FEMMES

La différence des glaucomateux entre hommes ou femmes n'est pas sensible; s'il existait une prépondérance pour un sexe, elle serait plutôt, contrairement à l'opinion émise par certains auteurs, en faveur des hommes. Incontestablement, le glaucome est une maladie de l'âge moyen et avancé, et c'est surtout entre cinquante et soixante ans que sa fréquence est particulièrement frappante, en ce qui concerne les femmes, tandis que le nombre des glaucomateux s'accroît, pour les hommes, entre soixante et soixante-dix ans, comme on peut s'en assurer par un coup d'œil jeté sur notre tableau.

Il était encore intéressant d'étudier la fréquence du glaucome, suivant la réfrac-

tion des yeux glaucomateux. Il ressort des recherches faites à la clinique, conformément aux résultats obtenus ailleurs (Laqueur), que l'hypermétropie se rencontre généralement chez les glaucomateux et que la myopie est l'exception. L'hypermétropie prédispose au glaucome par suite de la persistance forcée des efforts d'accommodation, qui ont donné au muscle circulaire un tel développement, qu'il en résulte une réduction de l'espace périlenticulaire plus ou moins considérable; en outre, il faudrait prendre en considération les diamètres équatoriaux du cristallin, qui sont peut-être plus grands chez l'hypermétrope que chez l'emmélrope ou le myope.

D'après notre expérience propre, nous pouvons affirmer que la réfraction ne change guère, pendant l'évolution et dans le cours du glaucome, et que la seule modification, que l'iridectomie fait subir à l'œil glaucomateux, est la production artificielle d'un astigmatisme régulier, tandis qu'une sclérotomie bien exécutée n'influence pas la courbure de la cornée. Du reste, si la réfraction augmentait notablement dans le glaucome, comme l'indique M. Laqueur, il y aurait à constater une compensation dans l'accroissement rapide de la presbytie des personnes menacées de glaucome, ou qui en présentent les symptômes prodromiques, mais il n'en est rien.

On a voulu encore admettre que le glaucome provoque l'aplatissement de la cornée, attendu que, sous l'influence d'une pression exagérée, la coque oculaire doit tendre, d'après Helmhollz, à prendre la forme sphérique (et la cornée à s'aplalir); mais les mensurations ophthalmomélriques n'ont pu démontrer pareil aplatissement de la cornée.

Si nous consultons nos registres, pour ce qui concerne la fréquence relative des diverses variétés de glaucome, nous trouvons sur nos 470 cas la répartition suivante :

g Sj

o «S os —

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Sur ce tableau, on voit la confirmation de ce fait curieux que le glaucome aigu est plus fréquent chez la femme que chez l'homme (d'après M. Laqueur, celte proportion est de 10 à 1), et qu'au contraire la proportion de glaucomes chroniques absolument simples tombe sensiblement chez les femmes (31 femmes, 51 hommes). Pour ce qui concerne celte disproporlion, M. Laqueur la note de 4 à 7. Donc, à mesure que les phénomènes glaucomateux se concentrent dans l'atrophie avec

ETIOLOf.ïE DU GLAUCOME. 437

refoulement du nerf optique, nous voyons les hommes reprendre leur triste privilège d'être infiniment plus prédisposés, aux maladies atrophiques de ce nerf, que les femmes. Pour les deux sexes, la forme de beaucoup la plus commune est le glaucome chronique irritatif.

.Mentionnons, en passant, le peu d'importance que nous donnons, pour ce qui regarde le glaucome, à la notation unilatérale ou bilatérale, attendu que la plupart des malades n'ont pas pu être suffisamment observés pour qu'on ait pu, chez les unilatéraux, affirmer que la maladie s'est bornée à un œil. A notre clinique, sur 405 cas notés, 312 fois le glaucome était bilatéral et 93 fois unilatéral.

Les anciennes données statistiques, d'après lesquelles l'œil gauche se prendrait, de préférence, de glaucome et les yeux à iris foncé seraient plus particulièrement exposés à cette affection, n'ont pas été confirmées par les récentes recherches.

Une enquête bien curieuse à faire serait de déterminer le chiffre proportionnel du glaucome suivant les races ; de rechercher quelle est la rareté du glaucome chez les Arabes, les Indiens, sa fréquence chez les nègres, à sclérotique pigmentée par plaques, et la répartition géographique de cette affection. Ce que nous savons de positif, c'est que l'observation déjà faite par Benedict et Rosas est absolument exacte, à savoir que le glaucome est surtout répandu parmi les israéliles. Nous ne pensons pas nous tromper, en portant à 20 pour 100 le nombre des glaucomateux israélites qui viennent à notre consultation. Ce sont aussi les familles juives qui nous donnent, le plus souvent, la preuve de l'hérédité des affections glaucomateuses, que déjà les anciens auteurs connaissaient. La transmission héréditaire ne semble guère exister que pour les formes irritatives du glaucome. En général, la prédisposition glaucomateuse héréditaire anticipe, à mesure qu'elle exerce ses effets. Ainsi une mère, atteinte de glaucome à l'âge de soixante ans, aura des filles qui présenteront des attaques glaucomateuses déjà à l'âge de quarante à quarante-cinq ans, et les enfants pourront avoir des descendants atteints de glaucome congénital, ou qui seront pris de glaucome avant la vingtaine.

On a pensé que des prédispositions diathésiques héréditaires jouaient un rôle dans ce genre de transmission, et c'est principalement la goutte qu'on a accusée (Benedict). Ce sont surtout les altérations scléroticales qui peuvent être ici invoquées, comme intermédiaire entre l'attaque goutteuse et glaucomateuse.

