III. RÉGION INTERCOSTALE

Elle est formée par les M. intercostaux, distingués en externes et en intérnes, par les surcostaux , et le triangulaire du sternum.

Muscles intercostaux externes (0.

Placés entre les côtes, depuis la colonne vertébrale jusqu'à la réunion des côtes avec Pl. ^/j.ii^.--, leurs cartilages de prolongement , ces muscles sont minces, étroits, allongés , et empruntent leur nombre , leur forme et leur largeur de chacun des espaces qui les reçoivent. Leurs fibres se fixent en haut à la lèvre externe du bord inférieur de la côte qui est au-dessus , les unes directement au périoste, les autres , à l'aide de lames aponévrotiques ; elles descendent ensuite obliquement en avant , et se terminent à la lèvre externe du bord supérieur de la côte qui est au-dessous. Les M. intercostaux externes sont recouverts en dehors par la plupart des muscles larges du tronc , tels que les grand et petit pectoraux , le grand oblique , le grand dentelé , le long dorsal et le sacro-lombaire ; en dedans ils correspondent aux intercostaux internes.

Muscles intercostaux internes (2).

Ils sont placés en dedans des précédens , et se trouvent en nombre égal. En arrière ils ne Pl. 74, /ig. ? . s'étendent que jusqu'à l'angle des côtes, mais en avant ils se prolongent jusqu'au sternum. Ils se fixent, en haut, à la lèvre interne du bord inférieur de la côte et du cartilage qui sont au-dessus , et, en bas , en dedans du bord supérieur de la côte et du cartilage qui sont audessous. Leurs fibres , moins obliques que celles des intercostaux externes, se dirigent en sens opposé , c'est-à-dire en bas et en arrière. Ces muscles sont en rapport en dehors avec les muscles précédens ; en avant, où ces derniers n'existent plus , ils sont recouverts par une mince aponévrose ; en dedans ils répondent à la plèvre. On voit souvent à la face interne de la poitrine, de petits faisceaux charnus dont le nombre, la forme et la situation varient : ils

(1) Idem, Chauss. M. intercçUales externi. Socmm. — (2) Idem, Chauss. M. intercostales interni. Soèmm. Texte. 2 1

descendent obliquement d'une côte à celles qui sont en dessous , ou même aux suivantes : on les a nommés muscles sous-costaux.

Les muscles intercostaux externes et internes ont les mêmes usages; ils peuvent élever ou abaisser les côtes ; agir par conséquent comme inspirateurs ou comme expirateurs , suivant qu'ils prennent leur point fixe sur la côte supérieure ou inférieure qui a été préalablement retenue immobile

Muscles sur-costaux (0.

^'1 :i. fig. 3, Ils sont placés à la partie postérieure delà poitrine. Il y en a douze , un pour chaque côte.

Ils sont aplatis , triangulaires à fibres rayonnées. Ils naissent chacun , par des aponévroses prononcées , au sommet des apophyses transverses des vertèbres doi^sales , se dirigent trèsobliquement en bas et en dehors, et viennent en rayonnant s'attacher, par des aponévroses entremêlées dans les fibres charnues , au bord supérieur de la côte qui est au-dessous , et quelquefois à la côte suivante, par un prolongement qui passe derrière le ligament costotransversaire postérieur. Ils sont d'autant plus larges et plus volumineux qu'oia les examine vers les côtes inférieures. Ils sont placés entre les M. sacro-lombaire et long dorsal, qui sont «n arrière , et les intercostaux , qu'on trouve en avant. Ils élèvent les côtes, et concourent ainsi à la dilatatioia de la poitrine.

Muscle triangulaire du sternum. (2)

l'J.; '!. l'd- r: Placé derrière les cartilages de prolongement des côtes sternales, ce muscle est trèsmince , aplati et triangulaire. Il s'attache en arrière du bord de l'appendice xiphoïde et de la seconde pièce du sternum , jusqu'au cartilage de la quatrième côte , par des fibres aponévrotiques prolongées sur les charnues. Celles-ci se dirigent en haut et en dehors , et d'autant plus obliquement en haut , qu'elles sont plus supérieures ; elles forment un faisceau unique , lequel ne tarde pas à. se diviser en languettes distinctes et isolées les unes des autres, qui se terminent en arrière des cartilages des seconde , troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, ainsi qu'à ces os eux-mêmes. Ce muscle est en rapport en avant avec les cartilages des côtes indiquées et les M. intercostaux internes correspondans ; en arrière, il est recouvert par la plèvre et le diaphragme ; en bas , il avoisine le muscle trans- • verse de l'abdomen. Il tire en bas et en dedans les cartilages des côtes auxquelles il s'insère, et contribue à l'expiration.

