AMPUTATION DE LA TOTALITE 1) UN DES QUATRE DERMEKS D 0 1 G T S

(Planche XVI, fig. 1, A el B.)

On a employé pour cette opération les méthodes circulaires, à lambeaux et ovalaire.

Quelle que soit la méthode employée, la main est placée en pronation et l'aide qui la fixe écarte les doigts voisins de celui que l'on va enlever.

Méthode circulaire. — Elle a été préconisée par Cornuau et Chassaignac. La section cutanée est faite au niveau du pli digito-palmaire et la peau rétractée jusqu'à l'interligne articulaire. Si on éprouve de la difficulté à la rétracter, on la dissèque, comme on le fait dans les désarticulations des phalanges entre elles, c'est-à-dire, en insinuant la pointe du bistouri entre Fos et la peau. 11 ne reste plus ensuite qu'à couper les ligaments et les tendons.

Méthode ovalaire. — Le doigt à amputer étant légèrement fléchi, (fig. 1, A.) le chirurgien commence à six millimètres au delà de l'article et sur le milieu de la face dorsale de la tête du métacarpien une incision venant aboutir directement à la commissure interdigitale dans la portion de cette commissure qui touche le doigt que l'on veut enlever.

11 relève alors le doigt et conduit son bistouri suivant la rainure digito-palmaire.

Lorsqu'il est arrivé à la commissure digitale opposée, il fléchit de

nouveau le doigt, porte le bistouri sur la l'ace dorsale et termine par une incision allant de la commissure à l'incision initiale et rejoignanl cette dernière à quatre millimètres de son origine. Pour ce faire, il tient la pointe du bistouri en bas et vers lui, et le fait couper du talon à la pointe. Il fait alors fortement écarter les doigts voisins, dissèque un peu les lèvres de la plaie, puis sectionne le tendon extenseur, les ligaments latéraux et les tendons fléchisseurs avec la pointe du bistouri. On peut faire d'abord les deux incisions dorsales, ouvrir l'articulation sur cette face et sur les côtés et terminer la section du côté palmaire. Chassaignac veut au contraire que Ton commence sur la paume de la main pour terminer par les incisions dorsales.

Quand on opère sur l'index et l'auriculaire, au lieu de commencer l'incision sur le milieu de la tête du métacarpien, il vaut mieux la faire sur la partie de cette tête qui regarde du côté du médius.

Méthode à lambeaux. Procédé à deux lambeaux. — Sharp, appliquant les préceptes de Ravaton, faisait un lambeau dorsal et un lambeau palmaire quadrilatères. Garengeot faisait aussi deux lambeaux, l'un dorsal et l'autre palmaire, mais il commençait par foire deux incisions latérales, les réunissait par une incision semi-lunaire, ouvrait l'articulation, la traversait et taillait en sortant le lambeau palmaire.

J.-L. Petit, Rossi, Lisfranc, faisaient, des lambeaux latéraux*

J.-L. Petit taillait les deux lambeaux de dehors en dedans en commençant au milieu de la face postérieure de l'article, passant un peu au-dessous de la commissure interdigitale et finissant au milieu de la partie antérieure de l'articulation; les lambeaux étant rétractés, et s'il le fallait, disséqués, le couteau traversait l'article d'un côté à l'autre ou d'avant en arrière.

Rossi taillait les deux lambeaux par trahsfixion avant de désarticuler (fig. 1, B.).

Procédé de Lisfranc. — L'opérateur imprime des mouvements au doigt à enlever afin de reconnaître avec l'index de sa main droite le siège précis de 1 interligne articulaire.

Cela fait, il porte le bistouri, tenu comme un couteau à découper, sur la tête du métacarpien à six millimètres en deçà de l'article et à l'union des deux tiers internes avec le tiers externe, quand il agit sur la main gauche, inversement pour la main droite, et le fait couper suivant la direction d'une ligne qui, partant du point sus-mentionué,