La corrélation, entre des névralgies du trijumeau et le glaucome, a été un des principaux appuis pour soutenir la théorie nerveuse du glaucome. Mais nous ne pouvons regarder ces cas, dans lesquels des névralgies périorbitaires ont précédé l'atteinte glaucomateuse, que comme simple coïncidence. Quand en réalité le trijumeau est le siège d'une irritation inflammatoire, comme cela a été démontré pour le zona ophthalmique, voyons-nous jamais, lorsqu'il y a propagation sur les branches ophthalmiques, se produire des phénomènes glaucomateux? Au contraire, avec l'apparition de kératites, d'iritis et d'irido-choroïdiles, dans le courant d'un zona ophtlialmique, l'œil présente, dans la très grande majorité des cas, un degré de ramollissement considérable.

Il est de notoriété que les émotions morales peuvent engendrer une attaque glaucomateuse, surtout chez les personnes atteintes de phénomènes prodromiques. Il s'agit ici de malades chez lesquels la filtration se trouve juste suffisante, pour maintenir l'équilibre entre la sécrétion et l'excrétion oculaires. Une congestion active des vaisseaux de l'œil, l'émotion qui fait monter le sang à la figure et injecte les yeux, peuvent suffire pour apporter, par le gonflement des procès ciliaires, le dernier appoint qui complète la rupture d'équilibre et qui établit, par suite de la compression

du tissu trabéculaire péricornéen, un cercle vicieux entre l'exagération de la pression et la rétention progressive des liquides intra-oculaires.

Nous savons actuellement que nous pouvons, chez des malades prédisposés, provoquer artificiellement, par l'instillation des mydriatiques, une attaque glaucomateuse, et nous nous expliquons facilement le mécanisme de pareille action, par la dilatation pupillaire qu'entraîne l'emploi des mydriatiques, le refoulement de l'iris vers la rigole de Fontana, qui laisse déjà insuffisamment filtrer les liquides oculaires, et l'épaississement de l'iris à pupille dilatée, qui devient un filtre beaucoup moins aisément perméable.

Nous devons encore nous demander si le terme de glaucome sympathique est admissible. S'il y a une maladie qui se prête peu à la transmission sympathique, c'est-à-dire à la migration par les voies lymphatiques du nerf optique, c'est évidemment le glaucome, attendu que l'exagération de pression tend aussitôt à fermer la porte à celte transmission, en comprimant l'entrée du nerf et en séparant l'espace intervaginal de la cavité oculaire. L'étude des affections sympathiques nous prouve, d'ailleurs, qu'un état glaucomateux (la formation d'un staphylôme) est un garant contre la transmissibilité d'une irritation dite sympathique. Ce qui a pu faire croire à une action sympathique, c'est qu'autrefois on observait assez fréquemment, après une opération pratiquée sur un œil, surtout dans un cas de glaucome irritatif, l'éclosion brusque d'une semblable affection sur le congénère. Mais, aujourd'hui, on sait que cet accident est aisément évité, si l'on a soin d'instiller des myotiques dans l'œil non soumis à l'opération; il ne peut donc pas être question de glaucome sympathique.

Grâce aux immortels travaux de de Graefe et aux efforts de ses successeurs, on peut dire que la curabilité du glaucome est assurée, pour la plus grande majorité des cas. Toutefois, on ne saurait se cacher que le chiffre des glaucomes guéris est, comparé à celui des glaucomateux en général, encore infiniment petit. Combien de cas sont méconnus, que de fois le moment opportun de l'opération est manqué et combien de malades se trouvent hors portée de secours habiles; mais ceux-ci, même appliqués dans toute la perfection de l'art, échouent néanmoins, et cela de l'aveu de de Graefe lui-même, dans un certain nombre de cas. Le pronostic du glaucome reste donc encore actuellement sérieux.

A M. Laqueur revient le mérite d'avoir, en 1877, rétabli, au moins en partie le traitement médical du glaucome, par l'introduction de l'ésérine dans la cure de cette affection. L'emploi de ce puissant myotique a permis de retarder, sans préjudice, l'opération jusqu'à ce que les malades se trouvent à portée de secours, de prolonger infiniment plus longtemps la période prodromique, enfin de faciliter l'opération et d'en écarter une partie des dangers. L'ésérine a, pour des cures prolongées par les myotiques, cédé le pas à la pilocarpine, mais ce n'est exclusivement qu'à cause de la plus grande tolérance de la conjonctive pour ce médicament. Pour préparer un œil à l'opération, on aura toujours recours à l'ésérine.

L'action nuisible de l'atropine dans le glaucome ayant été démontrée, et cela, bien que l'on admît alors comme indiscutable que l'atropine diminuait toujours la

pression intra-oculaire, M. Laqueur, après toutefois que A. Weber et de Wécker eurent vulgarisé l'usage des myotiques dans les affections cornéennes, et surtout dans celles qui, par suite de perforations, prédisposaient à des complications glaucomateuses, eut l'heureuse inspiration de rechercher si l'ésérine n'exercerait pas une action salutaire sur l'œil atteint de glaucome. La réponse, rendue promptement, fut affirmative; mais l'explication n'était pas moins embarrassante que celle de l'action nuisible de l'atropine.

Aussi M. Laqueur s'est-il efforcé de démontrer que « l'atropine est un moyen qui augmente la pression intra-oculaire, mais que cette action ne devient pas évidente, tant que les dispositions, régularisant la circulation, subsistent ». D'ailleurs, il est établi que, tandis que les vaisseaux choroïdiens subissent une dilatation sous l'influence des mydriatiques, l'action inverse est produite par les myotiques. Ceux-ci entraînent donc une diminution du volume de la membrane vasculaire et une fillration moindre, à travers les vaisseaux épaissis par la contraction des fibres musculaires lisses (de 'Wecker avait déjà signalé cet effet, en recommandant l'ésérine comme moyen antidiapédésique).

