OPACITÉS DU CORPS VITRÉ, MOUCHES VOLANTES, MVIODOPS1E

Myiodopsie . —Ne pouvant pas établir, au point de vue pratique, ce qui revient à l'hyalite et à la choroïdite, on s'est habitué à envisager, à part les extravasalions sanguines, toutes les opacités qui se sont développées lentement comme dépendant d'une choroïdite. Toutefois, il existe évidemment des altérations de l'expansion du nerf optique, des lymphangites des gaines du nerf optique qui communiquent leurs produits morbides au corps vitré, sans que la choroïde y participe le moins du monde. Les nouvelles recherches sur la transmission de l'oplithalmie sympathique montrent bien l'importance de l'espace intervaginal pour la nutrition et l'intégrité de transparence des parties postérieures du corps vitré. Enfin, les rétiniles qui se compliquent de périvasculites, les rétinites avec sclérose des fibres transversales, sont souvent compliquées d'hyalite, la choroïdite faisant défaut.

Sans insister sur leur provenance idiopathique ou secondaire, nous pouvons envisager les opacités du corps vitré comme dérivant de deux sources principales, qui différencient les opacités en :

a. Opacités provenant de l'immigration d'éléments cellulaires et de l'organisation de ces cellules immigrées;

b. Opacités qui ne sont que les résidus des détritus des éléments fibrillaires et cellulaires propres du corps vitré et del'hyaloïde,ou qui en représentent les parties coagulées (dans les expériences de Pagenstecher, par exemple). Enfin, citons les cristaux de cholestérine et de tyrosine que renferme parfois le corps vitré liquéfié.

Au point de vue clinique, nous différencions, parmi les opacités qu'on a le plus fréquemment occasion d'observer, trois variétés, qui sont: 1° la poussière du corps vitré; 2° les filaments et flocons, et 3° les membranes du corps vitré.

1° La poussière du corps vitré, qui, disposée en couches, se présente de préférence dans les régions antérieure ou postérieure du corps vitré, a déjà trouvé sa description à l'occasion de la chorio-rétinite spécifique (p. 337). L'augmentation et la diminution presque instantanées, dans l'intensité de la poussière du corps vitré (phénomènes très appréciables pour les malades à cause des variations dans le trouble visuel), doivent évidemment se rapporter à l'immigration de cellules lymphoïdes. A mesure que les symptômes atrophiques, dans la rétine, se dessinent par une sclérose des parois vasculaires, nous voyons la poussière se dissiper peu à peu, tandis que les symptômes inflammatoires du côté de la choroïde s'accusent d'une manière de plus en plus marquée. Le rôle, que joue l'expansion du

nerf optique dans la production de ces opacités, ne paraît donc pas devoir être négligé

L'étude clinique de ces fines opacités ne peut se faire qu'avec un très faible éclairage (miroir plan ou à simples plaques de llelmholtz) et sous un certain grossissement (-j- 3 derrière le miroir). La méthode conseillée par Knapp se recommande surtout pour des opacités de certaines dimensions, flacons et membranes. A cet effet, on se sert de l'examen à l'image renversée, et l'on prend une lentille de IS ou 30 dioptries. En éloignant progressivement l'oculaire de l'œil jusqu'à obtenir finalement l'image renversée de l'iris, on peut explorer de cette façon les diverses couches du corps vitré et éclairer directement les opacités.

Après que la poussière du corps vitré a persisté quelquefois pendant des années, on la voit disparaître et faire place à la deuxième variété d'opacités.

2° Les filaments et flocons du corps vitré sont les opacités qu'on rencontre le plus fréquemment. La rapidité variable avec laquelle ces opacités se déplacent, nous renseigne sur la plus ou moins grande perte de consistance du milieu qu'elles occupent. Cette altération, dans la consistance du corps vitré, doit être rapportée à une disparition de son tissu par liquéfaction ou par refoulement (décollement). Ce sont aussi de préférence les couches antérieures et postérieures du corps vitré qui sont le siège de semblables opacités; mais, tandis que dans les couches antérieures ces opacités n'engendrent guère d'obscurcissement appréciable, elles déterminent des ombres mobiles très gênantes lorsqu'elles occupent les couches postérieures (surtout si elles sont apparues soudainement) et donnent aisément l'illusion d'un objet suspendu devant l'œil.

