PLEXUS SACRÉ

Le plexus sacré résulte de la réunion du tronc lombo-sacré aux branches antérieures des trois premières paires sacrées et à une partie de celle de la quatrième. Ce plexus est situé dans l'excavation du bassin, au-devant et au-dessous de la symphyse sacro-iliaque. Il présente la forme d'un triangle dont la base, tournée en dedans, répond à toute la longueur du sacrum, et dont le sonunet, dirigé en dehors, s'appuie sur l'épine sciatique. Sa face postérieure repose sur le muscle pyramidal qui le sépare des gouttières latérales du sacrum ; sa face antérieure est recouverte par l'aponévrose pelvienne supérieure qui le sépare en dedans du rectum, en dehors des vaisseaux hypogastriques internes, et sur un plan plus éloigné du bas-fond de la vessie chez l'homme, du col de l'utérus et de l'extrémité postérieure du vagin chez la femme.

Par son mode de constitution le plexus sacré diffère un peu des plexus cervical, bracliial et lombaire ; les branches qui forment ces derniers se divisent d'abord et se reconstituent ensuite sous des combinaisons nouvelles : ici point de division pi'éalable et de recompositions consécutives, mais une sorte de fusion de plusieurs branches convergentes en un seul gros tronc aplati qu'on voit s'étendre de l'excavation pelvienne jusqu'au creux poplité, et qui représente l'unique branche terminale du plexus sacré. Ce ti'onc a vécu le nom de nerf sciatique.

Les branches collatérales du plexus sacré se divisent en antérieures et postérieures.

A. Branches collatérales antérieures du i^lexus sacré.

Les branches collatérales antérieures sont au nombre de cinq :

Les branches viscérales ;

Les brandies clic releveur de l'anus;

Le nerf de l'obturateur interne ;

Le nerf hémorrhoïdal ou anal;

Et le nerf honteux interne.

1° Branches viscérales. Émanées de la troisième et de la quatrième paires sacrées, elles se dirigent d'arrière en avant sur les parties latérales du rectum pour se jeter dans un plexus important, le plexus hypogastrique, Aont les divisions sont destinées à tous les organes contenus dans l'excavation du bassin. Ce plexus, dans la composition duquel entrent un grand nombre de rameaux dépendants du grand sympathique , sera décrit avec ce nerf.

2° Branche du releveur de l'anus. Indépendamment de quelques filets venus du plexus hypogastrique, le releveur de l'anus reçoit constam-

ment un et quelquefois deux rameaux qui proviennent du plexus sacré et particulièrement de sa quatrième branche. — De ces deux i*ameaux le plus volumineux et le plus constant , appliqué d'abord sur la face supérieure de l'iscliio-coccygien, se dirige en avant et en dehors vers la partie moyenne du releveur de l'anus où il se divise en deux ou trois filets qui pénètrent dans l'épaisseur de ce muscle. — Le plus grêle se porte directement en avant et se perd dans l'extrémité antérieure du releveur.

3° Merf de l'obturateur interne. Ce nerf tire son origine de la partie antérieure du sommet du plexus sacré. On le voit sortir aussitôt de l'excavation pelvienne, contourner le petit ligament sacro-sciatique de même que l'artère honteuse interne, et rentrer dans le bassin avec cette artère. — Parvenu sur la face interne de la tubérosité de l'ischion, il s'engage sous l'aponévrose de l'obturateur interne, devient asendant, et se divise en plusieurs rameaux qui se terminent exclusivement dans ce muscle.

4° !M"erf heoîorrhoïdal ou anal. Il part du bord inférieur du plexus sacré, au voisinage de l'origine du nerf honteux interne dont il provient quelquefois, sort aussi de l'excavation pelvienne et contourne également l'épine sciatique pour descendre ensuite obliquement de dehors en dedans, au milieu du tissu cellulo-graisseux qui remplit le creux ischio-rectal, puis se partage sur les côtés du sphincter externe de l'anus en plusieurs rameaux divergents dont les divisions se consument, en partie dans ce muscle, en partie dans la peau qui le recouvre.

5° Uerf honteux interne. Le nerf honteux interne naît du bord inférieur du plexus sacré, près de son sommet. Il se détache plus pajticulièrement par conséquent des troisième et quatrième nerfs sacrés. Sa direction est celle de l'artère honteuse interne qu'il accompagne dans toute l'étendue de son trajet et dont il occupe constamment le côté le plus rapproché des téguments. Comme cette artère, il sort du bassin entre le bord inférieur du pyramidal, et le bord supérieur de l'épine sciatique, contourne cette épine, rentre dans le bassin et s'applique à la face interne de la tubérosité de l'ischion sur laquelle le fixe une lame fibreuse. Parvenu à cettelimitc il se partage en deuxbranches : une branche inférieure ou périnéale, et une branche supérieure, pénienne ou dorsale de la verge chez l'homme, clitoridienne chez la femme.

La branche inférieure ou férinéale fournit d'abord deux ou trois filets qui vont se distribuer à la partie antérieure du sphincter de l'anus et à la peau correspondante. — Elle donne ensuite, et à peu près au même niveau, une division plus considérable qui marche d'arrière en avant dans l'angle de séparation du périnée et de la face interne de la cuisse, en se distribuant aux téguments de l'une et l'autre région et en se prolongeant jusqu'au scrotum. Après avoir émis ce filet fémoro-périnéol , la branche inférieure parvenue auniveau du muscle transverse, se partage en deux rameaux : un rameau périnéal superficiel ou cutané, et un rameau périnéal profond ou musculo-urétral.

