CHAMP VISUEL

mètre ou avec le campimèlre, on se sert d'un schéma représentant, une figure formée de rayons. Le centre correspond au zéro, et les rayons portent, à partir de ce point, des divisions égales figurant les degrés de l'arc périmétrique, que l'on suppose ainsi développé sur un plan. Les limites du champ visuel, trouvées pour chaque direction sont marquées par un point sur le schéma, suivant les rayons correspondants, et les divers points obtenus sont réunis par une courbe continue. Il faut noter que s'il est possible d'étaler sur un plan chaque méridien de la demi-sphère formée par la révolution de l'arc, il n'en est plus de même de cette demi-sphère ; aussi le schéma, employé pour transcrire l'examen, donne-t-il entre les rayons figurant les méridiens, c'est-à-dire dans le sens des cercles, des intervalles trop grands, défaut qui s'accuse d'autant plus que l'on considère des parties plus périphériques. Il n'existe donc de similitude entre le dessin et l'examen que dans la direction des rayons.

Nous ferons encore remarquer, d'ailleurs, que la délimitation d'un champ visuel sur un arc de cercle (ou sur un plan portant une division en tangentes), n'offrirait une exactitude rigoureuse que si la rétine présentait elle-même une surface appartenant à une sphère : c'est seulement, dans ce cas, qu'un même nombre de divisions périmétriques correspondrait à une étendue égale du fond de l'œil. Or, celui-ci peut se trouver notablement aplati, comme dans les hauts degrés d'hypermétropie, ou très sensiblement distendu, en prenant une conformation ellipsoïde, comme on l'observe dans les fortes myopies. Il sera donc tout naturel, par exemple, qu'en mesurant, sur un arc de cercle, l'intervalle qui sépare la fovea, ou le point de fixation, de la papille, ou de la tache de Mariotte (dont il sera question tout à l'heure), on trouve, dans le cas d'hypermétropie, un nombre de degrés un peu plus considérable que dans le cas de myopie, et cela, sans qu'il y ait aucune conclusion précise à tirer sur l'écartement séparant, en réalité, la papille de la macula dans ces deux conformations d'yeux.

Les dimensions que présente un champ visuel dépendent tout d'abord de l'étendue de la rétine pourvue de sensibilité. La rétine s'étendant, vers la partie antérieure de l'œil, plus du côté interne que du côté externe et, en outre, la sensibilité de cette membrane s'éteignant avant sa terminaison dans celte dernière direction, un champ visuel normal se trouvera toujours moins étendu en dedans qu'en dehors. Bien que les dimensions de l'o,bjet, servant à la détermination du champ visuel, puissent sensiblement varier sans qu'il en résulte une différence notable dans l'étendue du champ visuel, il en est tout autrement de l'intensité de l'éclairage. Un champ visuel mesuré à une fenêtre bien éclairée présentera, surtout dans sa partie externe, une étendue plus considérable que si on procède à l'examen dans une chambre sombre, à la lumière d'une lampe. Tandis que, dans le premier cas, on trouvera du côté externe 90 degrés et plus, la limite, dans le second, ne s'étendra guère au delà de 75 degrés. Afin que les expériences soient comparables entre elles, il sera préférable de procéder à l'examen du champ visuel à la lumière artificielle, en se servant toujours d'une lumière égale.

L'étroitesse de la pupille n'aurait une influence sur les dimensions du champ visuel que si elle était très accusée, et encore le rétrécissement serait-il minime. Dans les conditions habituelles d'examen, le champ visuel se trouve plus ou moins sensiblement entamé par suite de l'obstacle que forment les parties avoisinantes de l'œil, surtout si celui-ci est très enfoncé. C'est particulièrement du côté interne que le nez et sa racine peuvent donner lieu à une certaine réduction des limites du champ visuel. La paupière supérieure et le rebord orbitaire peuvent encore porter atteinte à l'extension du champ visuel en haut. Ces causes d'erreur pourront être à

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peu près éliminées, si ou place le patient de telle façon que la tète soit légèrement dirigée en dedans, et si on a soin de l'engager à bien ouvrir l'œil, lorsqu'on explore le champ visuel en haut.

Quant aux limites normales du champ visuel, mesuré à la lumière artificielle en se servant d'une bonne lampe, elles sont, en chiffres ronds, les suivantes :

En haut 50 degrés.