La soudaineté d'apparition, ainsi que l'inspection directe de pareilles opacités, lorsqu'elles ont une certaine étendue, nous permettent de les rapporter avec certitude à un épanchement de sang dans le corps vitré ; quant à celles que ne nous révèlent pas les plaintes des malades, que, seul, J'ophthalmoscope nous fait découvrir, et qui se sont, la plupart du temps, développées progressivement et lentement, elles résultent souvent d'une immigration Jente et de l'organisation ultérieure des cellules immigrées.

Il ne parait pas douteux que les extravasations abondantes de sang dans le corps vitré, qu'on rapportait autrefois à la rupture des vaisseaux choroïdiens, principalement de ceux du corps ciliaire, proviennent, soit des vaisseaux papillaires, soit des vaisseaux des gaines du nerf optique. Nous avons pu maintes fois nous convaincre que le sang faisait directement irruption du bord papillaire, à la fois dans la rétine et, en avant, dans le corps vitré, qu'il finissait par transformer en un véritable caillot sanguin.

Les apoplexies des gaines, donnant lieu, dans certains cas, à un trouble rétinien analogue à celui que l'on observe dans l'embolie de l'arlère centrale, et s'accompagnant aisément d'une irruption de sang dans le corps vitré, se produisent parfois successivement sur les deux yeux, et s'observent de préférence chez les diabétiques, dont l'urine renferme de petites quantités d'albumine. Lorsque ces épanchements suivent tout d'abord le trajet des gros troncs vasculaires de la rétine, on pourrait parfois les confondre avec des apoplexies rétiniennes ou des infarctus. Ce qu'il faut ici étudier avec soin, c'est le rapport de ces épanchements avec le bord papillaire, et la disposition des caillots du corps vitré qui, sous forme de flocons frangés, pendent de ce bord. Les malades signalent du reste presque tous un phénomène lumineux (compression du nerf optique) qui a précédé l'apparition d'un nuage floconneux, d'abord rougeâtre, puis verdâtre, et qui a pris ultérieurement une teinte

noire. L'accident est survenu après un passage brusque d'une température élevée au froid, après un effort exécuté par des malades congestionnés et se rapprochant déjà de la cinquantaine, ou ayant souffert d'accidents cardiaques avec artério-sclérose précoce.

Les hémorrhagies, chez les jeunes sujets, se produisent probablement d'une manière analogue ; mais, ici, ces épanchements coulent de préférence jusque vers la partie antérieure de la rétine et envahissent le corps vitré du côté de ses couches antérieures. Chez ces jeunes gens aussi, la maladie se produit successivement sur les deux yeux et se rapporte à des troubles cardiaques, au rhumatisme ou à des infections paludéennes. Le sang peut ainsi remplir le corps vitré et réduire la vision à une simple perception de la lumière. Dans ces cas, il faudra se garder de prendre le reflet rouge renvoyé par le caillot sanguin, à l'éclairage ophthalmoscopique, pour une éclaircie permettant aux rayons d'atteindre le fond de l'œil . En général, ces abondants épanchements de sang prennent beaucoup de temps pour se résorber; toutefois, on peut voir par exception, chez de jeunes sujets, la résorption se faire assez rapidement en quelques semaines.