Le rameau superficiel du périnée se porte obliquement en avant et en dedans, entre l'aponévrose périnéale inférieure et le feuillet profond du

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fascia superficialis de cette région, arrive à la racine des bourses où il s'épanonit eu rameaux longs et grêles qu'on voit serpenter dans l'épaisseur du dartos et se termine d'une part dans le scrotum, de l'autre dans la peau de la face inférieure de la verge. Dans son trajet ce rameau fournit quelques ramifications à la peau du périnée. Il est accompagné par l'artère périnéale suiierficielle.

Le rameau profond ou musculo-urélral passe ordinairement au milieu des fibres du muscle transverse pour parcourir ensuite l'espace celluleuv qui sépare les racines des corps caverneux du bulbe de l'urètre; ses divisions sont destinées : 1^ à l'extrémité antérieure du spliincier de l'anus ; 2° au trausverse périnéal ; 3° au bulbo-caverneux : 4° à l'ischio-caver. rieux qui quelquefois aussi reçoit un ramuscule du filet fémoro-périnéal ; 5° enfin à la muqueuse urétrale. Cette dernière division pénètre dans le bulbe de l'urètre par sa partie postéro-Iatérale; marchant ensuite d'arrière en avant dans le tissu aréolaire du bulbe , elle rencontre sa membrane muqueusedans laquelle elle se ramifie.

La branche supérieure, pénienne ou dorsale de la verge, ordinairement moins considérable que l'inférieure, continue le trajet primitif du nerf honteux interne. De la face interne de l'ischion elle passe sur la branche ascendante de cette tubérosité, puis sur la branche descendante du pubis, fixée sur l'une et l'autre de ces branches par une lame fibreuse, traverse le ligament sous-pubien, longe le ligament suspenseur de la verge, puis la partie médiane de la face supérieure des corps caverneux, et se partage à l'extrémité antérieure de ceux-ci en quatre ou cinq rameaux dont les divisions vont se répandre dans la muqueuse du gland.

Sur le dos de la verge cette branche fournit de nombreux filets qu'on voit naître quelquefois par un tronc commun ; la plupart de ces filets vont se perdre dans la peau des faces supérieure et latérales de la verge et surtout dans le prépuce ; les autres, d'une extrême ténuité, se portent en bas et en avant vers la partie spongieuse du canal de l'urètre dans laquelle ils pénètrent pour se distribuer en définitive à la muqueuse urétrale. — Il n'est pas démontré que quelques uns de ces filets se rendent dans le corps caverneux.

Chez la femme, la branche périnéale inférieure, après avoir fourni le rameau fémoro-périnéal et les divisions destinées à la peau du périnée, vient se ramifier dans les faces cutanée et muqueuse de la grande lèvre correspondante. — La branche supérieure ou clitoridienne se dirige d'arrière en avant au-dessus des corps caverneux et se ramifie dans la muqueuse qui revêt leur extrémité libre.

B. Branches collatérales postérieures chi plexus sacré.

Ainsi que les branches collatérales antérieures, elles sont au nombre de cinii :

Le nerf fessier supérieur ;

Le nerf du pyra mida l ;

Le nerf fessier inférieur ;

Le nerf du jumeau supérieur ;

Le nerf des muscles jumeau inférieur et carré crural.

1° Nerf fessier supérieur. Ce nerf émane du bord supérieur du tronc lombo-sacré un peu au-dessus de sa réunion à la première paire sacrée ; dirigé transversalement en dehors à son origine, il sort du bassin en passant au-dessus du pyramidal, et se divise aussitôt en deux branches, l'une ascendante, l'autre transversale.

La branche ascendante marche entre le moyen et le petit fessiers, parallèlement à la ligne courbe demi-circulaire inférieure, et fournit, chemin faisant, un grand nombre de rameaux qui se perdent pour la plupart dans le premier de ces muscles.

La branchetransversale , située aussi entre le moyen et le petit fessiers, à égale distance de la ligne courbe inférieure et du grand trochanter, se porte presque directement de dedans en dehors, en donnant dans son trajet des rameaux destinés à ces deux muscles, mais surtout au premier; arrivé auprès du tenseur du fascia lata, elle traverse la gaine de ce muscle et se termine dans son épaisseur.

2" Nerf du pyramidal. C'est le plus court de tous les rameaux qui émanent du plexus sacré, il naît de la partie postérieure et moyenne de ce plexus, et se partage en deux ou trois filets qui se perdent au milieu des fibres de ce muscle.

3° Nerf fessier inférieur ou petit nerf sciatique. Remarquable par son volume bien supérieur à celui de toutes les autres branches collatérales, le petit nerf sciatique s'étend de la partie postérieure et inférieure du plexus sacré, d'une part au muscle grand fessier, de l'autre aux téguments de la région génitale, de la région fessière et de la région postérieure de la cuisse.

Ce nerf qui prend ordinairement naissance par deux racines, sort de l'excation pelvienne en passant sous le bord inférieur du pyramidal, descend presque verticalement au-devant du grand fessier, et apparaît sous le bord inférieur de ce muscle où il se divise en deux branches : une branche interne ou génitale, et une branche externe descendante ou fémoropoplitée.

Dans le trajet qu'il parcourt de son origine à sa bifurcation, le petit sciatique fournit successivement au grand fessier plusieurs rameaux importants dont le nombre, le volume et la direction sont également variables : quelques uns se dirigent de haut en bas; d'autres, d'abord obliques en bas et en arrière, se réfléchissent ensuite pour marcher de bas en haut ; tous s'appliquent à la face antérieui'e du muscle dans lequel ils plongent ensuite pour aller se distribuer, les obliques ou descendants dans sa moitié inférieure, les curvilignes ou ascendants dans sa moitié supérieure.