En dehors 75

En has 65 —

En dedans 60 —

Ces chiffres devront être considérés comme un minimum au-dessous duquel le champ visuel devient pathologique.

Dans l'étendue du champ visuel, on peut pathologiquement rencontrer des lacunes qu'on désigne sous le nom de scotomes, et que l'on délimite, avec un objet blanc, de la même façon que l'on obtient les limites du champ visuel. Un scotome peut être absolu ou relatif, suivant que, dans son étendue, l'insensibilité est complète ou conservée en partie. Dans le premier cas, l'objet blanc disparaît complètement en pénétrant dans le scolome; dans le second, il est partiellement perçu et se montre seulement plus ou moins effacé. Le scotome peut encore être positif, s'il est formé par une ombre se projetant à la surface de l'objet interposé devant l'œil; il est négatif s'il résulte d'un défaut plus ou moins complet de sensation.

Une lacune très circonscrite existe normalement, pour tout champ visuel, dans le point correspondant à la pénétration du nerf optique dans l'œil, autrement dit à la papille : c'est la tache aveugle ou tache de Mariolte. Le nerf optique s'implanlant dans l'œil en dedans et légèrement eu haut, par rapport à la macula, la tache de Mariotte, lorsqu'on explore le ebamp visuel, doit donc se trouver, relativement au point de fixation, eu dehors et quelque peu en bas. D'ordinaire, onla trouve environ à 15 degrés en dehors du point fixé et à 3 degrés au-dessous du méridien horizontal.

Lorsque les milieux de l'œil ont perdu en grande partie leur transparence, comme dans les cas de cataracte complète, il est néanmoins possible de se renseigner sur la sensibilité des parties périphériques de la rétine, en se servant de la flamme d'une bougie pour délimiter le champ visuel. Cette exploration doit constamment être pratiquée avant de soumettre un malade à l'extraction de la cataracte.

Après avoir tracé les limites d'un champ visuel pour le blanc, il importe, pour compléter l'exploration des parties périphériques de la rétine, d'interroger cette membrane au point de vue de la perception des couleurs. En pratique, on se sert de petits disques de papiers colorés de 3 centimètres de diamètre, que l'on rapproche du point de fixation jusqu'à l'endroit précis où la couleur employée es reconnue par le patient. Ce point noté, on recommence l'examen pour des directions variées, de façon à obtenir un nombre de points suffisant, pour tracer la courbe du champ visuel relatif à la couleur dont on a fait usage. On obtient ainsi un tracé à peu près patailèle à la limite du champ visuel pour le blanc et dont l'étendue varie avec la. couleur employée. D'ordinaire, cet examen se pratique pour les trois couleurs fondamentales, c'est-à-dire pour le bleu, le rouge et le vert. Le champ visuel le plus étendu est celui du bleu, qui ne présente, par rapport au blanc, qu'un rétrécissement de quelques degrés. Le vert donne le champ visuel le plus circonscrit. Quant au rouge, il est intermédiaire entre le bleu et le vert. Ces examens seront faits à la lumière naturelle et, autant que possible, sous un éclairage identique, en se plaçant

Rouge.

Vert.

40 degrés.

:J5 degrés

HEMIANOPSÎE'. 947

près d'une fenêtre tournée au nord. Dans des conditions physiologiques, on trouve d'ordinaire, pour les champs visuels des couleurs, les limites suivantes:

Bleu.

En haut 4,"> degrés.

En dehors. . . 65 —

En bas 60 —

En dedans. 55 —

Après avoir exploré les limites périphériques du champ visuel pour les couleurs, il peut encore être nécessaire de rechercher si, dans l'étendue du champ visuel, il n'existe pas, pour une couleur donnée, des lacunes ou scotomes, qui peuvent être absolus ou relatifs. La recherche de scotomes centraux pour les couleurs, portant, sur le vert et le rouge, prend une importance toute particulière dans le diagnostic de la névrite toxique. Dans ce cas, le procédé le plus suret le plus rapide, pour reconnaître la présence d'un pareil scotome, consiste à faire usage d'une carte percée d'un trou de 1 centimètre de diamètre. Le malade fixant exactement le milieu de ce trou, on fait passer derrière celui-ci un échantillon de papier coloré, vert, par exemple, qui est la couleur pour laquelle se révèle d'abord le scotome central. Dans un cas d'intoxication, la couleur ne sera pas perçue; mais, si on recommence l'expérience en faisant fixer, non plus le trou, mais un point ou une croix tracée à quelques centimètres du trou, la couleur sera aussitôt reconnue.

