CHAPITRE PREMIER

EXTÉRIEUR DU BASSIN (t. 2, p. 166).

Constitué par les hanches, les pubis et le sacrum., le bassin, fermé en bas par le périnée, supporte en avant les organes génitaux externes.

ART. I. — Région antérieure.

Cette région, constituée par la simphyse des pubis et l'ensemble des parties molles qu’elle supporte ou qui la recouvrent, renferme chez l’homme tous les organes sexuels externes. Se continuant avec la région hypogastrique en haut, elle se trouve limitée inférieurement par la région périnéale, et, de chaque côté, par le pli de l’aine. Elle comprend, en conséquence, trois parties distinctes, le pénil, le scrotum et la verge.

Ÿ 1. Pénil (t. 2, p. 166). — Formant à lui seul la région pubienne, en y joignant le clitoris chez la femme, où il est connu sous le nom de »n0ont de Vénus, le pénil, plus saillant chez le fœtus et dans l’enfance, l’est aussi généralement un peu plus chez l’homme que dans l’autre sexe. La peau, remarquable par son épaisseur, la quantité de follicules qu'elle renferme et les

poils nombreux qui la recouvre, rugueuse, brune, onclueuse, -$’y recouvre facilement du produit de la sécrétion sébacée. La couche sous-culanée, mélange de filaments et de lamelles entrecroisés, espèce de coussinet élastique analogue à la couche sous-culanée de la main ou des doigts, se continue de toutes parts avec le fascia superficialis ou sous-cutané. Quelquefois épaisse d’un pouce et même plus, cette couche semble destinée à diminuer la violence des chocs auxquels la saillie pubienne est exposée. La couche fibreuse n’est point ici une aponévrose proprement dite. Ce n’est pas non plus simplement le périoste. C’est une lame résultant de l’entrecroisement des piliers internes de l'anneau inguinal, des fibres d'origine des muscles droits antérieurs du ventre et internes de la cuisse. Se continuant d'une manière directe avec l’aponévrose fémorale, et, par sa face antérieure, avec la couche précédente, elle donne naissance au ligament suspenseur de la verge, et se confond ainsi avec la tunique fibreuse de cet organe. Les vaisseaux de la région pubienne ne peuvent, en aucun cas, donner des craintes pour l’hémorragie. Les artérioles sont fournies par les honteuses externes. Les veinules vont se rendre, ou dans les saphènes internes, ou dans les veines vésicales, en passant sous l’arcade du pubis. Les lymphatiques suivent le même trajet, el viennent principalement dans les ganglions superficiels de l’aine. Enfin, les Dept sont donnés par le honteux interne.

Le squelette, seul partie importante de cette région, comprend l'articulation, ettoute la portion des pubis qui s’étend jusqu’à leur épine. L'épine pubienne forme le point de départ de deux crêtes, l’une supérieure, bien connue, qui donne attache au ligament de Gimbernat ; l’autre inférieure, que j'appelle sous-épineuse et qui se prolonge en bas jusque sur le devant de la symphyse. Les éléments fibreux de cette symphyse sont tellement susceptibles de s'imbiber de fluide chez certaines femmes, qu’on doit toujours en tenir compte dans les accouchements difficiles avant de recourir aux opérations graves. Une disposition semblable ne peut que rendre la symphyséotomie plus facile. Les prolongements épiphysaires, décrits comme rudiments des os marsupiaux par quelques auteurs, et qui montent du bord supérieur des pubis dans l’épaisseur des parois abdominales, ne laisseraient pas de gêner dans la ponction de la vessie ou la taiile hypogastrique s’ils avaient quelque largeur,

6 2. Pénis (t. 2, p. 170).— Appendue aux pubis, qui semblent | lui donner naissance en haut, la verge se prolonge dans la région périnéale, par le moyen de l’urètre. Variable presque à l'infini pour le volume et la longueur, suivant l’âge, les divers sujets, l’état d’érection ou de relâchement, elle a la forme d'un cylindre pendant sur le devant du scratum. Dans l'érection, elle offre une face supérieure, creusée d’une rainure plus ou moins profonde, qui renferme les vaisseaux principaux et sépare deux reliefs arrondis, distincts de l’urètre en bas par deux rainures quelquefois aussi profondes que la supérieure. Sa racine est généralement un peu plus volumineuse que la partie moyenne de son Corps, et son extrémité antérieure se renfle ordinairement d’une manitre assez marquée pour former le gland, Remarquable par son peu d'épaisseur et son extensibilité, la peau de la verge, couverte de poils, renfermant de nombreux follicules sébacés vers la racine de l'organe et sur la face supérieure, devient glabre en avant. Sur sa face inférieure, où le nombre de poils est moindre, les follicules sont très-gros. La matière sécrélée par eux se concrète avec la plus grande facilité, Aussi s’accumulet-elle souvent dans leur intérieur, de manière à former des granulations qui acquièrent quelquefois un volume assez considérable pour constituer de véritables tannes.

En se repliant pour former le prépuce, la peau revêt insensiblement les caractères des membranes muqueuses, Légèrement rosée, elle devient le siége d’une sécrétion abondante dans la rainure circulaire qui sépare la couronne du gland du corps même de la verge. La matière de cette sécrétion devient quelquefois assez âcre, chez les personnes peu soigneuses, pour enflammer, excoriser les parties, et produire l'écoulement connu sous lenom de fausse gonorrhée; écoulement qu’on a, plus d’une fois, traité comme syphilitique pendant des mois, et qui disparaît en général au bout de quelques jours, sous l'influence de simples lotions. Se terminant au-dessous du gland, cette rainure est interrompue par un repli appelé /reën de la verge, pli qui se rapproche plus ou moins du méat urinaire, el peut être plus ou moins long. Trop court ou trop prolongé en avant, il tend à renverser le gland sur sa face inférieure et s'oppose à la copulation ou la rend douloureuse. Trop long, Pextrémité de la verge se relève plus qu’il ne faut, et léjaculation ne se fait pas vers le col utérin., Le petit cul-de-sac qui existe de chaque côté

étant plus difficile à nettoyer que le reste de l'organe, devient très-souvent le siége de chancres et la cause de la destruction du frein. Le prépuce, pris en totalité, est une portion de canal ouvert en avant et terminé postérieurement par un cul-de-sac circulaire, Avant la puberté, son ouverture est quelquefois si petite qu’elle permet à peine la sortie des urines. Conservant quelquefois l’étroitesse de l'enfance dans l’âge adulte, l’ouverture du prépuce peut aussi gêner l'émission des urines, et rendre difficile l'acte vénérien en ne permettant pas de découvrir le gland.

La couche sous-cutanée, souple, molle, extrêmement extensible de la verge, ne renferme presque jamais de graisse, si ce n’est près des pubis, et n’adhère que d'une manière très-lâche aux couches entre lesquelles elle se trouve placée. La memnbrane fibreuse, qui continue, pour ainsi dire, le squelette de la verge, en détermine par cela même les formes, le volume et la solidité. Canal cylindroïde, elle est divisée en deux dans ses (rois quarts postérieurs, par une eloison placée de champ qui disparaît insensiblement dans son quart antérieur. Composée de fibres fortes, très-denses, et diversement entre-croisées près du pubis, elle est épaisse d’une ligne environ d’abord, et s’amincit ensuite graduellement jusqu’au gland, où elle n’est plus qu’une simple lame fibro-celluleuse, assez serrée cependant pour empêcher toute communication directe entre cet organe et le corps caver-

neux. Sa face inférieure est creusée d'une gouttière qui reçoit l'urètre; de manière que ce dernier canal n’est véritablement uni au corps du pénis que par un tissu cellulaire filamenteux, qui permet de l’en isoler complétement. Un très-grand nombre de filaments fibreux s'entre-croisent dans son intérieur, de manière à former un réseau assez semblable à celui qu’on remarque dans le canal des os longs; réseau qui sert de soutien à l'épanouissement des veines et constilue avec elles le tissu spongieux, érectile, connu sous le nom de tissu caverneux. De toutes ces particularités de structure il résulte que le gonfiement de la verge est invinciblement borné par la résistance de son étui fibreux, que les cicatrices, à la suite des plaies qui auraient eompris ce canal, changent en général plus ou moins la direction de l'organe ; que, pendant l'érection forcée, ou dans la gonorrhée intense ( chaudepisse cordée), si l’on cherche à courber brusquement le pénis, il se casse plutôt que de fléchir, et que ces

déchirures peuvent être suivies d'hémorragie par l'urètre. C’est ainsi que s'explique le soulagement qu'en éprouvent quelques malades après l'accident : maisil peut en résulter aussi une tumeur fongueuse, anévrismalique ou variqueuse, impossible à guérir.La cloison des corps caverneux devenant osseuse, rendrait, on le devine, l’'amputation du pénis assez difficile et devrait le tenir dans une sorte d’érection forcée très-pénible.

Les deux artères dorsales de la verge, renfermées dans la couche sous-cutanée, marchant de derrière en devant dans la rainure médiane, s'anastomosent et se confondent souvent luné avec l’autre, de manière à n’en plus former qu’une en avant. Quand elles sont fournies par les vésicales, l'obturatrice ou tout autre branche de l'hypogastrique, elles coïncident ordinairement avec un volume moindre de la honteuse interne. Logées dans une couche souple et très-mobile, ces artères se rétractent considérablement après l’amputation ; toutefois, la coque albuginée du corps caverneux ne permettant pas au moignon de se raccourcir pour suivre les enveloppes celluleuses et cutanées, elles paraissent seretirer plus qu'elles ne le font réellement. Les deuxartères caverneuses, qui se trouvent dans le tissu spongieux en dehors. et légèrement en bas, près de la membrane fibreuse, ne se rétractent pas du tout, au contraire ; attendu que le réseau érectile qu’elles parcourent s’y oppose. Après l’ablation de la verge, on a par conséquent quatre artères à lier, deux superficielles et deux profondes, outre quelques rameaux secondaires. Toutes ces artères sont données par la honteuse interne. On peut y ajouter celles qui viennent de l'artère de la cloison et des honteuses externes. Au lieu d’être fournies par l'artère du périnée, la branche dorsale vient quelquefois de l'hypogastrique directement, ainsi que je l’ai vu deux fois.

Le système veineux forme presque à lui seul le tissu caverneux, el donne sous la peau des veines très-grosses. Celles-ci, interposées dans les lames de la couche sous-cutanée, se gonflent assez souvent de manière à faire souffrir pendant les approches conjugales et même à s’excorier. Des /ynphatiques, les uns accompagnent les vaisseaux caverneux, et vontse rendre dans les ganglions pelviens, les autres rampent, au contraire, dans la couche superficielle. Plus gros à la face dorsale et sur les côtés de l'organe, ils se jettent dans les ganglions de l’aine, que viennent aussi traverser ceux du gland et la plupart de ceux

de l'urètre. Les nerfs, étant fournis par le honteux interne, se comportent absolument comme les artères, en dehors desquels ils marchent.

C'est à la région périnéale que l'urètre pourra être étudié avec fruit. Disons seulement qu'en s’épanouissant en avant il constitue le gland, sorte de calotte qui s'applique sur l'extrémité libre du corps caverneux. (Voy. Région périnéale.)