La branche génilale du petit sciatique, située à son point de départ, au-dessous de l'aponévrose fémorale, se porte presque transversalement de la partie moyenne du bord inférieur du grand fessier au-dessous de la tubérosité ischiatique ; là elle devient sous-cutanée, se place dans le sillon qui sépare le périnée de la face interne de la cuisse, au milieu du tissu celluloadipeux sous-jacent aux branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, et s'épanouit à son extrémité terminale dans le scrotum chez l'homme, dans la moitié postérieure de la grande lèvre chez la femme. — De la courbe qu'elle décrit on voit se détacher plusieurs rameaux qui vont

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se répandre dans la peau des parties postérieure et interne de la cuisse, et d'autres moins considérables qui se rendent à la peau du périnée. Sa situation, comparée à celle de la branche périnéale du nerf honteux interne est toujours beaucoup plus superficielle : cette dernière est séparée de la peau du périnée par toute l'épaisseur de la couche cellulo-adipeuse souscutanée de cette région ; la première chemine dans l'épaisseur même de cette couche.

La branche descendante, ou fémoro-j^oplîtée du petit sciatique, passe sur la tubérosité de l'ischion, croise les muscles qui s'attachent à cette tubérosité, descend verticalement, recouverte par l'aponévrose fémorale, devient sous-cutanée au tiers inférieur de la cuisse, et se divise au niveau du creux poplité en deux rameaux, dont l'un, interne, se perd dans la peau de la partie supérieure et postérieure de la jambe, tandis que l'autre s'anastomose vers la partie moyenne de celle-ci avec le nerf saphène externe. — Dans son trajet du bord inférieur du grand fessier au creux poplité, la branche fémoro-poplitée fournit : 1° plusieurs rameaux ascendants qui vont se distribuer à la peau de la région fessière ; 2° des rameaux obliques en bas et en dehors, destinés à la peau de la région postéro-externe de la cuisse ; 3° des rameaux obliques en bas et en dedans, destinés à la peau de la région postéro-interne de cette section du membre.

En résumé, le petit sciatique est un nerf musculo-cutané qui préside aux contractions du grand fessier et qui distribue la sensibiUté à une partie des téguments de la fesse, à une partie des téguments du périnée et des organes génitaux, à la peau de toute la partie postérieure de la cuisse, à celle du creux poplité et à celle de la partie postérieure et supérieure de la jambe.

' 4° Nerf du jumeau supérieur. Ce petit nerf émane de la partie postérieure du plexus sacré, au niveau de l'origine du grand nerf sciatique qui le recouvre à son point d'émergence ; après un très court trajet il se jette dans le jumeau supérieur qu'il pénètre par sa face profonde.

B° Nerf des muscles jumeau inférieur et carré crural. Il naît à côté du précédent et croise comme lui le bord supérieur de l'épine sciatique pour sortir de l'excavation pelvienne. On levoit s'engager ensuite sous le jumeau supérieur, puis sous le tendon de l'obturateur interne, et sous le jumeau inférieur auquel il donne un filet; au-dessous de ce muscle il rencontre le carré crural qu'il pénètre par son bord supérieur ou sa face antérieure et se perd dans son épaisseur.

GRAND KERF SClATlQtE.

Le grand nerf sciatique s'étend de l'extrémité inférieure du plexus sacré aux muscles de la région postérieure de la cuisse, et à toutes les parties constituantes de la jambe et du pied : c'est à la fois le plus volumineux et le plus long de tous les nerfs de l'économie. — Le tronc lombo-sacré elles quatre premières paires sacrées semblent converger et se grouper en un seul faisceau pour le produire. — Un peu aplati à son origine, comme le plexus sacré qu'il continue non seulement par son volume, mais aussi par II. 32

sa direction et par sa structure si remarquablement rétiforme, il s'aiTondit peu à peu en descendant vers le creux poplité.

Trajet et rajjports. Ce nerf sort du bassin par la partie la plus inférieure de l'échancrure sciatique, entre le bord inférieur du pyramidal et le jumeau supérieur qu'il croise à angle droit; il descend ensuite verticalement entre la tubérosité de l'iscbion et le grand trochanter, plus rapproché toutefois de la première de ces saillies que de la seconde, se place au centre des muscles de la région postérieure de la cuisse et se divise un peu au-dessus des condyles du fémnr en deux branches qui constituent : le nerf sciatique poplité externe et le nerf sciatique poplité interne. Ces deux nerfs, qui sont simplement accolés l'un à Tautre, se séparent souvent sur un point plus élevé, et quelquefois même dès l'origine du nerf sciatique.

Dans ce trajet, le grand nerf sciatique se trouve en rapport : 1° par son côté postérieur avec le nerf petit sciatique et le grand fessier ; plus bas avec la longue portion du biceps fémoral qui le croise à angle aigu, et dans son tiers inférieur avec l'aponévrose crurale dont le sépare une couche cellulo-adipeuse plus ou moins épaisse ; 2° par son côté antérieur, avec les deux jumeaux et le tendon de l'obturateur interne, puis avec le carré crural et le grand adducteur, et dans la moitié inférieure de la cuisse avec la portion fémorale du biceps.

L'artère honteuse interne occupe son côté interne au moment où elle contourne l'épine sciatique. L'artère ischiatique l'accompagne jusqu'à la partie supérieure de la cuisse, et lui fournit ordinairement un rameau remarquable par ses dimensions.

Branches collatérale^:. Elles sont au nombre de cinq qui vont se rendre à ta longue portion du biceps, au demi-tendineux, au demi-membraneux, au grand adducteur et à la courte portion du biceps. Les quatre premières naissent quelquefois par un tronc commun qui se détache ordinairement au niveau du bord inférieur du carré crural.

10 JS'erf de la longue portion du biceps. Ce nerf long et grêle comme tous les rameaux collatéraux fournis par le grand sciatique, se porte en bas et en dehors vers la partie moyenne du muscle sur laquelle il se divise: en filets ascendants destinés à son extrémité supérieure, et en filets descendants, d'une extrême ténuité, qu'on peut suivre néanmoins jusqu'à son extrémité inférieure.