En traitant des diverses affections profondes de l'œil, il a déjà été question des altérations variées que peut subir, dans chaque cas, le champ visuel ; il ne nous reste à étudier ici qu'une forme particulière de rétrécissement du champ visuel, dans laquelle la perle d'une moitié de celui-ci constitue le symptôme prédominant de l'affection oculaire : nous voulons parler de Yhémiopie, plus clairement désignée sous le nom d'hémianopsie. iNous aurons aussi à nous occuper de la forme passagère d'hémianopsie, appelée également scotome scintillant.

Hémianopsic.

Cette affection esL essentiellement caractérisée par l'abolition de la moitié du champ visuel. L'hémianopsie peut être homonyme et porter sur les deux moitiés droites ou gauches des champs visuels, en donnant lieu à une hémianopsic droite ou gauche. D'autres fois, elle est croisée, et ce sont les deux moitiés externes ou internes des champs visuels qui font défaut : il en résulte alors une hémianopsic temporale ou nasale.

La lésion, qui engendre une semblable affection oculaire frappant les deux yeux, ne peut siéger qu'au delà du point où les fibres nerveuses, sortant du chiasma, constituent chacun des nerfs optiques. Il ne peut donc être question, dans l'iiémianopsie, que d'altérations morbides des centres optiques, des bandelettes ou du chiasma. L'ancienne théorie de l'entre-croisement partiel des nerfs optiques (demidécussation) est celle qui concorde le mieux avec l'observation des faits. Mais ce sont surtout les cas les plus habituels d'hémianopsie homonyme, tels qu'on les observe, en particulier, à la suite d'une apoplexie d'un des hémisphères, qui, par suite du siège connu de la compression, confirment de la façon la plus éclatante l'existence, chezrhomme, de la demi-décussation des r.erfs dans le chiasma. Car comment pourrait-on concevoir les faits dans lesquels on observe, simultanément avec l'hémianopsie, une hémiplégie du même côlé, des paralysies musculaires de l'œil du côté

opposé, et souvent aussi des phénomènes d'aphasie, si, comme dans la théorie de la décussation totale (Mandelstaram), on devait constamment circonscrire le siège de la compression au voisinage du chiasma, et, ici, à l'angle latéral du côté opposé à l'hémianopsie. Au contraire, dans la forme réellement typique d'hémianopsie, c'està-dire la forme homonyme, dans laquelle la moitié interne d'une rétine et la moitié externe de l'autre se trouvent privées de fonctionnement, la demi-décussation donnera facilement la raison pour laquelle Thémianopsie se présente, simultanément, avec d'autres phénomènes paralytiques, sous l'influence d'une cause unique. En effet, si ce sont, par exemple, les deux moitiés droites des rétines qui sont atteintes, ces moitiés étant fournies, dans la théorie de la demi-décussation, par la bandelette du même côté, on aura ainsi une explication aisée d'une hémianopsie gauche, à délimitation très nette, par une lésion de l'hémisphère droit ou de la bandelette correspondante, lésion se révélant en outre par d'autres accidents simultanément apparus, qui permettront parfois de préciser exactement le siège du mal.

Ce n'est que l'hémianopsie croisée qui oblige à localiser le siège de la compression au voisinage du chiasma, et cela, d'ailleurs, quelque théorie d'entre-croisement des libres des nerfs optiques que l'on invoque. Dans l'hémianopsie temporale, la forme la moins rare, les deux moitiés internes des rétines se trouvant privées de fonctionnement, la lésion doit occuper l'angle antérieur du chiasma, ce qui a été confirmé dans certains cas par l'autopsie. Reste Thémianopsie nasale, dont il n'existe que de très rares exemples; ici, il faut admettre, dans la théorie de la semi-décussation, une compression symétrique portant, de chaque côté, sur les parois latérales du chiasma (ainsi que Knapp en a rapporté un exemple); au lieu d'une unique compression dans l'angle postérieur du chiasma, qui, dans la théorie de la décussation complète, expliquerait cette forme exceptionnelle d'hémianopsie. Dans l'hémianopsie croisée, on conçoit que la compression, portant sur une partie du chiasma, n'offrira pas, en général, des limites assez précises pour que la portion de champ visuel persistante représente avec une exactitude parfaite, comme dans l'hémianopsie latérale, une moitié du champ visuel; en outre, l'affection pourra aisément prendre une marche progressive, que l'on n'observe pas dans la forme latérale, et envahir les parties d'abord respectées des champs visuels.