D'un autre côté, il fallait bien reconnaître que l'action antiglaucomateuse de l'ésérine et de la pilocarpine s'exerçait, sur des yeux à égal excès de tension (par conséquent à égale difficulté de pénétration de l'alcaloïde dans l'œil), d'autant plus puissamment que leur action myotique arrivait davantage à se manifester; il y avait donc ici encore à tenir compte d'une action purement mécanique, provoquée par la violente contraction du sphincter pupillaire, qui ramène l'iris vers le centre de la chambre antérieure et dégage ainsi la rigole de Fontana, en même temps que la forte contraction de la portion circulaire du muscle ciliaire, dégage les parois ciliaires de l'angle iridien et exerce, probablement, une action dilatatrice sur le tissu trabéculaire péricornéen, tous phénomènes inverses de ceux produits par les mydriatiques.

C'est en 1856 que de Graefe fit la découverte de l'action curative de l'iridectomie dans le glaucome, découverte qui a préservé et préservera la vue à des milliers de personnes et qui constitue un des plus notables progrès que la science médicale a réalisés depuis des siècles. Les ponctions sclérales et les paracentèses, autrefois recommandées, n'étaient guère mises en pratique ; seul, Desmarres, qui dans les affections les plus variées faisait un si large emploi de l'iridectomie, insistait sur les ponctions répétées de la chambre antérieure. Les résultats, que de Graefe obtint de l'iridectomie, furent si satisfaisants que celte méthode, publiée pour la première fois en 1857, se propagea très rapidement. D'abord, on opérait de préférence dans les cas de glaucome aigu, et on observa que, presque toutes les fois qu'on exécutait l'opération dans la première quinzaine après l'attaque, on obtenait un retour complet des fonctions visuelles, alors même que le glaucome n'avait laissé au malade qu'une perception très vague de la lumière. Dans sa seconde publication (1858), de Graefe, tout en insistant sur les excellents résultats de l'iridectomie dans les cas de glaucome aigu, en étendit davantage l'action salutaire aux cas de glaucome chronique inflammatoire (irritatifs). Dans un travail suivant qu'il donna sur cette matière (1862), le chirurgien de Berlin appuya sur les avantages qu'on peut retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme inflammatoire fait défaut, variété que nous désignons actuellement sous le nom de glaucome chronique simple.

Quant au manuel opératoire de l'iridectomie, de Graefe donna tout d'abord quelques règles, de l'observation desquelles dépend, suivant lui, le succès de Tinter-

ito

vention chirurgicale : c'est 1° de comprendre dans la section une large portion de l'iris, et 2° d'exciser celte membrane jusqu'à son bord ciliaire. Dans ce but, il est indispensable de donner à l'ouverture externe de la section, laquelle se fait, avec la lance, dans la sclérotique à I millimètre ou même \ millimètre et demi de la cornée, une étendue de G à 8 millimètres au moins, en sorte que l'ouverture interne, qui doit aboutir exactement à la circonférence de la cornée, offre de k à 6 millimètres de longueur. De Arlt aimait mieux pénétrer au bord même de la cornée, en enfonçant presque perpendiculairement la pointe du couteau lancéolaire dans la cbambre antérieure; puis, en abaissant rapidement le manche de l'instrument pour lui donner une direction parallèle au plan de l'iris, de Arlt cherchait, en agissant ainsi, à prévenir l'enclavement d'une portion de l'iris dans la plaie.

Nous devons faire connaître les modifications que l'on a introduites dans la pratique de l'iridectomie, modifications qui ont principalement porté sur la nécessité d'exciser une portion de l'iris aussi large et aussi périphérique que possible.

L'exécution de l'iridectomie, avec la lance, rencontre de très grandes difficultés,' quand la chambre antérieure a diminué notablement de profondeur, car on risque alors de blesser la capsule, en portant l'instrument au-devant de la pupille fortement dilatée. C'est pour éviter cet accident, que Pagenstecher conseillait de ne faire d'abord qu'une étroite iridectomie, en se réservant d'agrandir celle-ci, après que la chambre antérieure, devenue plus profonde, permettait sans danger d'enfoncer plus largement l'instrument. Ce conseil, inspiré par une grande expérience, devient néanmoins inutile, si l'on a soin de faire l'opération d'après la méthode de MM. Frœbelius et Bowman, en se servant, pour la section, du couteau à cataracte ordinaire, ou d'un couteau plus petit, comme celui de M. Frœbelius (fig. 250), ou, enfin, du couteau à cataracte de de Graefe, dont de Wecker a vulgarisé \ l'emploi pour les iridectomies non optiques en général.

\ La précaution indiquée par M. Bowman, et qui consiste à couper le

prolapsus iridien en deux temps, avait déjà été proposée, mais moins pratiquement, par de Arlt. M. Bowman conseille d'inciser d'abord l'iris depuis son sphincter jusqu'à son insertion ciliaire, puis, par une douce traction, de détacher l'insertion ciliaire dans toute l'étendue du prolapsus, enfin d'achever l'ablation du lambeau iridien par un second coup de ciseaux. L'iridectomie se fait ainsi par une combinaison de deux iritomies avec une iridodialyse. L'exécution exacte de ce procédé est le seul garant contre une obstruction consécutive de l'angle iridien par le moignon de l'iris.

Un point capital, dans l'opération du glaucome, est de rendre l'écoulement de l'humeur aqueuse le plus lent possible, qu'on emploie le couteau Jancéolaire ou le couteau à cataracte. L'issue soudaine de ce liquide et la diminution momentanée de la pression intra-oculaire qui en résulte, peuvent causer des apoplexies rétiniennes et choroïdiennes considérables, qui placent l'œil dans des conditions défavorables au rétablissement de ses fonctions et peuvent compromettre l'opération. D'un autre côté, si le cristallin se porte avec trop de violence contre la cornée, par suite de l'évacuation brusque de la chambre antérieure, il peut en résulter la rupture de la capsule cristallinienne et le développement d'une cataracte, ou une subluxation suivie d'un redoublement des phénomènes irritatifs. AI. A. Webcr, qui a insisté avec beaucoup d'à-propos sur ces subluxations consécutives à une détente trop brusque de l'œil pendant l'opération, conseille, pour

Fig.