2" Nerf du demi-tendineux. Il s'applique à la face profonde de ce muscle, lui donne chemin faisant quelques fines divisions, et finit par disparaître dans son épaisseur un peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse.

3° Nerf du demi-membraneux. Il est rarement unique; on en trouve en général deux ; le plus élevé pénètre dans le muscle vers son tiers moyen et l'autre un peu plus bas.

4° Nerf du grand adducteur. Sa direction est oblique en bas, en

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avant et en dedans, de telle sorte qu'il plonge dans le grand adducteur au voisinage de son bord interne. Il contraste par sa ténuité avec les grandes dimensions de ce muscle qui reçoit ses principaux rameaux, ainsi que nous l'avons vu, de l'obturateur,

5° Nerf de la convie porllon du biceps. San origine est engénéral un peu inférieure îi celle des rameaux qui précèdent; il émane du grand sciatique au niveau de la partie moyenne de la cuisse, puis se dirige en bas, en avant et en dehors, pour atteindre la face postérieure ou externe de la por« tion fémorale du biceps dans laquelle il se ramifie.

SJerf sciatique poplité externe.

Le nerf sciatitpie poplité externe s'étend de la partie terminale du grand nerf sciatiipie aux muscles des régions janibières antérieure et externe, à la peau qui revêt la demi-circonférence externe ue la jambe et à celle qui recouvre la face dorsale du pied. — Son volume représente la moitié environ de celui du sc!ali([ue poplité interne.

Parti de l'exirémité supérieure et médiane du creux poplité, ce nerf descend obliquement en dehors, longe le côté postérieur du condyle externe, la partie correspondante de la tête du péroné, contourne en demispirale le col de cet os, s'enj^age dans l'épaisseur du long péronier latéral, et se partage en deux branches terminales : l'une, externe, plus connue sous le nom de nerf musculo -cutané^ l'autre, interne, qui constitue le nerf tibicil antérieur,

A. Brandies collatérales.

Dans le trajet qu'il parcourt de son point de départ à son point de bifurcation, le sciatique poplité externe fournit deux branches cutanées : Vaccessoire dit snphàne externe et la branche cutanée péronière, et deux branches musculaires destinées au jambier antérieur.

L'accessoire du saphéne externe, ou nerfsaphène péronier, se détache du sciatiipie poplité externe immédiatement au-dessous de son origine. Il descend presque verticalement entre le jumeau, externe et l'aponévrose jambière, traverse cette aponévrose vers la partie moyenne de la jambe, s'incline alors en dedans pour se rapprocher du saphène externe et se comporte ensuite de deux manières différentes: tantôt il se jette en totalité dans le saphène externe dont il représente en quelque sorte une racine; tantôt il n'envoie à ce nerf qu'un simple filet et se distribue soit à la peau de la moitié inférieure de la jambe, soit à celle qui revêt les parties postérieure et externe du calcanéum. — Quelquefois le volume dusaphène péronier se montre extrêmement grêle; dans ce cas, il n'est pas rare de le voir se terminer à la partie supérieure du tendon d'Achille après avoir communiqué avec le saphène externe.

La branche cutanée péroniêre. naît un peu au-dessous de la précédente; elle traverse presque aussitôt l'aponévrose poplitée pour se porter verticalement en bas, et se divise, chemin faisant, en trois /ordres de rameaux exclusivement destinés à la peau. Ces rameaux peuvent être divisés en postérieurs très grêles, en antérieurs plus considérables qui dé-

criventdes arcades à concavité tournée en haut, et en inférieurs qu'on peut suivre jusqu'à la malléole péronéale.

Les branches musculaires, ordinairement au nombre de deux, émanent du tronc principal au-dessus de sa bifurcation ; dirigées d'abord transriG. r>3- Fig. 232.

Nerf scialicjuc poplité externe. Nerf saphène externe.

Fi{^. 232, — \. Nerf sciatique poplite interne. — 2. Nerf du jumeau externe, — 5, Nerf du jumeau interne. — 4. Nerf saphène externe. — 5, Nerf sciatique poplite' externe. — 6. Branche accessoire du saphène externe, ou nerf saphène

NEVROLOGIE. 377

versaleinent en dedans, puis de bas en haut, elles décrivent une courbe à concavité supérieure. Leurs principales divisions s'épuisent dans le jam. bier antérieur. — Un ramuscule se termine dans l'articulation tibio-péro* néale supérieure. — Quelques ramifications déliées s'appliquent au périoste de la tubérosité interne du tibia et passent très probablement de cette membrane dans le tissu spongieux de l'os.

B. Branches terminales.

1° Branche terminale externe, ounerf musculo-cutané. Ce nerf, un peu plus considérable en général que le tibial antérieur, descend verticalement sur le côté externe du péroné, dans Tcpaisseur du long péronier latéral. Parvenu au niveau de l'extrémité supérieure du court péronier latéral, il se dévie légèrement pour se placer entre ce dernier muscle et l'extenseur commun des orteils, traverse l'aponévrose de la jambe vers son tiers inférieur , puis se partage un peu au-dessus ou au niveau de l'articulation tibio-tarsienne en deux branches : une branche interne plus petite et une branche externe plus considérable qui se subdivise presque aussitôt en trois rameaux; ces quatre divisions constituent les rameaux collatéraux dorsaux des orteils.

Avant sa division en deux branches, le nerf rausculo-cutané fournit : 1° Un ou deux rameaux au muscle long péronier latéral. — 2° Un rameau au court péronier latéral. — 3° Un rameau sus-malléolaire qui, parti de la portion sous-cutanée de ce nerf, se dirige ensuite en bas et en dehors pour se répandre dans la peau de la partie inférieure et externe de la jambe.