W3. Le scrotum ou les bourses (t. 2, p. 180). — Espèce de sac contenant les testicules et leur cordon, ferme, peu volumineux, plus large à sa base qu’à son sommet chez les enfants, et lorsqu'on est saisi par le froid, le scrotum est allongé, mou, pendant, comme fixé par un simple pédicule au pubis chez les vieillards et dans l’âge adulte. Se bifurquant en haut pour embrasser la racine äu pénis et se continuer avec les anneaux suspubiens, il se prolonge en bas sur la ligne médiane du périnée par une saillie molle, et se trouve séparé des cuisses sur les côtés par deux rainures en général très-profondes. Je l'ai vu plusieurs fois séparé dans toute son étendue en deux moitiés égales ou en deux bourrelets ayant quelque analogie avec les grandes lèvres.

A. — La peau du scrotum, extensible, d’une grande mobilité, est couverte de poils et de follicules granuleux. On pourrait, à la rigueur, diviser le /ascia sous-cutané du scrotum en plusieurs lames ; mais il n’y a que le fascia sous-cutané superficiel qui enveloppe réellement la totalité des bourses. Le prolongement en forme d’'entonnoir , que cette lame est censée envoyer dans le ventre, chez le fœtus, jusqu’au testicule, qui le repousserait ensuite de manière à l’épanouir complétement. dans le scrotum, n’existe pas. Le gubernaculum testis se réduit à une simple dépendance du /ascia propria, ou, selon M. Thomson, du muscle crémaster, qui ne se continue point avec la couche sous-cutanée par l’intermède du canal inguinal,

Le dartos, qui vient ensuite, n'est confondu ni avec l’une, ni avec l’autre lame du fascia sous-cutané ; sa cloison n'est point fixée sur le raphé de l’urètre. C’est un organe à part avec des attaches bien arrêtées, et qui est parfaitement charnu chez plusieurs mammifères. Il y a un dartos pour chaque côté ; sou attache inférieure ou principale a lieu dans toute l'étendue de la branche ischio-pubienne. Supérieurement il se fixe à la

moitié interne du ligament de Poupart, et aux deux piliers de l'anneau inguinal, au-dessus du pilier interne. Du côté de l’abdomen, ses fibres passent entre les fibrilles qui constituent la couche profonde du fascia sous-cutané, comme pour s’entrelacer avec l’aponévrose du grand oblique et se continuer avec les fibres du muscle droit. Chaque dartos fait un sac à part pour le testicule et le cordon du côté correspondant. L’adossement de ces deux sacs constitue la cloison des bourses qui manque dans le cas de division signalé plus haut. En haut il forme la portion superficielle du ligament suspenseur de la verge. Les artères superficielles du périnée provenant de l'artère ischiatique rampent entre les deux lames qui constituent la cloison. Il en est de même de la branche superficielle de l’artère honteuse interne. Les deux dartos, ainsi adossés, sont enveloppés par le fascia sous-cutané commun, tandis que chaque dartos est tapissé en dedans par un prolongement du fascia sous-culané prete du ventre.

L'arrangement dont il vient d'être question ekytidhé pourquoi l’urine venant de la portion bulbeuse de l’urètre, peut arriver dans la verge et sousles téguments de l'abdomen. Lés cellules adipeuses, en très-petit nombre sur les bourses proprement diles, deviennent plus abondantes en remontant sur le cordon, ou en se portant vers le périnée ; ce qui fait que le serotum semble beaucoup moins volumineux ou moins bien isolé, toute proportion gardée, chez les hommes qui ont de l’embonpoint que chez ceux qui sont maigres.

La tunique fibreuse est la première qui se moule sur nt que testicule et son cordon. Née du pourtour de l'anneau, elle se continue d’une manière évidente avec la trame fibro-celluleuse de l’aponévrose. D'une texture assez serrée d’abord, elle se relâche ensuite, et revêt bientôt la mollesse et tous les caractères du simple tissu cellulaire. Tout à fait en bas, elle se confond tellement avec la précédente, qu'il est le plus souvent impossible de les séparer. La {unique musculeuse, où le crémaster, représente une série d’arcs dus aux tractions du testicule sur les faisceaux inférieurs du petit oblique. En tirant le cordon légèrement en avant, on reconnaît facilement que les demi-cercles charnus de sa face antérieure sont une dépendance du petit oblique, et qu'ils sont attachés par leurs extrémités aux deux côtés de la circonférence de l'anneau. M, Thomson, qui en fait un

muüsele distinct, en rapporte même l'extrémité jusqu’à l’épine iliaque. Généralement désignée sous le nom de tunique propre du cordon, la {unique celluleuse est essentiellement formée par le fascia propria ou sous-séreux ; mais on peut dire qu’elle est, en outre, enveloppée par une tunique appartenant au fascia transversalis, puisque le testicule n'a pu l’entrainer qu’en (raversant l'ouverture de ce dernier fascia, ou plutôt, en le poussant devant lui pour en former un entonnoir. Chez l’adulte, la tunique vaginale représente un petit sac sans ouverture, qu’on peut considérer comme formé de deux portions, l’une, qui adhère par sa face externe au cul-de-sac de la membrane fibromusculaire; l’autre, qui est intimement unie à la surface du testicule, mais de manière à ne pas recouvrir cet organe en Lolalité, el à laisser, en quelque sorte, sa racine enveloppée par le tissu cellulaire fixée à la face interne des autres gaînes. Supérieurement, la {tunique vaginale ne se continue qu’accidentellement chezl’adulle jusqu’au canal inguinal, {andis qu'avant la naissance elle communique directement avec le péritoine, dont elle n’est qu’un prolongement.

B.—L’espèce de coque fibreuse, de membrane albuginée, qui enveloppe immédiatement la substance propre du testicule, est tellement unie avec la face externe de la tunique vaginale, qu'il est à peu près impossible de les séparer par la dissection, et que je serais tenté d’en nier l'existence sur ce point comme à la surface des cartilages articulaires. La face interne de cette membrane donne des filaments qui, s’entrecroisant dans l'intérieur de sa cavité, servent de soutien aux canaux séminifères, et font que, dans les plaies du testicule, ces canaux s’en échappent promptement. Fournissant le corps d’Highmore, elle semble aussi se continuer sur le canal différent, où elle offre beaucoup inoins d'épaisseur.

L'épididy me est à la partie postéro-supérieure du testicule, et fixé d’une manière solide aux membranes qui forment le scrotum, Au reste, son volume est assez considérable, chez quelques personnes pour faire croire à l'existence d’un gonflement pathologique. Au lieu d’être en arrière, il est quelquefois en avant. J'en ai observé de nombreux exemples. C’est une anomalie qui, s’est présentée quatre fois dans le courant de 1856, à l'hôpital de la Charité; chez un malade, elle existait des deux côtés; chez les autres, elle n'avait lieu qu’à gauche. Les hernies et les

292 DU BASSIN, hydrocèles au-devant desquelles on dit avoir trouvé le {esticule et le cordon en avant coïncidaient avec une disposition primitive semblable. L’isolement presque complet de l’épididyme chez certains sujets, la présence des masses indolores, un peu aplaties et tout à fait distinctes des organes naturels, comme j'en ai rencontré deux exemples remarquables, ont pu seuls, avec des kystes du cordon, en imposer pour l'existence de testicules surnuméraires, qui n’a point encore été constatée en réalité.

Le cordon testiculaire est constitué par le tai + déférent, l'artère et les veines spermaliques, une branche de l'épigastrique, le nerf génilo-crural, le plexus du grand sympathique, le vestige du canal de communication de la tunique vaginale avec le péritoine ; enfin par le tissu cellulaire qui unit ces diverses parties entre elles, comme dans le canal inguinal. Le canal déférent est ici l'organe essentiel. Sa forme aplatie, sa couleur grisâtre, sa dureté ligneuse, et sa position, permettent toujours de l'isoler facilement. L’artère spermatique reste ordinairement unique jusqu’à la partie inférieure du cordon. L'artère donnée par l'épigastrique, rarement d'un gros volume, n'arrive pas jusqu’au testicule. Se distribuant aux lames du scrotum, elle et la précédente sont en avant du canal déférent, l’une en dehors, l’autre en dedans. Fines relativement à leur longueur, flexueuses, molles et renfermées dans une couche de tissu cellulaire lamelleux, elles se rétractent promptement après leur section. Les veines spermatiques, tortueuses, ondulées, trèsgrosses, au nombre de deux, trois, quatre et même plus, se distinguent assez bien jusqu'à l’épididyme, et se placent en général en avant des autres canaux. Dépourvues de valvules, continuellement tiraillées par le poids du testicule, enveloppées de celluleuses peu serrées, exposées à la compression dans le eanal inguinal, à cause de la double courbure qu’elles sont obligées de subir; pouvant être également pressées dans la fosse iliaque sur le devant des muscles, par la fin de l’iléon ou le cæœcum à droite, par PS du colon à gauche, il n’y a rien d'étonnant qu'elles soient souvent affectées de daGtbns variqueuses, et que le varico: ële devienne parfois très-volumineux.

Nerfs. — Le faisceau du trisplanchnique reste appliqué : sur j'artère spermalique. Le génilo-crural se {rouve en arrière, L'ilioscrotal marche entre les fibres du muscle crémaster, hors

du cordon par conséquent. Le issu cellulaire du cordon communique directement avec celui qui tapisse la face ‘externe du péritoine. Outre les artères propres du cordon, les bourses en reçoivent un assez grand nombre d’autres qui rampent entre les enveloppes scrotales et particulièrement dans la couche souscutanée. Elles viennent de la fémorale par les honteuses externes, et de la honteuse interne par la superficielle du périnée. Comme les artères, les veines scrotales se portent principalement dans la couche superficielle, sous la peau même, où il n’est pas rare de les voir devenir grosses, tortueuses, variqueuses, en un mot. Formant les honteuses externes, elles se jettent dans la saphène, dont elles doivent d’ailleurs partager les altérations. Les vaisseaux lymphatiques forment ici deux couches ; l’une pour les enveloppes, qui va se jeter dans l’aine; l’autre pour le testicule et le cordon, qu’elle suit en allant dans le ventre. Le nerf ilio-scrotal se ramifie dans les membranes extérieures, jusque dans la couche sous-cutanée ; mais le scro- {um reçoit plus spécialement ses nerfs du honteux interne,

ART. Il.— Région ano-périnéale (t. 2, p. 208).

Bornée par la racine des bourses en avant, par la pointe du coccyx en arrière, et par les saillies ischiatiques sur les côtés, la région périnéale comprend l’ensemble des parties que renferme le cercle du détroit inférieur du bassin, Sa forme est celle d'un ovale dont la grosse extrémité serait tournée en arrière, et non

d’un losange comme le veut Dupuytren. A l'extérieur, elle présente, sur la ligne médiane, en avant, une saillie allongée qui correspond à l’urètre ; derrière cette saillie, l'ouverture du rectum, et, plus en arrière encore, l’'éminence coccygienne. Sur les côtés de la saillie urétrale, on rencontre deux rainures, bornées en dehors par la racine des cuisses, et dans le fond desquelles il est toujours possible de sentir les branches ischio-pubiennes, L'anus se trouve au milieu d’une excayation limitée par les fesses et les tubérosités ischiatiques.

Une ligne tirée transversalement, d’une tübérosité de l’ischion à l’autre, sépare la région périnéale proprement dite de la région anale, en circonsecrivant un triangle antérieur dont elle forme la base. Les côtés de ce triangle étant légèrement convexes, en rendent la pointe allongée et rétrécie, Leur longueur.

est de trois pouces et demi environ, tandis que la base n’a guère que trois pouces. Le périnée présente alors deux triangles parfaitement égaux, et c’est par lun de ces triangles que l'instrument doit nécessairement pénétrer dans la taille latéralisée.