RÉGION DUPHRAGMATIQUE.

Elle ne renferme qu'un seul muscle , c'est le diaphragme.

Muscle diaphragme. (3)

Pl. £0. fio, I. diaphragme est un grand muscle membraneux , impair, inégalement recourbé dans

ses diverses parties , et transversalement situé entre le thorax et l'abdomen , qu'il sépare

(1) M. tevatores costarum brei'iores et longiores. Soëmm. — (2) M. sterno-costal. Chauss. M. sterno-costalis. Soëmm. — (3) Idem, Chauss. diaphragma s. septum transcersum. Soemm.

l'un de l'autre. Sa figure est à peu près circulaire , un peu plus étendue néanmoins dans le sens transversal que d'ayant en arrière, de sorte qu'il forme, du côté de l'abdomen, une espèce de voûte elliptique ; il est irrégulier, quoique placé sur la ligne médiane ; disposition unique dans le système musculaire de la vie animale , et qui est due , comme l'observe Bichat, à ce que ce muscle appartient , il est vrai , à cette vie par ses mouvcmens , qui sont sous l'influence du cerveau , et dépend de la vie organique par les fonctions auxquelles il est destiné.

La partie moyenne et postérieure du diaphragme est occupée par une large et forte apo- pî. Su , 8i . névrose, de laquelle partent les fibres charnues , et qu'on appelle le ccnlrc phrénique , nerveux, tendineux. Cette aponévrose échancrée en arrière, au-devant de la colonne vertébrale, se divise , en avant , en trois portions d'inégale grandeur : la moyenne est la plus considérable, la gauche la plus petite , la droite tient le milieu entre les deux précédentes. Entre les portions moyenne et droite du centre phrénique , on trouve une large ouverture irrégulièrement quadilatère , laquelle donne passage à la veine cave inférieure , lui est assez adhérente, et qui est formée de quatre faisceaux distincts de fibres entrecroisées avec les autres plans de l'aponévrose par leurs extrémités. Au-devant de l'ouverture précédente , il n'est pas rare d'en trouver deux ou trois autres , qui traversent obliquement l'épaisseur de l'aponévrose et livrent passage aux veines diaphragmatiques inférieures et sus-hépatiques. Les fibres du centre phrénique sont plus prononcées chez les hommes que chez les femmes, et chez les vieillards qu'à toute autre époque de la vie. Elles sont blanches, resplendissantes, comme nacrées, jettent souvent de beaux reflets métalliques, et sont entrecroisées dans une foule de sens diflérens. La plupart vont en rayonnant de l'échancrure postérieure vers la circonférence des trois lobules. D'autres , très-apparentes aussi , surtout du côté droit, décrivent des courbes presque transversales : ces fibres m'ont aussi toujours paru plus denses et plus sei'rées vers la face supérieure de l'aponévrose que vers l'inférieure.

De la circonférence du centre phrénique partent les fibres charnues , qui vont , en divergeant , s'insérer à toute la circonférence de la poitrine , et peuvent, d'après leur situation , être distinguées en antérieures, en latérales et en postéxieures. Les fibres antérieures sont peu nombreuses et fort courtes ; elles naissent de la partie antérieure de l'aponévrose , se portent en bas et en avant , derrière l'appendice xiphoïde , où elles se terminent. Elles laissent souvent entre elles de petits intervalles triangulaires , par lesquels le tissu cellulaire du médiastin antérieur se continue avec celui des parois abdominales , extérieur au péritoine.

Les fibres latérales sont les plus nombreuses; elles naissent de chacun des côtés de l'aponévrose diaphragmatique , et vont en divergeant, et par une courbure plus prononcée à droite qu'à gauche , s'attacher à la partie interne de toute la circonférence de la base de la poitrine. Les plus postérieures de ces fibres latérales sont assez courtes ; elles se continuent avec d'autres qui naissent en arrière du centre phrénique , et vont s'attacher à un repli aponévrotique , étendu entre l'extrémité de la dernière côte et la base de l'apophyse transverse à la première vertèbre lombaire. Ce repli fibreux , qu'on nomme le ligament cintre du dia- j^j^ g^, 3, phragme , appartient au feuillet antérieur de l'aponévrose du M. transverse de l'abdomen. Il est appliqué sur le BI. carré des lombes. Les autres fibres charnues latérales sont fort

longues , et se terminent à la face interne des six dernières cotes et de leurs cartilages de prolongement , par des digitations qui s'entrecroisent avec celles du M. transverse de l'abdomen. Les deux supérieures de ces digitations sont plus larges que les inférieures. Au niveau des deux derniers espaces intercostaux , les fibz'es du diaphragme se continuent avec celles du M. transverse par des aponévroses communes.