Des quatre rameaux collatéraux dorsaux des orteils, ]e premier, ou l'interne, se dirige en bas et en dedans, pai-allèlement au tendon du jambier antérieur qu'il croise à son extrémité terminale, et longe le côté interne du gros orteil dont il forme le collatéral dorsal interne.

Le second , parallèle au premier espace interosseux, se partage à l'extrémité antérieure de cet espace en deux rameaux plus petits qui constituent, l'un, le collatéral dorsal externe du gros orteil, l'autre le collatéral dorsal interne du second,

péronier. — 7. Branche cutane'e pe'ronière. — 8. Branche que le saphène externe fournit quelquefois au o^ et au i" orteil. — 9. Tronc formé parla re'union du saphène péronier au saphène externe ou tibial.' — 10. Branche calcanéenue fournie par ce tronc. — 11. Branche cutanée plantaire du tibial postérieur. — 12. Nerf saphène interne. — 13, 13, 13. Rameaux postérieurs de ce nerf. Fig, 233. — 1. Nerf sciatique poplité externe. — 2. Branche cutanée péronière. — 3. Branche accessoire du saphène externe. — 4. Nerf saphène externe. — 5. Tronc formé par la réuniou du saphène externe avec son accessoire. — 6. Branche calcanéenue émanée de ce tronc. — 7. Branche terminale externe du même troue allant constituer le rameau collatéral dorsal externe du ciuquième orteil. — 8. Branche terminale interne allant former le collatéral dorsal interne du cinquième orteil et le collaléral dorsal externe du quatrième. — 9,9. Nerf musculo-cutané. — 10,10. Branches terminales de ce nerf. — 11. Anastomose de sa branche terminale externe avec le saphèue externe. — 12. Anastomose de sa branche terminale interne avec sa branche terminale externe. — 13, Nerf tibial antérieur. — 14. Partie terminale du même nerf s'anastomosant avec le musculo-cutané et se divisant pour former le collatéral dorsal interne profond du premier orteil et le collatéral dorsal externe profond du second, (Ces deux figures sont tirées de l'atlas de MM. Hirschfeld et Léveillé. )

3 78 ANATOMIK.

Le troisième suit le second espace interosseux et se bifurque aussi pour donner naissance, d'une part, au collatéral dorsal cxlernc du second orteil, de l'autre, au collatéral dorsal interne du troisième.

Le quatrième, situé au-dessus du troisième espace interosseux fournit par sa division, le collatéral dorsal externe du troisième orteil et le collatéral dorsal externe du quatrième.

Avant d'atteindre les orteils, tous ces rameaux donnent des divisions destinées à la peau de la face dorsale du pied. Le premier s'anastomose avec le saphène interne. Le second et quelquefois aussi le troisième communiquent au niveau de leur bifurcation avec le rameau terminal interne du nerf tibial antérieur. Le quatrième échange constamment quelques divisions avec le saphène externe.

00 Branche terminale interne, ou nerf tibial antérieur. Après avoir traversé la partie supérieure du long extenseur commun des orteils, cette branche s'applique sur le ligament interosseux, descend au-devant de l'artère tibiale antérieure, entre les muscles long extenseur commun des orteils et jambier antérieur, puis entre celui-ci et l'extenseur propre du gros orteil, passe avec le tendon de cet extenseur sous le ligament annulaire du tarse, et se divise au-devant de l'articulation tibio-tarsienne en deux rameaux que leur position perm.et de distinguer en interne et externe.

A la jambe, le nerf tibial antérieur fournit plusieurs rameaux collatéraux qu'on peut diviser aussi en internes et externes. — Les rameaux internes se perdent dans le jambier antérieur. — Les rameaux externes sont destinés, les supérieurs au long extenseur commun des orteils, les inférieurs à l'extenseur propre du gros orteil.

Le rameau terminal interne du tibial antérieur se porte directement PU avant entre le pédieux et le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, puis entre le premier muscle interosseux dorsal et le premier faisceau du pédieux qu'il croise à angle aigu. Parvenu entre les têtes des deux premiers métacarpiens, il se divise en deux rameaux plus petits qui s'anastomosent avec le deuxième rameau terminal du musculo-cutané et qui vont ensuite former le collatéral dorsal externe profond du gros orteil et le collatéral dorsal interne profond du second orteil.

Le rameau terminal externe marche d'arrière en avant et de dedans en dehors entre les os du tarse et le muscle pédieux dans lequel il pénètre en se partageant en plusieurs filets.

Les deux rameaux terminaux du nerf tibial antérieur sont recouverts non seulement par l'aponévrose dorsale du pied et par le muscle pédieux, mais par une seconde lame fibreuse qui les fixe sur la face supérieure du tarse. Ils sont donc doublement sous-aponévrotiques, et par conséquent beaucoup plus profondément situés que les rameaux correspondants du musculo-cutané,

"Mevî sciatique poplité interne.

Le nerf sciatique poplité interne s'étend du grand nerf sciatique aux muscles et à la peau de la partie postérieure de la jambe, ainsi qu'aux muscles et à la peau de la plante du pied. — Par son volume plus considc-

NÉYROLOGIE. 379

rable que celui (.lu scialiqne poplité externe, non moins que par sa direction, il continue manifestement le grand nerf sciatique.

Trajet et rapports. Ce nerf descend de l'angle supérieur à l'angle inférieur du losange poplité dont il représente en quelque sorte le grand axe ; parvenu à l'extrémité inférieure de ce losange, il s'engage dans l'interstice des jumeaux, puis dans l'anneau fibreux du muscle soléaire où il change de nom pour prendre celui de tïhial postérieur, chemine alors entre les muscles des couches superficielle et profonde de la partie postérieure de la jambe, longe dans le tiers inférieur de celle-ci le bord externe du tendon d'Achille, répond plus bas à la face postérieure de la malléole interne, puis à la voûte du calcanéum sous laquelle il se divise en deux branches terminales : le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe.