TRAITEMENT DU GLAUCOME. '.il

réduire la subluxation, de ponctionner la sclérotique, avec une broad needle, à 8 ou 10 millimètres du bord externe de la cornée, et d'exercer sur cette membrane, à travers la paupière supérieure, une pression dirigée dans le sens vertical à lu surface du coloboma et du côté vers lequel le cristallin s'est ordinairement déplacé. De Wecker préfère exécuter ces manœuvres de réduction, en introduisant le couteau de de Graefe, comme pour une sclérotomie, du côté opposé au coloboma, ou comme pour une sclérotomie équaloriale. On maintient ainsi l'œil solidement fixé et on n'est pas exposé à le voir pivoter, comme dans l'opération de M. Weber, autour de la broad needle.

C'est pour favoriser l'écoulement lent de l'humeur aqueuse que de Graefe aimait mieux pratiquer l'iridectomie en dedans qu'en haut, quoique ce dernier procédé ait l'avantage de dissimuler l'échancrure de l'iris derrière la paupière supérieure. L'excision faite directement en dehors est assurément la plus facile, lorsqu'on l'exécute avec le couteau lancéolaire. Mais, quel que soit le couteau dont on fasse usage et quelque emplacement que l'on donne à la section, toute l'attention de l'opérateur devra se porter sur la détente de l'œil. A l'occasion des indications de la sclérotomie, nous reviendrons sur le rôle préparatoire que cette opération doit jouer, chaque fois que l'extrême dureté du globe oculaire laisse planer le moindre doute sur la gravité du glaucome qu'on doit opérer.

Quant à l'époque à laquelle il est bon d'opérer, on peut, en général, avancer que l'iridectomie est d'autant plus efficace qu'on tarde moins à s'y résoudre. Les phénomènes irritatifs, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser. En effet, l'excision de l'iris est le meilleur traitement qu'on puisse y opposer, et elle débarrasse le malade des douleurs ciliaires souvent intolérables dont il est tourmenté.

L'iridectomie expose, il faut le reconnaître, à un certain défaut dans le mode de cicatrisation qu'affecte la plaie, surtout lorsqu'on l'a ouverte dans la sclérotique, ou que l'iris s'est pris dans les angles de la section (cicatrisation cystoïde de de Graefe). Par suite de la pression qui s'exerce de dedans en dehors sur les bords de l'incision linéaire, la réunion ne se fait pas d'une manière uniforme, mais bien par des faisceaux cicatriciels isolés, rattachés par une pellicule composée de trabécules cicatricielles très fines, recouvertes, elles-mêmes, par la conjonctive. La cicatrice forme donc une sorte de bourrelet que l'humeur aqueuse, dans certains cas, rompt de temps à autre, pour filtrer dans le tissu sous-conjonctival. Une pareille cicatrisation n'est pas indifférente, car on a vu, après des années, survenir la perte de l'œil par infection ectogène suivie d'irido-choroïdite purulente. Aussi, lorsque, peu après l'opération, la cicatrice manifeste une disposition à se distendre, on doit appliquer plusieurs jours de suite le bandeau compressif sur l'œil malade, en instillant deux fois par jour de la pilocarpine. Si ce traitement est impuissant, on pourrait, suivant le conseil de de Graefe, faire l'ablation de la cicatrice; mais il sera préférable de tenter, tout d'abord, la sclérotomie pratiquée du côté opposé à la cicatrice vicieuse.

Pour remplacer, dans le traitement du glaucome, l'iridectomie, M. Hancock a imaginé un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom de section du muscle ciliaire. Cette opération, abandonnée depuis l'introduction de la sclérotomie dans la chirurgie oculaire, consistait à introduire un couteau à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, en faisant glisser la poinie obliquement en arrière et en bas, de façon à diviser les fibres de la sclérotique dans une étendue d'un huitième de pouce. M. Heiberg, pour exécuter cette opération, se servait d'une sorte de lénotome (fig. 251), qu'il enfonçait à plat et qu'il retournait ensuite pour diviser, avec le

tranchant concave, le muscle ciliaire, par un mouvement de retrait. Les expériences, faites sur le cadavre, prouvent qu'on ne réussit ainsi à couper qu'une partie des fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire ; aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses et sclérotomies étroites, et c'est ainsi qu'elle a pu être parfois véritablement salutaire.

Comment agit l'iridectomie, comme moyen curatif du glaucome. — On a, bien entendu, tout d'abord porté son attention sur l'excision de l'iris même. D'après de Graefe, il s'agit d'une réduction de la surface sécrétante intra-oculaire. Évidemment, de Graefe avait donné cette explication faute d'une meilleure, car il savait fort bien qu'une telle réduction ne devait rien signifier sur un iris, parfois, absolument atrophié, dont l'excision est même chimérique. Il ne saurait, du reste, plus être question de cette réduction de surface sécrétante, depuis qu'il a été expérimentalement prouvé (Deutschmann) que l'iris prend une part minime à la sécrétion iittraoculaire, qui revient à la choroïde et de préférence au corps ciliaire.

Donders, fidèle à sa théorie de névrose sécrétoire, pensait que la tension de l'iris

Fig. 251.

serait, à la fois, la cause de cette névrose par action réflexe et la source de son entretien, qu'il s'établirait ainsi un cercle vicieux que l'excision du sphincter iridien romprait. Bowman soutenait, dans une discussion sur le glaucome (1872), que l'excision de l'iris mettait en communication plus directe, pour l'échange des liquides intra-oculaires (sous-entendu la filtration), la chambre antérieure et la chambre postérieure, de façon que le contenu de cette dernière trouvait plus aisément son évacuation à travers la cornée et son bord.