vient tomber sur le côté du doigt à deux millimètres au-dessus de la commissure. La lame marche perpendiculairement à Taxe de la première phalange. Puis le manche du bistouri est incliné vers le poignet de Topéré, et le chirurgien fait sur la face palmaire une incision analogue à celle de la face dorsale pour compléter son lambeau. On doit autant que possible dans ce premier temps sectionner les tendons fléchisseurs et extenseurs, et prendre garde de tailler le lambeau pointu. On évitera cet inconvénient en rendant rapidement la lame perpendiculaire à Taxe de la phalange. Le lambeau une fois taillé, si la rétraction ne suffit pas pour la faire remonter jusqu'au niveau de l'article, on le dissèque. Le tranchant du bistouri est alors appliqué sur le côté de la phalange mis à nu, et promené d'avant en arrière jusqu'à ce qu'il arrive à l'articulation. A ce moment le chirurgien étend le doigt à amputer et tire sur lui pour écarter les surfaces articulaires, entre lesquelles il porte le bistouri perpendiculairement à l'axe du métacarpien. Il le fait ainsi cheminer transversalement en ayant soin de le maintenir vertical, pendant qu'avec le pouce et l'index gauches appliqués l'un au-dessus, l'autre au-dessous de la phalange, il refoule les téguments du côté opposé à celui où a été laite la première section pour ne pas échancrer le lambeau terminal.

Afin d'éviter cet inconvénient, il faut, dans ce temps de l'opération, se servir de la portion de la lame voisine de la pointe, et incliner l'extrémité antérieure de la phalange du côté vers lequel se dirige le tranchant.

Aussitôt que l'articulation a été complètement traversée, le bistouri tenu toujours verticalement rase d'arrière en avant le bord de la phalange remise dans l'axe du métacarpien, et lorsque le lambeau ainsi formé a la même longueur que celui du côté opposé, on appuie perpendiculairement le dos de la lame sur la face latérale de la phalange, et on termine ainsi le lambeau qui se trouve arrondi et non pointu, grâce à la précaution que l'on prend de sortir perpendiculairement à la phalange.

Quand on opère sur l'indicateur ou l'auriculaire, on recommande de faire plus grands le lambeau externe dans le premier cas et le lambeau interne dans le second.

Procédé à un lambeau (Chassaignac) . — Le doigt étant étendu et tiré dans le sens horizontal, on porte par le plus court chemin possible le bistouri dans l'article du côté où on ne veut pas tailler de lambeau. On sépare les surfaces articulaires, en prenant, pour ne pas

entamer les parties molles que Ton veut conserver, Ips précaution! déjà signalées à propos du procédé de Lis franc.

On termine en taillant un lambeau suffisant pour recouvrir toute la surface traumatique, de la même manière qne l'on taille le second lambeau dans le procédé de Lisfranc.

Dans ces désarticulations, on n'a généralement pas à se préoccuper de l'écoulement sanguin. Au besoin on emploierait la torsion des artères de préférence à la ligature.

La méthode circulaire a l'inconvénient d'être difficile. Il en est de même du procédé de Sharp. Celui de Garengeot est d'une exécution plus facile, mais on peut lui adresser, comme au précédent et aussi du reste aux méthodes circulaire et ovalaire, le reproche de laisser à la paume de la main un cul-de-sac qui répond à la gaine des tendons fléchisseurs, et partant d'exposer à des fusées purulentes, reproche qui me paraît du reste être plus théorique que clinique et reposer en outre sur une erreur. On sait en effet que, sauf pour le pouce et le petit doigt, les gaines de la portion digitale des tendons fléchisseurs. ne se continuent et ne communiquent pas avec les gaines de leur portion palmaire et antibrachiale.

La méthode à lambeau met à l'abri de cet inconvénient réel ou supposé.

Parle procédé de Rossi, on a difficilement des lambeaux réguliers. Dans celui de Lisfranc, le temps qui consiste à contourner l'extrémité de la* phalange sans intéresser les téguments qu'il faut ménager et celui dans lequel on taille le second lambeau présentent des difficultés.

Le procédé de J.-L. Petit est d'une exécution plus commode.

La méthode ovalaire a l'avantage de laisser une cicatrice qui est tout entière sur le dos de la main. Elle peut exposer à laisser un peu à découvert la tête du métacarpien, mais il est facile d'obvier à cet inconvénient en rapprochant du doigt à enlever les incisions obliques, et en réunissant ces deux incisions, non pas au niveau du point de départ de la première, mais à quatre ou six millimètres en avant.

En somme la méthode ovalaire et la méthode à deux lambeaux latéraux sont à peu près les seules employées.