- Pour distibgüèr € ces diverses particularités, les cuisses doivent être écartées et fléchies sur le bassin. Autrernent, il n'existe plus entre les fesses qu'une simple rainure, au fond de laquelle se voient l'ouverture anale et la racine des bourses et du pénis. Chez le fœtus, pendant l'accouchement par exemple, elle sé transforme en un sillon tellement étroit par la pression qu'éprouvent les fesses en traversant le détroit supérieur, que plusieurs accoucheurs s’y sont trompés en la prenant pour la suture sagittalee

Ÿ 1. — En avant, la peau du périnée présente les caractères de celle du scrotum. Sur les côtés et en arrière elle s'épaissit graduellement et se continue avec celle de la euisse ou de la. fesse. En approchant de l'anus elle se couvre de rides convergentes ; des poils assez nombreux l’ombragent chez l'homme. S'il arrive qu’on les coupe près des téguments, ces poils causent, en repoussant, des douleurs extrêmement vives pendant quelques jours, en agissant à la manière d’une brosse. Elle renferme des follicules moins saillants que ceux des bourses, mais plus nombreux, et d'autant plus qu’on se rapproche davantage du rectum. Leur sécrétion, très-abondante, donne à la peau du périnée cet aspect huileux qu'on lui connaît. Mêlée aux humidités stercorales, elle devient assez àcre, chez certains sujets, pour produire des excoriations au fond des plis convergents de l'anus. En avant, la couche sous-cutanée, lamelleuse, mince sur l’urètre, jouit d’une grande mobilité, et n’est évidemment qu'un prolongement du fascia sous-cutané du scrotum. Sur les côtés, cette couche, plus épaisse et moins égale, n’est plus simplement Iamelleuse. Des filaments nombreux, très-forts, entre-croisés en divers sens, s'y rencontrent, ainsi que des cellules adipeuses; de manière qu'elle forme, surlout.en arrière, une sorte de coussinet élastique, dont l'épaisseur est extrêmement variable chez les différents sujets. Constituée, en dehors de l'anus, par une masse considérable qui se continue avec la couche sous-cutanée de la fesse, elle se porte au-devant du grand fessier, et remplit celle large excavation triangulaire que nous verrons bientôt

entre la face externe du muscle releveur de l'anus, et la face voisine de J'oblurateur interne. C'est ici particulièrement qu’elle renferme de la graisse à cellules molles et quelquefois rougeàtres, que ses lamelles et ses filaments sont mêlés dans toutes sortes de directions, de manière à présenter beaucoup d’élasticité. Ses parties constituantes, sa portion filamenteuse surtout, ont des rapports tels avec l’aponévrose périnéale, qu’elles semblent n’en être qu’une raréfaction.

Ÿ2. Aponévroses. — La disposition des fascias du dérinée est très-compliquée, et ne peut être bien comprise que par ceux qui l’ont souvent examinée sur le cadavre, Quatre lames évidentes, deux pour la région anale, deux pour le périnée proprement dit, forment l’ensemble de ces aponévroses, sans compter celle du bassin, el celles que je décrirai plus bas d’après de nouvelles Fochérchas.

Aponévrose ischio-rectale, — Dans la moitié postérieure ou anale du périnée, l’aponévrose comprend de chaque côté le feuillet rectal et le feuillet ischiatique. Le premier, appliqué sur la face externe du muscle releveur de l'anus, s'étend, en avant, jusqu’à la partie postérieure du muscle transverse du périnée, en arrière, jusqu'au devant du coccyx, et descend jusqu’au-dessus du sphincter, où il se raréfie pour se perdre dans la couche sous-cutanée, L'autre, tapissant la face périnéale du muscle oblurateur interne, se continue par en bas avec le bord interne du grand ligament sacro-sciatique ou de son prolongement falciforme, et va rejoindre le feuillet précédent en avant, en haut et en arrière, Ces deux feuillets laissent entre eux un espace triangulaire, qui se termine en cul-de-sac au-dessus du grand fessier et du muscle transverse du périnée. La totalité de cette excavation, que j'ai proposé d'appeler ischio-rectale, est constamment remplie par du tissu cellulaire graisseux. Mesurée d'une paroi à l’autre, en bas, sa plus grande largeur est d'un pouce à quinze lignes du sommet d’un cul-de-sac à l’autre, en suivant le fond ou la rainure de l’espace, on la trouxe de deux à trois pouces. La couche externe ou ischiatique de cette aponévrose est forte. Ses fibres tombent perpendiculairement sur le bord du ligament. Le feuillet interne ou rectal est beaucoup plus mince. Ses fibres sont entre-croisées. Il est plutôt celluleux que fibreux, et sa face externe semble s'être dédoublée ou raréfée, pour fournir la plupart des filaments entremêlés avec la graisse,

les vaisseaux et les lamelles qui remplissent complétement l’excavation. |

Aponévrose périnéale proprement dite. — Prise dans le cul-de-sac antérieur des excavations ischio-rectales, et au-devant de l'anus, l’aponévrose précédente devient horizontale, prend le nom de périnéale, et semble se dédoubler.

Le premier de ses feuillets, qu'on peut appeler aponévrose ano-pénienne, s’abaisse aussitôt sous le bord postérieur du muscle transverse, dont iltapisse ensuite toute la faceinférieure, en même temps que celle des autres muscles de la verge et le fond de l’espace qui les sépare. Cette lame représente ainsi une toile mince, épanouie sur la face inférieure des muscles du périnée, du bulbe de l’urètre, et de la racine des corps caverneux,

de manière à leur former trois gaînes aponévrotiques qui se confondent en avant pour envelopper la verge. Fixée par ses côtés aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, elle se perd insensiblement en avant sur le corps du pénis, et se continue en arrière avec les feuillets de l’aponévrose ‘ischio-rectale, le feuillet ischiatique surtout.

Continuant de marcher en avant, au-dessus des muscles transverse, ischio et bulbo-caverneux, du bulbe de l’urètre et des corps caverneux, jusqu’au sommet de l'arcade pubienne, le second feuillet de l’aponévyrose périnéale ou l'aponévrose anopubienne se confond avec le bord concave du ligament sous- ‘pubien, et avec les couches fibreuses qui enveloppent immédiatement les os, et la symphyse. Attachée à la lèvre interne de l’arcade du pubis, qu’elle ferme complétement et dont elle a par conséquent la forme triangulaire, cette lame se trouve percée par l’urètre, qu’elle embrasse, de même que l'aponévrose ischio-rectale est comme percée par l'extrémité anale du rectum. Fort irrégulière, très-adhérente aux parties qui la séparent de l’aponévrose superficielle, d'un tissu jaunâtre élastique, au moment où elle est traversée par l’urètre, au-devant de la glande prostate, qu’elle confine dans le bassin,: elle se continue avec l'espèce de gaine fibreuse qui enveloppe ce dernier corps.

L’aponévrose ano-pubienne forme une cloison qui ferme le détroit inférieur dans sa moitié antérieure ; de telle sorte que le pus et les autres matières accumulées au-devant de la vessie n’ar-

rivent point, ou que difficilement, au périnée, Comme elle fait

plus spécialement suite au feuillet externe de l'aponévrose ischio- +eCtale, la branche supérieure de l'artère honteuse continue de marcher dans l'intervalle de ses feuillets. Elle paraît être destinée à soutenir le commencement de l'urètre, el à résister à la pression des Yiscères, tandis que le rectum est particulièrement soutenu par l'aponévrose ischio-rectale, assez forte chez quelques sujets pour s'opposer à l'introduction de la main dans cet inteslin. L’aponévrose ano-pénienne, qui n’en est guère qu'une dépendance, ne s’en trouve éloignée que par les muscles du périnée, la portion bulbeuse de l’urètre et le commencement de la verge, Aussi sont-elles confondues dans le fond du triangle bulbo-caverneux ; d’où il suit que le bulbe de l’urètre et son muscle sont contenus dans une espèce de caverne ou de gaîne qui ne communique point avec celle des racines caverneuses, et que les infiltrations, les inflammations, les suppurations, peuvent s'établir dans chacune de ces sortes d’étuis pris isolément ou ensemble, comme dans les gaines aponévrotiques des membres.

Remarques pratiques. — Les perforations de l’urètre produisent des phénomènes variables suivant leurs rapports avec les aponévroses. Au commencement de la portion membraneuse, et dans la région prostatique, l’infiltration tend d’abord à se porter du côté du bassin, à cause de la résistance qu’elle rencontre par en bas; ensuite elle gagne l’excavation ischiorectale ou la couche cellulo-graisseuse du périnée et des bourses. Plus en avant elle peut se diriger encore vers l’anus, le coccyx ou l’ischion, parce que le dédoublement des lames fibreuses antérieures est à peine opéré; mais à partir de la racine du bulbe, c’est toujours le long de l’urètre et du côté du pénis que linfiltration chemine, par suite de l'écartement des aponévroses, de la souplesse et dela raréfaction des tissus dans ce sens. Aussi le trajet qu'ont suivi les fusées inflammatoires el purulentes, alors, est-il déjà un indice de la région qu’occupe la perforation de l’urètre. Une remarque que j’ai souvent été à portée de faire sur les malades, c’est que, confinées entre ces deux fascias, la phlegmasie et la suppuration marchant avec une certaine lenteur, peuvent avancer jusqu’auprès du gland et sur le dos de la verge, en traversant le scrotum sous forme de cylindre, ou de bosselure sans atteindre la couche sous-cutanée ; {tandis qu'une fois le feuillet superficiel franchi, rompu, les bourses

et le reste de la doublure tégumentaire deviennent :tout à coup le siége d'un gonflement extrême, comme dans le cas où le mal a débuté par la couche cellulo-graisseuse. Le gonflement du premier genre indique par conséquent une altération des portions bulbeuse ou spongieuse de l’urètre, tandisque d’après celui de la seconde espèce, on peut annoncer une lésion des régions prostatique ou membraneuse. Le cadavre d'un sujet mort à la Charité, en février 1836, avec des abcès urineux, m'a permis de démontrer de nouveau aux élèves toute l'exactitude de ces remarques.

°$ 3. Muscles. — Le sphincter externe de l'anus est le plus superficiel de tous. Tantôt très-épais, d’autres fois à peine distinct, il est toujours fixé, par le moyen d’un prolongement fibreux, à la pointe du coccyx. En avant, il s'amincit graduellement. Ses fibres deviennent pâles, s'étendent entre la peau et le muscle bulbo-caverneux ou l’'aponévrose superficielle, et vont enfin se perdre sous l’urètre. Le plus souvent il setermine ainsi; mais je l’ai vu plusieurs fois se prolonger distinctement dans la couche sous-cutanée jusqu’à la racine des bourses, et se continuer d’une manière évidente avec les dartos. M, Rigaud l’a vu se perdre en partie dans le muscle transverse du périnée et se prolonger en outre jusqu’aux tubérosités de l’ischion. Quand on dissèque le sphincter avec attention, on voit qu'il est constitué par deux ordres de fibres. Les unes, formant des cercles complets et réguliers, sont immédiatement appliquées sur la face externe de l'intestin ou de sa membrane muqueuse. Les autres, réunies sous un angle aigu en avant et en arrière, se trouvent séparées en deux faisceaux dans la partie moyenne deleur longueur, par l’ouyerture du rectum. Les premières méritent le nom de sphincter interne. Continuation de la tunique charnue du rectum, elles sont seules capables d'en fermer complétement l'ouverture, et de produire les rides cutanées concentriques du voisinage, tout en conservant sa forme annulaire. Les secondes, formant le sphincter externe proprement dit, ne peuvent circonscrire qu’une ouverture elliptique, et réduiraient l'anus à une sorte de fente plus ou moins allongée, si les fibres circulaires n'étaient p?3 là pour en modifier l’action.

