plupart des saillies, formées dans le principe par des noyaux distincts, restent longtemps faciles à détacher dans lé jeune âge, et se trouvent aïnsi fort exposées aux fractures. Le peu de consistance qu’elles offrent alors fait en outre qu’il est souvent possible de. les trancher avec le couteau, ét que s'il devient utile de les faire disparaître, on ÿ parvient aisément sans recourir à l'emploi de la scie.

ART. VI. — Cartilage de continuité (t. 1, p. 162). — Les cartilages, qui n'ont qu’une existence temporaire dans les épiphyses, restént d'une manière permanente pour compléter un certain nombre d'os ét quelques organes spéciaux, commé on le

voit aux côtes en particulier. La grande élasticité, la flexibilité dont ils sont doués, leur permettant de plier sous les efforts, expliquent pourquoi leurs fractures sont si rares, comparées à celles des os. Presque entièrement formés de gélatine et de substance terreuse, ne contenant ni moelle, ni artère, ni veine qu'on puisse démontrer, ils ne sont sujets à aucune maladie organique primitive, ne s’enflamment ni ne suppurent, et on n'y observe ni tubercule, ni squirrhe, ni cancer. Leurs fractures ne se consolident point directement, à moins qu'ils ne s’ossifient accidentellement. La couche fibreuse qui les revêt, et qui prend le nom de périchondre, se boursoufle au voisinage de leur rupture, et, par sa combinaison avec l’épanchement de matière organisable, amène la production d'une virole analogue à celle qui constitue le cal osseux dans la théorie de Duhamel.

‘ARTICULATIONS (t. 1>p. 164).

$ 1. Schindylèze. — Les jointures qui se font par schindrlèse, comme celle du vomer avec la crête du sphénoïde, n’ayant besoin ni de cartilages, ni de ligaments, ni de membrane synoviale pour se maintenir, ne sont sujettes à aucune maladie, ne se prêtent à aucune opération particulière, et ne permettent aucun déplacement.

$ 2. Gomphoses. — Les articulations par gomphose ou par implantation offrent déjà beaucoup plus de complication. Tapissées par un périoste vasculeux et irritable, elles s’enflamment et suppurent facilement ; d’où un ébranlement quelquefois irremédiable des petits corps qu’elles renferment. La vitalité de ce périoste fait d'un autre côté qu’une dent mécaniquement déplacée peut retrouver une grande partie de sa solidité, si elle est immédiatement remise et fixée dans son alvéole.

D'une extrême dureté, creusés d'une cavité plus large que l'ouverture dont est percé le sommet de leur racine, et que remplit une pulpe vasculaire, nerveuse et cellulaire, les petits cônes qui s’articulent par gomphose font que toutes les phlegmasies de leur intérieur doivent être excessivement douloureuses.

N'’étant qu’implantés, sans être soutenus par l’autre extrémité, les ostéides articulés par gomphose n'ont réellement de fixité

que par leur union intime avce les parties molles. Aussi les voiton céder el se laisser expulser graduellement à mesure que cette union devient moins solide. |

Ÿ 3. Amphiarthroses. — Les amphiarthroses, déjà plus répandues dans l’économie, forment un genre beaucoup plus important en chirurgie. Le fibro-cartilage qui les caractérise se- confond d'une manière si complète avec la surface osseuse, que leurs luxations sont à peu près impossibles,

L'inflammation, la suppuration, ne s’observent que rarement dans les fibro-cartilages, même lorsque les os qu’ils séparent sont le siége de nécrose, de carie, de tubercule, à moins que le mal ne parte d'un point central dont il sera questien tout à l'heure. Composés de fibres élastiques entremélées de flocons gélatineux, dépourvus de trame vasculaire, doués d’une force de résistance extrême, ils ne disparaissent point sous la pression continue d’un anévrisme, par exemple, comme le ferait unét pièce osseuse. Aussi les trouve-t-on le plus souvent intactes au milieu des plus vastes destructions du squelette.

Comme son centre est ordinairement garni d’une surface ou d’une cavité synoviale, il serait inexact de dire néanmoins que l’amphiarthrose n’est jamais envahie par les affections qu'on remarque dans les autres articulations. De la sérosité, du pus, du sang, peuvent s’y accumuler. L’ulcération, la destruction excentrique, une sorte de tumeur blanche, d'hydarthrose, peuvent également s’y développer, ainsi que la symphyse des pubis et quelques articulations vertébrales m'en ont offert plusieurs exemples.