Toutes ces théories ne satisfaisant que fort médiocrement, on dirigea son attention vers une modification anatomique de la circulation intra-oculaire, et M.Exner tenta, en 1872, de démontrer, par des expériences sur les animaux, que grâce à l'excision d'un lambeau d'iris comprenant le réseau capillaire, il se faisait, par anastamose,une communication permettant au sang artériel de passer directement du grand cercle iridien antérieur dans les veines, sans avoir à traverser un réseau capillaire. Celte transfusion rapide devait avoir pour effet, non seulement de réduire la pression dans les artères de l'iris, mais dans tout le tractus uvéal et de diminuer la pression intraoculaire. Il est cependant prouvé que l'iridectomie, faite sur un iris à vaisseaux, pour la plupart, atrophiés, est efficace, et la simple incision de la sclérotique ne saurait, par cette explication, être réfutée comme pouvant réduire la pression intra-oculaire. Toutes ces explications sont insoutenables, et comme personne ne peut nier que, dans le cas d'un iris atrophié au plus haut degré (au point que l'excision devient illusoire), l'iridectomie conserve son efficacité, on est conduit à rapporter son action à l'incision sclérale même, incision qui peut agir par débridement de la couche externe de la sclérotique, comme l'entend M. Stellwag de Carion, ou par section nerveuse (d'après MM. Schnabel et Salomon), ou par l'établissement d'une sorte de soupape de sûreté, en donnant lieujàjiiifl-cicatpioo sufiltration, ainsi que l'envisage de Wecker.

Ce qui a conduit de Wecker à admettre l'action de l'iridectomie et de la sclérotomie par l'établissement d'une cicatrice à filtration, c'est, d'abord, la nature parti-

culière des cicatrices qui, se formant sur un œil à tension élevée, s'opèrent par l'interposition d'un tissu à fines irabécules, séparées par des parties très minces, de couleur foncée, qui n'ont nullement besoin de se distondre pour donner lieu à la formation d'une cicatrice cysloïde, car la forme cystoïde de la cicatrice représente une cicatrice à filtration insuffisante (le plus souvent par enclavement de l'iris), permettant justement la distension vicieuse du tissu trabéculaire cicatriciel. En second lieu, on sait que l'irideclomie ou la sclérotomie deviennent d'autant moins efficaces que la pression est moindre (glaucome chronique simple) et qu'il se forme une cicatrice plus serrée. Enfin une troisième raison, c'est que, lorsque à la longue une iridectomie perd son action antiglaucomateuse, on peut voir que la cicatrice a pris peu à peu un aspect absolument identique aux parties avoisinantes de la sclérotique, par resserrement de la trame cicatricielle. Une simple incision de l'ancienne cicatrice, une cicatrisotomie ou oulotomie (Panas), lui rend de nouveau son pouvoir curatif ou préservatif, en lui faisant reprendre son aspect de cicatrice à filtration [recouverte d'une conjonctive à aspect laiteux (Nettleship)].

Du reste, on rencontre encore assez souvent des malades qui, d'eux-mêmes, mettent en pratique le massage ou la malaxation de l'œil (récemment combinée àla sclérotomie par M. Dianoux) et nous renseignent, avec une netteté parfaite, sur le soulagement qu'ils éprouvent du moment que le massage est parvenu à chasser une certaine quantité de liquide sous la conjonctive, en la soulevant au voisinage de la plaie sous forme de chémosis semi-lunaire.

Les inconvénients de V iridectomie résultent, dans le traitement du glaucome, principalement des conditions anormales de pression sous lesquelles on opère et de la fragilité des parois vasculaires, atteinies, clans un certain nombre de cas, d'altérations morbides particulières (athérome, dilatations variqueuses et anévrysmales). C'est cette fragilité des vaisseaux qui facilite incontestablement la production d'apoplexies, qui, dans la forme hémorrhagique de glaucome, deviennent tellement abondantes qu'elles envahissent Je corps vitré et finissent par pousser le cristallin et le corps vitré hors de l'œil. Dans ce dernier cas, il s'agit ordinairement de glaucomes affectant des yeux qui étaient préalablement le siège d'apoplexies rétiniennes (d'un scotome); les plus grandes précautions sont donc à prendre pour les malades chez lesquels une attaque s'est développée sans phénomène prodromique aucun. S'il y a eu un obscurcissement brusque de la vue qui, sans douleurs, a précédé de plusieurs semaines l'attaque, on fera bien alors de s'abstenir de faire l'iridectomie, sans avoir préalablement détendu l'œil au moyen d'une sclérotomie. Bien entendu, pareille pratique est impérieusement commandée lorsqu'on a assisté à l'évolution du glaucome sur un œil qui présentait des apoplexies rétiniennes, et ici, on tâchera, autant que possible, d'arriver à une détente complète, au moyen de deux sclérotomies répétées dans un intervalle de quelques semaines, et de s'abstenir complètement de l'iridectomie.

Nous avons déjà parlé des inconvénients d'une détente trop brusque de l'œil provoquant des déplacements traumatiques du cristallin ; il nous reste à dire quelques mots sur les accusations portées contre l'iridectomie, comme pouvant entraîner la production d'une cataracte. Nous n'admettons qu'avec bien des restrictions qu'il puisse se produire, pendant l'exécution d'une opération bien ordonnée, une rupture de la capsule et la production brusque d'une cataracte. Il nous a même été donné de constater dans deux cas, vraisemblablement sous l'influence d'une active filtration par la cicatrice, la disparition progressive et presque complète d'une cataracte de Morgagni. Toutefois, il est indéniable que, lorsque le glaucome s'est

iii GLAUCOME.

développé sur un œil atteint de cataracte commençante, l'iridectomie peut hâter révolution de la cataracte, mais ce sont surtout les mouvements de réduction des parties de l'iris enclavées dans les angles de la plaie et la malaxation du cristallin qu'il faut alors accuser.