Les fibres postérieures naissent de l'excavation que présente , en arrière , le centre phrénique; elles sont beaucoup plus nombreuses que les précédentes; quelques-unes vont se terminer sur une arcade aponévrotique qui s'étend de la base de l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire =au corps de la seconde, et sous laquelle s'engage l'extrémité supérieure du M. grand psoas. Elles se réunissent pour laplupart en deux gros faisceaux co- PJ. So, 8r. niques ou colonnes charnues qu'on nomme les piliers du diaphragme ; l'un, droit, plus long, va s'attacher, par des fibres tendineuses très-prononcées , au corps des trois premières vertèbres lombaires ; l'autre , gauche et plus court, se termine sur le corps des deux premières vertèbres lombaires , par des fibres tendineuses qui se continuent , ainsi que celles du précédent, avec le grand ligament vertébral antérieur. Les deux piliers laissent d'abord entre eux un intervalle ovalaire , plus large en avant qu'en arrière , nommé X ouverture œsophagienne du diaphragme, et que traversent l'œsophage et les nerfs pneumogastriques ; ensuite ils descendent verticalement au-devant de la colonne vertébrale, le droit presque sur la ligne médiane, le gauche un peu sur le côté. Plus bas, ils s'envoient réciproquement chacun un faisceau charnu qui se croise avec celui du côté opposé, et complètent ensemble, en arrière, l'ouverture œsophagienne. Le faisceau qui descend du pilier gauche au droit est plus volumineux que l'autre , au-devant duquel il passe. En arrière et à gauche de l'ouverture œsophagienne, on trouve encore , entre les piliers du diaphragme , un autre intervalle parabolique, que traversent l'artère aorte, la veine azygos et le canal thoracique. Le contour de cette dei^nière ouverture est aponévrotique et se continue avec les tendons des piliers <îu muscle. En arrière et en dehors des piliers , il y a de petits orifices par lesquels les cordons du nerf grand sympathique s'introduisent delà poitrine dans l'abdomen.

La face supérieure du diaphragme est inclinée en arrière. Sa partie moyenne est aplatie, et fortement adhérente au péricarde qui la tapisse ; elle correspond au cœur et au médiastin. Sur les côtés, elle est très-convexe, surtout à droite, tapissée par les plèvres, en rapport avec la base des poumons , et de plus , dans les mouvcmens d'expiration forcée , appliquée, par toute sa circonférence, sur la face interne des quatre dernières côtes sternales et sur les muscles intercostaux correspondans. La face inférieure ou abdominale du diaphragme est concî\ve, légèrement inclinée en avant, et recouverte par le péritoine dans presque toute son étendue. Sa concavité est bien plus prononcée à droite qu'à gauche, à cause de la présence du foie , placé dans lu partie sous-jacente de la cavité abdominale. Au milieu , elle est plane. Elle est en rapport , en arrière , avec les reins , les capsules surrénales , le pancréas , le duodénum; à droite, avec le foie; à gauche, avec la rate et l'estomac. La circonférence du diaphragme répond, en avant, à l'appendice xiphoïde et au muscle triangulaire du sternum; sur les côtés, aux côtes et aux M. intercostaux internes; en arrière, à la colonne vertébrale, à l'artère aorte, au canal thoracique , aux M. psoas et carré lombaire. Au niveau de l'appendice xiphoïde, les insertions de ce muscle sont fort étroites, ainsi qu'à la partie postérieure de la poitrine; mais sur les côtés elles ont environ deux

D'ANviTOMIE DESCRIPTIVE. 165 pouces et demi de largeur; d'où il résulte que la face supérieure du diaphragme est réellement beaucoup moins étendue que l'inférieure, observation anatomique intéressante en chirurgie pour l'opération de l'empyème. Les vaisseaux et les nerfs qui se distribuent au diaphi-agme , ont reçu le nom de diaphragmatiques.