$ 4. Articulations à surfaces planes. — Ce que je viens de dire tontefois s'applique plus spécialement aux amphiarthroses proprement dites. La plupart des amphiarthroses diarthrodiales, ayant une croûte cartilagineuse, ne s'opposent pas aussi solidement aux déplacements des surfaces articulaires, et se raj prochent davantage des diarthroses de contiguité par leur aptitude à contracter des maladies. C'est ainsi que, sous ce räpport, il ne faudrait pas confondre les articulations sacroiliaques avec celles du rachis.

Par cela seul qu’elles sont toutes plus ou moins mobiles, les diarthroses de contiquité doivent être sujettes aux luxations. Les glissements que permettent les cartilages qui en tapissent l'intérieur, le peu de résistance des ligaments qui les entourent,

74 SQUÉLETTE, les rendent en quelque sorte le jouet de toutes les violences extérieures.

65. Ginglyme, — Dans le ginglyÿme angulaire, les ligaments, plus longs, plus larges, étant moins mullipliés, laissent plus de latitude aux mouvements, et, par suite, aux luxations. Cependant comme les surfaces articulaires sont inégales et très-élendues, les déplacements contrée nature ne laissent pas que d’être difficilés dans ces sortes d’articulations. Pour qu'ils se fissent en travers, il faudrait une déchirure dé presque toutes les parties molles.

Chaque os ici présente deux têtes ou deux cavités qui, en s'échappant?glissent l'une sur l'autre avant de s'être complétement abandonnées. D'avant en arrière, le bord des cavités, archoutant contre la face postérieure de l'os supérieur, empêche ainsi les autres espèces de déplacements. Dans le sens de l'extension, les difficultés ne sont guère moindres. Les rubans fibreux, lés tendons mêmes qui retiennent l’article ne sont que rarement assez extensibles pour se prêter, sans déchirure, à un pareil transport de surfaces articulaires.

Le gingly me latéral, ou trochoïde, quoique moins bién partagé sous ce rapport, puisque l'os qui roule n’est fixé sur l’autre que par de faibles trousseaux ligamenteux, et ne lui touche que par d'assez étroites surfaces, résiste beaucoup cependant aux causes de déplacements. La raison s'en trouve d’abord dans le genre de mouvements, qu'il permet. Pouvant tourner sur son axe, et croiser obliquement celui de l'os fixe, los mobile donne à peine quelque prise aux impulsions extérieures, et semble se soustraire à leur äction par la fuite, dès qu'il en estmenacé. Ensuite ses deux extrémités étant articulées en sens inverse, font que l'effort exercé sur lui est déjà fort amoindri par l’une, lorsque l’autre se met en jeu.

Enfin, les articulations trochoïdes pures, comme cellé de Patlas avec l'axis, étant composées d’un axe qui roule sur un pivot. puis d'assez larges surfaces qui glissent les unes sur les autres, maintenues par de vigoureux ligaments, ne se luxent presque jamais, ne le font, du reste, qu'aux dépens de là continuité des parties voisines.

sujettes à toutes les espèces de luxations. La capsule, les ligaments, étant nécessairement très-lâches, n'opposent qu'une faible résistance à l'extrémité qui tend à se déplacer, Arrondie et lisse, la portion osseuse qui se meut sur l’autre glisse sans obstacles, et perdsses rapports habituels avec la plus grande facilité, dès qu’une puissance lui a fait abandonner les limites de ses mouvements naturels.

L'aspect sphéroïde des têtes osseuses, la forme de soucoupe de leurs cavités de réception, et la force des muscles environnants s'opposent tellement aux luxalions incomplètes dans ces sortes d'articles, que les meilleurs auteurs en nient, mais à tort, jusqu’à Ja possibilité. C’est une question dont je renvoie d’ailleurs l'examen aux articles Zpaule et Aine.

Ainsi, partout la fréquence et la facilité des luxations est en raison directe de l'étendue et de la variété des mouvements, Il faut ajouter néanmoins que leur réduction et les dangers qui les suivent sont, en retour, partout en raison inverse du peu de difficulté qu'elles trouvent à s’opérer.