Dans son trajet à travers le creux poplité, le sciatique poplité interne se trouve en rapport par son côté postérieur avec l'aponévrose poplitée dont le sépare supérieurement une couche cellulo-adipeuse plus ou moins épaisse, et inférieurement les deux jumeaux qui le recouvrent de leur bord correspondant ; il répond par son côté antérieur à la veine poplitée qui le sépare de l'artère poplitée appliquée immédiatement sur l'articulation du genou. Ces deux vaisseaux et le tronc nerveux qui les recouvre ne sont pas exactement superposés, mais échelonnés d'avant en arrière, de telle sorte que l'artère est à la fois antérieure et un peu interne, et le nerf postérieur est un peu externe.

A la jambe, ce nerf correspond : 1<* en avant à l'interstice des muscles jambier postérieur et long fléchisseur propre du gros orteil dont il se trouve séparé dans toute son étendue par l'artère et les veines tibiales postérieures ; S"* en arrière à une lame fibreuse qui le recouvre ainsi que les muscles et les vaisseaux précédents, et qui le sépare du soléaire supérieurement, plus bas du tendon d'Achille et de l'aponévrose jambière.

A. Branches collatérales du sciatique poplité interne.

Les branches collatérales du sciatique poplité interne peuvent être distinguées en celles qui naissent de sa portion poplitée et en celles qui naissent de sa portion jambière ou du libial postérieur.

a. Branches qui naissent dans le creux poplité.

Ces branches sont au nombre de six : une cutanée, le nerf saphêne externe ; quatre musculaires, destinées aux jumeaux, au soléaire, au plantaire grêle et au poplité, et une articulaire destinée au genou.

^1° KTerf saphène externe, ou saphène tibiaî. Il se détache du tronc principal au niveau de la partie moyenne du creux poplité et se porte aussitôt en bas et en arrière dans l'interstice des jumeaux où il est d'abord sous-jacent à l'aponévrose poplitée ; mais bientôt il s'engage dans un canal (ibreux qui lui est commun avec une veine et une petite artère et qui se trouve creusé dans l'épaisseur de la cloison intermédiaire aux deux jumeaux sur le bord par lequel cette cloison s'unit à l'aponévrose jambière ;

380 ANAÏOMIE.

arrivé vers la partie moyenne de la jambe, ce nerf sort de son canal pour se placer sous la peau auprès de la veine saphène externe, reçoit le rameau anastomotique que lui envoie le saphène péronier, longe le bord externe du tendon d'Achille, contourne la malléole péronéale en passant au-dessous d'elle, et, suivant ensuite la direction du bord externe du pied, se prolonge jusqu'à l'extrémité du petit orteil dont il constitue le collatéral dorsal externe.

Dans ce long trajet le saphène externe ne fournit aucune branche à la moitié supérieure de la jambe; auj niveau du tendon d'Achille, il donne plusieurs divisions cutanées parmi lesquelles on remarque un rameau qui descend verticalement sur le côté externe et postérieur du calcanéum pour aller se ramifier dans la peau du talon.

Sur le bord externe du pied, le saphène tibial abandonne aux téguments de cette région un grand nombre de rameaux qu'on voit se répandre en partie dans la peau de la région dorsale du pied, et en partie dans celle de la région plantaire externe; les premiers s'anastomosent avec les divisions du musculo-cutané.

Lorsque ce nerf présente un volume plus considérable que de coutume, indépendamment du collatéral dorsal externe du petit orteil, il fournit assez souvent le collatéral dorsal interne du même orteil, et le collatéral externe du quatrième.

2° Branche musculaire. Les deux branches destinées aux jumeaux se portent en bas dans une direction légèrement divergente, et pénètrent dans la partie supérieure de ces muscles par leur bord interne en se divisant chacun en deux ou trois rameaux.

La branche du soléaire, antérieure aux deux précédentes, descend verticalement sous le jumeau externe, et pénètre dans le premier de ces muscles par deux ou trois divisions qu'on peut suivre assez loin dans son épaisseur.

La branche du j)lantaire grêle, oblique en bas et en dehors, pénètre dans le corps charnu de ce petit muscle, tantôt par sa face postérieure, tantôt par son bord supérieur.

La branche du muscle foplité ])\onge dans ce muscle au niveau de sa partie moyenne ; elle naît quelquefois par un tronc qui lui est commun avec celle du soléaire.

3° MTerf articulaire. Souvent double, et toujours plus ou moins grêle, ce nerf se dirige en bas et en avant, et se ramifie dans les parties fibreuses qui occupent l'espace inter-condylien.

B. Branches qui naissent du libial antérieur.

A la jambe, le sciatique poplité interne, devenu tibial postérieur, donne successivement :

1° Au muscle poplité, un rameau qui contourne son bord inférieur et s'épanouit sur sa face antérieure en plusieurs filets. La plupart de ces filets pénètrent dans son épaisseur. L'un d'eux se rend ordinaii'ement à l'articulation péronéo-tibiale supérieure. Un autre traverse quelquefois l'orifice supérieur du ligament interosseux pour aller se terminer dans le jambier antérieur.

2» Au jambier postérieur, un rameau qui disparaît peu à peu au milieu de ses fibres en se partageant en plusieurs filets.

3° Au long fléchisseur commun des orteils, et au long fléchisseur propre du gros orteil, une branche qui se divise bientôt en deux rameaux : un rameau long et grêle pour le long fléchisseur commun, et un rameau plus considérable pour le long fléchisseur propre du gros orteil. — De ce dernier rameau qui accompagne l'artère péronière dans une grande partie de son étendue, on voit ordinairement se détacher une division plus ou moins importante destinée au muscle soléaire.

