TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE LA CHIMICAUSTIE INTRA-UTÉRINE

La condition primaire de l'opération est une antisepsie parfaite. Il est nécessaire de laver le vagin et la vulve avec une solution antiseptique au sublimé, à l'acide phénique, à la créoline, etc. L'opérateur

* Du traitement électrique des métrites et particuUèreinent de i'endométritc chronique (Doin, édit.).

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devra surveiller attentivement ses mains et ses instruments. Les mains seront propres et trempées dans une solution antiseptique. Les instruments seront aseptiques. L'hystéromètre en platine aura été flambé, les hystéromètres en charbon plongés dans Teau bouillante et trempés dans une solution antiseptique en attendant qu'on en ait besoin.

Une fois la femme, les instruments et l'opérateur dans des conditions aseptiques, il faut jeter un coup d'œil rapide sur la pile pour voir son bon fonctionnement. Il suffît de fermer le circuit sur lui-même, au moyen du même fîl appliqué sur les deux pôles et de faire entrer tous les couples les uns après les autres, et un par un, le galvanomètre dira si le courant passe et si la pile marche bien.

S'il n'y a pas de déviation de l'aiguille, il faudra rechercher quel couple ne fonctionne pas ou quel rhéophore est mal attaché ou cassé, quel bouton est oxydé, quel fil des couples de la batterie est rupture. Si la pile est vieille ou qu'elle ait cessé de servir pendant quelque temps, elle peut être usée ou manquer de liquide. Quand elle est usée, l'accident est irréparable, il faut la reporter au fabricant, à moins qu'on ne veuille décaper les zincs, les gratter, les amalgamer, voir si les charbons ne sont pas cassés, nettoyer les vases, et remplacer le liquide par un nouveau bain régénérateur.

Une batterie à double collecteur est indispensable, avons-nous dit, parce que ce mode de construction permet de prendre les éléments un à un. C'est même cela qui assure au courant un débit progressif et qui supprime le rhéostat. Ce débit uniforme et uniforme-

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ment progressif et constant doit être la règle en gynécologie (Apostoli).

L'utérus supporte tout, à condition qu'on soit aseptique et qu'on ne le brusque pas. On pourra atteindre des intensités considérables % à condition de les donner à doses progressivement croissantes, sans choc, sans secousses et sans violence. L'utérus est sans défense contre les germes infectieux. Il se laisse ensemencer avec une facilité désespérante. C'est l'autre côté de la question, qui a aussi son importance, qu'il ne faut pas cependant exagérer.

Depuis les expériences d'Apostoli et de Laquerrière, sur l'antisepticité du courant électrique, on peut être certain que, quand même rh3^stéromètre introduirait dans l'utérus des germes infectieux, il n'y aurait aucune culture possible, parce que le courant électrique tue tous les microbes -et tous les germes, ou leur crée des milieux incompatibles avec leur vie, et que le moyen de faire de l'antisepsie des instruments est de les faire traverser par un courant avant de s'en servir. Si j'indique les lavages antiseptiques comme obligatoires, c'est que je pense que deux précautions valent mieux qu'une.

Le galvanomètre sera aussi l'objet d'une attention spéciale, on verra si l'aiguille oscille bien dans tous les sens. Une fois qu'on s'est assuré que la batterie, que le collecteur, que les rhe'ophoressontenbon état et que le galvanomètre oscille sans buter, on aura soin d'avoir tous ces instruments sous la main, de

1 Apostoli. Nécessité des hautes intensités dans le traitement des fibromes (mémoire à l'Académie de médecine).

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façon à ne faire aucun effort pour faire marcher la manette de la batterie, et pour lire sur l'échelle du galvanomètre. Il est entendu que l'aiguille sera orientée à zéro et qu'elle marquera ce chiffre au moment de l'application. Il faudra tourner le cadre multiplicateur jusqu'à ce qu'on arrive à avoir le bec de l'aiguille en face du zéro.

L'hystéro mètre est retiré de son bain phéniqué et plongé pour plus de sûreté, et par un luxe tout particulier d'antisepsie, dans une solution d'éther iodoformé.