Ÿ 7. Cartilages. — Les cartilages articulaires, étant composés de filaments perpendiculaires, au lieu de fibres diversement entre-croisées, sont on ne peut plus propres à résister aux chocs, aux frottements. Leur épaisseur est partout en rapport avec la pression qu'ils ont à supporter. À peu près égale dans les arthrodies, elle est généralement plus considérable sur la partie saillante des têtes osseuses et près du bord des cavités, qu’à la circonférence des premières ou dans le fond des secondes, parce que c’est là que l’action des mouvements se fait surtout sentir, N’étant point pénétrés par les vaisseaux qui se ramifient dans l'extrémité osseuse, ils restent tout à fait indépendants de celles-ci dans les maladies. Aussi est-il très-commun de trouver les cartilages parfaitement sains sur des têtes articu- . daires en pleine suppuration, ramollies, nécrosées, cariées, lardées de noyaux tubereuleux, purulents.

Le poli de leur face libre étant entretenu par le fluide synoxial, fait que les carilages doivent prendre. un aspect rugueux, -$e dénaturer dès qu’une circonstance quelconque vient à les priver de leur enduit naturel. C’en est assez pour expliquer leur sécheresse et la tendance qu'ils ont à disparaître chez les vieillards. Gette face est d’ailleurs insensible, et c'est une erreur que de lui accorder une membrane synoviale,

16 SQUELETIE,

On peut couper un cartilage, le contondre, le déchirer, le réduire en parcelles, sans causer la moindre douleur.

Il résulte de ce que je viens de dire, que les cartilages ne sont susceplibles primitivement que de lésions physiques ou chimiques. Dans les opérations, il n’y a aucun risque à les toucher, à les blesser. Après les amputations dans la contiguité, il est à peu près indifférent de les fai/lader avec la pointe du couteau ou de les ménager. Les parties molles ne se confondent point avec eux. Si les lambeaux d’une plaie d’amputation se collent à leur face libre quand on les maintient dans un contact exact pendant quelques jours, c’est qu’ils s'organisent ou que l’absorption interstitielle s’en fait dès lors rapidement, et permet aux surfaces de se confondre dans une cicatrice commune. En réunissant ces mêmes lambeaux par leur bords, de manière à laisser le cartilage entier et libre par-derrière, comme on y est presque forcé lorsqu'il s'agit de recouvrir une cavité qui en est tapissée, il conserve indéfiniment son élat humide et régulier. Le fluide dont il continue à être lubrifié, dans ce cas, devient une cause intarrissable de fistules et d'accidents; en sorte qu'il gêne ainsi plus ou moins la réunion immédiale après un certain nombre de désarticulations. Enfin, aucune soudure, aucune ankylose ne peut s'effectuer avant que les cartilages n'aient été détruits ou altérés d'une manière ou d’une autre.

\5. Membranes synoviales. — Parmi les autres tissus qui font partie des articles, les toiles synoviales tiennent le premier rang. Chargées d'exhaler le fluide oléagineux qui en a tiré son nom, elles ne peuvent être malades sans le dénaturer, sans troubler aussitôt les fonctions de la jointure. Fines et douées de la inême texture que les membranes séreuses, elles sont sujettes aux mêmes affections. Tous les degrés d'’irritation et d’inflammalion y ont été observés. L'augmentation pure et simple de leur exhalation amène l’hydarthrose, et c'est à elles aussi qu’il faut rapporter la suppuration des articles.

Partout où la face externe des membranes synoviales estlibre, il est facile de les distinguer à leur ténuité, à leur transparance. Là, elles sont assez extensibles pour que, poussées de dedans en dehors par un liquide, elles viennent se présenter sous la peau avec les caractères d’une tumeur indolente, sans couleur partieulière, et qui foruie une des nuances du ganglion. Ailleurs, à la face interne des ligaments, elles sont (ellement confondues avec

le tissu fibreux ou cellulaire, qu'il est vraiment impossible dé les en séparer, et que, sur une foule de points, ce ne sont plus que des surfaces au lieu de véritables membranes. En se répliant sur les os pour gagner le contour des surfaces articulaires et se terminer à la circonférence des cartilages, elles donnent souvent lieu à des plis, à des pelotons doublés en dehors de tissu cellulaire, de vaisseaux et de graisse; ce qui a porté CI. Havers à leur donner le nom de glandes. Ces franges, étant douées d’une grande vitalité et d’une grande souplesse, sont fréquemment prises d'inflammation, et suppurent avec une promptilude extrême. C’est par elles que commencent le plus ordinairement les dégénérescences fongueuses des articles. Quand elles s'enflamment et suppurent par suite de solutions de continuité pénétrantes, les douleurs ne sont si violentes et les risques si grands que par le contact forcé d’un liquide qui a subi l’action de l'air, sur une grande étendue de surfaces anfraclueuses, les unes très-irritables, les autres presque inerles.