Une opacification filamenteuse et floconneuse généralisée du corps vitré, transformant ce milieu en une masse uniformément visqueuse et trouble, doit être probablement aussi rapportée à des épanchements réitérés de sang dans l'intérieur de l'œil. Cette maladie, que Desmarres a si bien désignée sous le nom d'état jumenteux du corps vitré, se complique fréquemment de masses filamenteuses opaques adhérentes aux membranes de l'œil, qui exécutent, pendant les mouvements des yeux, des ondulations analogues aux plantes marines balayées par les vagues. Dans les cas où un examen du fond de l'œil est encore possible, on n'observera, en général, aucune altération appréciable. Cette affection du corps vitré traîne des mois et des années, avec des exacerbations et des rémissions peu marquées ; parfois, chez certains malades, une amélioration sensible se produit pendant la saison chaude, pour disparaître dès que les temps humides et froids recommencent.

Une guérison complète peut cependant être obtenue chez des sujets jeunes. Mais, lorsqu'il s'agit de malades ayant dépassé la cinquantaine, il est fort à craindre que la nutrition de l'œil s'altère progressivement, que des synéchies postérieures se développent, augmentent en nombre, et nous donnent à conclure qu'une inflammation lente de toute la partie antérieure du tractus uvéal est survenue. L'œil se ramollit; la rétraction de la partie antérieure du corps vitré, ainsi que du corps ciliaire, entraîne unephthisie essentielle, avec perte plus ou moins complète de la sensation lumineuse. Les complications par suite d'un décollement de la rétine sont imminentes ici, de même que l'apparition de phénomènes de lymphangite pouvant retentir sur le congénère.

L'état jumenteux du corps vitré doit, en général, être considéré comme la conséquence de congestions périodiques des vaisseaux sclérosés, avec rupture et invasion du sang dans le corps vitré, qui souffre d'une façon absolument passive de ces invasions sanguines. Comme cette maladie se rencontre essentiellement chez les femmes, et de préférence au moment des irrégularités des fonctions utérines, on a, avec raison, établi un rapport entre ces troubles et ceux du tractus uvéal. Une régularisation des fonctions de l'utérus (surtout en remédiant aux déviations et déplacements de l'organe) a une action tellement manifeste, en pareil cas, sur la maladie oculaire, que la corrélation plus ou moins directe avec ces poussées congestives ne saurait être niée.

On a aussi établi un rapport entre la suppression brusque de flux hémorrhoïdaux,

d'épistaxis, etc., et la maladie qui nous occupe; mais, déjà, la soudaineté avec laquelle apparaît cette affection chez certains malades indique sa nature apoplecliforme. 11 en doit être ainsi des cas survenus après un refroidissement brusque.

On n'aura que bien rarement l'occasion de constater l'existence d'un véritable hyphéma postérieur, avec fluidité du sang occupant le corps vitré et apparition, derrière le cristallin, d'une ilaque sanguine, remontant à une hauteur variable suivant l'inclinaison que l'on donne à la tète du malade.

3° Les opacités les moins fréquentes du corps vitré sont de vastes opacités membraneuses.

On rencontre encore assez fréquemment de petites membranes enroulées, ayant en partie un aspect vitreux, et se tenant lixes dans les parties centrales du corps vitré, dans la direction où l'on constate parfois la présence d'une artère hyaloïde persistante ou d'un canal hyaloïdien, dont elles paraissent être un résidu. Très souvent, leur présence coïncide avec un slaphylôme postérieur étendu, et il semble alors qu'on ait affaire à un arrachemment du canal hyaloïdien.

Quant aux véritables membranes du corps vitré, une longue observation nous permet de les rapporter à une organisation consécutive à des extravasations de sang, provenant des gaines du nerf optique, et envahissant le corps vitré qu'elles refoulent; le sang se fraye ici un passage dans les ouvertures naturelles tout d'abord, suit le cours du canal central et s'étale dans l'espace triangulaire qui représente le tricorne de Stilling (voy. fig. 236 p. 371). Pour cette raison, ces opacités membraneuses sont souvent en trois plans, ou représentent une sorte de tente s'élevant du voisinage de la papille dans le corps vitré, et masquant souvent le disque papillaire en partie ou même complètement.