Les dissections récentes de MM. Thomson et Rigaud ont prouvé cependant qu'entre le releveur de l'anus et le sphincter externe, il existe un faisceau charnu figuré par Santorini,

et qui pourrait bien êlre le sphincter interne des anciens, Partant du bord postérieur de l’aponévrose moyenne pour s’en- Lre-croiser en avant, puis en arrière du rectum, et sé terminer sur le coccyx et les ligaments sciatiques, les deux faisceaux de ce muscle sont d’ailleurs comme traversés, dit M. Rigaud, par l'extrémité inférieure des fibres longitudinales du rectum, Le buibo-caverneux, ou accélérateur de l'urine, semble véritablement faire suite au précédent. Embrassant en forme de gouttière tout le bulbe et une partie de la portion spongieuse de l’urètre, ses fibres, prenant leur point fixe dans la rainure qui sépare ce canal du corps caverneux d’une part, et au-devant du rectum de l’autre, doivent aplatir l’urètre et retenir les urines en arrière ou les chasser en ayant, suivant qu'elles se trouvent plus ou moins avancées dans le canal. Il se prolonge d’ailleurs, comme nous venons de le dire, jusqu'’auprès de la surface antérieure du reclum, au-dessus du sphincter, où il est irrégulier et comme perdu avec l’aponévrose dans le tissu fibro-célluleux qui se trouve entre la portion membraneuse de l’urètre et l’intestin. Au reste, il n’est séparé de la peau que par l’aponéyrose ano-pénienne et la couche sous-cutanée. L’urètre seul l’empéche d'appuyer sur le feuillet ano-pubien de la même aponévrose, à laquelle il s'attache cependant par l'extrémité externe de ses fibres. À

M. Rigaud décrit en outre un muscle propre du bulbe ou bulbo-rectal, qu'il place au-dessus du précédent ainsi que du sphincter externe, et au-dessous du muscle de Santorini. C’est un petit faisceau qui n’a pas plus de deux à trois lignes de diamètre. L’ischio-caverneux, appliqué sur la racine des corps caverneux, comme le précédent sur le bulbe de l’urètre, également en rapport avec les deux lames de l’aponévrose, est séparé du bulbo-caverneux par un espace triangulaire dont la base est en arrière, et dans le fond duquel les deux lames de l’aponévrose sont confondues. Le fransverse du périnée constitue précisément la base de cet espace triangulaire, dans le fond : duquel il est placé. Formant un plan horizontal qui part de la lèvre interne de l’ischion au-dessus de la racine dés corps caverneux, pour se porter sur la ligne médiane, il se confond avec le muscle semblable du côté opposé, et la racine du bulbocaverneux au-dessus du sphincter cutané de l'anus, entre le bulbe et le rectum. Ses fibres, fortes, serrées, sont pour ainsi

dire mêlées à celles de l’aponévrose dont la couche superficielle forme quelquefois un ruban distinct très-prononcé sur son bord postérieur et sa face inférieure. Le releveur de l'anus et l’ischio-coccygien n’entrent dans la région ano-périnéale que par leur portion inférieure, dont les fibres descendent de manière à s'unir par une sorte de raphé entre le coccyx et le rectum, audessus de l'extrémité postérieure du sphincter, et, en avant, entre le même intestin et l'urètre, au-dessus du transverse, avec lequel elles se confondent. Ainsi réunis, ces muscles forment une espèce de membrane, de poche charnue, dont le fond est percé par le rectum, et dont la surface extérieure est tapissée par le feuillet interne de l'aponévrose ischio-rectale.

Le nuscle de Wilson est rarement assez distinct pour qu'on puisse lui assigner une forme exactement déterminée. C'est une masse charnue placée autour de la portion membraneuse de l’urètre, se prolongeant jusque sur la prostate en arrière et sur

le rectum en bas. Il offre trois ordres de fibres : les unes naissant de l’aponévrose pubio-prostatique, descendent sur les côtes de l’urètre et se réunisssent en un raphé sous ce canal ; les autres, {out à fait antérieures, nées de la symphyse du pubis, forment de chaque côté un faisceau assez épais, allongé, dirigé vers le rectum, sur lequel il se jette, accolé qu'il est dans son trajel à la face supérieure de l’aponévrose ano-pubienne; réuni avec son semblable en haut et en bas, il s’en écarte au milieu pour laisser passer l’urètre, de sorte que les deux faisceaux pris ensemble représentent une sorte de sphincter jeté autour de la portion membraneuse. Enfin, des fibres nées en grand nombre de l’aponévrose ano-pubienne se portent en partie en bas pour se réunir à celles du côté opposé, en partie en arrière pour aller s'épanouir en un large faisceau aplati sur les côtés de la prostate.

Ainsi, le muscle de Wilson aurait trois portions : l’une urétrale, l’autre rectale, et la troisième prostatique. La prostate est ensuite garnie d’une enveloppe fibreuse à peu près complète, qui se continue, d’une part, avec l’aponévrose pelvienne, et de l’autre, avec celle du périnée. Cette aponévrose s'étend des côtés de la symphyse du pubis, où elle s'implante, jusqu’au

rectum, sur les parties latérales duquel elle se prolonge sous forme d’une toile celluleuse placée entre les fibres propres de cet ‘intestin et celles du releveur de l'anus. De haut en bas elle est ‘tendue entre l’aponévrose périnéale supérieure ou fascia pelyia,

èt l’aponévrose ano-pubienne ; insérée sur la première, elle descend de là perpendiculairement sur la seconde, change de direction et devient alors horizontale. Sa face interne est Vannes de la portion membraneuse de l’urètre par le muscle de Wilson, et reçoit l'implantation de quelques fibres de ce muscle; elle s'applique ensuite sur la prostate, à laquelle elle est unie par un lissu cellulaire dense et serré, dans l'épaisseur duquel rampent les veines qui entourent cette glande. En dehors de tout cela, se trouve encore du tissu cellulaire, lâche, assez abondant sur les côtés et en avant, très-serré en arrière et sur là ligne médiane.

Ÿ 4. — Les artères sont toutes données par la honteuse interne, excepté celles que le pourtour du rectum reçoit de la mésentérique inférieure et des hémorroïdales de l'hypogastrique. Ces dernières seront étudiées à l’occasion de l'intestin luimême. Nous ne nous occuperons ici que de la première et de ses branches.

La honteuse interne n'entre dans la région périnéale qu’en se dégageant de l’espace qui sépare les deux ligaments sacrosciatiques. Renfermée là, entre le prolongement falciforme du grand ligament et la tubérosité de l’ischion, le bord du grand fessier la sépare des téguments et la place à une profondeur considérable. En sortant de cet espace, l'artère honteuse continue de marcher le long de la face interne de la tubérosité ischiatique. D'abord simplement appuyée sur la face pelvienne de l’aponévrose, elle s’enveloppe ensuite peu à peu dans ses lames, en sorte qu'avant d'arriver au bord postérieur du muscle transverse, elle est déjà revêtue d’un canal fibreux complet, Conlinuant de marcher au-dessus de ce plan charnu et des racines caverneuses dans laponévrose ano-pubienne, longeant toujours l’arcade des pubis jusqu’auprès de la symphyse, elle se rapproche graduellement de la face inférieure du fascia, dont les lames les plus superficielles la recouvrent jusqu’au moment où elle se divise en artères dorsale de la verge et caverneuse. Le tronc de l'artère honteuse étant ainsi fixé par l’aponévrose, dans toute l'étendue de son trajet, est immobile et ne change point de position, quelles que soient d’ailleurs l'attitude du sujet et les tractions qu'on exerce sur le périnée. En dedans de l'ischion, cette artère est éloignée de RUE lignes de l'anus.

L’artère honteuse fournit iei trois branches principales. La première, l’hémorroïdale externe ou inférieure, se sépare du tronc, et perce le feuillet ischiatique de l’aponévrose ischiorectale, à douze ou quinze lignes en arrière du muscle transverse, Entrée dans l’excavation ischio rectale, elle se porte transversalement vers l’anus, en se divisant plusieurs fois dans la masse celluleuse qui remplit cet espace. La seconde, l'artère superficielle du périnée, se détache de la honteuse à six lignes seulement environ en arrière du muscle transverse, au-dessous duquel elle se porte, en serpentant, dans la couche souscutanée, et en s’écartant de deux, trois ou quatre lignes de la branche ischio-pubienne. Elle arrive ainsi dans la partie externe du triangle bulbo-caverneux, suit le côté interne du muscle ischio cavérneux, et se porte, de cette manière, en se ramifiant, sous la racine de la verge, pour se perdre dans les bourses el la cloison des dartos. D'abord aussi profonde que l’hémorroïdale, elle devient ensuite très-superficielle, en entrant dans le périnée proprement dit, et, de plus en plus, à mesure qu’elle se rapproche du serotum. En dehors, elle ne donne qu’une branche un peu remarquable, et qui croise la racine du corps cayerneux pour se jeter dans la cuisse. Les rameaux qu’elle fournit par son côté interne sont trop peu volumineux pour mériter beaucoup d'attention. La troisième, la fransverse du périnée, naît presque toujours de la honteuse, près du bord postérieur et de l'extrémité externe du muscle du même nom. Elle traverse aussitôt ce bord, de sa face supérieure vers l’inférieure, de manière que, profonde en se détachant, elle devient superficielle avant de se lerminer. Sa direction est transversale ou légèrement oblique en avant. Avant d'arriver à la ligne médiane, elle se divise en trois branches principales, qui se portent, l’une vers l'anus, l’autre entre le rectum et le bulbe urétral, la troisième dans le bulbe lui-même. Quand élle est double, chacune de ses branches étant encore plus petite qu’à l'ordinaire, ne peut inquiéter le chirurgien. Si elle naïssait de la honteuse sous le ligament sciatique, comme M, Belmas en cite un exemple, sa direction, parallèle à l’artère périnéale superficielle, la soumettrait aux mêmes risques dans les opérations. Sur une des pièces de M. Denonvilliers, elle naît de l’obturatrice, contourne la branche descendante du pubis, et vient prendre dans le périnée sa place ordinaire.

(5. Veines. — Il y en a deux pour le tronc de l'artère honteuse interne, ainsi que pour chacune de ses principales bran-, ches. Chez les vieillards et la plupart des calculeux, les veines, très-grosses, forment presque un plexus dans la région périnéale. D'ailleurs, elles se dirigent comme les artères, au-dessus desquelles on les trouve placées, tandis que dans l'excavation pelvienne elles sont en dessous ; elles vont se rendre dans le bassin par l’échancrure ischiatique. Il en est d’autres qui, avoisinant le rectum, s'entre-croisent entre les fibres charnues et Ia membrane muqueuse de cet inteslin, pour former une espèce de Iacis érectile, dans lequel se développent les hémorroïdes et que nous aurons occasion d'examiner plus tard. D'autres encore forment un plexus autour de la prostate. — Zymphatiques. Ce système n’est d'aucune importance ici. Il n'y a pas de ganglions connus, et les vaisseaux vont se rendre dans l’aine ou dans le bassin, — Verfs. La branche interne du petit nerf sciatique et le honteux interne sont les seuls qui méritent quelque attention. Le premier se contourne de Féchancrure ischiatique sur la face interne de la tubérosité de l'ischion, toujours renfermé dans fa couche sous-eutanée. Le second, accolé à l'artère, renfermé dans la même gaîne, se divise comme elle, et se porte aux mêmes parties. -

\ 6. — Urètre.