La cicatrisation vicieuse, ou cystoïde, ne constitue plus un réel inconvénient de l'opération antiglaucomateuse, depuis qu'on a abandonné les sections périphériques et qu'on ponctionne (comme de Arll) dans la jonction scléro-cornéenne. 11 est bien établi aujourd'hui que toutes les plaies scléroticales doivent être évitées, attendu qu'elles se prêtent mal à une cicatrisation régulière.

Insuffisance de l'iridectomie. — Les succès les plus brillants de cette opération se montrent dans les cas où, du reste, de Graefe l'a tout d'abord employée, c'est-àdire dans le glaucome aigu, et, ici, son action curative se manifeste même en dépit de l'exécution la moins correcte (très incomplète excision de l'iris, enclavement notable dans les angles de la section). Il en est encore de même des cas de glaucome chronique irritatif, à poussées aiguës, et du glaucome chronique irritatif qui s'est développé à la suite d'un glaucome prodromique, lorsqu'on opère ces cas à temps, avant que le champ visuel ait présenté un rétrécissement marqué.

liien moins brillants sont déjà les cas de glaucome chronique irritatif, qui n'ont pas eu de période prodromique, et où les progrès du mal se sont accusés par un rétrécissement notable du champ visuel. Souvent on arrête, il est vrai, l'affection, on remonte aussi un peu la vision, mais l'effet de l'opération est infiniment moins durable ; une recrudescence lente dans la déperdition de la vue nécessite, après un temps variable, une nouvelle intervention chirurgicale. Souvent il s'agit de cas dans lesquels la chambre antérieure ne se reforme que difficilement; ou bien, une fois reformée, on observe, après plusieurs semaines, qu'elle se réduit brusquement.

Lorsque le glaucome ne montre plus de symptômes irritatifs, que nous opérons sous une faible exagération de pression, c'est-à-dire dans le glaucome chronique simple, la sûreté et le brillant de la découverte de de Graefe diminuent sensiblement. Les cas les plus défavorables sont ceux dans lesquels, à mesure que la papille devient le siège d'une excavation évidemment de nature glaucomateuse (car l'exagération de pression ne fait pas défaut en pareille circonstance), on voit, en même temps, son tissu pâlir sensiblement et une blancheur uniforme occuper la papille refoulée. Dans de telles conditions, l'iridectomie peut même activer la déperdition de la vue, et la vision centrale se trouve parfois brusquement abolie, lorsque la limite interne du champ visuel avoisinait le point de fixation.

Actuellement, il nous paraît clairement établi que, seulement dans le glaucome aigu et non hémorrhagique, l'iridectomie est sûrement et définitivement curative ;. que, dans les formes chroniques, principalement dans le glaucome simple, un certain nombre de cas échappent absolument à cette action salutaire ou ne la voient persister qu'un temps limité; qu'enfin, dans quelques cas de cette dernière catégorie, l'iridectomie agit défavorablement. Une opération complémentaire de l'iridectomie était donc désirable, c'est cette lacune que la sclérotomie est venue combler.

La première idée de la sclérotomie fut émise par de Wecker en 1867. 11 disait alors que, s'il était possible de faire, près du bord cornéen, une large plaie scléroticale, sans qu'il en résultât un enclavement de l'iris, il abandonnerait tout à fait l'excision d'une partie de cette membrane. La question de la simple sclérotomie fut reprise en 1869 par de Wecker, au congrès de Heidelberg, et discutée théoriquement. Ce ne serait pas; de l'étendue de la partie de l'iris excisée, soutenait-il, mais de

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l'emplacement et des dimensions de la section scléroticale, que dépendrait l'action antiglauconiateu.se de l'iridectomie. La cicatrisation, sinon cystoïde, mais moins résistante, qui se produit en règle générale sur les yeux glaucomateux, est le point important ; elle permet ultérieurement la liltration de l'humeur aqueuse et conséquemment une réduction permanente de la pression intra-oculaire.

La xclérotomie a été cultivée particulièrement par Quaglino en Italie, de Wecker en France, Mauthner en Autriche et Bader en Angleterre. Les deux procédés opératoires qui sont mis le plus généralement en pratique, sont celui de Quaglino, exécuté avec le couteau lancéolaire, et celui indiqué par de Wecker, avec l'étroit couteau de de Graefe.

Voici comment procède Quaglino : l'œil ayant été soumis à l'action de la calabarine (ésérine), il pénètre obliquement, avec un large couteau lancéolaire, à la distance de 2 millimètres du bord cornéen, à travers la sclérotique, dans la chambre antérieure, jusqu'à y faire pénétrer un tiers de la longueur de la lance. Afin que, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'iris ne fasse pas prolapsus, on relève un peu le manche du couteau et, en retirant l'instrument, on exerce avec le plat de la lance une faible pression sur l'iris. En dépit de cette manoeuvre, l'iris peut se projeter en dehors ; dans ce cas, on élargit la plaie des deux côtés, avec les ciseaux, et on le réduit, ou, si la réduction échoue, on incise la portion herniée dans le sens de ses fibres radiées. Mais, en pareil cas, une adhérence de l'iris se produit inévitablement et une déviation de la pupille, vers l'incision de la sclérotique, en est la conséquence. Il peut aussi, le lendemain de l'opération, se produire un prolapsus, qu'on ponctionne alors immédiatement et à plusieurs reprises. Une cicatrice cystoïde se développe toujours en pareil cas.