La longueur du canal utérin étant connue, on fixera l'instrument au manche suivant cette longueur probable ou connue, et on introduira le manchon en celluloïde, qui recouvrira la partie de l'instrument, qui doit être dans le vagin.

On fixera le rhéophore qui relie la pile à la plaque métallique juxtaposée à la terre.

Cette dernière sera dans les conditions de plasticité nécessaire, ni trop humide, au point de difluser à travers les mailles de la tarlatane, ni trop sèche au point de ne pas adhérer suffisamment à la peau. On sait que la tarlatane est résistante, il faut donc veiller à ce qu'elle soit bien humide.

Avant de pratiquer la moindre opération, il est bon de rassurer les femmes, qui ont souvent peur de l'électricité, qu'elles connaissent mal et qu'elles redoutent beaucoup. Il faut donc leur parler et leur dire que l'opération est inoffensive, et qu'elle n'est pas douloureuse. Il est nécessaire que tout le ventre soit à nu pour pouvoir appliquer le gâteau de terre glaise : la femme devra avoir quitté son corset et dé-

MO MANUEL D'ÉLEOTROTHÉRAiniC GYNÉCOLOGIQUE

grafie ses jupons. La respiration n'en sera que plus libre et plus facile.

Le siège doit déborder fortement le fauteuil à spéculum pour qu'on ait plus de liberté dans les mouvements.

Il faut que la femme reste immobile quoi qu'il arrive, on l'avertira qu'elle ne doit pas remuer, mais qu'elle peut réclamer de vive voix tout ce qu'elle voudra.

L'électrode en terre glaise sera rapidement placée sur le ventre et devra être assez éloignée de la racine des cuisses et des poils du pubis. On la recouvre d'une serviette sur laquelle la malade doit appuyer ses mains, les doigts écartés, pour rendre plus uniforme la coaptation de la terre avec la peau. Celle-ci ne doit présenter ni bouton, ni écorchure, ni la moindre lésion de l'épiderme. La grande résistance de la peau vient de l'épiderme, s'il est lésé, tout le courant passera par ce point minoris resistentia?, occasionnera de la douleur pendant la séance, et une eschare après. Le moyen de remédier à cet état anatomique, consiste dans l'application d'un épidémie factice, constitué par une couche decollodion ou un petit morceau de papier, sur le point lésé.

Le temps le plus important et le plus difficile de la chimicaustie intra-utérine est l'introduction de l'hystéromèlre ; pour faire une bonne opération, il faut d'abord faire une bonne hystérométrie. Il est plus commode, dans beaucoup de cas, d'opérer sans spéculum. Le spéculum gêne plus qu'il ne sert et rend, dans certains cas de canal utérin tortueux et rétréci, l'hystérométrie impossible. On n'est jamais

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sûr d'être au fond de l'utérus avec le spéculum, c'est encore une considération qui devrait le faire abandonner pour faire l'hystérométrie *.

On doit procéder avec une douceur extrême, quel que soit le mode employé, pour l'introduction de riiystéromètre.

Sur le doigt indicateur de la main dont on est le plus habile, fixé sur la lèvre postérieure du col, la main en pronation, on introduit avec l'autre main riiystéromètre, garni de son manchon, le long de la face palmaire du doigt et on le pousse dans le canal cervico-utérin doucement, sans violence aucune ; à la moindre résistance, il faut s'arrêter, reculer au besoin, pour recommencer à enfoncer l'instrument qui doit se laisser guider par le canal quile reçoit. Le cathétérisme utérin ne diffère en rien du cathétérisme vésical et tout le monde sait avec quelle douceur et avec quelle patience le médecin doit le pratiquer, surtout dans le cas de rétrécissement ou de déviation.

Il en est de même de l'hystérométrie. Il faut se rappeler que Torifice interne est souvent la partie la plus difficile à franchir.

Quand au lieu du platine on se sert de l'électrode en charbon, la manœuvre est un peu plus compliquée. Le doigt étant fixé comme je l'ai décrit, on glisse cet hystéromètre sur la face palmaire, comme l'autre, et une fois qu'il est introduit dans la cavité cervicale, il est nécessaire de lui imprimer un petit

1 Tripier et Apostoli repoussent complètement l'usage habituel du spéculum en gynécologie. Ils ne s'en servent qu'exceptionnellement.

