ARTÈRE OBTURATRICE

î^ô. Vartère obturatrice , sous-pubio-fêmorale , Ch. [arteria obturatoria), est très inconstante dans son origine. Ordinairement elle provient de la branche postérieure de l'hypogastrique, d'où elle naît soit immédiatement, soit par un tronc commun avec l'ilio-lombaire ; mais souvent, une fois au moins sur dix, elle lire son origine d'un autre point.

Le caractère général de toutes les différences qu'elle offre dans son origine consiste en ce que celte dernière se porte davantage en dehors et en devant.

Le degré le moins considérable d'anomalie est celui qui a lieu quand l'artère obturatrice naît de l'hypogastrique, au-dessus et en avant de l'endroit où cette dernière se partage en branche antérieure et branche postérieure.

Vient ensuite le cas dans lequel elle tire son origine de la branche antérieure de l'hypogastrique.

Elle s'éloigne encore davantage de l'état normal quand elle provient de'l'arlère iliaque externe.

Cette dernière la fournit soit dans le bassin, soit hors de l'excavation pelvienne , tantôt immédiatement , et tantôt médiatement.

Les points du côté, soit externe, soit interne, de l'iliaque externe , d'où elle naît , varient aussi beaucoup.

Quelquefois même elle est fournie par l'artère fémorale superficielle, à deux pouces au-dessous du ligament de Pouparl.

Lorsqu'elle n'est pas une branche immédiate de l'artère crurale, elle émane d'un tronc conrmun avec l'épigaslrique. Ce

cas, le plus ordinaire de tous , et presque aussi commun que celui dans lequel l'artère vient de l'hypogastrique, est, d'après mes observations, dans le rapport de 16 : 1, sous le point de vue de la fréquence , avec celui dans lequel elle naît immédiatement de l'artère crurale. La longueur du tronc commun varie depuis deux lignes jusqu'à deux pouces; mais ordinairement il est court, et son origine ne se trouve placée ni beaucoup plus bas ni beaucoup plus haut qu'à l'ordinaire : dans l'un et l'autre cas cependant il est un peu plus long que dans la règle.

Mais, au milieu de toutes ces anomalies, quelqueéloignée que l'origine de l'artère obturatrice soit du lieu où elle se trouve ordinairement, on voit toujours, chose très remarquable, l'artère passer sur la branche horizontale du pubis, pour rentrer dans l'excavation du bassin, et se distribuer ensuite comme à l'ordinaire, en sortant une seconde fois de cette cavité par le trou obturateur. Celte particularité fournit un argument de haute importance à l'appui de la loi en vertu de laquelle l'organisation, lors même qu'elle s'écarte de la règle, cherche toujours à se rapprocher autant que possible de l'état normal.

Entre le cas où l'artère obluiMtrice naît de l'hypogastrique et celui où elle provient de la crurale, s'en trouve un intermédiaire, dans lequel elle lire son origine du concours de deux branches, d'un calibre à peu près égal, l'une antérieure et l'autre postérieure, qui sont fournies, la première par l'épigastrique ou la crurale, l'autre par l'hypogastrique, et qui s'anastomosent ensemble à angle aigu.

On remarque avec plaisir que ces différences sont déjà indiquées dans la conformation la plus normale de toutes, puisqu'on rencontre toujours un rameau anastomolique plus ou moins considérable qui , passant au - dessus de la branebe horizontale du pubis, s'étend de l'artère obturatrice, fournie par l'hypogastrique, à la crurale ou à I'épigastrique. Par conséquent l'artère obturatrice interne naît jusqu'à un certain point toujours de deux branches, l'une antérieure et l'autre postérieure. Lorsque la postérieure est plus développée, l'artère semble, au premier aperçu, provenir principalement de l'hypogastrique, tandis que, quand la branche antérieure surpasse l'autre en volume, c'est au contraire de l'artère fémorale

DES ARTÈRES Dl' DASSIN. 49^

ou de l'épigastiiquc qu'on serait tenté de croire que l'obturatrice prend naissance ( i).