A. — Étendu du col de la vessie à l'extrémité du pénis, l'urètre offre une longueur très-variable. Détaché du bassin, il a jusqu’à dix pouces. En place et dans le relâchement sur une sonde, au contraire, il n'a que de cinq à six pouces. En place et allongé sur l'instrument, il a de huit pouces à neuf pouces et demi. Je me suis assuré de ces diverses mesures sur un grand nombre de sujets. C’est un fait que les recherches de M. Denenvilliers viennent encore de confirmer, et qui ne peut plus être révoqué en doute. Cette remarque est d'autant plus importante que, sur le vivant, on sonde nécessairement l’urètre en place et dans le relâchement. Il en résulte qu’à six pouces'on est dans la vessie. Je crois cependant que, pour être juste, il faut lui accorder, pendant la vie, de cinq à sept pouces. Dans l’état de pro+ lapsus du pénis, l’urètre offre une double courbure très-prononcée. De ces courbures, l'une, concave en haut, se rencon-

tre sous la symphyse ; l’autre, concave en bas, existe au devant de cette articulation. Celle-ci disparaît pendant l'érection ou ‘quand on exerce des tractions sur la verge dans une direction qui semble continuer, en avant, celle des branches ischiopubiennes. On peut, en tirant convenablement sur le pénis, effacer sa courbure antérieure, et faire disparaitre aussien partie celle qui est en arrière.

On distingue quatre portions à l’urètre : une portion prostatique, une portion membraneuse, une portion bulbeuse etune portion spongieuse. La portion prostatique se trouvant enveloppée par la glande prostate elle-même, fait qu’il convient d'examiner ici ce dernier organe.

B. Prostate. — La prostate à la forme d’un cône aplati sur sa face postérieure, et dont la pointe regarderait en avant. Trèspetite chez l'enfant, elle grossit avec l’âge. De dix-huit à vingtcinq ans, sa plus grande largeur a deux lignes de moins que chez l'homme de quarante ans. Chez le vieillard et chez les personnes affectées de maladies de vessie, son volume est quelquefois beaucoup plus considérable encore. De la base au sommet son plus grand diamètre est de él à quinze lignes. Mesurée ensuite dans la même direction, à diverses hauteurs, sa longueur diminue graduellement, de manière que, tout à fait en haut, elle n’a plus que quatre ou cinq lignes. En Ia coupant perpendiculairement, près de sa base et en travers, on trouve de huit à douze lignes. Les dimensions des tranches qui viennent ensuite diminuent graduellement jusqu'à sa pointe. Il importe de remarquer que sa circonférence n’est pas exactement circulaire, et que l’urètre ne la traverse pas par son centre. Pour avoir des mesures essentiellement pratiques, il convient de tirer divers rayons de l’urètre aux points principaux du pourtour de la glande. Le rayon inférieur a de trois à six lignes, et rarement davantage. Directement en travers, on en rencontre de cinqà huit, et de huit à dix en bas et en dehors, sens dans lequel l’instrument doit être dirigé dans la taille latéralisée. La face inférieure ou postérieure de la prostate en est la portion aplatie. Reposant sur la face antérieure du rectum jusqu’à deux ou trois pouces au-dessus de l'anus, elle n’est séparée de cetintestin que par une couche mince de tissu cellulo-fibreux, dans lequelil ne se développe jamais de graisse. La face pubienne de la prostate est éloignée de six à huit lignes de la symphyse, et ses parties

DU BASSIN. 905 latérales sont séparées des branches ischio-puhiennes par un . écartement à peu près semblable. Elle est enveloppée par une couche d'apparence charnue plus ou moins distincte, comme confondue avec son tissu propre, et dont la direction des fibres est longitudinale. La prostate forme un cercle complet autour de l’urètre. Les recherches auxquelles je me suis livré me permettent de dire que le contraire n’a guère lieu qu’ une tué sur dix.

Quoique l’urètre traverse la prostate beaucoup Ar près de sa partie supérieure que de l’inférieure, on remarque cependant quelquefois le contraire. Je l’ai vu deux fois n'être séparé de l'intestin que par deux lignes de tissu glandulaire.

La base de la prostate reçoit le col de la vessie, qui en est comme coiffé au moment où il se termine pour donner naissance à l’urètre. Elle reçoit aussi les canaux déférents, qui se touchent sur la ligne médiane en s’y enfonçant. En arrière, sont les vésicules séminales. Les conduits éjaculateurs traversent la prostate de derrière en avant, de manière à en parcourir presque toute la longueur. Chez quelques sujets, le bord postérieur de la prostate est comme formé de trois lobes. E. Home regarde celte disposition comme naturelle. Mais le lobe admis par l’auteur anglais, comme organe primitif, est une production morbide. S'il est vrai qu’on l’observe le plus souvent en arrière sur Ja ligne médiane, il l'est aussi qu’on le rencontre ailleurs. J'en ai compté jusqu'à dix dans une même prostate. Ce sont des corps globuleux qui ont quelque analogie avec les corps fibreux de la matrice, et qui ne varient pas moins par la forme et par le nombre que par le volume. Denses, élastiques, de même couleur que la giande, ils lui donnent un aspect bosselé, et peuvent être facilement confondus avec.son propre tissu. J’en ai vu de pédieu- les et de gros comme une forte noix qui fermaient le col de la “vessie. Comme ils proéminent dans l’urètre, le rectum ou la vessie, suivant qu’ils ont envahi tel ou tel point de la prostate, on conçoit que la difficulté d’uriner soit moins en rapport avec leur nombre et leur volume qu'avec leur position.

C.— La portion d’urètre renfermée dans la prostate est évasée en entonnoir, à son point d'union avec la vessie. Une ligne ou deux en avant, elle se rétrécit un peu. Ensuite elle s'élargit de nouveau, pour se rétrécir encore au commencement de la portion membraneuse, Le point d’origine de Purètre est relevé

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ici par le bord postérieur de la prostate, et toutes ses membranes, non décomposées encore, y offrent une épaisseur un peu plus grande qu'ailleurs. L'espèce d’excavation qui se remarque entre ce rétrécissement et celui qui se trouve en avant, renferme la crête urétrale, ou le verumontanum, qui divise la paroi ‘inférieure de l'urètre en deux portions égales. J'y ai observé des lacunes assez amples pour recevoir le bec d’une sondé, et l’orifice d’un troisième uretère fort large. La crête urétrale se termine à dix lignes en avant du col de la vessie, et forme là une sorte de tubercule plus ou moins renflé, sur le milieu duquel les canaux éjaculateurs viennent s'ouvrir. C’estsur ses côtés que se voient les orifices des conduits de la prostate, placés sur deux lignes, de manière à circonserire un V dont la pointe serait en avant. Se prolongeant en arrière pour former la luette vésicale, le verumontanum donne quelquefois naissance, en s’épanouissant, à deux replis latéraux, concaves en avant, et qui offrent les apparences de deux valvules à peine distinctes. Vers La portion membraneuse, c’est-à-dire en avant, la crête urétrale présente parfois une disposition semblable à la précédente, si ce n’est que le bord concave du repli regarde en arrière. J'en ai rencontré trois exemples. La saillie, la /wertte que forme parfois la crête urétrale en arrière, prend un tel développement chez certains sujets, qu’il peut en résulter une véritable ischurie.

Dans sa région prostatique, l’urètre est, en général, moins extensible en bas qu’en haut. Sous ce rapport, la différence est surtout très-grande chez les sujets où la glande ne forme pas un cercle complet autour du canal. Alors sa paroi supérieure, épaisse, musculeuse, permet d'obtenir une dilatation considérable sans rien déchirer. Au demeurant, il semble que cette portion de l’urètre ne soit qu'un prolongement pur et simple de la vessie, entre les membranes de laquelle la prostate s’est développée de manière à se former une gaîne de la tunique musculeuse, tandis qu’elle se trouve tapissée en dedans par la membrane muqueuse.

* Étant soulevée en arriére par le bord postérieur de la glande, et comme excavée dans sa partie moyenne, la région prostatique de l’urètre fait que les sondes, arrêtées d’ailleurs par l’arcade pubienne, ne la franchissent aisément qu’autant qu’elles représentent un arc de cercle prolongé jusqu’au bec, el non pas seu-

lement une courbure .en talon, comme les fabricants ont la mauvaise. habitude de le faire. Par la vessie, l’urètre est assez large ou assez dilatable pour qu’on puisse y introduire l’extrémité de l'indicateur sans rien rompre. On peut donc compter sans crainte, pour l'extraction des calculs, sur cinq, six, sept lignes à sa partie postérieure. Dans l'enfance, sa racine est plus relevée que chez l'adulte, parce que la vessie, plus rapprochée de l’ombilic, tend à l’entrainer derrière le pubis. Il en est de même encore lorsque, chez l’homme, le rectum se remplit de matières fécales, ou lorsque dans les rétentions d’urines, la vessie est refoulée dans le ventre par le détroit supérieur du bassin. Cette dernière particularité, qui n’a point été notée jusqu'ici, est cause des difficultés qu'on éprouve alors à pénétrer dans la vessie. Dans l’état naturel cette élévation, et la courbure qui en résulte, sont moindres cependant qu’on ne le croirait au premier abord; si bien qu’on les fait presque complétement disparaître en tirant sur le pénis. De celte façon, la prostate est entrainée sous l’arcade pubienne, et la partie postérieure du canal se trouve au niveau du bas-fond de la vessie ; en sorte qu'un instrument droit doit y pénétrer avec la plus grande facilité. Tout cela ne veut pas dire cependant que la portion prostatique de l’urètre ne soit aucunement courbée, mais seulement, qu'il est possible d’en effacer les courbures et d'employer des instruments droits, quand ils paraissent plus convenables pour quelques indications particulières. On voit du reste, d’après son organisation, que la portion prostatique de l’urètre ne peut aucunement se coarcter, que les rétrécissements spasmodiques surtout y sont absolument impossibles, qu'elle peut être resserrée, oblitérée par les organes qui l'entourent ou par des végétations de son intérieur, mais non par l’épaississement de sa membrane muqueuse ou le lissu cellulaire sous-jacent. L'espèce d’excavation qu’elle offre fait, au reste, que des fragments de calculs s'y arrêtent aisément, et que les calculs entiers de la vessie peuvent y être fixés par leur tête pendant que leur base reste dans le col de la poche urinaire.

D. — La porfion imembraneuse de l’urètre, longue de huit à dix lignes, est placée sous l’arcade des pubis, dont un espace : d'environ six lignes, rempli de tissu cellulaire ou d'un tissu cellulo-musculeux, la sépare. Cet espace, traversé, en outre, par les veines dorsales de la verge, renferme aussi les artères

correspondantes au moment où elles abandonnent la branché ischio-pubienne, pour se placer sur le dos du pénis. En bas, la portion membraneusé de l’urètre paraît plus courte, parce que la pointe de la prostate ct le bulbe qui sont au-dessous semblent aller au-devant l'un de l’autre. Elle est enveloppée par un prolongement de la gaîne prostatique. Plus immédiatement, ontrouve une véritable tunique charnue, dépendant du musele de Wilson. Les plus profondes, parallèles à la direction du canal, paraissent être la continuation de celles qui entourent la prostate, et venir du col de la vessie. Comme elles sont croisées par des fibres annulaires, l’urètre peut en être fortement rétréci, et repousser la sonde ou le cathéter qu’on cherche à conduire dans la vessie. Ainsi s'explique ce resserrement spasmodique remarqué par tous les chirurgiens, et qui fait que le cathétérisme, impossible dans un moment, devient quelquefois très-facile un instant après. Les glandes de Cowper, du volume d'une noisette ou d’un gros haricot, enveloppées dans ces fibres, se voient de chaque côté de l'’urètre au moment où la portion membraneuse traverse l'aponévrose pour se mettre en rapport avec la bulbe. A l’intérieur, l’urètre, moins large ici que dans la prostate, s’évase en arrière et en entrant dans la portion bulbeuse. Disons enfin que le nom de charnue ou de nusculeuse donné à cette portion de l'urètre par les anciens, est plus convenable que celui de Mmembraneuse, dont nous nous servons maintenant.