Le diaphragme a pour usage de séparer les cavités de la poitrine et du ventre, et de pl,tjr,S3,a maintenir les organes qu'elles renferment. Par les mouvemens qu'il exécute ou qui lui sont imprimés , il agrandit ou rétrécit alternativement ces deux cavités , et a la plus grande influence sur l'exercice des fonctions des viscères thoraciques et abdominaux. Quand il se contracte, ses fibres, de courbes qu'elles étaient, deviennent droites, la cavité pectorale s'agrandit dans le sens vertical, tandis que l'abdomen diminue dans le même sens. Les piliers , en se contractant , abaissent la partie postérieure du centre phrénique , qui devient alors très-oblique en bas et en avant, la partie antérieure de cette aponévrose n'étant que fort peu abaissée par les fibres antérieures. Par son abaissement, le diaphragme produit la dilatation des poumons, et agit comme inspirateur, tandis qu'il compi'ime et pousse en bas les viscères abdominaux. Comme les parties latérales du diaphragme sont les plus mobiles, elles impriment aux poumons des mouvemens bien plus étendus que ceux communiqués au cœur par le centre phrénique; c'est à tort néanmoins , que plusieurs auteurs ont prétendu que le centre phrénique demeurait immobile pendant lu contraction du diaphragme. Dans la position droite du corps et dans les mouvemens ordinaires d'inspirations , à raison de l'obliquité en avant de sa face inférieure, le diaphragme déprime dans ce sens les viscères Pl. 83, %. abdominaux et les pousse obliquement contre la paroi antérieure du ventre , qui se distend; il en résulte que ce mouvement est très-peu senti dans la partie inférieure ou pelvienne de cette cavité. Quand une forte pression doit être exercée sur les organes renfermés dans le bassin , la poitrine s'incline en avant par la flexion de la colonne vertébrale , la concavité du diaphragme s'oppose directement à l'excavation pelvienne, et le muscle, en s'abaissant, pi. 34. llg. pousse directement dans le même sens les viscères qui sont retenus en avant et sur les côtés par la contraction des parois antérieure et latérales de l'abdomen : toute la pression se trouve concentrée sur le petit bassin ; aussi avons-nous instinctivement le soin de mettre le tronc dans une semblable inclinaison , lors de l'excrétion des matières fécales endurcies , de l'expulsion difficile des urines.

Dans les mouvemens d'abaissement du diaphragme, l'action oblique de ses fibres laté- PL 8/i. fig. raies , ayant lieu en sens contraire, se trouve décomposée, et les viscères abdominaux , au lieu d'être poussés obliquement en bas et à gauche par les fibres droites, et en sens contraire par celle du côté gauche , sont abaissés directement , suivant une ligne qui passe par le milieu du centre phrénique , qu'elle coupe à angle droit. Quand toutes les fibres du diaphragme se contractent avec beaucoup de force, non-seulement elles deviennent droites, mais les rayons qu'elles représentent diminuent encore de longueur , et les côtes se trouvent tirées en dedans et rapprochées de l'aponévrose phrénique. Dans ce cas, le muscle, après avoir dilaté la poitrine dans le sens vertical , resserre sa base dans le sens transversal , de sorte qu'd agit à la fois comme inspirateur et comme expirateur.

Dès que le diaphragme cesse de se contracter, il remonte vers la poitrine , sa face infé- PI- 85, fig. rieure reprend sa concavité, et la supérieure sa convexité; l'abdomen s'agrandit verticalement, et la cavité thoracique se resserre dans le même sens. Ce mouvement d'ascension