Un myosis prononcé ayant été préalablement obtenu, par des instillations répétées d'ésérine, de Wecker pratique la sclérolomie comme il suit : après avoir placé l'écarteur, on pénètre, avec un étroit couteau de de Graefe, à une distance de

1 millimètre du bord cornéen, et, comme si l'on voulait former un lambeau de

2 millimètres de hauteur, on dirige le couteau, très lentement, parallèlement à l'iris, de façon à faire la contre-ponction exactement dans le point opposé à la ponction. En poussant le couteau en avant, on sectionne, du lambeau, une quantité telle que le pont inachevé équivaut, comme étendue, aux parties sectionnées et situées de chaque côté (fig. 252). Ces deux sections latérales peuvent être faites par la simple

Fig. 252.

propulsion du couteau, ou, sur un œil non trop tendu, par de légers mouvements de scie, exécutés avec une extrême lenteur, et sans déplacer l'iris, sur lequel glisse le plat du couteau.

La façon de retirer le couteau mérite toute notre attention. Tout d'abord, on dépose la pince à fixation, afin d'éviter toute pression fâcheuse sur le globe de l'œil. Au moment de sortir le couteau, on retient, pendant l'écoulement très lent de l'humeur aqueuse, avec le plat de la lame, l'iris, comme le fait Quaglino; ensuite on abaisse, à mesure que le tranchant du couteau sort de la chambre antérieure le

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manche de l'instrument, de façon à inciser encore, avec la pointe, les arcades de la rigole de Fontana, et à ne laisser, du pont qui mesure le tiers de la section, que le feuillet externe de la sclérotique, L'écarteur est retiré avec le plus grand soin, pour éviter toute pression (actuellement très préjudiciable) sur le globe oculaire, portant deux sections étendues de k à 5 millimètres, on instille tout de suite une nouvelle goutte d'ésérine et on applique le bandeau compressif.

En pratiquant la sclérotomie par ce procédé, nous obtenons une incision bilatérale de la sclérotique, bien plus large que ne nous la donne la plus large plaie pratiquée pour une iridectomie. Cette dernière opération ne pourra l'emporter en pouvoir filtrateur, sur la sclérotomie, que dans les cas où on aura réussi à arracher, suivant le conseil de Bowman, l'iris de son insertion, et lorsque la plaie sera libre de tout enclavement ou accolement iridien, attendu que la cicatrice se trouvera alors directement baignée par le courant nutricier, qui n'aura pas, comme dans la sclérotomie, à traverser l'iris, ainsi que les recherches d'Ulrich l'ont établi. A égale réussite d'exécution, l'iridectomie est donc plus puissante, comme action, que la sclérotomie ; mais une exacte sclérotomie sera plus efficace qu'une iridectomie incorrecte .

Mais alors pourquoi recourir, après pareil aveu, à la sclérotomie ? La raison est simple. Il est facile, dans maints cas de pression exagérée, d'établir une section sclérale par simple sclérotomie, qui se cicatrise sans la moindre adhérence de l'iris, tandis qu'il est impossible d'empêcher les adhérences de l'iris sectionné. C'est aussi cette dernière circonstance qui fait que nous employons si souvent la sclérotomie comme opération préparatoire, nous réservant d'exécuter l'iridectomie au moment où nous serons à même de le faire sans risquer des adhérences indiennes. Dans le glaucome chronique simple, la cicatrice moins filtrante de la sclérotomie peut aussi l'emporter, comme action curative, sur une cicatrice d'une action filtrante plus puissante, telle que la fournit l'iridectomie, un excédent de filtration pouvant être alors préjudiciable pour la nutrition de la rétine et du nerf optique. Ne voyons-nous pas, en effet, lorsque le rétrécissement du champ visuel avoisine, dans un cas de glaucome simple, le point de fixation, le champ visuel s'élargir après une sclérotomie correctement exécutée, tandis qu'avec une excision de l'iris tout aussi exactement pratiquée, il arrive que le rétrécissement saute, parfois, au delà du point de fixation, en abolissant la vision centrale.

En résumé, on choisira donc la sclérotomie là où, d'avance, on sait ne pouvoir correctement exécuter l'iridectomie ; on la préférera, dans certains cas, comme opération préparatoire ; enfin, on aura recours à la sclérotomie, lorsque l'excès d'action que donne l'iridectomie nous est démontré comme préjudiciable.

Dans l'exécution de la sclérotomie, on devra éviter soigneusement tout déplacement de l'iris, bien que certains confrères (MM. Bader et Spencer- Watson), sectionnant la sclérotique dans toute l'étendue du lambeau, ne se préoccupent nullement de l'interposition de l'iris, accident qui doit nécessairement avoir pour effet d'obturer plus ou moins la cicatrice. Lorsque, par suite de la pression exercée par un malade, il se projette, dans un côté de la section, une portion de l'iris, nous ne faisons pas d'autres tentatives de réduction que de frotter la plaie à travers la paupière supérieure, ou de pratiquer la malaxation de la cornée au moyen de la curette de caoutchouc. Quand, en dépit des instillations d'ésérine et de pareils frottements, l'iris ne rentre pas, et que la pupille ne reprend pas sa forme absolument ronde, nous excisons, sans hésitation, la partie de l'iris qui tend à se projeter dans la plaie (scléro-iridectomie de Terson).