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mouvement de torsion pour le faire entrer plus facilement, parce qu'il n'est pas très glissant et qu'on aurait de la peine à le faire pénétrer sans ce petit artifice opératoire. Il faut aussi, quand on emploie l'hystéromètre en charbon, qu'il remplisse parfaitement et complètement toute la cavité utérine. Comme on ne sait pas d'avance l'amplitude de cette cavité, qu'on n'en a mesuré que la longueur par l'hystérométrie, il est nécessaire souvent d'essayer plusieurs hystéromètres en commençant par les calibres les plus faibles pour arriver aux plus gros. Dans les grandes cavités utérines, on se trouvera bien d'employer mon hystéromètre en charbon dont je donne ici la figure.

Cet hystéromètre, comme je l'ai dit au chapitre « Instruments y>, n'est qu'une modification de celui d'Apostoli.

Une fois la sonde introduite au fond de l'utérus, on s'assure que le vagin est bien garanti parle manchon isolateur en celluloïde, qui doit affleurer le col, et déborder la vulve d'au moins 2 centimètres.

Avoir soin de ne pas perdre de vue l'isolement complet du vagin et de la vulve pendant toute la durée de l'opération.

Le rhéophore sera fixé au manche de l'hystéromètre assez solidement pour qu'il ne se détache pas pendant la séance, ce qui occasionnerait un choc douloureusement ressenti par la malade.

C'est après toute cette technique compliquée du début de l'opération qu'on doit commencer seulement le débit électrique.

Il faut administrer l'électricité à doses réfractées,

CHIMICAUSTIE INTRA-UTERINE

c'est-à-dire progressivement, doucement, couple par couple, pour arriver à l'intensité jugée nécessaire.

Fig. 51. — Hysléromètre en charbon du D'' Biivois.

« V api^lication électrique ne doit pas être douloureuse. » Elle doit être supportable. Souvent il faut

'M4 MANUEL d'ÉLECTROïïIÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE

attendre un instant pour que la douleur et le spasme utérin résultant du passage de la sonde soient calmés. Quelques secondes suffisent généralement.

Il est bon de laisser un doigt dans le vagin, pour s'assurer que le manchon en celluloïde est bien en contact avec le col, la face dorsale de la main étant appuyée près de la vulve, contre la face interne de la cuisse de la malade.

On fait marcher la manette avec l'autre main si on n'a pas d'aide. Si on a un aide, il fera manœuvrer la manette très lentement, couple par couple. On arrivera ainsi à 20 ou 30 milliampères. Le galvanomètre, mis à portée de l'œil, indiquera à coup sûr l'intensité. La physionomie de la malade reflétera la souffrance. Il ne faut pas perdre de vue ces deux points de comparaison. De 20 ou oO milliampères on montera à 40 ou 50. Comme à ces intensités les femmes ne souffrent pas, quand elles n'ont pas de lésions péri-utérines ou des utérus irritables, elles se sentiront rassurées, et vous pourrez aller jusqu'à l'intensité désirée, 100 à 200 milliampères. La première application doit être au-dessous de la moyenne des suivantes. Une première application doit rarement dépasser 100 milliampères. Le grand critérium des intensités est en somme la tolérance des malades. Les préceptes posés à ce sujet par le D*" Apostoli sont les suivants : « Ne jamais trop faire souffrir les patientes et ne LEUR imposer qu'une DOULEUR TOLÉRABLE. » Ce Critérium sera bien variable, mais il doit dominer la posologie électrique. Ce qu'il faut redouter pardessus tout, dans les chimicausties intra-utérines.

CHIMICAUSTIE TNTRA-UTÉRTNI-] lio

c'est l'intolérance des malades. Un médicament est inutilement administré s'il est vomi. Il en est de même de l'électricité. Il faut que les malades supportent bien la dose d'électricité qu'on leur administre. L'inflammation des annexes et un état nerveux hystériforme sont deux contre-indications aux hautes intensités.