E. — La portion bulbeuse, origine de la partie spongieuse de l’urètre, est surtout remarquable en ce que le tissu qui distingue cette dernière se prolonge en arrière, au-dessous du canal, sous forme d'un renflement pyriforme qu'on appelle bulbe, qui n’est séparé de la peau que par le muscle accélérateur, et qu'on peut facilement sentir à l'extérieur chez les personnes maigres. L’urètre et son bulbe suivent une direction différente, Le bulbe se prolonge en arrière, comme pour aller à l'anus ; l’'urètre, qui devrait suivre la même ligne pour être véritablement droit, s’en écarte tellement que, pour arriver à la portion prostatique, on est obligé de traverser les parties dans l’épaisseur d’un pouce à un pouce et demi, et quelquefois même davantage en pénétrant par le périnée.

F. — La portion spongieuse de l'urètre n’est séparée de la portion bulbeuse par aucune ligne de démarcation. Elle décroit insensiblement jusqu'à l'extrémité antérieure des corps caver-

| bé DU BASSIN, 309 neux, où elle se renfle et s'épanouit pour former le gland. Sa couche érectile est d'autant plus épaisse, qu’elle se rapproche davantage de l'extrémité bulbaire. Le tissu fibreux qui l'enveloppe, étant peu extensible, fait que, pendant l'érection, elle rétrécit considérablement le canal. Au reste, cette portion de l’urètre, recouverte par la peau el la couche sous-cutanée, est unie d'une inanière assez serrée à la gouttière du pénis, pour que quelques personnes l’aient crue développée entre les lames de la gaîne fibreuse des corps caverneux ; mais, en réalité, ces deux parties ne se tiennent que par des filaments albuginés ou quelques Vaisseaux qui permettent aux injections fines de pénétrer quelquefois dans le corps caverneux, quoique poussées par le bulbe, et vice versä. A l’intérieur la portion spongieuse de l’urètre ne se rétrécit que très-légèrement de la partie postérieure à l’antérieure. Derrière le méat urinaire, elle s'élargit sensiblement et forme la /osse naviculaire, dont on a uié à tort l'existence dans ces derniers temps. Au reste, l’excavation naviculaire, comme toutes les autres portions dilatées de l’urètre, existe particulièrement sur la paroi inférieure de ce canal. |

La membrane muqueuse de l'urèlre, d’un blanc légèrement rosé dans toute son étendue, est plissée longitudinalement, Comme ses plis dépendent de ce que le canal, dilaté dans certains moments, se rétrécit par sa simple élasticité quand il est yide, la fosse naviculaire, qui n'est pas soumise aux mêmes changements, n’en présente pas. Entre ces rides, on en trouve d’autres moins distinctes, transversales ou semi-lunaires, à concavité antérieure, qui formeraient autant de valvules si elles étaient plus prononcées, et qui limitent de petits espaces connus sous le nom de lacunes de Morgagni.

G. Anomalies. — Lorsque l’urètre ne se prolonge pas jusqu’à l'extrémité de la verge, le méat urinaire, arrêté sur la face inférieure de l'organe, plus ou moins près des pubis, rapproche l’homme de la femme et constitue l’Aypospadias. On parle aussi d'épispadias, ou de cas dans lesquels le méal urinaire était placé sur le dos de la verge; mais c’est une anomalie si rare, que le petit nombre d'exemples qu’on en a cités laissent beaucoup à désirer, et semblent presque tous se rapporter à l’extrophie de la vessie. L'absence de la portion pénienne de l’urètre coïncide souvent avee la fente plus ou moins complète du scrotum et la rétention des testicules derrière l'anneau, Le sujet semble

alors porter une vulve, et ses apparences extériéures diffèrent assez peu, au premier coup d'œil, de ceiles d’une femme dont le clitoris serait très-développé. J'ai vu, en 1829, un individu âgé de cinquante ans, dans cet état. Il s’en est présenté un autre en 1832, à la Pitié, qui n'étail âgé que de vingt-huit ans, et qui n'éprouvait aucun désir vénérien. Deux enfants nouveau-nés me l'ont aussi offert. Sur un sujet mort du choléra, il y avait à la fois une prostate et une matrice, en même temps qu'un pénis complet. Sur un autre, qui a longtemps vécu comme femme, et qui s’est fait voir dans différentes contrées, l’urètre réduit à ses portions membraneuse et protastique remplissait le rôle de vagin dans les rapports sexuels.

Rien ne prouve qu'on ait jamais observé plusieurs urètres sur le même individu. Il se terminait au gland par deux ou par trois ouvertures, dans les cas rassemblés par M. Vidal et par moi; mais il n’en était pas moins unique. C'était un faux canal qui, partant du méat, allait se terminer en cul-de-sac au-devant de l'anus, chez un sujet dont parle M. Monod. Un conduit seinblable, rencontré sur un enfant, par le même observateur, s'ouvrait dans le rectum, auquel il servait d’anus. L'urètre est encore sujet à d’autres variétés, mais on en trouvera l'indication dans le mémoire de M. Vidal.

$ 7. Col de la vessie. — On doit entendre par co! de la vessie, la portion de cette poche qui s'étend du point.où le péritoine l’abandonne, jusqu’à son entrée dans la prostate, Sa partie postérieure et inférieure ou le bas-/ond est en rapport avec le rectum, dont la séparent les aponévroses inguino-séminale et prostato-péritonéale. Les parois intestinale et vésicale, comme confondues au premier abord, forment aussi la cloison z'ectovésicale. Les rainures latérales qui résultent de l’adossement du rectum et de la vessie, renferment des cellules adipeuses, les vésicules séminales, les conduits déférents el la fin des uretères. Ceux-ci, s'engageant dans les parois vésicales en dehors et tout à fait en haut du bas-fond, ne sont point exposés à l’action des instruments dans les opérations de taille. Les vésicules, longées sur leur bord interne par les canaux déférents, circonscrivent un triangle dont la pointe pénètre le bord postérieur de la prostate. Quelquefois, au lieu d être convexe, le bas-fond dé la vessie est concave, et représente une espèce de goullière appliquée sur le devant du rectum. A l’intérieur, le col de la

Yessie, sorte d’entonnoir dont la pointe serait à l’urètre, est formé, en bas, par le érigone. Ce lrigone, qui repose principalement sur le rectum au milieu, et sur les vésicules séminales sur les côtés, reçoit par ses angles postérieurs l'extrémité des uretères, qui marchent l'espace de cinq à six lignes entre ses parois.

$8. 4nus. — Depuis l'endroit où le péritoine l'enveloppe dans le bassin, le rectum descend obliquement en avant, entre le sacrum et le bas-fond de la vessie, jusqu’au niveau de la prostate. Se renversant légèrement ensuite en arrière pour se {erminer à l’anus, il présente une courbure assez prononcée, dont la convexité répond à la face postérieure de la prostate, et qui embrasse la pointe du coccyx dans sa concayité. Il suit de cette courbure que, pour administrer un clystère, placer une mèche ou introduire un corps étranger quelconque dans le rectum, il faut suivre d’abord une direction oblique de bas en haut et de derrière en devant, pour se diriger ensuite en haut et en arrière. C'est parce qu’ils ignorent celte particularité que les garde-malades et les infirmiers ont quelquefois tant de peine à donner un layement, qu’ils blessent ou déchirent les parties,

qu'ils s’exposent à perforer le péritoine ou la vessie en avant,

et à pousser le siphon de la seringue jusque dans le tissu cellulaire du méso-rectum en arrière, ainsi que j'en connais quatre exemples.

En s’inclinant ainsi par son extrémité anale, le rectum/laisse, entre sa face antérieure et le bulbe de l’urètre, un espace, le triangle recto-urétral, que l'instrument traverse toujours dans l'opération de la taille. Formé, en haut et en ayant, par la pointe de la prostate, la portion membraneuse et le bulbe de l’urètre ; en arrière par le devant de l'intestin, depuis la prostate jusqu’à l'anus, et en bas par la peau qui en forme la base, cet espace renferme de la peau vers l’urètre, la couche celluleuse, la fin du sphincter externe, le principe du bulho-cayerneux et du muscle bulbo-rectal, le transverse du périnée, la terminaison de l'artère bulbo-urétrale, le muscle de Santorini ou quelques fibres du muscle releveur de l'anus, du tissu cellulaire dense et serré, la base de l’aponévrose moyenne, et toute la portion membraneuse de l’urètre, Au-dessus de la prostate, le rectum est séparé de la vessie, des vésicules séminales, des canaux déférents, par une couche cellulcuse peu épaisse, puis par une sorte d’aponévrose.

Des deux côtés cette aponévrose, que M. Denonvilliers nomme prostato-péritonéale, se confond avec le tissu cellulaire serré, qui entoure le plexus veineux du bas-fond de la vessie ; par son bord inférieur, elle se perd sur l'extrémité la plus reculée de la prostale ; par son bord supérieur, elle adhère à cetle portion du péritoine qui descend entre la vessie et le rectum ; cette adhérence, des plus marquées, aussi intime que s’il y avait confusion de tissu, explique la constance du cul-de-sac recto-vésical du péritoine. Chez les sujets vigoureux, des fibres musculaires manifestes s'y laissent apercevoir, mais seulement sur les côtés. Ce plan membraneux forme, avec le bas-fond de la vessie, une espèce de loge exactement close de toutes parts, dans laquelle se trouvent enfermées les vésicules séminales et une partie de l’uretère et du canal déférent, Ils sont d'ailleurs entourés de fibres, que M. Thomson fait provènir du bord interne de l'anneau inguinal interne, et qui, s’'épanouissant en forme d'éventail, d’aponévrose inguino-séminale, derrière les vésicules séminales, m'ont semblé se confondre en se terminant avec l'aponévrose précédente.

Se dilatant outre mesure chez les sujets habituellement constipés, surtout chez les vieillards, au lieu d’être arrondi sur sa face antérieure, le rectum présente, au-dessus de l’anus, une sorte de gouttière pour la prostate. Le bourrelet qu’il forme est ordinairement plus saillant à gauche qu'à droite, Quelquefois aussi, celte portion du rectum se déjette en totalité à gauche du bassin, de même que, dans d’autres cas, elle s’incline fortement à droite. En arrière et sur les côtés, le rectum est séparé du coccyx et des muscles par un tissu cellulaire fort abondant, très-souple, traversé par des rameaux de l'artère sacrée moyenne, par des filets nerveux du plexus sacré, etc.