Ce que M. Manz a désigné, à tort, sous le nom de rétinite proliférante, n'est autre chose que cette organisation de vastes flaques de sang, épanché dans la partie postérieure du corps vitré. On peut, par une observation prolongée, voir s'éclaircir progressivement ces flaques proéminentes qui, devenues translucides, se rétractent et dévient tout l'arbre central des vaisseaux vers leur point d'implantation. Les membranes grisâtres ou gris bleuâtre ainsi formées, sont disposées en tente sur la rétine et proéminent plus ou moins loin dans le corps vitré, en figurant parfois comme les ailes d'un papillon. Chez des malades devenus soudainement aveugles sur un œil, avec des symptômes d'embolie ou d'épanchement intervaginal et apoplexie du corps vitré, on peut quelquefois voir, par la suite, le corps vitré occupé par trois membranes translucides qui le divisent en trois segments assez réguliers, les deux membranes les plus apparentes délimitant assez nettement le tiers supéro-interne du corps vitré.

Nous rencontrons quelquefois une semblable formation de membranes dans la chorio-rétinite spécifique. Nous avons aussi observé cette affection sur de jeunes sujet, chez lesquels on n'aurait pu accuser que la syphilis héréditaire, comme cause de cette maladie, survenue successivement sur les deux yeux, et qui évoluait avec si peu de retentissement irritatif du côté des parties antérieures du tractus uvéal et du corps vitré, que l'inspection du fond de l'œil s'opérait avec la plus grande facilité.

Pour ce qui concerne le pronostic des différentes opacités du corps vitré, il dépendra essentiellement de leur cause, du degré d'organisation qu'elles auront acquis, ainsi que de leur abondance. Si le tractus uvéal n'a pas souffert, on peut voir des épanchements (surtout traumatiques) se dissiper en totalité, tandis que, en présence d'anciennes altérations trophiquesde la choroïde, principalement de celles qui

résultent de la distension prolongée de la membrane vasculaire, nous voyons persister indéfiniment des opacités même très peu développées, par suite de l'atteinte portée à la nutrition du corps vitré, consécutivement à la liquéfaction ou au détachement de ce milieu de son sol nourricier.

Dans les cas de désorganisation étendue du corps vitré, allant jusqu'à la production de vastes membranes, ce qu'on peut espérer de plus heureux, c'est que les opacités s'amincissent suffisamment pour que l'on n'ait plus à craindre les effets de leur rétraction et le détachement de la rétine, qui constitue la complication la plus redoutable de cette affection.

Le traitement doit reposer sur la recherche des conditions étiologiques; il sera le plus souvent dirigé contre les maladies concomitantes du traclus uvéal.

C'est pour les traitements de cette nature, que de Wecker a, le premier, recommandé les cures de transpirations avec les infusions de jaborandi, plus tard remplacées par les injections de son alcaloïde, la pilocarpine. L'emploi des diurétiques, dont Je lait est l'un des meilleurs et des plus actifs, l'usage prolongé des eaux minérales purgatives diurétiques (Wildungen), peuvent êlre combinés, si les forces du malade le permettent, aux cures d'injections de pilocarpine.

Le repos et la compression, avec le bandeau compressif, peuvent, dans certains cas, êlre indiqués lorsqu'il s'agit d'épanchements sanguins à répétition, ou lorsqu'on craint une complication de décollement de la rétine ; encore, y a-t-il de jeunes malades qui ne supportent pas une pareille compression prolongée, susceptible de déterminer promptement des phénomènes irritatifs de la partie antérieure du tractus uvéal. Quant aux courants continus, dont l'action éclaircissante serait non seulement des plus puissantes sur le corps vitré, mais s'étendrait même, dans quelques cas, jusqu'aux opacités du cristallin (Le Fort), ils se sont montrés si impuissants entre nos mains, que nous y avons en quelque sorte complètement renoncé. 11 en est de même des incisions des opacités membraneuses du corps vitré (de Graefe).