4° Un filet cutané interne ou sus-malléolaire qui traverse l'aponévrose de la jambe, et dont plusieurs divisions, avant de se perdre dans les téguments, s'unissent à celles du saphène interne.

5" Une branche cutanée plantaire qui descend verticalement entre la malléole interne et le tendon d'Achille, et qui se partage bientôt en deux rameaux : un l'ameau postérieur ou calcanien, et un rameau antérieur ou plantaire. — Le rameau calcanien descend dans le tissu cellulo-graisseux situé au-devant du tendon d'Achille, et se distribue soit à la peau qui recouvre la partie la plus interne de ce tendon, soit à celle qui revêt la face interne du calcanéum, soit enfin à la peau du talon. — Le l'ameau antérieur ou plantaire, qui naît quelquefois isolément du précédent, donne d'abord quelques ramifications à la peau de la portion interne du tarse ; il se réfléchit ensuite sur le bord interne de la plante du pied , chemine entre l'aponévrose et les téguments de la région plantaire, sous lescjuels il peut être suivi jusqu'à la partie moyenne du métatarse, et se consume par de nombreuses divisions dans la peau de cette région. — On voit souvent ce rameau plantaire abandonner un filet à l'adducteur du gros orteil.

B. Branches terminales du sciatlqite poplitë interne, ou nerfs flaniaires.

\° Nerf plantaire iulerue.

Le nerf plantaire interne , plus volumineux que l'externe, se porte directement en avant, au-dessus de l'adducteur du gros orteil, puis entre le court fléchisseur du même orteil et le court fléchisseur commun, et se partage en quatre branches qui se détachent successivement du tronc principal, de telle sorte que la première ou l'intei-ne est la plus longue, et la dernière ou l'externe la plus courte.

Branches collatérales. Avant sa division, le plantaire interne fournit : lo des branches cutanées en nombre variable qui traversent l'aponévrose pour se distribuer soit à la peau du talon, soit k celle de la région plantaire interne ; 2» des rameaux musculaires pour l'adducteur du gros orteil, et le court fléchisseur commun.

Branches terminales. Elles sont désignées sous les noms de première, seconde, troisième et quatrième en procédant de dedans en dehors.

La première, qui est aussi la plus longue, se porte en avant et en dehors, au-dessous du court fléchisseur du gros orteil, auquel elle donne un ou deux filets, et longe ensuite le même orteil, dont elle constitue par sa terminaison le rameau collatéral -plantaire interne,

La seconde, qui est la plus volumineuse, marche au-dessous du premier

espace interosseux, et se divise, à l'extrémité antérieure de cet espace, en deux rameaux, dont l'un représente le collatéral i-)lantaire exteriui du gros orleil, et l'autre le collatéral plantaire interne du second. — Avant sa division, cette branche fournit constamment un fdet au premier lorabrical.

La troisième se dirige un peu obliquement en avant et en dehors pour atteindre la partie antérieure du second espace interosseux, croise, à angle aigu les tendons fléchisseurs du secoml orteil, donne un filet au second lombrical et se divise au même niveau que la précédente pour fournir : le collatéral 'plantaire externe du second orteil, etle collatéral plantaire externe du troisième.

La quatrième, très oblique en avant et en dehors, croise les tendons fléchisseurs du troisième orteil, reçoit en dehors de ces tendons un fdet anastomotique que lui envole ordinairement le nerf plantaire externe, et se bifurque pour former, d'une part, le collatéral plantaire externe du troi' sième orteil, de l'autre \ç, collatéral plantaire Interne du quatrième.

Les collatéraux plantaires des orteils ont pour caractères communs :

1" De foui-nir un grand nombre de ramifications à la. peau des parties latérales et de la face plantaire des orteils ;

2" De se divisera leur extrémité en deux filets : un fdet dorsal ou sousunguéal, et un filet plantaire qui se ramifie dans la pulpe des orteils en s'anastomosant avec celui du côté opposé. — Les nerfs collatéraux des orteils présentent donc une distribution tout à fait identique avec celles des nerfs collatéraux des doigts.

2" Nerf plantaire externe.

Le nerf plantaire externe, situé à son origine au-dessous de la voûte du calcanéum et au-dessus de l'adducteur du gros orteil, se dirige obliquement en avant et en dehors, entre le court fléchisseur commun et l'accessoire du long fléchisseur, chemine ensuite entre ces deux muscles situés à son côté interne et l'abducteur du petit orteil qui occupe son côté externe, puis se divise au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien endeux branches terminales que leur position permet de ùisiinsueY en sîtperficiclle et profonde.

Dans le trajet qu'il parcourt de son origine à sa bifurcation, ce nerf ne fournit que deux rameaux collatéraux : le premier plus ou moins grêle, se perd dans l'accessoire du long fléchisseur ; le second, quelquefois double, se rend dans l'abducteur du petit orteil.

Branche terminale superficielle. — Elle se porte directement en avant et se divise presque aussitôt en deux rameaux : l'un interne etl'autre externe.

Le rameau interne marche dans la direction du quatrième espace interosseux, croise à la partie antérieure de cet espace les tendons fléchisseurs du petitorteil, et se partage en deux rameaux plus petits qui vont constituer les collatéraux plantaires externe du c^uatrième orteil et interne du cinquième.

Le rameau externe, légèrement oblique en avant et en dehors, marche au-dessous du court fléchisseur du petit orteil auquel il fournit un filet, et

NÉVROLOGIE. 383

croise ensuite le (cndon de l'abducteur du même orteil, dont il constitue par sa portion terminale le collatéral plantaire externe.