A l’intérieur, il se rétrécit en traversant l’aponévrose ischiorectale et le sphincter moyen, de telle sorte que, chez la plupart des sujets, dans l’état naturel, le doigt est obligé d'employer une certaine force pour y pénétrer. Là il existe en outre des rudiments de valvules, ayant quelque analogie avec le pylore. La petite dilatation qui se voit au-dessous, fait que les veines, comprimées entre les fibres du sphincter, s’y transforment souvent en hémorroïdes, et que le plus grand nombre des fistules y ont leur point de départ. Au-dessus, l'intestin est (ellement large que, pour le comprimer de dedans en dehors en cas d'hémor-

DU BASSIN, 515 râgie, les corps solides sont tout à fait insuffisants, qu'il faut se servir de tampons de charpie ou de bourses distendues en place ; en sorte que la pression réagit bientôt alors d'une manière fâcheuse sur la vessie et sur les vaisseaux du bassin. Les plis ou colonnes perpendiculaires du rectum sont coupés ou plutôt réunis par des rides transversales en forme de petites valvules, dont la cavité regarde en haut. La membrane muqueuse qui revêt le rectum n’est unie à la tunique charnue que par une lame celluleuse très-extensible. Ce que l'on désigne sous le nom de chute de l'anus, et qui, le plus souvent, dépend réellement d’une invagination de l'intestin, n’en est quelquefois qu'un bourrelet, un renversement. La éunique charnue du rectum ést formée de fibres longitudinales, qui existent presque seules, qui prédominent au moins jusqu'au niveau de la prostate, et de fibres annulaires dont le nombre augmente graduellement à partir de ce point jusqu'à la peau, où elles forment ce que j'ai appelé le sphincter interne. Elles se présentent d'ailleurs, sous forme d’un anneau large d'environ dix lignes à trois pouces, au- Aessus de l’anus, en constituant un troisième sphincier, décrit pour la première fois par M. Nélaton sous le nom de sphincter supérieur. C'est entre les fibres charnues du rectum que rampen les artères hémorroïdales, terminaison de la mésentérique inférieure, artères dont les rameaux finissent par se perdre dans la membrane interne.

Anotnalies. — Les enfants naissent quelquefois avec le rectum mal conformé, simplement rétréci dans son ouverture naturelle, comme dans le cas rapporté par Roonhuysen, et celui dont parle Boyer. D’autres fois, il est oblitéré dans son milieu, quoique l'anus existe, ou fermé par une membrane différente de la peau, et qui peut être placée plus ou moins haut dans la cavité de l'intestin, Dans certains cas, il n'y a aucune trace d’anus, et la peau est aussi ferme, aussi épaisse sur le point qu'occupe habituellement cette ouverture, qu'ailleurs. Enfin on le trouve oblitéré dans toute son étendue. Je lai vu s'ouvrir dans l’urètre, très-près du gland, dans la vessie, dans le vagin, à la fourchette chez les petites filles, sur le dos de la verge, derrière le tronc à travers une vertèbre, dans la grande lèvre, ou bien au dehors, en formant un anus contre nature. C'est même d’après ce dernier cas qu'on a proposé d'établir un anus artificiel, soit dans la région iliaque, soit dans la région lombaire, soit même

aux dépens du cœcum dans la fosse iliaque droite.

Ÿ 9. Résumé. — Telles sont les nombreuses parties qui entrent dans la composition du périnée de l’homme. Les variétés d'épaisseur et de dimensions transversales qu’elles présente trop fréquemment sont telles que, sur vingt-trois sujets, Dupuytren a trouvé, pour extrêmes, entre les tubérosités ischiatiques, deux pouces et {rois pouces et demi ; entre le col de la vessie et la peau, un pouce quelques lignes et quatre pouces. J'ai, de mon côté, comparé ces mesures sur quarante cadavres, Les résultats ont été les mêmes pour l’épaisseur. Seulement, pour l’écartement des ischions, j'ai trouvé depuis deux pouces moins un quart jusqu’à quatre pouces. |

Sur la ligne médiane et en avant de anus, on rencontre : 1 la peau, présentant le raphé, et d’une épaisseur assez grande ; 20 Ja couche sous-cutanée d’un blanc rougeâtre, offrant quelquefois l’aspect d’une membrane musculeuse, assez épaisse, et renfermant des veinules el des artérioles peu volumineuses ; 3° le feuillet superficiel ou inférieur de l’aponévrose périnéale, et l'extrémité antérieure du sphincter de l'anus; 4° les muscles bulbo-caverneux et transverse du périrée, puis les rameaux de l’artère bulbo-urétrale ; 5° le bulbe de l’urètre, enveloppé dans sa tunique fibreuse, puis l'échancrure recto-bulbaire ; 6° les portions bulbeuse et membraneuse de l’urètre; la première, au-dessous du feuillet profond, ou plutôt entre les deux lames de l’aponévrose périnéale, la seconde, en grande partie au-dessus ; 7° celte aponévrose elle-même, percée par le canal excréteur de l'urine, etse continuant avec le ligament sous-pubien ; 8° la prostate el la portion prostatique de l’urètre, dans laquelle on rencontre les canaux éjaculateurs, les conduits excréteurs de la prostate, el la crête urétrale. |

En partant du coceyx pour arriver à la vessie, on rencontre ; 1° la peau, assez épaisse en arrière de l'anus, très-mince et ridée autour de cette ouverture ; 2 la couche celluleuse superficielle, plus épaisse près du coccyx, très-mince sur le sphincter ; 5° le prolongement coccygien du musele sphincter externe, ce musele lui-même; 4 une couche cellulo-graisseuse assez épaisse, dans laquelle se distribuent quelques rameaux de l'artère hémorroïdale externe ; 5° le musele ischio-coccygien ; 6° la paroi postérieure du rectum ; 7° la cavité de cet inteslin ; 8° sa paroi antérieure ; 9° la couche celluleuse recto-vésicale, qui ren-

ferme le plexus veineux de la prostate, les conduits déférents, les vésicules séminales, et de la graisse sur les côtés, tandis que, sur la ligne médiane, elle est serrée et comme aponévrotique ; 10e le bord postérieur de la EPL et le bas-fond de la vessie.

Sur les côtés et en avant, nous trouvons : 1° la peau, un peu plus mince que sur la ligne médiane, et le plus souvent ridée; 20 Ia couche sous-cutanée dans laquelle rampent les veines et les nerfs, l'artère superficielle du périnée, et qui renferme souvent une assez grande quantité de graisse ; 5° le feuillet aponévrotique superficiel, le triangle ischio-bulbaire, les muscles ischio-caverneux et transverse, l'artère bulbo-urétrale; 4° le corps caverneux, l’aponévrose profonde ou moyenne, renfermant dans ses lames l'artère honteuse ; 5° du tissu cellulaire et des vaisseaux ; 6° le muscle releveur de l’anus, les parties latérales du col de la vessie ; 7° l'aponévrose recto-vésicale.

Dans la portion anale, on voit successivement : 1° les (éguments, épais et denses sur les côtés, en se rapprochant de la fesse ; 2 du tissu cellulaire graisseux, lamelleux, filamenteux, en grande quantité, remplissant toute l’excavation ischio-rectale, et dans lequel se ramifient l'artère et le nerf hémorroïdaux externes, ainsi que des veines assez nombreuses ; 5° l’aponévrose ischio-rectale ; 4° le muscle releveur de l'anus, en dedans, le côté du rectum et l’aponévrose pelvienne ; 5° le tronc de l’artère honteuse, accompagné du nerf et des veines du même nom, le muscle obturateur interne en dehors, et encore l’aponévrose pelvienne se confondant en avant avec l'aponévrose :

ART. Il (bis). — Æ'tat élémentaire du périnée.

Les descriptions qui précèdent s'appliquent aux méthodes ordinaires de dissection; mais, étudié d’après les principes de M. Thomson, le périnée m’ a permis de faire les remarques suivantes :

(1. Premières couches. — Sous la péau de Ia région anopérinéale, on trouve, comme partout ailleurs, une couche de graisse à gros grains, déposée en traînées irrégulières qui suivent le trajet des vaisseaux sous-cutanés et leur forment une espèce d’étui.

Immédiatement au-dessus de Ja couche graisseuse, on trouve le fascia sous-cutané superficiel qui recouvre toute la région ano-périnéale, aussi bien que les parties adjacentes des régions crurale et fessière. Une dissection soignée fait voir que ses fibres forment un angle presque droit avec le diamètre antéro-postérieur du périnée. A partir du raphé, elles croisent aussi, à angle presque droit, la direction des muscles fessiers, qu elles contournent de dedans en dehors et d'avant en arrière, pour venir se fixer sur les apophyses épineuses des lombes ou du sacrum, et sur toute l'étendue de la face postérieure du coccyx. Un examen encore plus attentif fait voir qu’elles sont ramassées, vers leurs attaches dorsales, en faisceaux plus forts ; qu’en partant de là elles se répandent, d’arrière en avant, sous forme d’éventails, et qu'elles viennent s’entrelacer, sur la ligne antéro-postérieure du périnée, de manière à former une lame continue, ayant l'apparence d’une toile irrégulièrement ourdie. Ses fibrilles s'étalent, du reste, et s’entrecroisent de manière à former de nombreux petits trous destinés aux vaisseaux cutanés. Pour cela elles se croisent avant de s’écarter les unes des autres, de telle sorte que celles qui étaient antérieures deviennent postérieures, et se croisent de nouveau, en achevant les petites ouvertures pour reprendre leur direction primitive. La disposition des fibres autour des trous dont il s’agit est la même que celle des fibres qui composent les anneaux herniaires. Aussi, les résultats de l’action musculaire sont-ils les mêmes de part et d'autre, c’est-à-dire que les efforts déterminent ici la compression des vaisseaux, comme elle produit ailleurs l’étranglement des viscères. Cette couche aponévrotique s’amincit graduellement en approchant de l'anus, là, ses fibres s’entrelacent avec les extrémités inférieures des fibres longitudinales du rectum, au moment où celles-ci se réfiéchissent en dehors pour aller s’attacher sur le détroic inférieur du petit bassin.

( 2. Secondes couches. — En soulevant la couche commune du fascia sous-cutané, on trouve une seconde couche de tissu graisseux, dont les Stains sont plus volumineux et moins arrondis que ceux du tissu adipeux sous-cutané, Au milieu de cette couche graisseuse, on remarque un paquet de nerfs et de vaisseaux, qui se dirige d’arrière en avant et de dehors en dedans, parallèlement à la branche ascendante de l’ischion, à deux ou trois lignes en dedans de cette branche, pour se distribuer au

fascia sous-cutané et à la peau de la partie postérieure des bourses. Ce paquet est composé de la branche périnéale de la veine, de l'artère et du nerf ischiatiques.