du muscle est entièrement passif de sa part. Il a lieu , dans l'état ordinaire , par mie double cause: 1° les parois musculaires du ventre , qui ont été distendues par les viscères abdominaux , lors de l'inspiration , reviennent sur elles-mêmes dès que ce mouvement cesse , et, par leur seule élasticité, refoulent les organes en haut contre le diaphragme, qui remonte vers la poitrine ; 2° cependant , sans cette réaction , le diaphragme pourrait redevenir concave. On observe, en effet, sur un animal dont le ventre est ouvert, que le diaphragme, soustrait à la pression des parois abdominales , descend et remonte sans être poussé par les viscères gastriques. Ce n'est point ici, comme on l'a prétendu, la pression de l'atmosphère qui cause son refoulement ; car cette pression ne pourrait agir que dans le cas où le vide se ferait dans la cavité des bronches,' ce qui n'arrive pas, parce que la colonne d'air renfermée dans les voies aériennes communique librement avec l'air ambiant. ïl faut donc rechercher une autre cause, et la voici : le poumon jouit pendant la vie d'une élasticité , d'une contractilité de tissu , qui persiste après la mort , et tend sans cesse à le faire revenir sur lui-même , à lui faire occuper un volume moindre que n'est la capacité de la cavité thoracique. C'est cette force élastique dépendante du poumon , qui , en produisant l'expiration dans les mouvemens ordinaires de la respiration , tire le diaphragme vers la poitrine. Comme les surfaces diaphragmatique et pulmonaire des plèvres sont en contact immédiat , et glissent facilement l'une sur l'autre , dès que le poumon revient sur lui-même, il tend à se former un vide dans la cavité des plèvres , et le diaphragme se trouve forcé de remonter : c'est donc ce contact immédiat des plèvres diaphragmatique et pulmonaire qui force à la fois le poumon de se dilater quand le diaphragme s'abaisse , et ce dernier muscle de remonter, quand le premier de ces organes revient sur lui-même par sa force élastique. Aussi, des qu'on ouvre la poitrine chez un animal dont les parois abdominales ont été préalablement enlevées , l'air s'introduit dans cette cavité , fait cesser le contact des plèvres , le poumon se retire seul contre la colonne vertébrale, et ne se dilate plus , le diaphragme s'abaisse et ne remonte plus. Dans les mouvemens oi'dinaires d'expiration, ceux qui ont lieu pendant le sommeil, par exemple , le diaphragme est donc à la fois refoulé en dessous par les viscères abdominaux , et attiré en haut par la rétraction du poumon ; à mesure qu'il remonte, le pourtour de la plèvre diaphragmatique s'applique successivement de bas en haut contre la plèvre costale correspondante ; le bord libre qui forme la circonférence de la base du poumon , s'éloigne des insertions du diaphragme au côtes , et s'élève en se retirant de l'espèce de cul-de-sac demi-circulaire qui se forme alors de chaque côté , entre ce muscle et les parois latérales de la poitrine. Ce cul-de-sac , tapissé par les plèvres, et qui, dans l'inspiration, est entièrement rempli par le pourtour de la base du poumon, augmente beaucoup d'étendue dans l'expiration , et acquiert de quatre à cinq pouces de profondeur, chez les individus dont la poitrine est bien conformée et les plèvres exemjîtes d'adhérences. Dans l'expiration forcée, il peut devenir encore plus profond, et la base du poumon être refoulée jusqu'au niveau de la quatrième ou même de la troisième côte sternale. Cette observation anatomique sur les rapports du diaphragme avec la base du poumon et les parois latérales de la poitrine, est importante à considérer pour l'histoire des plaies pénétrantes et] des autres maladies du thorax , ainsi que dans les opérations qu'on pratique sur cette cavité.

Le plus souvent les deux moitiés du diaphragme se contractent simultanément; néan-

moins elles peuvent aussi, dans quelques cas, s'abaisser isolément , vu qu'elles reçoivent chacune de leur côté un nerf qui leur appartient en propre. Dans les expériences sur les animaux , on peut à volonté faire contracter isolément chaque portion de ce muscle , en irritant séparément les nerfs phréniques. On sait aussi que les contractions du diaphragme sont en partie soumises, et en partie soustraites à l'empire de la volonté.

Pendant la contraction du diaphragme, l'œsophage peut être comprimé par l'ouverture entièrement musculaire qui lui donne passage ; il n'en est pas de même de l'artère aorte , de la veine azygos , du canal thoracique et de la veine cave inférieure , parce que le pourtour de leurs ouvertures est aponévi'o tique. Le diaphragme joue un rôle important dans la plupart des phénomènes de la respiration , soit que ces phénomènes se rallient à l'inspiration ou à l'expiration , ou à ces deux mouveniens à la fois , comme l'action de flairer, le soupir, le bâillement , l'anhélation , la toux, l'éternueraent , les efforts, le rire, le sanglot, le hoquet. Il concourt à la production de la voix dans le chant , les cris , etc. ; il agit continuellement sur les viscères abdominaux , et leur imprime des mouvemens doux et réguliers qui favorisent l'exercice de leurs fonctions; il concourt puissamment au vomissement, à l'excrétion des matières fécales et des urines , à l'expvdsion du fœtus hors de la matrice dans l'accouchement , etc. Quelques physiologistes ont placé dans le diaphragme ie siège des passions.