(i) Ces anomalies dans l'origine de l'artère obturatrice sont fréquentes , ainsi que j'en ai lait la remarque. Portai, quoiqu'il dise que l'origine de ce vaisseau est très inconstante, ne cite cependant pour'preuvc que les cas où il provient du tronc ou des branches de l'bypogastrique (p. 3o2-5o3); mais, soit à son occasion, soit en décrivant Pépigastrique (p. 021), Une fait pas mention de ceux où il naît de cette dernière ou de la crurale. Mayer (p. 1 5o-207)se contente de faire remarquer que l'artère obturatrice est quelquefois fournie par la crurale ou par Pépigastrique. Hildebrandt ne parle, ni dans la description de l'obturatrice (p. 129), ni dans celle de Pépigastrique (p. i5S), de l'anomalie qui a lieu quand la première tire son origine de la seconde , quoique ce cas soit plus commun que celui où elle naît de la crurale elle-même; il se contente de dire qu'elle provient de Phypogastrique ou de la crurale, 'et du moins il indique ainsi la fréquence dè cette lernièrc disposition. Monro dit qu'elle est donnée quelquefois parl'épigasrique (p. 355). Sabatier(p. 108) et Boyer (p. i34) font remarquer qu'elle provient , chez certains sujets , de Pépigastrique ou de la crurale. Murray p. 81) ne parle que des cas où elle émane de Pépigastrique. Haller, Sœmnerring, Bichat, Wardrop, Burns, Cooper et Monro, sont les auteurs qui nt le mieux écrit sur cette ar tère. Haller dit déjà (le. fnsc. x, cxpl. tab. /, ol. g): Non tamen perpetuum est, eam arteriam a pelvis Irtincis nasci, cum oviei 1 iderim ex cpigaslrica ortam. Sœmmerring s'exprime avec beaucoup 'exactitude. Cette artère, dit-il, n'est pas constante dans son origine ; ;<;Ble naît quelquefois de la crurale, et souvent de Pépigastrique (p. 294). tftichat parle aussi de la fréquence de cette dernière origine. Wardrop dit ivoir observée dans un nombre considérable de sujets. Lcs'détails donnés r Burns, sur l'origine et la distribution de cette artère, sont les plus actsde tous ; ils s'accordent parfaitement avec ce que j'ai vu moi-même, artère obturatrice , dit-il , est ordinairement regardée comme une brane de l'iliaque interne ; mais on pourrait presqu'à aussi bon droit assurer 'elle provient du tronc ou d'une des branches de l'iliaque externe. ius l'avons souvent vue naître de ce vaisseau à un pouce au-dessus du linent de Poupart. Il arrive très-fréquemment aussi qu'elle naît d'un Inc commun avec Pépigastrique. Tels sont les détails qu'il donne dans ii 1 Traité sur les maladies du cœur. Ailleurs (Observations on the structure (lie parts conlaincd in crural hernia ; dans Edinb. med. and surg.journ. , ■ II, p. 272), il dit qu'on doit remarquer que les artères obturai rice •pigast rique proviennent souvent d'un tronc commun; que peut-être "onsidère cette disposition comme une anomalie rare, mais qu'il l'a -ée plus de trente fois. Cooper (The anatomy andsurgical trcalment •I hernia, 1807. Edinb. med. and surg. journ., vol. IV7, • u des artères obturatrice et épi-

nes! point rare du tout. Monro

Celle disposition de l'artère obturatrice n'est point, de toute nécessité, exactement la même à droite et à gauche, pas plus que ne le sont les variétés de toute autre artère quelconque. Cependant mes observations m'ont appris qu'il est plus commun, ou du moins tout aussi fréquent, de trouver les deux côtés du corps formés d'après le même type , que de rencontrer ce dernier d'un seul côté. Ainsi, dans la plupart des pièces que j'ai sous les yeux, l'artère obturatrice est fournie des deux côtés par l'hypogastrique : il y en a quatre dans lesquelles elle provient d'un tronc commun avec l'épigaslrique, et cinq seulement dans lesquelles elle naît, d'un côlé, del'hypogastrique , et de l'autre, soit de la crurale immédiatement, soit d'un tronc qui lui est commun avec l'épigastrique.

Quand l'artère obturatrice ne naît de l'épigaslrique que d'un seul côlé, c'est ordinairement à gauche qu'a lieu cette variété. Mes recherches m'ont appris du moins que les cas dans lesquels elle provient de l'épigaslrique gauche sont certainemeul à ceux dans lesquels elle naît de la droite, dans la proportion de to : i . Il ne m'a pas paru que le sexe exerçât aucunu influence à cet égard. Je n'ai pas observé que le refoulemen de l'artère hypogastrique en dehors fût plus commun chez 11 femme que chez l'homme r comme le prétend Hesselbach.

Dans l'état de choses ordinaire, lorsque l'artère obturatricJi est une branche de l'hypogastrique , elle se dirige en dehoiT et en devant, immédiatement au-dessous du bord supérieii de l'excavalion pelvienne, donne , .chemin faisant, quelquilr.

(Anat. ofthogullct ,'p. 429) établit même le rapport de 1:10 entre ce'eJli'; et ceux où il n'a pas lien. Bckkers rapporte aussi ( Du*, deherniâ ingi lri[ nali, Pajris, 181 3) trois cas, observés par lui-même, dans lesquels ces der vaisseaux provenaient ensemble de l'iliaque externe. J'ai cité ces p: sages, qui viennent a l'appui de mes observations, parce qu'Hesselba ( Ncucstv anatomisch-pallwlogiscltc Untcrsuchiingcn Hier den Ursprung u> das Furlschreileh ticr Lcislcn-ttnd Sclicnhctbriichc , Wurzbourg, i8l5f émis sur ce point une opinion erronée. Non seulement il soutient ce au ne conçoit pas de la part d'un anatomistc aussi distingué, que "a'É riété est très rare ' fjj'. 1'7-Sa ), mais enoore il ajoute ' p. 55) elle n'a été observée, h sa connaissance, que ch Icmeiit, la lésion de l'artère ob'1 ' l'bom me.''