On arrive très rapidement, en quelques secondes, au summum de l'intensité ordonnée. Il faudra aller d'autant plus doucement que la femme est plus nerveuse ou atteinte dans la périphérie utérine. On notera le chifl're atteint, variable suivant les cas, entre 30 et 100 milliampères, pour la première séance, pendant cinq minutes, en général. Ce n'est que par exception quand on se servira de l'électrode en charbon et qu'on voudra cautériser toute la cavité utérine, qu'on pourra aller àdixetdouze minutes, en deux ou trois applications successives, c'est-à-dire en retirant l'électrode de lalongueur dont est constituée sa partie active et cautérisante, pour cautériser de nouveau une nouvelle surface. Des crans disposés sur le manche indiquent cette longueur. Les variations de dosage et de durée dans l'application varieront avec les processus morbides, avec la gravité et l'ancienneté de la lésion. Dans les cas d'hémorrhagie grave, d'endométrite fongueuse, on pourra aller à 1i2 minutes et cautériser toute la muqueuse avec l'électrode en charbon. Le summum de l'intensité employée par le D'' Apostoli est de 300 milliampères.

Chez les nerveuses et toutes les femmes douées d'un utérus irritable, on fera bien de ne faire des

séances que de trois à quatre minutes. Pendant toute la durée de l'application, la sonde en platine doit être appliquée sur la muqueuse utérine, successivement dans les quatre points cardinaux, pour que toute cette muqueuse soit cautérisée successivement et pour égaliser et disséminer dans tout l'utérus l'action caustique et électrolytique du courant. On terminera l'opération comme on a commencé, c'est-àdire doucement. « Il faut cesser d'une façon progressive, COUPLE par couple EÏ JAMAIS BRUSQUEMENT, POUR ÉVITER TOUT CHOC ET TOUf E CONTRACTION DOULOU- REUSE CONSÉCUTIVE DE l'uTÉRUS OU DE LA PAROI ABDOMI- NALE. » (Apostoli.)

L'aiguille suit le mouvement rétrograde de la manette et revient, comme elle, à zéro. A ce moment, la femme éprouve souvent un petit choc, une petite douleur, qui tient à la rupture du circuit et à l'interruption du courant. Cette sensation ne dure pas, mais elle est réelle. Le galvanomètre marque ce temps par une déviation de l'aiguille aa delà du zéro.

Ce fait tient à une action physique de l'électricité. Quand le courant passe à travers les tissus, il les polarise, comme il polarise la pile et les éléments qui la composent, il accumule dans les tissus une certaine quantité d'électricité, qui tend à s'échapper dès qu'elle n'est plus contenue dans les limites du circuit. Les tissus se dépolarisent un peu brusquement pour commencer, par suite de l'interruption du circuit, et plus lentement après, d'une façon presque insensible pour ainsi dire. L'électricité emmagasinée par le passage du courant, se disperse et se perd petit à petit en mettant un certain temps à

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s'éliminer complètement. Pour la pile, le courant de (lépolarisation est en sens inverse du courant primaire, c'est ce qui fait que l'aiguille du galvanomètre dépasse le zéro et marque l'intensité du courant secondaire. La sonde sera retirée doucement. On enlèvera la terre, on épongera et on nettoyera le ventre mouillé. On terminera par un nouveau lavage antiseptique du vagin et, au besoin, on pourra placer un tampon de gaze iodoformée. On recommencera les injections antiseptiques les jours suivants.

Suites immédiates du traitement électrique.

Les préceptes qui suivent doivent être rigoureusement observés pour que la chimicaustie intra-utérine soit réellement efficace.

« 1° La femme devra se coucher après l'opération, ou rester au moins deux heures allongée sur une chaise longue, si elle a été opérée dans le cabinet. »

« 2'^Elle ne devra rejoindre son domicile quequand la réaction post-opératoire sera bien finie, c'est-àdire quand les coliques qui succèdent à l'action caustique du courant sur la muqueuse auront totalement disparu. Elle doit éviter tout choc, tout mouvement brusque, tout ce qui pourrait secouer douloureusement son utérus atteint par la cautérisation. » Les chirurgiens, qui font de la cautérisation intra-utérine au chlorure de zinc, font coucher les femmes pendant plusieurs jours après l'opération. II n'est donc pas extraordinaire que l'électricien réclame un repos de deux heures au moins, avant de laisser partir les femmes. C'est pour avoir oublié ce

temps de l'opération que certaines malades ont eu des réactions inflammatoires plus ou moins graves. Il est nécessaire que le médecin exige ce temps de repos, indispensable dans la cautérisation intrautérine.