Dans la forme d' hémianopsie homonyme, la délimitation du champ visuel, par une ligne sensiblement verticale, ne comprenant pas d'ordinaire le point de fixation, l'acuité visuelle est le plus souvent voisine de la normale, mais elle peut aussi être réduite à 2/3, ou même à 1/2. Dans les parties persistantes des champs visuels, on trouve, pour la perception des couleurs, des limites normales, ce qui concorde d'ailleurs avec l'état stationnaire de l'affection. Celle-ci peut même, par exception, rétrograder complètement, lorsqu'elle est le résultat d'une légère attaque apoplectiforme. Dans quelques cas, rentrant également dans l'hémianopsie latérale, la perte du champ visuel, au lieu d'atteindre une moitié, ne comprend sur chaque œil qu'un secteur de champ visuel, de façon à figurer, en quelque sorte, deux scotomes symétriques. La perte des moitiés droites ou gauches des champs visuels rendra nécessairement l'orientation plus ou moins gênée; mais c'est particulièrement dans l'hémianopsie droite que la malade éprouvera des difficultés pour la lecture, puisqu'on lit de gauche à droite et que, dans les conditions normales, la vision excentrique permet déjà de deviner le mot qui suit celui sur lequel le regard est fixé. Les signes ophthalmoscopiques, dans cette forme d'hémianopsie, sont négatifs au début; ce n'est qu'à la longue, après des mois, que l'on voit apparaître les signes d'une atrophie partielle des papilles, la décoloration portant surtout sur les moitiés

HÉMIANOPSIE TEMPORAIRE, SCOTOME SCINTILLANT. 949

correspondantes au côté anestliésié des rétines, ou s'accusant spécialement sur l'œil situé du même côté où siège la cause de l'hémianopsie, tandis que l'autre se montre presque intact.

L'hémianopsie temporale, de même que Vliémianopsie nasale, est loin d'offrir une ligne de démarcation aussi régulière que la forme précédent; il s'agit plutôt de lacunes plus ou moins étendues des champs visuels, lacunes dont la symétrie est variable. En outre, les moitiés persistantes des champs visuels peuvent présenter un rétrécissement pour le blanc, et surtout pour les couleurs. Enfin, il faut noter que l'acuité visuelle n'est jamais intacte. D'ordinaire, ces divers troubles se montreront plus accusés sur un œil que sur l'autre. A la longue, le scotome hémianopsique tend, dans la majorité des cas, à envahir tout le champ visuel. Cette tendance résulte de la progression du processus pathologique (tumeurs, méningites, etc.) qui envahit de plus en plus le chiasma, dont une partie circonscrite se trouvait seulement atteinte au début.

Les altérations ophthalmoscopiqu.es se montrent, en général, plus accusées que dans la forme homonyme, et l'on peut voir souvent, avec l'atrophie des papilles, les signes d'une névrite ancienne.

Ce n'est que très exceptionnellement que l'on rencontre des cas dans lesquels les moitiés supérieure ou inférieure des champs visuels font défaut. En général, ces lacunes se rapprochent plus ou moins d'une hémianopsie; mais on peut cependant observer une ligne de démarcation horizontale passant près du point de fixation, avec hémianopsie supérieure et conservation de la vision centrale. Citons encore les cas où une hémianopsie latérale se trouve limitée à un œil, particulièrement à la suite d'une hémorrhagie cérébrale.

Le traitement doit, tout d'abord, s'adresser à la cause présumée de l'affection. Plus tard, lorsque des signes d'atrophie papillaire se manifestent, on aura recours aux moyens conseillés dans les cas d'atrophie du nerf optique.