ramuscules inconstaus au muscle releveur de l'anus, à l'obturaleur interne, aux glandes du bassin, au nerf obturateur qu'elle accompagne, traverse la partie supérieure et tendineuse du muscle obturateur interne, à la partie supérieure du trou obturateur, et sort du' bassin pour se jeter dans la partie supérieure et interne de la cuisse. Ordinairement elle fournit encore, avant de quitter le bassin, un rameau qui va s'anastomoser avec un rameau correspondant du côté opposé, sur la symphyse des pubis, et toujours elle donne, en outre, une branche plus ou moins volumineuse, qui s'anastomose avec l'artère épigaslrique, au-dessus de la branche horizontale du pubis.

Dans le trouobturateur, ou immédiatement au-devant, l'artère obturatrice se partage ordinairement en deux branches , l'une interne, l'autre externe.

La branche interne, plus petite, passe au-dessus du muscle obturateur externe, lui donne des ramifications, ainsi qu'au court et au long adducteurs, au grêle interne, au pectiné et à la peau de la partie interne de la cuisse, du scrotum ou des grandes lèvres, et s'anastomose communément, tant avec l'artère circonflexe interne de la cuisse qu'avec la branche externe, à la circonférence du trou obturateur, et l'artère honteuse externe, dans le scrotum ou la grande lèvre.

La branche externe descend profondément en dehors, entre les muscles obturateurs interne et externe, donne des rameaux à ces muscles, dans lesquels elle se termine quelquefois, à la capsule articulaire et à la partie interne de l'articulation, se réfléchit de dedans en dehors, au sortir du trou obturateur, et, passant derrière le muscle carré de la cuisse, se porte transversalement à la partie postérieure du membre, où elle se distribue au muscle carré crural, aux deux jumeaux, au long et au court adducteurs, aux extrémités supérieures des fléchisseurs de la jambe , enfin, a la substance du condyle externe du fémur, et s'anastomose tant avec la branche interne, à la circonférence du trou obturateur, qu'avec l'artère ischiatique en haut, la circonflexe interne et l'hémoi rhoïdale interne en dedans.

Les variétés que l'artère obturatrice présente dans

son origine, sont fort importantes pour la chirurgie. Lorsque cette artère naît, à l'endroit accoutumé, de l'épigastrique, ou de l'iliaque externe, au dedans du bassin, et même de l'épigastrique, mais bien au-dessus de l'arcade crurale, on ne court risque de la blesser dans aucune des opérations ordinaires. Mais lorsqu'elle naît très bas, soit de la crurale ellemême, soit d'un tronc commun avec l'épigastrique, comme toujours alors elle rentre dans le bassin au-dessus de La branche horizontale du pubis, on est exposé à la léser dans l'opération de la hernie crurale.

Quand le tronc commun de cette artère et de l'épigastrique est court, il se trouve généralement rejeté en dehors, vers l'ischion, dans la hernie crurale , de sorte qu'on le diviserait si l'on dirigeait l'incision en ce sens (1).

Lorsqu'au contraire ce même tronc est long , et q ue par conséquent l'arlère obturatrice se porte plus en dedans, elle se trouve refoulée en bas par la hernie crurale , et marche devant le col de la tumeur, en dedans (2).

Cependant il importe aussi, dans ce cas, de déterminer si la hernie crurale se trouve située plus ou moins en dehors.

S'il existe, d'un côté, deux hernies crurales, dont l'une soit située en dehors et l'autre en dedans, il peut arriver quelquefois que l'artère obturatrice, dans le cas même où le tronc commun de ce vaisseau et de l'artère épigastrique est court, passe au côté interne de la tumeur externe, et pénètre dans la cavité pelvienne entre les deux tumeurs. C'est ce que Burns a observé.

Si l'artère obturatrice naît fort au-dessous de l'endroit ordinaire, et provient de la crurale, soit immédiatement, soit par un tronc commun avec l'épigastrique, en général alors elle marche profondément, le long du muscle pectiné, au côté

(1) Voyez la figure d'un cas de ce genre dans Monro , Morbid analomy of ; the human gutlet, Edimbourg, 1811, tab. xiv, fig. 1.

(2) Wardrop a représenté un cas de cette nature (Edinb. med. and surg. journ., vol. II, p. 2o3 ), et indiqué les moyens d'éviter la lésion de l'artère obturatrice en pareil cas. Voyez aussi Burns, Observations on ihe structure ofllie parts containcd in crural liernia ; dans Edinbourg med. and : surg. journ., vol. II, p. 2/3, fig. 1.

interne de la veine crurale , de sorte que, se trouvant placée derrière la tumeur, en cas de hernie crurale, elle ne saurait être atteinte dans l'opération. Mais si elle était plus rapprochée de la surface, elle pourrait aussi se placer à la face anté^ rieure de la tumeur. Cependant cette dernière disposition ne s'est jamais offerte à moi. Burns et Monro n'ont observé non plus que la première.