On préviendra la malade qu'elle éprouvera généralement quelques coliques utérines, le soir de l'opération; quelques patientes les ressentent immédiatetement. Elles varient d'intensité suivant les sujets et sont généralement proportionnelles à l'intensité o.pératoire. La femme sera donc avertie de la réaction post-opératoire, souvent plus douloureuse que l'opération elle-même.

Un écoulement sanguin peut survenir le soir même ou le lendemain de l'opération. On ne doit pas s'en effrayer. C'est une conséquence de l'hystérométrie le plus souvent. Un écoulement séro-purulent apparaîtra les jours suivants. C'est un effet plus lointain de la cautérisation; il .est nécessaire que l'eschare s'élimine. Il faudra traiter cet exutoire d'une façon antiseptique, par des injections vaginales pratiquées matin et soir.

On pourrait même faire des injections intra-utérines si la moindre odeur persistait.

Il est presque superflu de dire que le coït sera rigoureusement interdit le soir du traitement, et pendant tout le temps qu'il durera.

Le repos guérira tous les malaises. Certaines nerveuses ont quelquefois des nausées et des vomissements qu'on calmera par des courants voltaïques appliqués à l'estomac et aux pneumogastriques. Quelques-unes ont du ballonnement du ventre,

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simulant la péritonite, quand il s'accompagne de vomissements. Ce n'est qu'un symptôme nerveux de péritonisme . Le thermomètre et le pouls feront justice des vaines alarmes que pourrait provoquer cet état.

REFLEXIONS SUR LA CHIMICAUSTTE INTRA-UTERINE

« i^ C'est une méthode généralement facile, que tous les gynécologues peuvent exécuter seuls et sans aide ;

< ^1^ Méthode dosable mathématiquement, qui cautérise peu ou beaucoup, suivant la volonté de l'opérateur, et se prête merveilleusement à une graduation simple et précise;

« 3° Cautérisation progressive qui n'est jamais instantanée et qui peut être administrée à doses réfractées, qui s'accumulent au gré du médecin;

ce 4» Cautérisation active qui peut, si on le désire, dépasser les limites de la muqueuse et dont on peut graduer facilement l'étendue et la profondeur ;

« o*^ Unit à Faction galvanoghimique, contemporaine du passage du courant, et semblable, suivant le pôle actif, à celle des acides ou à celle des bases, une action trophique, posthume, suivie d'un processus de régression et de désintégration certaine qui a pour témoignage l'action similaire sur les néoplasmes, dits de bonne nature, comme les fibromes;

« 6*^ Procédé rapide qui donne toute facilité, suivant l'intensité de la cautérisation, qui est ce qu'on la veut, d'agir avec une vitesse variable, suivant les cas :

< 7*^ Innocuité absolue de la médication faite sans brutalité et d'une façon antiseptique, en raison de son absence d'instantanéité qui est au contraire le propre des procédés chirurgicaux en vigueur ;

« 8'^ Localisation possible dans le cas où on ne voudrait intéresser qu'un département limité de la muqueuse utérine ;

« 9° Arme à double tranchant qui, suivant le pôle qui agit, peut produire des effets différents qui se résument dans une action locale hémostatique ou congestionnante ;

« lOo Cautérisation antiseptique par excellence, grâce à l'énergie du courant chimique employé ;

« 11° Opération pet* ou pas douloureuse et qui ne réclame pas généralement l'emploi du chloroforme. Le médecin a, en effet, le pouvoir et le devoir de rendre cette opération toujours tolérable en proportionnant la dose à la susceptibilité individuelle ou morbibe du sujet. On n'a jamais besoin dé recourir à l'anesthésie, pour faire une chimicaustie intrautérine. Le chloroforme est réservé pour les voltaponctures utérines ou vaginales (Apostoli). »