Hémianopsie temporaire, scotome scintillant, migraine ophthalmique.

Cette affection, désignée aussi sous les noms d'irisalgie, d'amaurose partielle passagère, etc., se caractérise surtout par une héinianesthésie rétinienne homonyme, précédée le plus souvent d'une hyperesthésie s'accusant par des sensations lumineuses subjectives. Comme pour l'hémianopsie homonyme en général, il faut placer le siège de ces troubles, purement fonctionnels, dans les bandelettes optiques ou les hémisphères cérébraux. Pour certains, il s'agirait d'une anémie cérébrale; pour d'autres, il faudrait rechercher la cause de cette singulière affection, revenant par accès, dans un trouble de l'innervation vasomotrice, ayant pour effet la conslriction des parois vasculaires (Dianoux). Telle est d'ailleurs l'explication généralement admise pour la migraine (du Bois-Reymond), symptôme qui complique fréquemment l'hémianopsie scintillante.

Le scotome scintillant s'accuse tout d'abord par l'apparition brusque d'un nuage, occupant une partie circonscrite située dans l'une des moitiés du champ visuel binoculaire. Ce nuage s'étend promptemenl, et, lorsqu'il arrive à la périphérie du champ visuel, il se produit un scintillement consistant en une vibration lumineuse, qui part de la région du champ visuel primitivement atteinte, pour parcourir toute la partie affectée. Le scintillement prend ainsi une forme en demi-cercle, offrant habituellement des dentelures, des angles qui vibrent tout particulièrement. Le phénomène du scintillement ne se produit pas dans tous les cas, et l'accès peut se borner à

l'hémianopsie. En général, Je point de iixalion est respecté, mais le scotome peut, par exception, gagner tout le champ visuel.

La durée de l'accès est habituellement d'un quart d'heure, ou un peu plus. Le scintillement disparaitd'abord, et la vue se rétablit en commençant habituellement par la région du champ visuel primitivement atteinte. Les accès se répèlent à des intervalles plus ou moins éloignés, et il est très exceptionnel qu'il s'en produise plusieurs par jour. C'est la fréquence des accès, assez souvent précédés ou suivis de maux de lète(hémicrànie), qui peut rendre l'affection sérieuse, car il n'en résulte jamais de trouble visuel persistant. L'examen ophthalmoscopique est d'ailleurs négatif dans tous les cas.

La migraine n'est pas la seule complication du scotome scintillant, on peut encore observer une aphasie passagère, la perte de la mémoire, des vertiges, des fourmillements dans les membres ou même une hémiplégie fugace. Tous ces accidents n'ont aucune gravité, s'ils concordent avec un véritable scotome scintillant.

La migraine ophthalmique (Piorry, Charcot, Féré) n'est pas nécessairement précédée du scotome scintillant. Cette affection, qui frappe plus spécialement les femmes menant une vie de désoeuvrement et de luxe, est souvent annoncée, dans ses atteintes, par une hémianopsie, droite ou gauche, de très courte durée. Tout à coup, ces malades ne voient plus que la moitié du cocher, placé sur le siège de leur voiture, et cet avertissement les engage à rebrousser chemin, afin d'arriver chez elles avant qu'elles soient prises de vomissements. Ceux-ci se renouvellent plusieurs fois et précèdent une migraine hémicrânienne d'une durée de douze à vingtquatre heures. Ces attaques, qu'elles soient signalées, ou non, par un scotome scintillant, se répètent sans périodicité régulière, de manière que l'hémianopsie très fugace surprend le plus souvent les malades, et c'est ce signe qui, seul, les avertit qu'il leur faut se résigner, pour le reste de la journée, à renoncer à toute sortie ou distraction.

Le traitement de ces affections, dont la fréquence a aussi été notée chez les personnes se livrant aux travaux intellectuels, réclame surtout une surveillance de l'hygiène. L'hydrothérapie et les toniques (fer, quinquina) se recommandent particulièrement ici. Un verre de vin généreux ou d'un spiritueux, s'il est pris pendant l'accès du scotome scintillant, peut couper l'attaque, ou du moins l'abréger sensiblement. On a encore vanté, avec raison, les bons effets du bromure de potassium, qu'on prescrira aussi de préférence pour la migraine ophthalmique.