Branche terminale profonde. Elle se porte de dehors en dedans et d'arrière eu avant entre l'abducteur oblique et les interosseux plantaires, et s'étend jusqu'à la partie moyenne du priMiiier interosseux dorsal dans lequel elle se termine. Elle décrit, par conséquent, une courbe demicirculaire, dont la convexité est tournée en avant et en deliors ; de cette arcade on voit naître :

1" Deux filets longs et grêles pour les deux derniers lombricaux;

2° Un ou deux rameaux pour l'abducteur oblique du gros orteil ;

3° Un rUet pour l'abducteur transverse du même orteil ;

4" Un rameau pour chacun des muscles interosseux ;

5° Enfin, plusieurs divisions destinées aux articulations tarsiennes et tarso-métatarsiennes.

ANALOGIES DES NERFS DU MEMBRE SLPÉUIECR AVEC LES NERFS DL MEMBRE INFÉRIEIR.

Les nerfs du membre supérieur émanent du plexus brachial, c'est-à-dire durenfiement cervical de la moelle épinière. — Les nerfs du membre inférieur émanent du plexus lombo-sacré, qui tire son origine du renflement crural ou terminal de la moelle. Sous ce premier point de vue, on voit que les paires rachidiennes qui vont se distribuer au membre abdominal sont plus nombreuses que celles qui se rendent au membre Ihoracique, ce qui ne saurait nous surprendre, puisque la surface sensitive du premier est plus étendue et le volume de ses muscles plus considérable.

Parmi les branches collatérales du plexus brachial, sept se rendent à des muscles qui s'attachent à rextrémité supérieure de l'humérus : la branche sus-scapiilaire, la branche supérieure du sous-scapulaire , les deux branches thoraciques antérieures , la branche dit grand dorsal et celle du grand rond ; quatre vont se distribuer à des muscles qui s'étendent des parois du thorax aux os de l'épaule : la branche du sous-clavier, celle de l'angulaire, celle du rhomboïde, et celle du grand dentelé. — Une seule se porte à la peau : l'accessoire du brachial cutané interne qui descend jusqu'au genou.

Parmi les branches collatérales du plexus lombo-sacré , sept appartiennent également à des muscles qui s'insèrent à l'extrémité supérieure du fémur : les branches du grand psoas, celle de l'obturateur interne,, celle du pijramidal , celle du jumeau supérieur , celle du jumeau inférieur ç,i du carré crural , le nerf fessier supérieur et le nerf fessier inférieur. — Deux seulement s'étendent des parois de l'abdomen à l'os de la hanche : les abdomino-génitales supérieure et inférieure. — Une seule aussi se distribue exclusivement à la peau : la branche fémoro-cutanée, qu'on peut suivre jusqu'à l'articulation du genou. — Les autres branches du plexus lombo-sacré sont affectées à des usages de localité.

Les branches qui s'étendent de la terminaison du plexus brachial an membre thoracique sont au nombre de six , et celles qui s'étendent de la terminaison du plexus lombo-sacré vers le membre abdominal , au nombre de trois. Mais si les premières l'emportent sur les secondes par le nombre ,

celles-ci l'emportent sur les précédentes par le volume ; d'où il suit î 1'^ que le système nerveux du membre supérieur offre pour caractère la diffusion précoce de ses branches, et celui du membre inférieur la dissémination plus tardive des siennes; 2» que lorsqu'on compare entre eux les cordons qui composent l'un et l'autre de ces systèmes, on voit, en général, plusieurs divisions du premier correspondre à une division unique du second.

Le nerf crural représente à la fois la portion brachiale du radial et le nerf brachial cutané interne. Par les branches qu'il fournit au triceps de la cuisse il préside au mouvement d'extension de la jambe, comme le radial préside au mouvement d'extension de l'avant-bras. — Les branches perforantes supérieure et inférieure sont les analogues des branches brachiales cutanées interne et externe. — Le nerf saphène interne se ramifie dans les téguments de la moitié interne de la jambe, comme le brachial cutané interne se ramifie dans la peau de la moitié interne de la surface de l'avantbras.

Le nerf obturateur correspond au nerf axillaire ; de même que la nature a consacré un nerf spécial au mouvement d'abduction si étendu du membre supérieur, de même elle a placé sous l'influence d'un nerf particulier le mouvement d'adduction qui devient prédominant dans le membre inférieur.

Le grand nerf sciatique représente le musculo-cutané, le médian, le cubital et la branche terminale postérieure du radial.

Les rameaux que ce nerf fournit aux muscles biceps fémoral, demitendineux et demi-membraneux, rappellent la portion brachiale du musculocutané ; car ils tiennent sous leur dépendance le mouvement de flexion de la jambe, de même que les rameaux étendus de ce nerf au biceps brachial et au brachial antérieur tiennent sous la leur le mouvement de flexion de l'avant-bras. — Le nerf saphène externe et la branche cutanée péronière, qui naissent un peu plus bas, rappellent la partie terminale ou cutanée du même nerf.

Le sciatique poplité externe correspond par ses deux branches terminales aux deux branches terminales du radial ; car d'une part il se distribue aux muscles abducteurs et extenseurs du pied et des orteils, de même que la branche terminale postérieure du radial se distribue aux muscles abducteurs et extenseurs de la main et des doigts ; de l'autre il fournit la plupart des nerfs collatéraux dorsaux des orteils, de même encore que la branche terminale antérieure du radial fournit les nerfs collatéraux dorsaux des doigts.

Le sciatique poplité interne représente les nerfs médian et cubital. — Les muscles auxquels il se distribue fléchissent le pied et les orteils, comme ceux auxquels ces nerfs se rendent fléchissent la main et les doigts; il fournit les rameaux collatéraux plantaires des orteils, comme ceux-ci fournissent les rameaux collatéraux palmaires. — Cette fusion des deux nerfs en un seul ne se maintient du reste qu'à la jambe ; elle cesse à la plante du pied, où l'on voit le plantaire interne se comporter comme la portion palmaire du médian, et le plantaire externe comme la portion correspondante du cubital.