Le tissu synovial est doublé d'une couche cellulaire, qui, su- "jette à être plissée, pincée, froissée par les changements de position des ligaments, ou par l’action des agents extérieurs, est le siége ordinaire d’une foule de dégénérescences.

Si les toiles synoviales n'existent à l'état de membranes 1so/ables ni sur les cartilages, ni sur la partie serrée des ligaments, il est du moins incontestab'e qu’elles se continuent sans ligne de démarcation appréciable avee ce qu'on pourrait appeler swrfaces synoviales des articulations.

Envisagé de cette manière, l'appareil synovial se compose de surfaces, de membranes et de replis entre lesquels il n'existe pas la moindre interruption, et qui ont pour but d'isoler l’intérieur de l’article des tissus qui l'entourent, C’est ainsi seulement que l’idée de Bichat peut être acceptée, et Ho ges a 5e tions à la pratique chirurgicale.

Ÿ 9. Ligaments. — Tenant le milieu entre le opéniusré et les tendons, moins vasculeux et plus tenaces que le premier, doués d'une plus grande vitalité et d’une résistance moindre que les seconds, les ligaments sont rarement le siége primitif des inflammalions spontanées. Il n’y à guère que le rhumatismé et la goulte «ui les affectent de prime-abord; encore est-il douteux que ces palegmasies spéciales agissent plutôt sur eux que sur l'ensemble de l'article. Secs et dépourvus de nerfs, on peut les

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rompre et même les tordre sans produire de douleur. Cependant, eomme ils ont une trame celluleuse plus abondante que les tendons, on en conçoit plus facilement linflammation, la suppuration et la dégénérescence. Cela fait aussi que les extrémités de leur déchirure sè vascularisent assez promptement, et pourraient se réunir par une sorte de çal, sans interposition de substance étrangère, s'il était possible deles maintenir en contact, et que, abandonnées à elles-mêmes, ellesse rétractent avec une certaine force vers leur racine, ou se perdent facilement en se raréfiant dans les tissus ambiants.

Ce n’est pas à l'augmentation de leur sensibilité, mais bien à la résistance que les ligaments opposent au dveloppement des tissus malades, qu'il faut s’en prendre, si certaines affections articulaires sont accompagnées de tant de douleurs. Sous forme de capsule , ils résistent presque également par toute leur circonférence, et forcent les liquides épanchés à comprimer la membrane synoviale à peu près avec la même énergie sur leurs divers points. La preuve, selon moi, qu'il en est ainsi, que les douleurs alors tiennent, en grande partie du moins, à la pression inégale des ligaments sur les tssus enflammés, c’est que la déplétion subite du sac distendu calme sur-le-champ les accidents. Les souffrances reparaissent bientôt après, il est vrai, si les surfaces articulaires sont altérées, ou si l'ouverture commuuique avec l'extérieur ; mais souvest aussi elles se dissipent en pareil cas d'une manière permanente, si la déchirure ne comprend pas la peau.

Dans les entorses, c'est encore en pinçant la membrane synoviale ou les autres tissus, et non par eux-mêmes, que les ligaments produisent de la douleur. Étant à peine élastiques, ne prêtant que très-peu aux tractions exercées sur eux, ils se déchirent alors, au lieu de s’allonger, et rendent ainsi la guérison complète de certaines entorses physiquement impossible dans. un laps de temps moindre de trois à six semaines. Cela fait aussi qu'après avoir été allongés, ils ne reviennent point sur euxmêmes, et que les individus restent très-disposés aux luxations pour le reste de la vie.