Après avoir enlevé les vaisseaux et la deuxième couche graisseuse, on voit le fascia sous-cutané profond ou la première couche fibro-museulaire propre au périnée. Cette couche, musculaire vers le milieu, aponévrotique, blanche et nacrée vers les bords du détroit inférieur, se fixe par des languettes fibreuses en forme d'éventails imbriqués sur la lèvre externe de l’arcade pubienne, sur le fascia lata qui recouvre le bord périnéal du grand fessier, et sur tout le bord externe du coccyx. Chez des sujets ordinaires, cette couche représente une forte lame aponévrotique en avant et en arrière du rectum. Chez les sujets bien musclés, au contraire, elle est en partie charnue jusque près de ses insertions osseuses. Analysée avec soin, elle est évidemment formée, en avant du rectum, par les expansions en éventail des fibrilles très-fines des extrémités antérieures du sphincter anal, qui s’entrelacent avec les parties périnéales du dartos; en arrière de l'anus, par des expansions tendineuses semblables du sphincter cutané; sur les côtés, par les fibres charnues du sphincter

cutané entrelacées ayec les extrémités des fibres longitudinales

du rectum, qui, en se réfléchissant en dehors, pour s'attacher au détroit inférieur, complètent ainsi cette toile fibro-musculaire. Séparée du fascia sous-cutané superficiel par la seconde couche graisseuse, par les artères, les veines et les nerfs ischio-périnéaux, cette couche recouvre et complète l’emboitement de la masse graisseuse qui remplit la fosse ischio-rectale, et se prolonge en avant dans les fosses où rampent les branches périnéales des artères, des veines et nerfs honteux internes. Puisqu'elle se continue avec le darlos, en avant au moyen de l'entrelacement réciproque de leurs fibres, tout épanchement liquide qui se fraiera une route jusqu’à elle, et qui ne suivra pas le trajet des vaisseaux qui la traversent, sera borné à la région ano-périnéale, et se propogera, soit dans la fosse ischio-rectale, soil dans l’intérieur même des dartos, en décollant de l'intérieur de ces sacs le prolongement que la lame profonde du fascia sous-cutané du ventre y envoie.

(5. Sphincter cutané ou inférieur de l'anus. — La portion superficielle ou cutanée du sphincter se présente sous la forme d'une masse aplatie, de haut en bas, large d’un pouce vis-à-vis

318 à DU BASSIN.

de l'anus, chez les sujets robustes ; large de deux pouces et demi environ vers son attache antérieure, et de deux pouces seulement vers son attache postérieure. Épais de deux lignes au plus, chez les sujets les mieux musclés, vis-à-vis les points latéraux de l'anus, ce muscle diminue ensuite d'épaisseur dans toutes les directions ; ses faisceaux, terminés par des fibres tendineuses, qui s'épanouissent en éventails chez les sujets maigres, sont quelquefois charnus jusque vers leur point d'attache chez les sujets fortement musclés. Du sommet des apophyses épineuses et de tout le côté du coccyx, ces fibres se dirigent d'arrière en avant, traversent, presque à angle droit, le bord périnéal du ‘ muscle grand fessier, s’entrelacent, contournent chaque côté de anus, s’entrecroisent de nouveau en avant de cette ouverture, et s'étalent ensuite, en larges éventails aponévrotiques, pour se fixer définitivement sur toute la lèvre externe de l’arcade pubienne. Ici, comme ailleurs, lorsque le sujet est bien musclé, les fibres charnues s’étendent bien au delà de la ligne médiane. Les extrémités antérieures des deux muscles, en se fixant sur l'os, s’entrelacent avec les extrémités périnéales du dartos. S'entredigitant avec les attaches fibreuses de la lame profonde du fascia superficiel de la cuisse, elles forment, avec les bourses, une lame continue. Les fibres couchées sur le muscle fessier s'entre- Jacent, dans leur trajet vers le coccyx et le sacrum, avec les fibres du fascia lata, de manière qu’elles contribuent à Ia formation de cette lame. Le bord interne de ce muscle n'est séparé de la membrane muqueuse que par une couche mince de fibres longitudinales du rectum. Il est maintenu dans sa position horizontale par le mécanisme suivant. En descendant, les fibres longitudinales du rectum passent entre ses faisceaux et s’entrelacent avec eux, puis se recourbent, en dehors, dans toutes les directions, pour aller se fixer sur le détroit inférieur du petit bassin, en complétant la couche profonde du fascia sous-cutané. I] ne faut pas oublier que les fibres les plus externes, relativement à la marge anale, se fixent définitivement le plus près de la ligne transverse du périnée, en avant comme en arrière. Les fibres qui touchent immédiatement l’anus se rencontrent, par conséquent, sous un angle très-aigu, avant de s’entrecroiser. De là, l’idée que le sphincter se prolongeait dans le dartos même. Il suit des arrangements que nous avons indiqués, que ces muscles ne sauraient agir sur l’anus ou le résidu fécal que par leur

bord interne ; il suit aussi de leurs rapports avec les fibres longitudinales du rectum que ces dernières sont les véritables muscles antagonistes des sphincters cutanés.

Ÿ 4. Sphinter moyen de l’anus. — Après avoir soulevé le fascia sous-cutané profond du périnée, on trouve, de chaque côté du rectum, une série de faisceaux charnus, placés les uns au-dessus des autres, et constituant, par leur ensemble, un sphincter haut de six à neuf lignes, épais de deux à trois lignes. Ces faisceaux, arrivés à la ligne médiane, en avant et en arrière de l'intestin, s’entrelacent et changent de côté, Par une espèce de demi-torsion de haut en bas et de dedans en dehors, ils finissent par s'épanouir en un plan horizontal, de manière à ce que les inférieurs deviennent postérieurs, et les supérieurs antérieurs, en avant et en arrière du rectum. Ordinairement charnus jusqu'à la ligne médiane, jusque près de leurs attaches osseuses chez les sujets bien musclés, ces faisceaux sont tendineux, au contraire.,.ayant d'arriver à cette ligne, chez les sujets maigres et épuisés ; alors ils constituent, par leur entrecroisément, un raphé fibreux moyen, et, par leur entrecroisement et leur superposilion, une lame fibreuse moyenne d’une forme triangulaire en avant; lame que j'ai décrite sous le nom de plaque fibrocartilagineuse recto-bulbeuse, formant le point de départ ou de réunion de tous les muscles ou des aponévroses du périnée et de l'urètre, Lorsque les fibres charnues s'étendent au delà de la ligne médiane, une pareille plaque ne saurait exister; de manière que j'ai pris ici l'exception pour la règle. En avant de l’anus, ces fibres s’attachent sur la lèvre interne de l’arcade pubienne. Là, elles se dédoublent pour former une gaîne aux vaisseaux et aux nerfs. |

Dans sa moitié postérieure, c’est-à-dire jusqu’au niveau de la réunion de la branche ascendante de l’ischion avec la branche descendante du pubis, cetle gaïîne ne contient que la branche externe d’un nerf périnéal, Dans sa moitié antérieure, la prolongation de ce nerf avec ces branches circonflexes de la cuisse, qui vont former les vaisseaux de la membrane qui tapisse la face interne du dartos et qui provient de la lame profonde du fascia sous-cutané du ventre, la remplissent. Cette lame même, en se fixant sur la branche descendante du pubis, entremêle ses fibres avec la coucheaponévrotique résultant de l'expansion antérieure des muscles sphincters, Les extrémités postérieures de ces fibres

se fixent sur les faces antérieure et latérale du coceyx du côté opposé, puis'‘sur le bord périnéal du ligament sacro-sciatique. En avant comme en arrière, elles se trouvent entrelacées avec ces fibres longitudinales du rectum, qui, se réfléchissant au dehors, vont se fixer sur tout le détroit inférieur du petit bassin. :

Ÿ 5. 4ponévrose ano-scrotale. — Une portion des sphincters de l'anus est ainsi convertie en une toile fibro-musculaire qui recouvre toute la face inférieure de la région anc-périnéale, Continue avec la gaine interne du dartos, et séparée de la couche profonde du fascia sous-cutané par une lame très-considérable de graisse, cette toile est fixée tout le long de la ligne médiane par un mécanisme que nous décrirons plus tard. Il existe entre elle et l’aponévrose ano-pénienne deux gaînes, une de chaque côté, qui contiennent le nerf périnéal superficiel avec les vaisseaux-du même nom ; gaînes qui communiquent, en arrière, avec la fosse ischio-rectale, el, en avant, avec le sac interne du dartos. Si l'urine arrive jusqu'à la face supérieure de la toile en question, elle peut donc s’infiltrer, soit dans la fosse ischio-rectale, soit dans le scrotum du côté correspondant, entre la lame profonde du fascia sous-cutané du ventre et de la gaîne du cordon provenant de l'anneau inguinal externe. On conçoit aussi que de là les fluides altérés puissent remonter sur le côté cor-

‘respondant de l'abdomen jusqu’à la base de la poitrine, ainsi que je l’ai vu, et s’insinuer entre la première et la seconde gaîne aponévrotique de la verge, sans passer de l’autre côté,

(6. Muscle bulbo-caverneux. — Le muscle bulbo-caverneux est constitué par trois plans de fibres. Le premier plan, longitudinal, naît de la crête sous-épineuse des pubis ; de là il descend vers la racine du pénis, s’entrecroise avec son semblable pour gagner la face externe du corps caverneux du côté opposé, qu’il croise d'avant en arrière et de dehors au-dedans avant de s’épanouir sur le bulbe ; c’est le compresseur du bulbe et du corps caverneux. Le deuxième plan, ou le muscle compresseur transverse du bulbe, vient des branches pubiennes sur les côtés et la face inférieure du bulbe. Le troisième est formé de fibres qui sont comme plaquées sous le bulbe qu'elles contournent en spirales pour s’entrecroiser au-dessus, et continuer une partie du ligament suspenseur de la verge. Toute cette masse est destinée à comprimer la portion bulbeuse de l’urètre et à la tirer vers Ja symphyse.

… Muscle ischio-caverneux. — On trouve deux ordres de fi bres dans le muscle ischio-caverneux ; les unes qui, fixées à la lèvre interne de la branche ischiatique, passent en spirales sous la racine caverneuse qu’elles brident, et vont se terminer sur la lèvre externe dela branche pubienne. Les autres. placées en long, “naissent plus près de la tubérosité de l'ischion, s'étalent sur Ja surface de la racine du corps caverneux, et vont s se perdre dans la tunique fibreuse du pénis.

. Muscle transverse du périnée. — Le muscle transverse du

périnée n’est qu'un petit faisceau rubané qui se porte de la tubérosité de l’ischion vers la racine du bulbe pour s’entrecroiser avec son semblable, et aller se fixer sur la lèvre interne de la branche pubienne. On avait confondu avec lui un autre plan, formé de fibres obliques en sens opposé, c’est-à-dire qui viennent de la branche ischiatique un peu en arrière s’entrecroiser sur la ligne médiane au-dessus du muscle bulbo-rectal, C'est le muscle de Santorini ou le muscle ischio-rectal antérieur de M. Thomson. Il forme une partie de ce que je décris sous le nom d’aponévrose moyenne.

… Muscle bulbo-rectal. — Le petit ruban appelé bulbo-rectal et qui se porte du devant et des côtés de l'anus, vers Ic bulbe, pour gagner la symphyse pubienne après avoir entouré la fin de la portion membraneuse de l’urètre, n’est autre chose que le sommet ou la portion inférieure du muscle décrit plus loin sous le nom de muscle de Santorini; sa direction est la même que celle du plan (obptuginal du bulbo-caverneux. Tirant le bulbe de l’urètre en arrière, il n’en devient pas moins KR RGOARIE de ce dernier lorsqu'il se contracte.

Ÿ 7. Aponévrose ano-pénienne. — Formée par l’épanouissement et la transformation de quelques-unes des fibres des muscles précédemment décrits, et de ceux dont il va être question tout à l'heure, l’aponévrose ano-pénienne tapisse la face inférieure des muscles bulbo-caverneux, ischio-caverneux et transverse du périnée qu'ellesépare de l’aponévrose ano-scrotale. Je n’ajouterai rien à ceque j'en ai ditentraitantde larégionpérinéale.

Ÿ 8. Ligament sous-pubien. — Placé immédiatement au-deseous de la symphyse, entre les branches du pubis, ce ligament est quadrilatère; ses deux côtés ont chacun un quart de pouce de long ; son bord antérieur a trois lignes, et se continue avec le bord inférieur du fibro-cartilage de la symphyse; son bord pos-