TRAITEMENT DU GLAUCOME. Ul

Les indications de la sclérotomie sont donc les suivantes :

1° La sclérotomie remplacera l'iridectomie dans les cas francs de glaucome chronique simple (glaucome postérieur), avec peu d'exagération de tension, large chambre antérieure, permettant aux myotiques de produire leur pleine action. Elle sera d'autant plus indiquée, qu'il s'agira de cas anciens, dans lesquels le champ visuel se trouve déjà notablement réduit et avoisine le point de fixation ;

2° La sclérotomie remplacera l'iridectomie dans le glaucome congénital, car, ici, l'excision de l'iris se montre d'une exécution des plus difficiles, à cause des perles du corps vitré et des hémorrhagies consécutives;

3° La sclérotomie remplacera l'iridectomie dans les formes de glaucome reconnu hémorrhagique. Elle sera exécutée, comme opération préparatoire, toutes les fois qu'on est appelé à opérer un cas sur lequel plane le moindre doute, relativement à la possibilité d'une complication avec un glaucome malin, ou que la dureté du globe oculaire, l'absence de toute action des myotiques, nous font redouter que l'exécution de l'iridectomie puisse provoquer des accidents capables de rendre le glaucome malin;

4° La sclérotomie remplacera l'iridectomie après une première opération restée inefficace ou ayant perdu son pouvoir curalif. Ici, on exécutera, de préférence, la sclérotomie dans la cicatrice de l'ancienne section (cicatrisotomie, oulotomie) ;

5° La sclérotomie sera encore pratiquée pour faire disparaître les symptômes prodromiques du glaucome et les douleurs du glaucome absolu. Ces indications, exposées au Congrès de Londres (1881), pourront paraître nombreuses, mais elles s'éloignent encore beaucoup de la préférence absolue donnée à la sclérotomie, par le rapporteur du glaucome, M. Snellen , au dernier Congrès international de Heidelberg, en 1888.

Guérit-on, même lorsqu'on est appelé à temps, toutes les formes de glaucome en recourant à l'iridectomie et à la sclérotomie ordinaire, ou enfin à la combinaison de ces deux moyens, ainsi que des myotiques? Malheureusement il faut dire que non, et ce sont surtout des glaucomes chroniques simples qui ne sont, parfois, enrayés par aucun procédé opératoire; aussi est-il permis de rechercher de nouveaux moyens curatifs pour combler cette lacune.

Dans pareille voie est entré M. Badal, qui veut agir sur les branches du trijumeau en s'attaquant à la branche externe du nasal. Le pourquoi, notre confrère ne saurait l'indiquer, ne sachant pas, de son propre aveu, « d'une manière précise, quel est le rôle joué respectivement par le trijumeau et par le grand sympathique ». Tout d'abord, M. Badal pratiquait l'élongation du nasal externe pour combattre les douleurs ciliaires ; puis, il s'est proposé d'appliquer cette opération à la cure du glaucome. L'élongation ou plutôt l'arrachement du nasal externe s'exécute de la façon suivante :

Une incision courbe, correspondant à la partie interne et supérieure du rebord orbitaire, allant du tendon de l'orbiculaire au voisinage de l'échancrure sus-orbitaire, sur une étendue de 2 centimètres à peine, est pratiquée à travers la peau et la couche musculaire. Puis on dissocie le tissu cellulaire sous-jacent avec deux crochets à strabisme, dont l'un sert, en rasant le périoste de bas en haut, à saisir le paquet vasculo-nerveux que l'on attire en dehors jusqu'à rupture. L'hémorrhagie est insignifiante. Deux sutures suffisent pour réunir la plaie.

Quanta la valeur de cette opération dans le glaucome, M. Abadie. sous la direction duquel .M. Trousseau a écrit une thèse fort enthousiaste sur ce sujet, pense que rélongation doit être combinée à l'iridectomie ou à la sclérotomie, ces dernières

j ix GLAUCOME.

opérations étant faites soit avant, soit pendant, soit après l'élongation; et il ajoute que cette opération doit être réservée pour les cas rebelles, ayant déjà résisté à toutes les autres tentatives plus simples. Avouons qu'habituellement on a recours, en thérapeutique cbirurgicale, à un moyen reconnu plus puissant que ceux qu'on a inutilement mis en action, et non à un moyen qui, de l'aveu des auteurs, est considéré comme infiniment moins actif que les procédés qui onl échoué.

Ce qui nous parait bien plus logique, c'est de changer, non de méthode opératoire, mais d'emplacement pour la sclérolomie, et de s'attaquer, dans les formes rebelles de glaucome, à la sclérotomie postérieure ou équatoriale (Nicati), procédé déjà indiqué, en 1769, par Guérin (de Lyon), et, en 1830, par Mackenzie. Celte opération peut aussi précéder une sclérotomie ordinaire ou l'iridectomie, qu'on exécutera alors avec infiniment plus de facilité et d'exactitude sur un oeil détendu (Prouff).

lia reprise de l'ancienne opération du glaucome revient à de Luca (1871); cinq ans plus tard, M. Le Fort l'a, de son côté, recommandée; mais c'est M. Masselon {Bull, de la Soc. fr. d'Ophthal., p. 251, 1886) qui a précisé les indications particulières de l'opération primitive du glaucome, « peut-être, disait-il, trop négligée, dans certains cas où l'on est en droit de soupçonner, par suite de l'exiguïté très marquée de la chambre antérieure, un irrémédiable défaut de communication entre les deux grandes cavités de l'œil, où lorsqu'une sclérotomie exploratrice, pratiquée à la jonction scléro-cornéenne, a démontré, en activant les phénomènes du glaucome, que l'on fait fausse route ».

Il est nuisible de transformer la sclérotomie postérieure, par l'élargissement de la section, en ophthalmotomie ; par contre, il est bien préférable de s'en tenir aux simples ponctions, exécutées avec le couteau ordinaire de de Graefe, dans la région équatoriale de l'œil, en pénétrant très peu profondément, suivant la direction du méridien, sans vouloir entamer le corps vitré d'une manière sensible. Pas n'est besoin, non plus, de changer la direction du couteau en le retirant, de façon à transformer la section en piqûre de sangsue (Parinaud); mais il est utile de choisir le point de pénétration, pour éviter les vasa vorticosa, et de pénétrer jusqu'à 4 à 5 millimètres de profondeur vers l'équateur, entre les droits supérieur et externe ou droits inférieur et externe. L'efficacité immédiate de pareille ponction est démontrée par le rétablissement de la chambre antérieure (l'affaissement d'ectasies slaphylomateuses); le résultat médiat dépend de la formation d'une ou d'une série de petites fistules sclérales, ou étroites cicatrices à filtration.