$ 10. Fibro-cartilages: — Quelques articulations, sont, en outre, garnies, soit de ménisques. soit de bourrelets fibro-cartilagineux. Les premiers, qu'on rencontre au genou, au poiguet, au métalarse, aux articulations claviculaires et temporo-

SQUELETTE: 79 maxillaires, se présentent sous la forme de demi-lunes oudé plàques d'autant plus épaisses qu’on se rapproché davantage dé leur circonférence. Les seconds sont des cercles qui bordent certai= nes cavilés el se confondent avec leur contour. Tous: 4yant pour usage de rendre l’emboîtement des parties plus complet, ét réndent aussi les déplacéments plus difficiles, sans nuire aux mouvements qu’elles doivent exécuter. Parmi les plaques, il en ést qui, comme celle de la mâchoire, représentent une sorte de diaphragme adhérent par toute sa circonférence, el qui divise l'ar: ticulation en deux cavités distinctes, capables de s'enflaämmér, de suppüreér l'uné sans l'autre, D'autrés, n'allant pas jusqu’au centré, agrandissent, multiplient les surfaces synoviales de l’article, ét en rendent les maladies encore plus dangéreuses. La texture de ces plaqués, tenant le milieu eéhtre les Masses inter: vertébrales et les cartilages proprement dits, fait qu'elles ne doivent être pässiblés hôn plus qué de lésions physiques. Néanmoins, comme elles se continuent quelquefois par leur pointe ävec les ligaments inter-articulairés, ainsi qu’on le voit au génou, el qué leur circonférence externe est partout en contact avec des tissus plus souplés, il est tot simplé qu'elles finissent par contracter les maladies dé la capsule et par subir Ies 4 transformations.

(11. — Les muscles et les tendons, qui se placent autour des articulations, ÿ sont disposés de plusieurs marières, Geux qui passent à la surface des joihtures sans y adhérer protégent ces parties contre l'action des agents éxtérieurs et n’en favori: sent point les 'luxations. D'autres, les entourant à la manièté d'uñe capsule, en aügmeñtent considérablement là solidité, Il én est aussi qui semblent prolonger au loin là membtane sy: noviale, de manièré à ce que leur blessure où lës amputations pratiquées très-près de leur extrémité puissent compromettre gravement l’intérieur de l’article. Tous, au reste; ont aussi pour but dé né permettre aucun vide entre les surfacés articulaires, ét dé suppléer, par leur tonicité, au défaut d’aétion és ligametits.

Ÿ 12. J’aisseaux.— Aucune artère, aucune vems né pénètre les surfaces articulaires, Les vaisseaux et les nerfs, qui entrent dans un article, ne se distribuent qu'aux parties molles, aux glaniles, à la membrane synoviale, aux ligaments internes et au périoste. 11 suit de là que toute fracture qui ne sépare d’un

os que ses parties revêtues de cartilages, est incapable dé se consolider:, de subvenir à la formation du cal. Le fragment supérieur, dans ce cas, n’est plus qu’un corps étranger, qui se creuse en forme de calotte pour recevoir l'extrémité de l’autre, ou qui s’use mécaniquement, et finit même quelquefois par disparaitre tout à fait ; mais, comme le périoste ou la portion réfléchie de la capsule et de la synoviale rampe jusqu’à la circonférence du cartilage, qui revêt ainsi les têtes articulaires, ce genre de fracture n’a qu’un champ extrêmement rétréci.

. Après les ampulations dans l’article, les muscles, étant coupés très-près de leur racine, n’exposent presque à aucune rétraction, et ne peuvent nuire ni par leur poids ni par leur mobilité ; alors, les fusées purulentes ne peuvent que difficilement s'établir entre eux. Mêine pour les articies autour desquels ces organes forment une masse assez épaisse, ils donnent à la surface saignante moins d’étendue qu’au milieu du membre. De là une suppuration moins abondante. Comme la presque totalité de-la membrane synoviale et des ligaments est enlevée, comme le fond de la plaie n’est guère constitué que par une tête ou des excavations inertes, douces et susceptibles de se coller aux autres tissus, la surface traumatique de la peau, doublée de sa couche celluleuse, est en réalité La seule qui s'enflamme et fournisse aux frais de la cicatrisation.

Les os n'élant pas sciés, on n’a point à craindre l'action de leur tissu aréolaire sur les fluides hétérogènes de la plaie, non plus que l’inflammation de leurs veines, ni de la moelle, et leur nécrose est ainsi conjurée. Le périoste, restant intact; ne se décolle ni ne suppure, et enlève par cela seul à l'opération une grande partie de ses dangers. Comme les autres tissus sont en général assez serrés dans les environs, etque les vaisseaux , soit artériels, soit veineux , ne s'y trouvent qu’en petit nombre; comme la masse osseuse conservée à l'extrémité du moignon offre un volume plus considérable que les parties molles, et que celles-ci ne représentent plus cette vaste éponge qui garnit le corps des membres, la réaction est généralement peu marquée et l’érésipèle assez rare.

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